Novedades en...

Gua teraputica: cardiopata isqumica,

sospecha de sndrome coronario agudo;
depresin mayor; demencia, trastornos
conductuales y psicolgicos
Jos Carlos Prez Villarroya
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Delicias Sur. Zaragoza.
Miembro del Comit editorial Gua teraputica semFYC.

Jos Antonio Castro Gmez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Almanjayar. Granada.
Miembro del Comit editorial Gua teraputica semFYC.

Carlos Fluix Carrascosa

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Subdirector General de Asistencia Sanitaria.
Conselleria de Sanitat Universal y Salut Pblica. Valencia.
Miembro del Comit editorial Gua teraputica semFYC.

CARDIOPATA ISQUMICA. SOSPECHA La intencin a priori es ofrecer de forma temprana

DE SNDROME CORONARIO AGUDO (en las primeras 2 horas) alguna tcnica de revascu-
larizacin a la mayora de los sndromes coronarios
Puntos clave con elevacin persistente del ST.

L a cardiopata isqumica es un problema de salud al Tratamiento

que se tiene que enfrentar con frecuencia el mdico
de familia, y es muy importante la actuacin ante la
sospecha de un sndrome coronario agudo (SCA).
De la rapidez y eficiencia prehospitalarias depende
en una parte sustancial la reduccin de la morbi-
mortalidad que conlleva.
El SCA, clnicamente, se puede presentar como an-
gina inestable, infarto agudo de miocardio (IAM) y
muerte sbita. En estos casos, la derivacin a un
centro hospitalario debe ser inmediata y en las me-
jores condiciones posibles para iniciar doble antia-
gregacin, monitorizacin continua y atender una
posible parada cardaca con un desfibrilador.
En los ltimos aos, las principales novedades ante
la sospecha de un sndrome coronario han sido las
siguientes:
Reduccin del tiempo desde el inicio de los snto-
mas y el primer contacto mdico con la llegada a
un servicio de urgencias con posibilidades de rea-
lizar una revascularizacin precoz (Cdigo Infarto
cuando se sospecha un SCA)1.
La necesidad de realizar doble antiagregacin
prehospitalaria que puede implicar al mdico de
familia o a la unidad mvil medicalizada del siste-
ma de emergencias mdicas (SEM), 061 o 1121.
Tratamiento de eleccin
Recomendacin anterior
Asociacin de:
cido acetilsaliclico (AAS): 250 mg por va oral (vo)
(masticado previamente) en dosis nica (DU).
Nitroglicerina sublingual (sl): 0,4-0,8 mg (1-2 compri-
midos (comp.) o 1-2 puff sublingual (mx. 6 comp. o 6
puff). Si hay falta de control, puede repetirse hasta tres
veces; cada dosis separada por 5-10 minutos.
Nueva recomendacin (tabla 1)
Asociacin de:
AAS: 250 mg vo (masticado previamente) en DU (gra-
do de recomendacin A).
Nitroglicerina sublingual. 0,4-0,8 mg (1-2 comp. o 1-2
puff sublingual mx. 6 comp. o 6 puff). Si hay falta de
control, puede repetirse hasta tres veces; cada dosis se-
parada por 5-10 minutos (grado de recomendacin A).
Clopidogrel (SCA con elevacin persistente del ST
[SCACEST] y SCA sin elevacin persistente del ST
[SCASEST]) (grado de recomendacin A).
en , 75 aos: 300 mg-600 mg DU vo,
en . 75 aos: 75 mg DU vo.

