E 26-270-A-10

Rehabilitacin de la persona
amputada de miembro inferior
F. Lamand, J.-C. Dupr, O. Baudin, F. Ccile, V. Frison, C. Mangin

Este artculo presenta la tendencia actual de los aspectos generales de la rehabilitacin

con relacin a las personas amputadas de miembro inferior. Se expondr lo que debe
hacerse frente a estos pacientes, incluidos los cuidados de enfermera, una referencia
somera a las prtesis y la rehabilitacin. sta se refiere a lo que se practica en el perodo
postoperatorio, en el hospital, a veces con las exigencias que impone este mbito. En los
centros de rehabilitacin, los objetivos estn determinados por la gran mayora de los
pacientes: personas de edad avanzada con cuadros patolgicos mltiples. Se pondr
nfasis en la marcha, punto fundamental de esta rehabilitacin. A continuacin, se vern
los problemas que se relacionan con esta discapacidad, prestando especial atencin al
dolor, la psicoterapia y la kinesiterapia. Se estudiarn tcnicas ms especficas como la
electroterapia y la ergoterapia. Se analizarn tambin las diferencias entre el paciente
vascular y el paciente traumtico, as como las lesiones asociadas a las amputaciones.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Rehabilitacin; Amputacin; Curaciones; Prtesis; Marcha; Flexo;

Dolor de miembro fantasma

Plan Hace 20 aos, ms del 80% de las amputaciones de

miembro inferior se deba a una causa artertica (idiop-
Introduccin 1 tica o diabtica) [1] y el resto tena principalmente un
origen traumtico, aunque tambin neoplsico, infec-
Generalidades 2
cioso e incluso congnito. Segn algunos autores [2-4], en
Plan de cuidados 2 la actualidad casi el 90% de las amputaciones de miem-
Objetivos globales del plan de cuidados 3 bro inferior se debe a una causa vascular y se estima que
Cuidados de enfermera 3 este porcentaje no dejar de aumentar.
Herida de amputacin 3 Este aumento se debe a:
Relacin 4 la disminucin de las causas traumticas de amputa-
Educacin 4 cin. Ya casi no hay casos de amputacin por acci-
Enfoque multidisciplinario 4 dentes de trabajo, sobre todo en fbricas. Si las
Prtesis 4 mquinas que manejan los operarios no se ajustan a
Rehabilitacin 5 las normas, las empresas corren el riesgo de ser
Generalidades 5 clausuradas. El inspector de trabajo se ha convertido
Trabajo de rehabilitacin postoperatoria en el hospital 5 en un excelente agente de la salud. Los accidentes
Rehabilitacin en un centro de cuidados, rehabilitacin agrcolas han disminuido en correlacin con el
y prtesis 8 descenso de la poblacin rural, aparte de que los
Conclusin 21 tractores y otras maquinarias agrcolas cuentan con
dispositivos de seguridad inviolables. Persisten los
accidentes con motos, pero la potencia actual de estas
mquinas causan ms muertes que amputaciones;
Introduccin el fuerte aumento de la prevalencia de la diabetes en
La rehabilitacin de la persona amputada de miembro la poblacin general y, en consecuencia, al aumento
inferior no es excesivamente complicada en s misma, del nmero de personas amputadas por arteriopata y
pero s muy compleja en lo que se refiere a la relacin neuropata diabtica.
con estos pacientes, muy discapacitados (arterticos) o La rehabilitacin, tanto en el perodo postoperatorio
con un compromiso psicolgico y un porvenir funcio- en el hospital como en un centro de rehabilitacin
nal difcil (traumticos). (Fig. 1), tiene algunas caractersticas que a veces van en
El momento actual marca un punto de inflexin con sentido contrario a lo que usualmente aparece en la
relacin al origen de estas alteraciones. literatura [5].

Kinesiterapia - Medicina fsica 1

E 26-270-A-10 Rehabilitacin de la persona amputada de miembro inferior
Figura 1. Sala de rehabilitacin.
Figura 2. Marcha de una paciente amputada tibial con prte-
sis de tipo definitivo, descubierta, en las barras paralelas.
Esta rehabilitacin consiste en una atencin global
del paciente con acciones de objetivo funcional y, por
cierto, pocas medidas de tipo analtico. Se plantea con
un trabajo en comn (la marcha) (Fig. 2), para lo cual
los pacientes son atendidos de forma individual (movi-
lizacin, fisioterapia, etc.), una modalidad que requiere
una gran cantidad de horas diarias. La rehabilitacin
termina con la readaptacin, igualmente esencial, tanto
en el aspecto fsico como en el psicolgico.
Pero, ante todo, en los centros especializados no hay
que olvidar algo fundamental, a saber, que el trabajo de
rehabilitacin debe llevarse a cabo al mismo tiempo que
se prodigan los cuidados de enfermera y que los prote-
sistas trabajan con los dispositivos ortopdicos, al
principio de forma provisional.
Esto le permite al paciente deambular, aunque virtual
y temporalmente (a raz de los problemas de mun) se
ha convertido en un amputado de nivel superior. El
rehabilitador siempre debe situarse frente al paciente
para perturbarlo lo menos posible [6, 7].
De un modo general, se trata de pacientes de edad
avanzada, la mayora con vasculopatas y otras afeccio-
nes (al contrario que los amputados de miembro supe-
rior), con el agregado de cuadros patolgicos serios que
a veces confieren a la amputacin un valor de mero
detalle.
2 Kinesiterapia - Medicina fsica
Generalidades
El hecho de emprender la rehabilitacin de forma
precoz, en paralelo con las curaciones y los tratamientos
de ndole ortopdica, es absolutamente necesario y
esencial para el paciente a fin de que pueda caminar de
entrada.
No hay que dejar al paciente sin hacer nada en el
aspecto fsico y psquico. Por mucho que nos pese,
habr que imponer un programa diario que, conside-
rando que a menudo se trata de ancianos, es relativa-
mente exigente.
Desde el punto de vista fsico:
le servir para hacer el trabajo en el futuro, cuando
tenga la prtesis;
la progresin de la arteritis no se va a detener si se
deja al paciente sin hacer nada. Lo mejor que puede
hacer es caminar y descansar, volver a caminar, etc.
En esto reside la nica esperanza de detener la evolu-
cin de la afeccin;
el paciente debe entrenarse, pues gracias a este
entrenamiento consigue hacer llegar ms sangre al
extremo de los miembros o hace ms trabajo con la
misma cantidad de sangre;
los muones, cuyas heridas se han cerrado antes de
soportar las presiones de la prtesis, van a sufrir y las
cicatrices se modificarn por efecto de esas presiones
y desarrollarn flictenas que, por fortuna, no son
molestas.
Desde el punto de vista psicolgico:
mantener a los pacientes ocupados evita que se
aburran en soledad y su pensamiento gire una y otra
vez en torno a la amputacin sufrida;
incluso cansarlos (un poco) insistindoles en que
den otra vuelta resulta beneficioso. Este cansancio es
positivo en comparacin con la fatiga negativa
que genera la depresin;
la marcha en grupo, en las salas donde hay otras
personas amputadas, lleva a que conversen, se com-
paren, traten de mejorar, sean felicitados por los
otros, todo lo que cual representa un factor de moti-
vacin adicional.
Plan de cuidados
La relacin del kinesiterapeuta con el personal de
enfermera debe ser estrecha y permanente.
Estos profesionales llaman al rehabilitador si un
mun se presenta repentinamente defectuoso y juntos
piensan en la posible causa del problema (un nuevo
ejercicio, una prtesis demasiado grande, etc.), reflexin
que en ocasiones pueden transmitir al protsico. Asi-
mismo, el kinesiterapeuta puede hacer observaciones
sobre algunos apsitos que podran acarrear problemas
(nuevas prtesis, paciente diabtico insensible, etc.).
Aqu se consideran slo las curaciones ms complejas,
es decir, los cuidados destinados a las amputaciones de
miembro inferior de causa vascular idioptica y diabtica.
En este sentido, el carcter crnico no se aplica a las
amputaciones de origen traumtico, que se curan con
facilidad. Adems, el tratamiento del paciente difiere un
poco, sobre todo respecto a la educacin y el enfoque
psicolgico.
Los cuidados de enfermera debern poner nfasis en
la perturbacin de las necesidades fundamentales de un
paciente, con referencia a la teora de Henderson sobre
sus capacidades fsicas, sus conocimientos, sus costum-
bres y condiciones de vida, cultura y espiritualidad.
La primera etapa del tratamiento de la persona ampu-
tada es la anamnesis de enfermera. En la historia clnica,
la recogida de datos permite conocer las costumbres del
paciente, mientras que hoja de diagnsticos de enferme-
ra atae ms especficamente a los antecedentes de la
enfermedad y el motivo de la hospitalizacin.
 Rehabilitacin de la persona amputada de miembro inferior E 26-270-A-10
De qu sufre el paciente amputado?:
de una situacin de ruptura de la integridad de su
persona, fsica y moral;
de una dificultad de aceptacin de su discapacidad;
de una sensacin de inseguridad;
de una hospitalizacin muy prolongada;
de un alejamiento de la familia, los amigos, el medio
profesional, la rutina diaria.