336
AMF 2016;12(6):336-340 30

04 NOVEDADES_Junio 2016.indd 30 08/06/16 10:31

 Jos Carlos Prez Villarroya Gua teraputica: cardiopata isqumica, sospecha de sndrome coronario agudo;
Jos Antonio Castro Gmez depresin mayor; demencia, trastornos conductuales y psicolgicos
Carlos Fluix Carrascosa

TABLA 1

Tratamiento farmacolgico en Atencin Primaria ante la sospecha de sndrome coronario agudo

Tratamiento de eleccin
Tratamiento Comentarios Dosis adulto Grado de
recomendacin
AAS 250 mg vo (masticado previamente) DU A
+
nitroglicerina La nitroglicerina no se administra si: PAS 0,4-0,8 mg (1-2 comp. o 1-2 puff A
(oral, sublingual) , 90 mmHg, FC , 50 lpm o . 100 lpm sublingual [mx. 6 comp. o 6 puff]).
o IAM de ventrculo derecho (se asocia a Si hay falta de control, puede repetirse
IAM inferior) hasta 3 veces; cada dosis separada por
5-10 min
+
clopidogrel El clopidogrel no se administra en SCACEST y SCASEST en , 75 aos: 300 A
pacientes que ya reciben doble mg DU vo, y en . 75 aos: 75 mg DU
antiagregacin, en la DM y en los que vo [si es necesario administrar dosis
presentan IAM extenso, en cuyos casos hasta 600 mg (si se va a realizar ICP1
la doble antiagregacin la realizar el primaria), esta cantidad suplementaria
SEM o el 112 o el 061. se administrar en el hospital]
S se utiliza clopidogrel en casos de
anticoagulacin previa
Circunstancias modificadoras
Tipo Tratamiento Dosis adulto Grado de
recomendacin
Alergia a AAS Clopidogrel 300-600 mg (4-8 comp.) vo DU A
Intolerancia a AAS por Acetilsalicilato de lisina 450 mg iv DU
vmitos
Dolor que no cede con Cloruro de morfina 2-5 mg/cada 5-10 min hasta C
nitroglicerina sublingual desaparicin del dolor (mx. 20 mg)
bolo iv lento
Dolor persistente asociado a Meperidina 25 mg/cada 5-10 min hasta cesar el C
hipotensin (, 90 dolor (mx. 100 mg) bolo iv lento
mmHg) y/o bradicardia
Bradicardia sintomtica Atropina 0,5-1 mg y repetir; si persisten A
(, 50 lpm) sntomas, cada 3-5 min (mx. 3 mg
en bolo lento iv)
Fallo ventricular izquierdo Furosemida + Cloruro de morfina 20-40 mg iv A
3 mg bolo iv lento A
PA elevada (. 180/110 Captopril 25 mg sublingual DU A
mmHg) a pesar de
nitroglicerina y/o morfina
Dolor persistente tras Metamizol 2 g/disueltos en 100 ml de suero iv C
nitroglicerina y no se o bien lento (30 min)
dispone o estn tramadol
contraindicadas morfina y 100 mg disueltos en 100 ml de suero C
meperidina fisiolgico iv lento durante 15 min
(mx. 250 mg)
Ansiedad Diazepam 5 mg vo B
AAS: cido acetilsaliclico; DM: diabetes mellitus; DU: dosis nica; FC: frecuencia cardaca; IAM: infarto agudo de miocardio; ICP: intervencin (angioplastia) coronaria
percutnea; lpm: latidos por minuto; PA: presin arterial; PAS: presin arterial sistlica; SCACEST: sndrome coronario agudo con elevacin persistente del ST;
SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin persistente del ST; SEM: servicio de emergencias mdicas.

31 AMF 2016;12(6):336-340 337

04 NOVEDADES_Junio 2016.indd 31 08/06/16 10:31

 Jos Carlos Prez Villarroya Gua teraputica: cardiopata isqumica, sospecha de sndrome coronario agudo;
Jos Antonio Castro Gmez depresin mayor; demencia, trastornos conductuales y psicolgicos
Carlos Fluix Carrascosa
La nitroglicerina no se administra si hay una presin arte-
rial sistlica (PAS) , 90 mmHg, frecuencia cardaca (FC)
, 50 lpm o . 100 lpm o IAM de ventrculo derecho (se
asocia a IAM inferior).
El clopidogrel no se administra en pacientes con doble
antiagregacin, sea diabetes mellitus (DM) o presenten
un (IAM) extenso, en cuyo caso la doble antiagregacin la
realizar el SEM.
El clopidogrel no se administra si el paciente ya recibe do-
ble antiagregacin (AAS + clopidogrel) o si es diabtico o
presenta un IAM extenso (afecta a cuatro o ms deriva-
ciones precordiales), en cuyo caso la antiagregacin la
realizar el SEM porque probablemente se utilice ticagre-
lor o prasugrel2,3.
Observaciones
Nuevas observaciones:
SCA: conjunto de sntomas y signos sugestivos de an-
gina inestable o IAM. El mecanismo fisiopatolgico es la
inestabilidad de la placa de ateroma coronaria y clnica-
mente se puede presentar como angina inestable (dolor
anginoso en reposo . 10-20 min y/o que no cede con ni-
tratos sl), IAM y muerte sbita. En estos casos, la deriva-
cin a un centro hospitalario debe ser inmediata. Tambin
entran en la categora de SCA los siguientes cuadros: an-
gina de inicio hace , 1 mes de grado III o IV, desestabili-
zacin de la angina estable, angina de reposo sin relacin
con el esfuerzo o angina vasospstica, angina , 1 mes
despus de un IAM, pero en estos casos la derivacin
debe ser a urgencias, pero sin inmediatez.
Primer principio bsico: en el caso de un SCA, con
sntomas actuales, acortar todo lo posible el tiempo
entre el inicio de los sntomas y el inicio del trata-
miento (habitualmente, reperfusin precoz) y mo-
nitorizacin adecuada del paciente. Ante la sospe-
cha, avisar inmediatamente al servicio de urgencias
con movilizacin de una unidad de cuidados intensi-
vos (UCI) mvil (061 o 112).
Segundo principio bsico: colocar al paciente junto
a un desfibrilador lo ms pronto posible (la primera
causa de muerte prehospitalaria es la fibrilacin
ventricular [FV] en las primeras 2 horas).
Intentar realizar un electrocardiograma (ECG) en
los primeros 10 minutos desde el primer contacto
mdico. Si se constata o no se puede descartar una
elevacin persistente del ST, activar el Cdigo
IAM con el 061 o 112 (siempre que no hayan trans-
currido . 12-24 horas desde el inicio de los snto-
mas). La realizacin del ECG no debe retrasar la de-
rivacin urgente al servicio de urgencias hospitalario.
Comunicar al 061 o 112, o al servicio de urgencias
claramente todos los frmacos, dosis y va de admi-
nistracin utilizados prehospitalariamente.
El SCA, con el o los ECG iniciales, se divide en dos
subgrupos:
338
AMF 2016;12(6):336-340 32
04 NOVEDADES_Junio 2016.indd 32
SCACESTen al menos dos derivaciones consecutivas,
. 20 minutos o . 5 minutos despus de nitroglicerina
sl, o BCRIHH no conocido previamente: se considera un