Segn las fases del proceso de duelo (cf infra), hay que
evaluar sus motivaciones con relacin a los cuidados a
corto y medio plazo, as como su aptitud para combatir
los factores de agravamiento de la enfermedad crnica y,
en fin, ayudarlo a construir un proyecto de vida.
Objetivos globales del plan
de cuidados
Hay que proponer al paciente y, en lo posible, a su
familia una ayuda que apunte a:
mejorar su autonoma en las actividades diarias:
higiene corporal, alimentacin, eliminacin, despla-
zamientos en silla de ruedas en cuanto ingresa en la
unidad de cuidados y, luego, en un permetro ms
amplio gracias a los dispositivos ortopdicos;
combatir el dolor fsico y/o psquico: el dolor y el
estado psicolgico deben evaluarse y tenerse en
cuenta;
obtener su adhesin al plan de cuidados: dar la
informacin pertinente a tal fin para limitar las
complicaciones, una vez que conoce los factores
agravantes de su afeccin; hacerle cobrar conciencia
de sus recursos y desarrollar su motivacin;
considerar su futuro con l y, en lo posible, con su
familia, preparar los procedimientos que se van a
seguir, si es necesario con la cooperacin del ergote-
rapeuta y los servicios sociales.
Cuidados de enfermera
Los cuidados de enfermera tienen tres aspectos
complementarios: tcnico, relacional y educativo.
Dentro de las 48 horas siguientes al ingreso del paciente
deben tratarse los siguientes aspectos.
Informacin
Desde el ingreso, es necesario:
describir el desarrollo de una jornada tipo y los
momentos ms intensos, para permitir al paciente
que coordine sus tratamientos multidisciplinarios y
facilitar su adhesin al plan;
presentar a las personas y sus funciones y hacer
visitas por las instalaciones en los primeros das;
mostrarle y comentar la hoja de valoracin inicial.
Instalacin
Se tendrn en cuenta tres aspectos: autonoma,
comodidad y prevencin del riesgo trfico.
La habitacin se escoge en funcin de una necesidad
de aislamiento. Es necesario:
suministrar al paciente una silla de ruedas para
favorecer el aprendizaje de su manipulacin y permi-
tirle adquirir autonoma;
ayudar a los traslados y las transferencias cama-silla
de ruedas-aseo, con consejos sobre el uso de equipos
y materiales como barras de sostenimiento o frenos
de la silla de ruedas para que puede sentir apoyos
seguros;
equipar la cama: colchn antiescaras en caso necesa-
rio, barras de traccin, tabla deslizante y/o disco
giratorio para transferencias;
si la movilidad del paciente est muy reducida, usar
una gra para levantar personas.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Administracin y control de los efectos
de los tratamientos
Los tratamientos ms usuales son: antihipertensivos,
hipocolesterolemiantes, vasodilatadores, anticoagulantes,
antibiticos, antidiabticos, analgsicos (a menudo
mayores) y antidepresivos.
Alimentacin
Peso, estatura, clculo del ndice de masa corporal.
Registro de preferencias y aversiones alimentarias para
elaborar comidas al gusto del paciente, que con
frecuencia est desnutrido, sin olvidarse de verificar si
el estado dental y bucal exige una preparacin blanda
o semilquida.
Colocar al paciente en una posicin adecuada durante
la alimentacin e instaurar una ficha de control
alimentario despus de evaluar el riesgo de desnu-
tricin.
En caso de desnutricin, podra ser necesario colocar
una sonda nasogstrica o una sonda de gastrostoma.
Esta prctica permite mejorar el estado general del
paciente y as lograr una mayor cooperacin.
Se indican tres bolsas de nutricin cada 24 horas, con
la salvedad de que dos se administran de noche y una
de da. Esto permite al paciente disponer de tiempo para
acudir a la sala de rehabilitacin durante el da.
Estado corporal
El paciente amputado debe cobrar conciencia de la
necesidad absoluta de preservar el miembro contrala-
teral:
son fundamentales la higiene diaria, con secado
minucioso para prevenir la maceracin, y la aplica-
cin de cremas humectantes en la piel seca para
prevenir la hiperqueratosis;
parte de este aspecto es la higiene de la ropa y del
calzado o incluso la limpieza de los dispositivos
ortopdicos;
el cuidado de la uas en un paciente diabtico debe
estar a cargo de un pedicuro;
la aparicin de lesiones secundarias a una herida, un
golpe o un calzado inadecuado debe prevenirse o
advertirse de inmediato.
Hay que facilitar el aprendizaje de diversas acciones:
higiene en la silla de ruedas, fcil acceso a los aseos e
insistir en la higiene corporal completa: capilar, dental,
tegumentaria. La ducha es un cuidado como los otros y
tiene la misma importancia que cualquier procedi-
miento tcnico programado.
Herida de amputacin
La primera curacin se efecta con referencia al
protocolo teraputico transmitido por el servicio de
origen.
La evaluacin del dolor se registra en una hoja de
control del dolor. Antes de la curacin puede prescri-
birse un tratamiento analgsico: inyeccin de morfina,
inhalacin de protxido de nitrgeno, etc.
Se toma una muestra para anlisis bacteriolgico, que
como mnimo debe repetirse mensualmente. El hallazgo
de una bacteria multirresistente obliga a adoptar medi-
das especficas de aislamiento tcnico y geogrfico.
La primera curacin debe ser evaluada por el mdico,
el kinesiterapeuta y el protsico, quienes podrn decidir
entonces qu tipo de prtesis provisional indicar.
Aspectos tcnicos
Descripcin de la herida
Es una etapa fundamental que permite conocer el
tipo de herida, su localizacin y evaluar su evolucin:
tipos de herida y localizacin: exresis de dedo del
pie, amputacin abierta o cerrada, amputacin meta-
tarsiana, transtibial, transfemoral, desarticulacin,
3
E 26-270-A-10 Rehabilitacin de la persona amputada de miembro inferior
miembro derecho o izquierdo (todo esquematizado en
la historia clnica);
dimensiones, profundidad;
fases de la cicatrizacin: de limpieza o exudativa, de
granulacin o proliferativa, de epitelizacin o dife-
renciacin;
signos hemorrgicos, inflamatorios, caractersticos de
posibles derrames, olor, presencia de pus.
Tambin se investiga la presencia de fstulas, cuyo
trayecto se identifica con un estilete, en las que se
introducen mechas para facilitar el drenaje.
De forma secundaria, se intensifica el control para
detectar cualquier lesin secundaria, como un conflicto
con el dispositivo ortopdico que obligue a interrumpir
su uso.
Plan de cuidados
El protocolo recomienda limpieza con agua oxigenada
y enjuague con solucin fisiolgica.
La povidona yodada ya no se usa debido a su tenden-
cia a irritar demasiado el mun (efecto degenerativo).
La limpieza diaria con una legra y el desbridamiento
de tejidos necrticos mal vascularizados, a menudo en
el lmite de la zona sana, se efecta segn prescripcin
mdica.
Cabe sealar que el dolor es ms atenuado en el
paciente afectado por una neuropata.
Secado
Tras evaluar el volumen del drenaje, puede aplicarse
un apsito de alginato o hidrocelular o incluso un
apsito de carbn si la herida est infectada o, simple-
mente, una interfase con una compresa para preservar la
humedad de los tejidos y favorecer la regeneracin.
A veces, el secado de los tegumentos se obtiene
mediante la aplicacin de fluorescena acuosa por
prescripcin mdica.
Los antispticos o antibiticos locales slo se usan por
prescripcin mdica.
La herida se cubre con compresas secas, sobre las
cuales se aplican un vendaje y una malla tubular pro-
tectora. El uso de una venda de contencin o de un
calcetn elastocompresivo requiere prescripcin
mdica [8].
Prevencin del riesgo de lesiones secundarias
Debe emplearse un adhesivo hipoalrgico y fijarlo a
cierta distancia de la herida, pegndolo sobre la super-
ficie ms restringida posible de piel sana.
El vendaje nunca debe ser circular ni compresivo para
no entorpecer el retorno venoso.
Contraindicaciones
La reseccin de una placa de necrosis en una zona
vascularizada est estrictamente contraindicada.
El apsito hidrocoloide tambin est contraindicado
en este tipo de superficie.
Relacin
El curso de los cuidados de los pacientes con enfer-
medades crnicas complicadas es largo y a menudo
doloroso. A veces el propio paciente solicita la amputa-
cin, debido a los dolores insoportables que padece. Por
el contrario, hay casos en los que el paciente no tuvo el
tiempo suficiente para aceptar una amputacin realizada
de urgencia.
El terapeuta debe contribuir con una escucha atenta
y emptica a la expresin del paciente y su familia,
ayudarlo a verbalizar su duelo, a aceptar la prdida de
su miembro, a construir una imagen distinta. Si es
necesario, se establece una relacin de ayuda y se
definen los objetivos, cuyo alcance debe evaluarse.
4 Kinesiterapia - Medicina fsica
En algunos casos, puede ser necesario el regreso al
domicilio para permitir que el paciente tome decisiones
bien meditadas.
Sin embargo, las situaciones de aislamiento familiar y
social son numerosas, por lo que deben tenerse en
cuenta las preocupaciones y angustias de los pacientes.
Las soluciones se buscan en equipo y con la partici-
pacin del paciente. Las visitas multidisciplinarias,
semanales, permiten que el paciente se exprese y dialo-
gue con todos los miembros del equipo, como mnimo
con el mdico, el kinesiterapeuta, el protsico y el
personal de enfermera.
Educacin
Los cuidados educativos son primordiales y sus
objetivos son:
educar al paciente sobre las recomendaciones de
control mdico vinculadas a su afeccin (diabetes,
aterosclerosis, control de los pulsos tras una deriva-
cin vascular, etc.);
educar al paciente sobre la prevencin de las compli-
caciones evitables:
C el paciente debe conocer y evitar las acciones de
riesgo (cruzar las piernas, mantener la rodilla en
flexin, cortarse las uas, etc.),
C efectuar el control cutneo del miembro contrala-
teral y del mun y tomar precauciones con rela-
cin al calzado,
C aplicar las buenas prcticas dietticas, abstenerse de
fumar tabaco,
C observar cuidados especficos, como el control de la
glucemia capilar y la adaptacin de las dosis de
insulina.
Durante la estancia hospitalaria, se invita al paciente
a participar en mesas redondas, coordinadas por el
dietista de educacin y el personal de enfermera de
educacin, segn un programa ampliamente difundido.
La prevencin, en esta etapa, corresponde a la pre-
vencin terciaria dirigida a limitar las complicaciones.
Enfoque multidisciplinario
Este concepto es primordial.
El paciente ocupa el centro de la atencin y el plan
de cuidados debe establecerse con su participacin.
Los participantes deben alertarse mutuamente sobre
cualquier incidente fsico o psquico para poder adaptar
la conducta prctica. Todos deben incitar y convencer al
paciente respecto a su potencial y su capacidad para
curarse y mantener un estado de equilibrio entre cuida-
dos curativos, preventivos (control a largo plazo) y vida
adaptada a la discapacidad.
El dolor del paciente debe evaluarse en el transcurso
de los diversos cuidados que se le prodiguen.
Los terapeutas, con la cooperacin del paciente y de
su familia, deben buscar sin demoras soluciones respecto
al porvenir, desde el comienzo de la hospitalizacin, y
preparar juntos la reinsercin social y profesional
cuando esto sea posible.
No deben dejar de aplicarse los procedimientos
dirigidos a combatir el riesgo infeccioso nosocomial.
Todos los participantes deben ser profesionales res-
ponsables de sus actos.
Prtesis
La ventaja de los centros de rehabilitacin es que
cuentan con una unidad de prtesis (aunque no est
compuesta ms que por una sola persona), que permite
al menos confeccionar y modificar las prtesis
provisionales.
Incluso cuando al comienzo de la rehabilitacin, las
prtesis provisionales transforman virtualmente al
 Rehabilitacin de la persona amputada de miembro inferior E 26-270-A-10
Figura 3. Paciente caminando con un aparato de descarga de
apoyo infrarrotuliano.
amputado de un nivel dado en otro de un nivel supe-
rior (aparato de descarga con apoyo isquitico para el
amputado de pierna, dispositivo de descarga con apoyo
infrarrotuliano en el amputado de pie) (Fig. 3).
Contar con un taller de prtesis es fundamental y hay
que aprovecharlo para suministrar a los pacientes las
ayudas necesarias lo ms pronto posible (segn indica-
cin mdica) antes de que desarrollen un rechazo a la
prtesis.
Rehabilitacin
Generalidades
La rehabilitacin del paciente artertico, pero tambin
de los amputados por otras causas (aunque por razones
distintas), debe basarse en el principio del trabajo
dinmico intermitente (TDI).
La definicin general del TDI es la alternacin de
fases de trabajo y reposo para un mismo ejercicio. La
marcha con alternacin de las fases de apoyo (trabajo)
y de balanceo (reposo) es el mejor TDI que pueda
imaginarse.
La segunda definicin del TDI es la alternacin de
fases de trabajo (marcha) y fases de reposo (posicin
sentada) en sesiones prolongadas.
En 1999, el tiempo de trabajo en rehabilitacin de
todos los pacientes (143) del departamento de rehabili-
tacin y prtesis de los amputados del hospital Villiers
Saint Denis fue de 4 horas diarias, calculado de forma
anual y con inclusin de todo tipo de paciente (ampu-
tados mayores, amputados de pie parcial o total y
otros).
Desde luego, dentro de estas generalidades no hay
que olvidar dos principios de la rehabilitacin de los
pacientes arterticos, referidos a la circulacin arterial:
la contraccin esttica (superior a 6 segundos) est
contraindicada. Este tipo de contraccin provoca la
tensin del msculo en una aponeurosis, que en un
tiempo t siempre es inextensible y comprime los
tejidos, lo cual entorpece la circulacin arterial; slo
se aceptan algunos minutos sentado sin asiento,
apoyado contra la pared;
Kinesiterapia - Medicina fsica
Figura 4. Movilizacin de un mun de pierna: extensin de
la rodilla.
tambin est contraindicada la postura pasiva: aun
con el msculo en reposo, esta postura pone a la
aponeurosis (siempre inextensible en un tiempo t)
en tensin, lo que causa un aplastamiento del ms-
culo y el entorpecimiento de la circulacin arterial.
Adems, es ineficaz (cf infra).
Es evidente que, respecto a las otras causas de ampu-
tacin, sobre todo traumticas, este tipo de principio no
se aplica. Todo puede indicarse en los amputados de
causa traumtica, congnita o neoplsica, con la salve-
dad de que en los ltimos debe evitarse un cansancio
excesivo al principio.
Trabajo de rehabilitacin
postoperatoria en el hospital
Marcha adaptada
Debido a la estructura de los servicios hospitalarios de
kinesiterapia y a la complejidad de las afecciones que
deben tratarse en un lapso muy corto, el kinesiterapeuta
no va a trabajar respecto a la marcha del paciente como
en un centro de rehabilitacin. En ste, el terapeuta no
suele hacer caminar al paciente sobre una sola pierna
para evitar demasiada contraccin esttica (contraindi-
cada en el artertico [cf infra]) y el cansancio excesivo
del paciente. Debe contar pronto con una prtesis que
permita al paciente una marcha menos esforzada.
Respecto a la rehabilitacin postoperatoria hospitala-
ria, el terapeuta sabe que es imprescindible hacer
caminar al paciente. Para ello, le hace usar una sola
pierna, entre barras paralelas o con un andador, adap-
tando el ejercicio. Los trayectos son cortos y se repiten
varias veces al da, con reposos intermedios relativa-
mente prolongados. La consigna sera: poco pero a
menudo.
Movilizacin manual
La movilizacin de la articulacin prxima al mun
(Fig. 4), con la finalidad de mantener las amplitudes o
de empezar a recuperar un flexo (cualquiera que sea la
causa de ste o la enfermedad del paciente), se efecta
en lo posible en modo activo (aspecto circulatorio) y
con una participacin considerable del paciente (aspecto
psicolgico del autotratamiento).
Desde luego, se respetan los principios de rehabilita-
cin para los pacientes arterticos: hay que evitar la
contraccin esttica o las posturas prolongadas (deben
durar menos de 6 segundos) al final del movimiento.
No hay que dejar de movilizar los dedos de los pies y
los metatarsos del miembro vlido, un factor amplia-
mente favorable para la circulacin arterial.
5
 E 26-270-A-10 Rehabilitacin de la persona amputada de miembro inferior
Masaje
En los miembros inferiores de los amputados arterti-
cos (por cualquier causa), los masajes nunca se realizan
debido a un fenmeno denominado robo vascular,
adems de que la piel no resistira los apoyos digitales.
De todos modos, pueden aplicarse masajes en otras
partes del cuerpo, mucho menos afectadas por la arteri-
tis (espalda, hombro, nuca, etc.).
En el artertico, el masaje no siempre es beneficioso.
Atrae un flujo de sangre hacia el sitio en que se aplican
las manos. Puesto que la llegada de sangre arterial es
ms limitada en estos pacientes, va a causar una falta de
sangre en profundidad, es decir, una isquemia profunda.
Es lo que se llama un robo vascular de la superficie en
detrimento de los tejidos profundos. La isquemia pro-
vocada contraindica las maniobras de masaje en los
miembros inferiores.
Adems, no hay que olvidar que un masaje dema-
siado enrgico podra liberar un trombo flotante en la
arteria (arteritis aguda) y provocar una isquemia aguda
en una zona subyacente.
Puede incluso tolerarse poco el masaje de un miem-
bro superior con arterias movilizables, en el que la piel
.1
podra ser frgil en algunos arterticos.
Colocacin del paciente
Tanto en la cama, de plano y con la nunca en declive
(por la arteritis), como en la silla de ruedas, la posicin
del paciente debe ser correcta.
En este aspecto, hay que hacer lo contrario de lo que
habitualmente se menciona en la literatura [9]. En sta se
alude a prcticas que no siempre se adecuan a la reali-
dad de los pacientes arterticos o incluso de los
traumticos.