IAM transmural por obstruccin completa de una coro-
naria. El objetivo teraputico fundamental es la revas-
cularizacin precoz (, 2 horas) habitualmente con una
intervencin (angioplastia) coronaria percutnea (ICP)
o menos frecuentemente con fibrinlisis (si no se pue-
de realizar una ICP en las primeras 2 horas), habitual-
mente seguida de ICP antes de las 24 horas. En caso de
fibrinlisis extrahospitalaria, esta la realizar la UCI
mvil del 061 o 1124.
SCASEST. Los hallazgos habituales ECG durante el do-
lor son el descenso del ST, y la elevacin transitoria del
ST (T negativas). Puede ser una angina inestable (sin
elevacin de los marcadores de necrosis miocrdica) o
IAM no Q o subendocrdico (con elevacin de marca-
dores de necrosis). El objetivo teraputico fundamental
es la estabilizacin de la placa de ateroma (alivio de los
sntomas isqumicos) y la valoracin del riesgo para
programar, si es necesario, tcnicas de reperfusin5,6.
Justificacin
Actualmente, ante la sospecha de un SCA, es preciso ha-
cer (antes de cualquier intento de revascularizacin) una
doble antiagregacin con AAS y clopidogrel en dosis altas
(entre 300-600 mg en DU) en pacientes , 75 aos y en
dosis bajas en ancianos. En determinadas situaciones,
como doble antiagregacin previa (ASS + clopidogrel) o
en diabticos o ante IAM extensos, se prefiere utilizar
otros antiagregantes como prasugrel o ticagrelor, en lugar
de clopidogrel (grado de recomendacin A).
Lectura recomendada
Cdigo Infarto en Catalunya. [Internet.] [Consultada en marzo de 2016.]
Disponible en: http://canalsalut.gencat.cat/ca/home_professionals/
temes_de_salut/codi_iam/
Protocolo de actuacin ante la sospecha de infarto de miocardio en
Catalunya. Completo y actualizado, incluye cul debe ser la conducta
apropiada antes de llegar al hospital ante la sospecha de un SCA.
Bibliografa
1. Programa de asistencia al sndrome coronario agudo con elevacin
del ST en la comunidad aragonesa (triamar 2) 26 de enero de 2015.
Cdigo infarto en Aragn. [Internet.] [Consultada en marzo de
2016:] Disponible en: http://www.aragon.es/estaticos/Gobierno
Aragon/Departamentos/SanidadBienestarSocialFamilia/Sani
dad/Profesionales/06_Planes_Estrategia/1programa.pdf
2. Savonitto S, Morici N, De Servi S. El tratamiento de sndromes co-
ronarios agudos de ancianos y pacientes con comorbilidades. Rev
Esp Cardiol. 2014;67(7):564-73.
3. Steg G, James SK, Atar D, Badano LP, Lundqvist CB, Borger MA, et
al. Gua de prctica clnica de la ESC para el manejo del infarto agudo
de miocardio en pacientes con elevacin del segmento ST. Rev Esp
Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46.
4. Myocardial infarction with STsegment elevation. The acute mana-
gement of myocardial infarction with ST-segment elevation. Issued:
July 2013. NICE clinical guideline 167. [Internet.] [Consultada en
marzo de 2016.] Disponible en: http://www.nice.org.uk/guidance/
cg167
08/06/16 10:31
 Jos Carlos Prez Villarroya Gua teraputica: cardiopata isqumica, sospecha de sndrome coronario agudo;
Jos Antonio Castro Gmez depresin mayor; demencia, trastornos conductuales y psicolgicos
Carlos Fluix Carrascosa

TABLA 2

Depresin mayor. Nueva recomendacin

Tratamiento de eleccin
Tratamiento Comentarios Dosis adulto Grado de recomendacin
Fluoxetina 20-80 mg/d vo A
Paroxetina 10-40 mg/d vo A
Nortriptilina 75-100 mg/d vo (mx. 150 mg/d) A
Circunstancias modificadoras
Tipo Comentarios Frmaco Dosis adulto Grado de recomendacin
No hay mejora con el tto. Cambiar a otro antidepresivo
de eleccin escogido del tto. de eleccin
Pacientes 65 aos Sertralina 50-100 mg A
Depresin con ansiedad Paroxetina 10-40 mg/d vo A
Depresin con inhibicin Fluoxetina 20-80 mg/d vo A
Tto.: tratamiento.

5. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al.
Gua de prctica clnica de la ESC para el manejo del sndrome coro-
nario agudo en pacientes sin elevacin persistente del segmento ST.
Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55.
6. Early management of unstable angina and NSTEMI. NICE National
Institute for Health and Care Excellence. [Internet.] Pathway last up-
dated: 21 July 2015. [Consultada en marzo de 2016.] Disponible en:
http://pathways.nice.org.uk/pathways/acute-coronary-syndromes
DEPRESIN MAYOR
Puntos clave
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de sero-
tonina (ISRS) son los antidepresivos de eleccin en
el anciano. Los pacientes ancianos suelen presentar
varias patologas y estar polimedicados.
El antidepresivo en el anciano adems de eficaz
debe tener el mejor perfil de seguridad (interaccio-
nes, efectos secundarios, etc.). Ello justifica la indi-
cacin de sertralina en . de 65 aos.
Tratamiento
Circunstancias modificadoras
Anterior recomendacin:
No hay mejora con el tratamiento de eleccin escogido:
cambiar a otro antidepresivo del tratamiento de elec-
cin.
Depresin con ansiedad: paroxetina 10-40 mg/d vo.
Depresin con inhibicin: fluoxetina 20-80 mg/d vo.
Nueva recomendacin (tabla 2)
No hay mejora con el tratamiento de eleccin escogido:
cambiar a otro antidepresivo del tratamiento de eleccin.
Pacientes 65 aos: sertralina 50-100 mg/d vo (gra-
do de recomendacin A).
Depresin con ansiedad: paroxetina 10-40 mg/d vo
(grado de recomendacin A).
Depresin con inhibicin: fluoxetina 20-80 mg/d vo
(grado de recomendacin A).
Justificacin
Los antidepresivos, por sus efectos anticolinrgicos, sue-
len ser frmacos mal tolerados en el anciano, adems de
tener mayor probabilidad de interacciones con el resto
de medicacin1. El frmaco antidepresivo de eleccin, ade-
ms de tener en cuenta preferencias y experiencias previas
del paciente, debera ser eficaz y lo ms seguro posible.
Los dos antidepresivos que han demostrado mayor efica-
cia en ancianos son sertralina y escitalopram2,3. Tanto es-
citalopram como citalopram prolongan el intervalo QT en
el ECG. Por lo tanto, sertralina sera el antidepresivo de
eleccin4. Otros antidepresivos como la venlafaxina pre-
sentan mayor riesgo de arritmias y crisis hipertensiva. La
mirtazapina se asocia con sedacin y aumento de peso.
La fluoxetina tiene una semivida larga, presenta mayor
nmero de interacciones y la paroxetina tiene efectos an-
ticolinrgicos por lo que es mal tolerada5.
Lectura recomendada
Es la sertralina ms segura en el tratamiento de la depresin en el ancia-
no que otros ISRS o IRSN? [Internet.] Disponible en: https://www.
murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=20969
&idsec=453.
En este documento, elaborado por profesionales del Servicio Murcia-
no de Salud, se contesta a esta pregunta a travs de revisiones de
guas y sumarios de evidencias. Portal muy recomendable si se desea
informacin rpida, clara y fiable
Bibliografa
1. Revisando la medicacin en el anciano Qu necesito saber? [Inter-
net.] Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/conteni
dos/informacion/cevime_infac/es_cevime/adjuntos/INFAC_
Vol_23_n_2_revisando%20medicacion%20anciano.pdf
2. Taylor WD. Clinical practice. Depression in the elderly. N Engl J Med.
2014;371:1228-36.DOI: 10.1056/NEJMcp1402180

33 AMF 2016;12(6):336-340 339

04 NOVEDADES_Junio 2016.indd 33 08/06/16 10:31

 Jos Carlos Prez Villarroya Gua teraputica: cardiopata isqumica, sospecha de sndrome coronario agudo;
Jos Antonio Castro Gmez depresin mayor; demencia, trastornos conductuales y psicolgicos
Carlos Fluix Carrascosa

TABLA 3

Demencia. Trastornos conductuales y psicolgicos. Nueva recomendacin

Tratamiento de eleccin
Tratamiento Comentarios Grado de recomendacin
Medidas no farmacolgicas
Circunstancias modificadoras
Tipo Frmaco Dosis Grado de recomendacin
Depresin Sertralina 50-100 mg C
Ansiedad o insomnio Lorazepam 0,5-1 mg/d vo A
Agitacin con o sin Haloperidol 0,5-3 mg/d vo (5-30 got/da) (repartidas, si A
delirio procede, en varias tomas
En el caso anterior, si no Risperidona 0,25-2 mg/da (repartido en 1-2 tomas) A
se tolera haloperidol