En el caso de la posicin del paciente en la cama, tal
como se dijo, debe ser de plano y a veces con tracciones
adosadas al mun. Esto impide el flexo isqumico (cf
infra), un problema presente en muchos amputados
arterticos que impide al paciente apoyar el mun
sobre la cama de otra forma que no sea con el vrtice,
que es la zona ms sensible y cubierta por el apsito.
Un cojn ajustable permite mantener un mnimo de
flexin y evita que el paciente necesite adoptar posicio-
nes inadecuadas de forma natural o voluntaria.
Sin el cojn, el paciente va dormir de costado en
posicin de gatillo de fusil (flexin de cadera a 90,
flexin de rodilla superior a 110), con el mun
elevado (flexin de cadera o de rodilla superior a 110)
o en decbito supino con flexin-abduccin de la
cadera y flexin del mun de la pierna.
Por ejemplo, en el hospital de Villiers Saint Denis
haba un paciente amputado de muslo que todas las
maanas se despertaba con un rubor en zona frontal
que persista cerca de 2 horas. Estaba provocado por el
extremo del mun, que el paciente mantena buena
parte de la noche en una flexin mxima.
El cojn tambin permiti que el paciente durmiera
tranquilo, algo que no consegua hacer habitualmente.
La posicin en la silla de ruedas se hace del mismo
modo, es decir, manteniendo un flexo adquirido antes
que provocando uno ms marcado.
La silla de ruedas produce naturalmente un flexo de
cadera y de rodilla a 90. Sin excepcin, en el paciente
de riesgo y amputado de pierna hay que colocar debajo
del mun un elemento de proteccin que tenga en
cuenta la flexin.
Si no, al igual que en la cama, la posicin recta le
impone un contacto intolerable del extremo del
mun.
Vendaje del mun
Es absolutamente fundamental y para el paciente
puede llegar a ser ms importante que la prtesis.
6 Kinesiterapia - Medicina fsica
Figura 5. Colocacin de un calcetn elastocompresivo en una
paciente amputada tibial.
Es tambin la tcnica ms temida por los mdicos,
con razn.
En este sentido, es preferible la falta de vendaje a uno
mal hecho. Sin embargo, incluso en el paciente arter-
tico, en el que el flujo de sangre es menor, el vendaje
no est contraindicado si se respetan algunas reglas:
saber empezar el vendaje;
aplicar ms bien poca presin;
ejercer ms presin en la zona distal que en la proxi-
mal;
saber terminar el vendaje.
El mun, sobre todo de pierna, est muy hinchado
al principio por el edema.
Este edema tiene varias causas: traumtica, quirrgica,
posicional (el miembro inferior cuelga sin apoyo distal),
arterial y, sobre todo, venosa.
Material
Hay tres soluciones para comprimir el mun, pero
algunos prefieren usar de inmediato manguitos de
silicona [4]: calcetines elastocompresivos, mallas tubula-
res elsticas (de tipo Tubigrip) y vendas elsticas con
gua de colocacin de tipo Biflex.
Calcetines elastocompresivos (Fig. 5). Son tejidos y
estn disponibles en un solo tamao. Su coste es relati-
vamente alto. Para reducir un mun edematizado hara
falta una serie de calcetines. Por esto, slo se usan en un
mun estable al final de la rehabilitacin con el fin de
mantener el volumen, sobre todo en los arterticos.
Pueden usarse incluso con la prtesis (sobre todo en las
amputaciones de piernas);
Mallas tubulares elsticas. Deben usarse con cuidado
pues comprimen en los sitios de mayor volumen, es
decir, en un miembro inferior, ms en la zona proximal
que en el vrtice del mun. Slo deben aplicarse sobre
un mun muy edematizado (ms voluminoso en la
parte distal) y rara vez en los muones de muslo.
Hay que prestar atencin al comprimir un pie y una
pierna, pues es necesario detenerse al nivel de la panto-
rrilla y reforzar la parte baja, detenindose justo por
encima del tobillo para obtener ms presin en sentido
distal.
Este tipo de contencin es muy delicado porque debe
calcularse bien la presin, aunque presenta la ventaja de
su fcil colocacin. Con todo, no debe priorizarse esta
facilidad.
Vendas elsticas con gua de colocacin de tipo
Biflex (Fig. 6). Es el mejor vendaje, porque puede
saberse de manera aproximada si la presin distal es
mayor que la proximal.
 Rehabilitacin de la persona amputada de miembro inferior E 26-270-A-10
Figura 6. Vendaje de un mun de pierna.
La ley de Laplace que rige este tipo de vendaje es:
Presin del vendaje = Tensin de la venda N
(nmero de vuelta de venda) / R (radio del segmento
cubierto).
La intensidad del vendaje debe ser de baja a
moderada.
Los autores de este artculo utilizan vendas de tipo
Biflex n. 16 (mediana) marcadas en el tercio medio por
un rectngulo (sin estirar la venda).
El rectngulo permite aplicar una tensin idntica en
todos los casos al estirar la venda en un 30% (30 cm por
metro de venda, en reposo) y convertirlo en un cua-
drado. Esto produce la tensin T.
En cuanto al nmero de vueltas, debe ser el menor
posible (menor presin), que es mejor pues no hay que
reducir el dimetro del mun demasiado rpido ni
correr el riesgo de comprimir la arteria.
N: el nmero de vueltas es de dos, lo cual resulta
menos compresivo.
R es el radio del segmento que se rodea. Cuanto ms
grande es R, menor es la presin. Cuanto ms pequeo
es R, mayor es la presin.
Esto se ajusta al objetivo: una presin ms alta abajo,
una presin ms baja arriba, por la aproximacin al rea
cardaca.
Desde luego, un trozo de venda de gomaespuma
detrs de la rodilla permite uniformizar la presin en
.2
una zona en que R disminuye con ms intensidad.
Colocacin de la venda
La venda se coloca del mismo modo, ya se trate de
un mun de pierna o de muslo.
En cualquier vendaje, la dificultad es cmo empezar.
Tanto en un mun de pierna como de muslo, hay que
empezar de la misma forma:
una primera vuelta circular, sin ajustar la venda,
algunos centmetros por encima de la herida. Esto no
sirve para comprimir, sino para que la venda se
sostenga;
luego, estirar la venda de tal modo que los rectngu-
los marcados se conviertan en cuadrados y envolver
un lado de la parte baja del mun;
despus subir y, sin estirar la venda, hacer una media
vuelta sobre la aplicacin circular;
a continuacin, volver a estirar la venda y envolver el
otro lado de la parte baja del mun;
subir, hacer una media vuelta sin ajustar y volver a
pasar, estirando la venda, sobre las dos primeras
aplicaciones;
finalizado el vendaje del extremo, se contina hacia
la parte proximal del mun mediante dos vueltas
(R = 2), es decir, cubriendo la venda inferior con la
mitad del cuadrado marcado y sin hacer un vendaje
de tipo Spica;
Kinesiterapia - Medicina fsica
para terminar, en un mun de pierna el vendaje
sube hasta cubrir la mayor superficie de la pantorrilla
con dos vueltas. En general, sobra un pedazo de
venda, que debe colocarse sin desenrollarla en el sitio
en que se ha de detener el vendaje o ponerla de
plano y superponerla varias veces;
fijar la venda con esparadrapo, porque de entrada hay
que cortar los pequeos elsticos con puntas metli-
cas que sirven para detener las vendas Biflex y que
son muy agresivos para la piel de los arterticos;
puede aadirse esparadrapo para mantener las posi-
cin de las vueltas de venda, partiendo desde la piel
a algunos centmetros a cada lado del mun y
bajando luego con un trayecto cruzado por delante de
la pierna. Esto no ha de obstaculizar ningn movi-
miento de la rodilla.
En el mun de muslo, hay que coser dos bandas de
cabo a cabo:
al igual que en el mun de pierna, hay que empezar
cubriendo el vrtice del mun con dos vueltas de
venda. Luego, subir del mismo modo, aplicando dos
vueltas de venda en cada segmento de muslo;
al llegar a la raz del muslo, cubrir bien la zona del
rodete suspendido (cf infra) en el ngulo anterome-
dial de la parte alta del muslo;
pasar una vez sobre el rodete en sentido ascendente,
luego subir la venda por encima de la venda inferior,
pasar a la base del pliegue glteo en el sitio del rodete
suspendido, cruzando sobre ste la venda ascendente.
A continuacin, pasar por encima de ambas vendas
(que estaban separadas) sobre la mitad superior de la
venda inferior y sobre la mitad inferior de la venda
superior, volviendo luego por delante del muslo hasta
detener el vendaje del mismo modo que en el mun
de pierna;
despus, pegarlas con una cinta adhesiva no elstica
ancha, desde el centro de la cara medial del muslo en
sentido descendente, pasando debajo del mun y
subiendo luego por la cara lateral del muslo para
pegarla sobre la piel por encima del trocnter mayor;
esta venda, al crear una tensin vertical, produce la
resultante de las dos vendas que solan hacerse subir
de cada lado del trocnter mayor y se apoyaban en el
arco del hueso coxal opuesto. Estas dos vendas daban
una resultante vertical, pero eran casi intolerables
para el paciente.
Este vendaje tan complicado es casi imposible de
efectuar por el propio paciente, al contrario que el
vendaje de pierna. Puede resultar difcil hasta para el
kinesiterapeuta, adems de que es necesario que el
paciente se ponga de pie.
En general no es obligatorio para un mun de
muslo, ya que slo se edematiza en la primera parte
distal. Hay que ensear al paciente a usar una sola
venda al principio del vendaje. Esto puede hacerse con
relativa facilidad en posicin sentada.
Este tipo de vendaje completo de muslo es obligatorio
ante un edema intenso del mun (infrecuente) o en
las personas que tienen un verdadero rodete suspen-
dido (cf infra).
Conclusin de la rehabilitacin
postoperatoria
Como conclusin de la parte de la rehabilitacin que
se efecta en el perodo postoperatorio en el hospital,
hay que decir que con este plan y la marcha, incluso
sobre una sola pierna, en un trayecto reducido pero
repetido varias veces al da, es posible conservar el nivel
fsico del paciente e instaurar un tratamiento psicol-
gico inmediato y de cierta intensidad, lo que simplifica
mucho la tarea de los rehabilitadores en el centro de
rehabilitacin y prtesis.
7
E 26-270-A-10 Rehabilitacin de la persona amputada de miembro inferior
Figura 7. Marcha de una paciente con una prtesis por desar-
ticulacin de rodilla.
Rehabilitacin en un centro
de cuidados, rehabilitacin y prtesis
La cooperacin estrecha entre enfermeros y rehabili-
tadores, y entre stos y los protesistas es muy impor-
tante (cf supra). Con todo, tambin van a participar
otros profesionales: el ergoterapeuta, el psiclogo, el
asistente social y el dietista (si el paciente es diabtico),
a fin de procurarle al paciente un ptimo bienestar.
Tanto con relacin a la movilizacin iniciada en
perodo postoperatorio en el hospital, a la posicin del
paciente (en cama o silla de ruedas) o al vendaje, el
rehabilitador debe continuar todo esto con regularidad.
Slo la marcha se enfoca de una forma distinta debido
a la prtesis, que debe hacerse lo ms rpido posible y
adaptada al paciente (en menos de 1 semana despus
del ingreso) (Fig. 7).
Desde luego, todos los ejercicios se ajustan al princi-
pio del TDI ya mencionado; nunca hay que alejarse de
este tipo de trabajo en la mayora de los amputados
(arterticos).
Los objetivos de la rehabilitacin en el amputado
traumtico y su desarrollo se expondrn aparte.
Objetivos
Los objetivos que el rehabilitador puede fijar para el
paciente dependen ms del estado de ste en el
momento del ingreso que de su edad.
Si el paciente amputado de muslo est confinado o
semiconfinado a la cama en el momento del ingreso,
darle el alta al cabo de 3 meses con dos bastones
ingleses puede considerarse un resultado excelente.
Para darle el alta con un solo bastn ingls se nece-
sitaran 1 o 2 meses ms, con un mayor consumo de
energa, un riesgo de recadas ms elevado y el riesgo de
que el paciente sufra una descompensacin de otra
afeccin pues, en estos pacientes, la amputacin puede
no ser sino un detalle de su estado patolgico y no
siempre el ms importante.
Hay que tener en cuenta que algunos pacientes que
ingresan en rehabilitacin con amputacin estn confi-
nados o semiconfinados en cama o muy desnutridos y
socialmente limitados.
Frente a estos objetivos, que para algunos seran
limitados, deben conocerse dos cosas.
Para numerosos pacientes en rehabilitacin, si estn
ausentes 3 semanas la familia les cuida la casa y si estn
ausentes 3 meses, les cuida la habitacin. Despus de los
3 meses, puede decirse que estn virtualmente muer-
tos y es cuando empieza el enorme trabajo del asis-
tente social para encontrar la forma de hacerlos salir del
centro. En este sentido, la familia ya no los quiere o
8 Kinesiterapia - Medicina fsica
encuentra un montn de razones para desprenderse de
la carga de esta persona de edad discapacitada. Decir
esto puede parecer una exageracin en algunos casos,
pero en otros no tanto. Con el tiempo, la impaciencia
de algunas familias se advierte en las visitas que reciben
los pacientes. En la primera semana reciben tres o
cuatro visitas y los kinesiterapeutas deben pedir a los
familiares que acudan despus de las 17:00 h, en vista
de lo prolongado de la jornada de rehabilitacin y
cuidados. Al cabo de 1 mes, las visitas se reducen a una
sola, los fines de semana. Despus de 3 meses, algunos
pacientes no reciben visitas. Como se ha dicho, estn
muertos para sus familias.
Lo segundo que hay que saber es que por 1 semana
de permanencia en cama se necesitan 3 semanas de
rehabilitacin si se pretende que el paciente de edad
avanzada recupere el estado que tena antes de quedar
postrado en la cama.
En conclusin, hay que considerar que son ancianos,
con una gran discapacidad, que consumen mucha
energa para desplazarse, que tienen un cuadro patol-
gico complejo y estn conscientes de que les queda
menos tiempo de vida del que ya vivieron. Para algunos
(la mayora) todo va a ir bien y podrn caminar con
un bastn y aun sin ste.
Pero para otros, hacerlos caminar con dos bastones
ser ya un resultado excelente; pretender fijar un
objetivo mayor (de forma inconsciente, por supuesto)
sera un error.
Es frecuente encontrarse con situaciones, sobre todo
en el caso de los arterticos, que ponen en tela de juicio
los lmites de los objetivos, ya sea en trminos de:
la edad del paciente: poner una prtesis a algunos
pacientes en el centro de rehabilitacin, aun cuando
se sabe que no podrn caminar cuando regresen a su
domicilio, posibilita llevarlos a un nivel fsico y de
energa que les permitir vivir ms tiempo y con
menos discapacidad. La prtesis se convierte entonces
en un factor de rehabilitacin;
las enfermedades concomitantes: la hemipleja, en
cuyo caso hay que volver a ensear a caminar a
amputados que adems sufren una parlisis central.
Afortunadamente, la hemipleja afecta sobre todo al
lado amputado;
la arteritis o el traumatismo: la rehabilitacin del
amputado bilateral de muslo requiere mucha ms
atencin del rehabilitador y, por supuesto, no se
llegar tan lejos en trminos de objetivos.
Movilizaciones
Las movilizaciones, siempre activas, se completan con
una rehabilitacin ms funcional.
En vista de la discapacidad de los pacientes y de lo
que debe hacer el rehabilitador para ayudarlos a mejo-
rar, en la medida de lo posible hay que tratar de reha-
bilitarlos no msculo por msculo o articulacin por
articulacin, sino de forma global y funcional.
Desde luego, en algunas circunstancias, con el
paciente acostado sobre una mesa en la jaula de poleo-
terapia, el fortalecimiento muscular es factible y total-
mente correcto.
Miembros superiores (Fig. 8)
El paciente, sentado en la silla de ruedas contra la
espaldera y mirando hacia delante, se agarra de unas
manillas suspendidas con cuerdas y poleas de la espal-
dera y levanta el peso situado detrs de s, bien con los
brazos estirados (dorsal ancho, trceps braquial en modo
esttico y abdominales) o bien con los brazos flexiona-
dos para estirarlos a continuacin (dorsal ancho, trceps
en modo dinmico y abdominales). Estos ejercicios
producen un fortalecimiento muscular que es funda-
mental para la rehabilitacin (estabilidad, marcha con
bastones).
 Rehabilitacin de la persona amputada de miembro inferior E 26-270-A-10
Figura 8. Trabajo de los miembros superiores de un paciente
amputado de muslo.
Figura 9. Trabajo en las barras paralelas de un paciente
amputado de muslo sin uso de prtesis.
Tambin resulta fcil imaginar otros tipos de
ejercicios.
Miembros inferiores
En la primera semana, como los pacientes todava no
tienen sus prtesis, se los coloca entre barras paralelas,
es decir, la mayor parte del tiempo en posicin sobre un
pie (Fig. 9).
Para limitar el trabajo esttico, esta posicin se
mantiene slo 5 segundos y el paciente vuelve a
sentarse.
Este ejercicio se renueva cada 10-15 minutos, durante
el mayor tiempo posible a lo largo del da.
Al comienzo hay que ayudarlos mucho a ponerse de
pie, para lo cual a veces hacen falta dos personas.
De forma gradual, y bastante pronto, empiezan a
ponerse de pie solos. En este caso, puede indicrseles
que adelanten el pie (para que no los obstaculice la silla
de ruedas), doblen ligeramente la rodilla sobre la que se
apoyan y se pongan de pie, no ms de cinco veces,
antes de hacerlos sentarse de nuevo.
En progresin, durante el ejercicio de flexionar la
rodilla y enderezarse, se les puede indicar una posicin
antiflexin de las articulaciones restantes del miembro
amputado: estire la rodilla y empuje el muslo hacia
atrs cada vez que doblan las rodillas.