3. Alexopoulos GS. Pharmacotherapy for Late-Life Depression. J Clin
Psychiatry. 2011 Jan;72(1):e04. doi:10.4088/JCP.7085tx2cj.
4. Celaya Lecea MC, Martnez Basterra J. Medicamentos y prolonga-
cin del QT. [Internet.] BIT. 2013; 21,1. Disponible en: http://www.
navarra.es/NR/rdonlyres/C6A41120-7788-42D3-8374-38A8F2
C8D727/257184/Bit_v21n1.pdf
5. http://www.cadime.es/docs/algoritmos/CADIME_ALGORITMO_
DEPRESION.pdf
Agitacin con o sin delirio: haloperidol 0,5-3 mg/d (5-
30 got/d) vo repartidas, si procede, en 1-2 tomas (gra-
do de recomendacin A).
En el caso anterior, si no se tolera haloperidol: risperi-
dona 0,25-2 mg/d (repartido en 1-2 tomas) (grado de
recomendacin A).
Justificacin

DEMENCIA. TRASTORNOS En pacientes con demencia y depresin la evidencia es

CONDUCTUALES Y PSICOLGICOS
Puntos clave
Los sntomas depresivos se asocian con frecuencia
en los pacientes con demencia. Hay poca eviden- demostrado algunos beneficios, si bien son conocidos
cia del tratamiento de la depresin en pacientes con
demencia. La sertralina es el ISRS de eleccin en el
paciente anciano.
Tratamiento
Circunstancias modificadoras
Recomendacin anterior:
Depresin con ansiedad: paroxetina 10-40 mg/d vo.
Depresin con inhibicin: fluoxetina 20-80 mg/d vo.
Ansiedad con insomnio: lorazepam 0,5-1 mg/d vo
Ansiedad con o sin delirio: haloperidol 0,5-3 mg/da
(5-30 gotas/da) vo repartidas, si procede, en 1-2 tomas.
En el caso anterior, si no se tolera haloperidol: risperi-
dona 0,25-2 mg/da (repartido en 1-2 tomas).
Nueva recomendacin (tabla 3)
Depresin: sertralina 50-100 mg/d vo (grado de reco-
mendacin C).
Ansiedad o insomnio: lorazepam 0,5-1 mg/d vo (grado
de recomendacin A).
muy inconsistente. Son estudios con pocos pacientes
(venlafaxina, bupropin) y la mayora de ellos muestran
escaso beneficio (sertralina, mirtazapina) o ninguno
(fluoxetina), e incluso pueden empeorar los sntomas
cognitivos (paroxetina). Citalopram y escitalopram han
sus posibles complicaciones (alargamiento QT)1,2.
Lectura recomendada
Guia de Practica Clinica sobre la atencion integral a las personas con
enfermedad de Alzheimer y otras demencias. [Internet.] Plan de Ca-
lidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad,
Politica Social e Igualdad. Agencia dInformacio, Avaluacio i Qualitat
en Salut de Catalunya; 2010. Guias de Practica Clinica en el SNS:
AIAQS Num. 2009/07. Versin reducida. Disponible en: http://
www.guiasalud.es/egpc/alzheimer/resumida/index.html
Gua de prctica clnica del SNS que recoge las ltimas recomenda-
ciones publicadas de Guasalud de la atencin integral a las personas
con enfermedad de Alzheimer y otras demencias.
Bibliografa
1. Press D, Alexander M. Management of neuropsychiatric symptoms
of dementia. [Internet.] UpToDate. 2015. [Consultado en marzo de
2016.]
2. Antidepressants in Elderly Patients with Depression and Dementia:
A Review of Clinical Effectiveness and Guidelines 2015. [Internet.]
Disponible en: https://www.cadth.ca/sites/default/files/pdf/htis/
aug-2015/RC0689%20-%20Antidepressants%20in%20the%
20Elderly%20Final.pdf

340
AMF 2016;12(6):336-340 34

04 NOVEDADES_Junio 2016.indd 34 08/06/16 10:31