El ejercicio nunca se repite ms de cinco veces, pues
en cualquier paciente artertico es mejor hacer poco,
pero a menudo.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Figura 10. Marcha en las barras paralelas de un paciente
con una ortesis pantorrilla-planta.
Desde luego, pasada esta primera semana, estos
ejercicio ya no tienen razn de ser, ya que los pacientes
tienen sus prtesis y pueden efectuar las movilizaciones
activas con stas.
Marcha
Es el elemento primordial de la rehabilitacin de la
persona amputada y el nico comn a todos los
pacientes.
Al paciente artertico hay que explicarle claramente
que tiene dos opciones: ponerse de pie y caminar o
detenerse y sentarse (para conversar o descansar).
Estar de pie sin avanzar genera contracciones estticas
y provoca un cansancio que no es beneficioso para el
tratamiento de la arteritis.
Hay dos tipos de marcha en los amputados de muslo:
la marcha con una rodilla en cerrojo: el paciente
adelanta su miembro inferior vlido y la prtesis se
encuentra en paso posterior. El paciente eleva la
prtesis, la adelanta y la apoya en el suelo. Esto
produce una cojera obligatoria, pues la rodilla no se
flexiona;
la marcha con una rodilla libre: el paciente adelanta
su miembro inferior vlido y la prtesis se encuentra
en paso posterior. Luego avanza ligeramente el encaje
de la prtesis hacia delante, desbloqueando la rodilla,
y slo despus levanta la prtesis. La extensin se
produce de forma automtica por el sistema de
extensin de la prtesis y el paciente apoya el pie por
delante, contrayendo el msculo glteo mayor para
controlar la rodilla en extensin.
Hay que saber tambin que en la rehabilitacin jams
se tiene en cuenta el freno que puede existir en las
rodillas libres.
El freno es excepcional y no debe convertirse en una
costumbre (ya que evita que el paciente controle su
rodilla), en primer lugar porque no es fiable al 100% y
porque no es as como se camina, sin control, con una
rodilla libre.
Marcha en las barras paralelas (Fig. 10)
Despus de calzarse la prtesis, el paciente debe
caminar entre las barras paralelas, aplicando desde el
comienzo una marcha programada que debe efectuarse
con la mayor precisin posible, aun cuando la prtesis
es un elemento artificial encajado en el vrtice del
mun [10].
9
E 26-270-A-10 Rehabilitacin de la persona amputada de miembro inferior

Es mucho ms fcil hacer desarrollar desde el princi-

pio una marcha que puede parecer extrema que dejar
al paciente a su criterio y verse obligado a corregirlo
luego.
La marcha no debe hacerse tirando de las barras, pues
la traccin no ser posible con los bastones ingleses. Es
necesario pedir al paciente principiante que se incline
hacia delante y se mantenga recto y sin curvarse (el
ngulo del cuerpo se ubica en la pelvis).
El paciente debe avanzar con las dos manos por
delante y al mismo nivel.
Hay que pedir al paciente que avance la prtesis con
un paso corto, que consiste en llevar la parte del taln
de la prtesis al mximo hasta la altura de la parte
delantera de su pie vlido.
Si, por ejemplo, se trabaja con una prtesis de des-
carga de apoyo isquitico, que corresponde ms o
menos a un taln de pie, sta no debe sobrepasar la
punta del pie vlido del paciente.
El rehabilitador pide al paciente que se incline hacia
delante e incluso puede ayudarlo empujndole la pelvis
o el apoyo isquitico.
El paciente debe hacer un paso largo con su miembro
inferior vlido, rebasando la punta del pie prottico con
Figura 11. Marcha con un bastn y una barra de una paciente
su taln vlido.
amputada, con una prtesis de descarga de apoyo isquitico.
Despus vuelve a empezar, con las consignas: avance
las manos, haga un paso corto con la prtesis, inclnese
hacia delante, haga un paso largo con el miembro
vlido.
Al llegar al extremo de las barras paralelas, el paciente
da media vuelta. Media vuelta no quiere decir girar
sobre la prtesis agarrndose de las barras, sino pisar
varias veces sobre el mismo sitio hasta disponer los pies
en sentido perpendicular a las barras. Despus cambia
las manos de lado mientras sigue inclinndose hacia
delante y luego pisa otra vez varias veces hasta disponer
ambos pies en sentido paralelo a las barras. Acto
seguido, empieza a caminar como lo hizo antes, esta vez
en direccin a la silla de ruedas.
Al llegar, hace otra media vuelta (sin dejar que
intente sentarse al hacerla). Mantenindose inclinado
con ambas manos siempre por delante, el paciente
retrocede hasta sentir la silla de ruedas detrs de sus
rodillas (es importante haber ajustado los frenos de la
silla de ruedas), tras lo cual se sienta y descansa.
Si el paciente tiene una prtesis de descarga de apoyo
isquitico, se coloca un taburete debajo del muslo con
prtesis para que pueda descansar realmente.
Es fundamental que el paciente siga practicando este
tipo de marcha sin errores. El rehabilitador debe insistir
en la longitud de los pasos, la media vuelta, etc.
La marcha en las barras paralelas es la parte ms
importante para organizar bien la marcha; no hay que Figura 12. Paciente amputado de pierna.
dudar en dejar a los pacientes el mayor tiempo posible
en las barras paralelas.
Hay que explicarles que el hecho de permanecer ms
tiempo en las barras paralelas no implica que vayan a y cambiar el bastn de mano y a sentarse, insistiendo
tardar ms en salir del centro. Adquirir destreza en las desde luego en la consigna primero hacer una media
barras paralelas hace ganar tiempo sobre la parte de la vuelta, despus retroceder hasta sentir la silla de ruedas
marcha con un bastn y una barra. detrs de la rodilla y sentarse.

Marcha con un bastn y una barra (Fig. 11)
Una vez que el paciente ha adquirido una marcha
correcta en las barras paralelas, sin excepciones, puede
empezar la marcha con un bastn y una barra. Esta
etapa debe ser corta, pues su inters es evitar dificulta-
des adicionales a la marcha en s, que ya debe estar
adquirida: problemas de equilibrio (una sola barra), de
marcha con un bastn, problemas para levantarse de la
silla de ruedas sin poner al paciente en peligro (presen-
cia de la barra).
Para esto, hay que hacerle adquirir algunas destrezas:
ensearle a levantarse tomando impulso del brazo de la
silla de ruedas, a dar las medias vueltas frente a la barra
Marcha con dos bastones (Fig. 12)
Es una etapa importante de la marcha, en la que
paciente ya no puede agarrarse al suelo (barras paralelas)
y se vuelve ms autnomo, pero tambin en la que
corre ms riesgos de caerse, ampliamente minimizados
gracias a los aprendizajes previos:
saber levantarse empujando contra los brazos de la
silla de ruedas;
inclinarse hacia delante sobre sus apoyos (bastones);
inclinarse hacia delante sobre un bastn, incluso
retrocediendo;
dar media vuelta y luego retroceder para sentarse;
haber ajustado bien los frenos de la silla de ruedas,

10 Kinesiterapia - Medicina fsica

 Rehabilitacin de la persona amputada de miembro inferior E 26-270-A-10
Figura 13. Marcha con dos bastones de un paciente ampu-
tado de muslo.
.3
Figura 14. Marcha con dos bastones de un paciente ampu-
tado de pierna, con una prtesis de descarga de apoyo isqui-
tico. El rehabilitador se sita ms atrs.
agarrar primero un brazo de la silla y luego el otro
para sentarse.
Mientras progresa el aprendizaje, hay que ir aa-
diendo dificultades suplementarias.
Al principio, el rehabilitador debe acompaar la
marcha (Fig. 13), atento para actuar ante un desequili-
brio. De forma gradual, sosteniendo al paciente del
brazo o de la correa de la prtesis de muslo, el rehabi-
litador se coloca detrs del paciente, fuera de la vista de
ste (Fig. 14).
A continuacin, el rehabilitador deja de sostener al
paciente y slo interviene con la palabra. La voz que
gua las explicaciones de la marcha presta una gran
ayuda. Al final, no le da ms indicaciones y lo deja
desenvolverse solo, permitindole concentrarse en lo
que hace.
Ms adelante, hay que hablarle de cualquier otra cosa,
pedirle una opinin sobre un asunto ajeno a la marcha,
exigirle una respuesta y, de este modo, obligarlo a
automatizar sus movimientos mientras trabaja su
equilibrio.
Kinesiterapia - Medicina fsica
La duracin de cada etapa depende de cada paciente.
Con todo, ste siempre acaba andando solo y a su
ritmo. La mirada del rehabilitador a veces se dirige hacia
el paciente, aconsejndole sobre todo respecto a la
longitud del paso con prtesis, pues hasta no haberlo
adquirido correctamente siempre es demasiado largo.
Mientras progresa este aprendizaje, hay que ir aa-
diendo dificultades suplementarias:
saber erguirse, pero siempre con una ligera inclina-
cin hacia delante;
no extender su rodilla en cerrojo con las manos,
antes de levantarse, sino hacerlo cuando ya est de
pie: avanza ligeramente el pie, apoya el taln y hace
retroceder la rodilla, que se bloquea produciendo un
clic;
saber doblar la rodilla con una mano antes de sen-
tarse;
no dejar la silla de ruedas al lado de las barras para-
lelas;
saber colocarse la prtesis solo (segn el modelo).
Mantenimiento de la prtesis
Hay que explicar al paciente el mantenimiento de su
dispositivo de marcha desde el principio.
Si usa una prtesis provisional de yeso, hay que
hacerle cambiar la malla tubular todos los das. Es
necesario que guarde la prtesis en una bolsa de pls-
tico, separada de otros elementos.
Si tiene una prtesis definitiva, debe aprender a lavar
la envoltura, las mallas tubulares y el encaje con agua y
una pastilla de jabn. Las pastillas de jabn perfumadas
y con colorantes deben evitarse porque pueden ser
alergizantes. El detergente est totalmente prohibido, ya
que si se enjuaga mal es irritante para la piel. La prtesis
debe secarse al aire libre y no encima de un radiador,
pues algunas partes son termoplsticas.
El rehabilitador debe repetir estas consignas con
frecuencia para que el paciente las recuerde (el paciente
a veces transpira en su prtesis durante ms de 2 aos).
Distintos tipos de marcha con bastones
Hay tres tipos de marcha con bastones y la aplicacin
de una u otra depende del cuadro patolgico.
En la marcha con bastones, un tiempo representa el
momento en que se hace avanzar:
un bastn;
dos bastones al mismo tiempo;
un miembro inferior
los dos miembros inferiores al mismo tiempo.
La marcha en dos tiempos es la que va a efectuar el
amputado unilateral sin prtesis (como la persona con
un traumatismo unilateral sin apoyo o con parapleja
alta). El paciente avanza los dos bastones a la vez
(primer tiempo) y luego su nico miembro inferior
(segundo tiempo). Esta marcha se hace bsicamente con
muletas o bastones ingleses, pero no con bastones en T;
no tiene ninguna forma de progresin.
La marcha en cuatro tiempos es la que va a efectuar
un amputado bilateral (como la persona con trauma-
tismo bilateral, la que sufre prdidas de equilibrio, etc.).
El paciente hace avanzar de forma alternativa el bastn
izquierdo (primer tiempo), el pie derecho (segundo
tiempo), el bastn derecho (tercer tiempo) y el pie
izquierdo (cuarto tiempo). La progresin puede desarro-
llarse de dos maneras:
haciendo avanzar un bastn con el pie opuesto al
mismo tiempo, es decir, combinando 1-2 y 3-4;
pasando a bastones en T.
La marcha en tres tiempos (Fig. 15) es la ms
corriente y la que va a efectuar un amputado de miem-
bro inferior con prtesis (como una persona que sufri
un traumatismo, con apoyo parcial o simulado). El
paciente hace avanzar los dos bastones a la vez (primer
tiempo), luego la prtesis (segundo tiempo) y, por
11
E 26-270-A-10 Rehabilitacin de la persona amputada de miembro inferior
Figura 15. Marcha en tres tiempos con dos bastones ingleses
de un paciente con una prtesis femoral clsica.
Figura 16. Paciente caminando con una prtesis tibial y
un bastn.
ltimo, la pierna sana (tercer tiempo). La progresin
tiene varias posibilidades:
el paciente deber conservar ambos bastones: puede
combinar el primer tiempo con el segundo, haciendo
avanzar los bastones y la prtesis a la vez (1-2 y 3);
el paciente puede desprenderse de un bastn: la
marcha es idntica, avanzando el bastn opuesto a la
prtesis, la prtesis y la pierna sana (Fig. 16);
el paciente puede pasar de un bastn ingls a un
bastn en T.
El rehabilitador debe recordar que no puede pasarse
de un tipo de marcha a otro mientras el cuadro patol-
gico siga siendo el mismo.
La marcha en cuatro tiempos nunca debe ser la
continuacin de una marcha en tres tiempos, pues se
tendra un bastn que ayudara (y hara perder fuerza
muscular) al miembro inferior sano.
Puede suceder que un amputado bilateral marche en
tres tiempos cuando una de las amputaciones es de
larga data y ha sido bien integrada. En este caso, se lo
considera como un amputado unilateral.
La marcha con dos bastones es a veces la ltima
instancia en algunos pacientes y puede considerarse
como un resultado excelente en vista del estado en que
se encontraban al principio.
12
Por supuesto, para los que pueden o deben ir ms
lejos, no hay que vacilar en pasar a un solo bastn e
incluso a ninguno si no se presentan problemas de
equilibrio.
La fase de marcha con un solo bastn debe ser breve
en los pacientes cuyo objetivo es la marcha sin bastn
y hay que orientarla de forma correcta si ste es el
objetivo final.
Este tipo de marcha tiene tendencia a causar una
postura inclinada sobre el bastn, con la prtesis muy
abierta. Hay que ensear al paciente a mantener el
bastn bien cerca de la prtesis, en trminos de
anchura, con el fin de evitar esta postura.
Rodete suspendido
En la rehabilitacin de las personas amputadas, el
terapeuta debe prestar mucha atencin a la formacin
de un rodete suspendido.
Esta formacin puede confundir al rehabilitador
respecto a la evolucin del mun. En consecuencia,
podra encajar la prtesis de un modo ligeramente
incorrecto, sin empujar lo suficiente y sin que el
paciente sienta realmente ninguna molestia.
Se desarrolla un edema anterointerno alto en la
amputacin de muslo y en la fosa popltea en la ampu-
tacin de pierna, justo por encima de la zona que
debera ubicarse dentro de la prtesis. En 2-3 das, el
edema se convierte en un rodete suspendido, es decir,
una zona edematosa organizada.
En adelante, el rehabilitador no puede encajar la
prtesis por completo, aunque no necesariamente lo
advierte. Por su sola presencia, este rodete suspendido
no va a permitir que el mun disminuya de volumen.
Al no hacerlo, el rehabilitador puede interpretar que ya
est estable y solicitar la prtesis definitiva. El protsico,
al tomar el molde, incluir el rodete en las mediciones.
Confeccionada la prtesis, el paciente se la coloca sin
dificultad y contina la progresin en la marcha, pero
lo hace con el rodete suspendido dentro de la prtesis.
En consecuencia, el rodete desaparece y el mun
vuelve a tener la posibilidad de adelgazarse. As, al cabo
de 2-3 das, se advierte que la prtesis ha quedado
demasiado grande.
Para evitar esto, el rehabilitador efecta una valora-
cin diaria del mun, con ste dentro de la prtesis. Si
hay un rodete suspendido debe actuarse de inmediato,
cortando la prtesis de yeso por fuera (muslo) o por
atrs (pierna) para ganar 2 cm de contorno de la prte-
sis, permitiendo que el rodete ingrese en sta hasta
desaparecer (en 2 das). Luego puede solicitar otra
prtesis de yeso. Cuando el paciente no usa la prtesis,
aplica un vendaje correcto en toda la altura del mun
para hacer desaparecer el rodete.
El rodete suspendido es un riesgo de la rehabilitacin
que debe detectarse sin demora.
Flexo
Las personas amputadas presentan a menudo, en
diversos grados, una tendencia a desarrollar un flexo de
la rodilla o la cadera. Cualquiera que sea el origen de la
amputacin, el flexo tiene varias causas, ya sea un dolor
mecnico o psquico que provocar una actitud de triple
retirada del miembro, la falta de apoyo en el suelo que
causa un flexo de manera automtica, la posicin en la
silla de ruedas con la cadera y la rodilla a 90 o el temor
a dejarse tocar y acercar el mun al cuerpo como
medida de proteccin.
Todas estas razones son relativamente fciles de
explicar por el kinesiterapeuta, tanto si la amputacin es
de origen traumtico como neoplsico o infeccioso. En
la de origen congnito, el flexo verdadero es
infrecuente.
Sin embargo, hay una causa de flexo que se aade a
las otras y cobra gran importancia en los amputados por
Kinesiterapia - Medicina fsica
 Rehabilitacin de la persona amputada de miembro inferior E 26-270-A-10
Figura 17. Herida en un mun de pierna.
causa artertica, es decir, en la mayora de los amputa-
dos: es la causa isqumica.
En caso de isquemia, la sangre (que ya encuentra
dificultades para irrigar las zonas distales) provoca un
tipo de flexo que el kinesiterapeuta no puede combatir
directamente.
Puesto que al msculo le falta sangre, no puede
resistir ni nutrir todos los sarcmeros, sobre todo si es
biarticular. Elimina entonces algunos sarcmeros, lo que
aumenta la parte tendinosa. As, con la poca sangre que
llega, el msculo consigue una oxigenacin suficiente.
Con todo, la parte ms extensible del msculo es ms
corta y provoca, entre otros trastornos, el llamado flexo
isqumico: flexo de la cadera por el msculo recto
femoral, flexo de la rodilla por los msculos isquiotibia-
les. El kinesiterapeuta no puede actuar de forma directa
sobre este tipo de flexo.
Las contracciones estticas, por efecto de la disminu-
cin del flujo de sangre, estn totalmente contraindica-
das. Lo mismo las posturas, intiles porque el msculo
es demasiado corto y no hacen otra cosa que disminuir
el flujo de sangre arterial.
Lo nico que puede hacer el rehabilitador sobre el
flexo es aplicar un mtodo indirecto. Consiste en
provocar un aumento del flujo de sangre o un mejor
aprovechamiento de la sangre presente.
Las tcnicas son:
el entrenamiento de la marcha, a lo largo del da,
intercalado por perodos de reposo (segunda defini-
cin del TDI);
los ejercicios, privilegiando el trabajo activo y corto
por sobre el trabajo pasivo;
la electroterapia (cf infra), que primero provoca una
afluencia de la sangre y despus moviliza verdadera-
mente la articulacin;
la gimnasia, que primero oxigena la sangre y luego la
lleva de forma progresiva hacia los msculos ms
distales, etc.
Dolor
Un aspecto fundamental de la rehabilitacin es el
dolor, ya sea mecnico (Fig. 17) (contacto en la prtesis,
punto de apoyo mal posicionado, etc.) debido a la
enfermedad (por ejemplo, calambres) o ms bien de
ndole psicolgica (vivencia, poca autoestima, etc.), a
veces exacerbado por la familia [3] que agrava, desde
luego involuntariamente, la discapacidad; es el factor
Kinesiterapia - Medicina fsica
que puede llevar al paciente a rehusar hacer lo que le
indica el rehabilitador y, de este modo, entorpecer o
interrumpir la progresin [11].
Dolor y acompaamiento psicolgico [12]
Me duele. Cuando duele, duele.
Como seres humanos, estamos expuestos a no poder
evitar el dolor sino rara vez.
Un enfoque multidisciplinario. Aunque pueda
sospecharse un origen orgnico o no, el dolor es nico
y vara de forma considerable en una misma persona.
Los dolores dependen de la persona que los padece, de
sus representaciones, de su historia, su cultura, su
contexto social, etc. La dicotoma entre el cuerpo y el
espritu es un concepto desactualizado.
Imagen corporal y amputacin
Slo le sucede a los otros. Esto no volver a
crecer.
Imagen corporal. El trmino imagen remite a la mirada
del otro sobre uno mismo. La imagen permite el inter-
cambio y lo relacional. En psicologa, el individuo
construye su imagen de forma progresiva: primero a
travs de los ojos de su madre; despus, entre los
4-6 meses, el nio no se reconoce en el espejo; entre los
6-8 meses, es una imagen, no un ser real; por ltimo,
hacia los 12 meses, el nio comprende que es su propio
cuerpo. Se distingue la imagen corporal del esquema
corporal: la imagen corporal es la representacin mental
y esquema corporal es la manera en que el cuerpo es y
se organiza en el espacio.
Imagen corporal y amputacin. Cualquier amputacin
es traumtica. Prevista o imprevista, causa de forma
inevitable reacciones emocionales que pueden ser ms o
menos intensas, duraderas, ocultas y capaces de condu-
cir a un nuevo equilibrio emocional. La realidad indica
que el equilibrio psquico est alterado, se afecta la
imagen de s mismo, existe una agresin fsica y ps-
quica, prdida de autoestima, angustia de muerte, de
castracin, de divisin, de vaco, un sentimiento de
impotencia, de vergenza, de culpabilidad o de ira. Todo
dolor es subjetivo, individual e intransmisible: su nica
manifestacin es la que siente el paciente. Es necesario
que el terapeuta no permita que sus propias crticas y
valores morales enturbien su juicio sobre el dolor ajeno.
En la primera etapa, lo ideal es entonces hacer el duelo
de la persona en buena salud, que remite a la inmorta-
lidad, y perder las ilusiones de omnipotencia.
Proceso del duelo
Definicin: aceptacin de la prdida de un miembro.
Con la amputacin, la persona se ve confrontada a la
prdida de un miembro, de una parte de su cuerpo. Hay
perjuicio y prdida de la integridad corporal. Hay
alteracin de la imagen del cuerpo, de la imagen de s
mismo. Es la experiencia de la carencia, de la ruptura.
Aparece el concepto de un antes y un despus. Cual-
quier amputacin deja a la persona con una discapaci-
dad definitiva, que necesita un largo y doloroso proceso
de duelo.
Etapas del duelo (Freud, Kubler Ross). El paso de una
etapa a la otra se hace ms o menos rpidamente segn
la persona y bastante a menudo se produce una fluctua-
cin entre dos estados consecutivos. Tambin puede
haber una fijacin:
el shock, la negacin: Esto no me puede estar
pasando, no a m; Es una pesadilla, pronto voy a
despertar;
la rebelin: Por qu a m?, Es culpa de.... Des-
pus de esta etapa de abatimiento, la rebelin es
frecuente, ms o menos penosa tanto para la persona
como para su familia. El paciente proyecta sus angus-
tias en los dems. Luego se aade a menudo un
sentimiento de culpabilidad: Qu debera haber
hecho o dejado de hacer para que esto no ocurriera?;
13
E 26-270-A-10 Rehabilitacin de la persona amputada de miembro inferior
la negociacin: Entiendo que no tengo opcin, pero
me resulta imposible hacer todo lo que me piden que
haga; Har slo lo que me parezca indispensable;
la depresin: No podr vivir de otro modo, con
prdida de inters, falta de voluntad, de proyectos,
trastornos del apetito, del sueo, prdida de la
autoestima, camino sin salida, ideas suicidas, etc.;
la aceptacin: es realmente posible? Cmo encarar
el futuro de otro modo?
Superados el abatimiento, la fractura y la angustia de
la sensacin dolorosa, mantener la justa distancia y el
acompaamiento, incluso silencioso, ayudan al paciente
a sentirse de nuevo una persona.
Decir tan slo que el dolor es un proceso complejo y
multidisciplinario es muy simple. La lucha contra el
dolor es muy difcil de sobrellevar, hasta el punto que
con frecuencia hace fracasar la tcnica y el saber
cientfico.
As, en cada uno de estos dolores parece existir una
parte indomable, inaccesible.
Psiclogo y dolor
La funcin del psiclogo es:
escuchar a las personas;
acompaarlas en momentos de cambio, de crisis, y
ayudarlas a reorganizarse;
trabajar y hablar con los pacientes, las familias, los
equipos;
analizar las situaciones.
La funcin se define como un acompaamiento en
la aceptacin de la enfermedad, de la discapacidad, y
una ayuda a la construccin del proyecto de vida.
El psiclogo no slo debe entender el dolor, sino
tambin el sufrimiento que lo acompaa. El estado
psquico del paciente influye en su vivencia del dolor.
El acompaamiento respecto a los tratamientos que
se le proponen al paciente es fundamental. Recomendar
algunos tratamientos farmacolgicos o una prtesis no
es anodino.
Sin embargo, aunque el dolor produce en la persona
una reorganizacin del funcionamiento psquico, el
alivio puede producir un movimiento inverso y sumirla
en el desasosiego.
Cuando el paciente es ingresado por dolores, a
menudo crnicos, la atencin psicolgica puede permi-
tir tratar algunos aspectos:
cul es el motivo de la queja? Cmo se expresa?
De qu forma?;
fecha de la aparicin de la molestia: puede establecer
el paciente un nexo con algn acontecimiento o un
estado emocional en especial?;
el lugar de la queja: est el paciente buscando su
identidad a travs de su dolor?;
a qu atribuye el paciente su dolor? Es un castigo, de
familia, etc.;
qu relacin mantiene el paciente con el ambiente
mdico? Qu piensa acerca de cmo est siendo
atendido?;
la influencia del dolor psquico del paciente y su
vivencia de hospitalizacin:
C el dolor es experimentado como normal y sopor-
table, propio del proceso de rehabilitacin, o como
anmalo y preocupante?,
C se ha detenido la rehabilitacin a causa del dolor?
A menudo, cuando sobreviene un nuevo dolor, pue-
den aparecer manifestaciones de angustia y aprensiones
con relacin a la velocidad y la eficacia de la rehabilita-
cin, a la recuperacin funcional o a nuevas complica-
ciones. La ansiedad contribuye a aumentar el dolor.
La atencin psicolgica no conlleva una finalidad
analgsica propiamente dicha, sino de tratamiento de la
persona en su integridad y singularidad. El hecho es que
no siempre se consigue curarla de sus dolores. Sin
embargo, si se logra que sufra menos, ya es algo.
14
Por eso, a veces es el psiclogo quien encarna el papel
del Otro y, por su presencia, su apoyo y su anlisis, hace
del nexo interpersonal la va de acceso al sufrimiento y
la forma de apaciguarlo.
La base del proceso en psicologa clnica es el apoyo
que se brinda al que sufre, sin especular respecto al
origen del trastorno.
El trabajo del psiclogo se define a travs de diversos
tipos de consultas:
consultas especficas con finalidad de catarsis: el
enfermo acude a descargar sus angustias, su rebelin,
su rencor, etc., con beneficios inmediatos. Tambin la
familia se acerca a pedir consejos, a expresar su
sufrimiento;
consultas de apoyo psicoteraputico y con fines de
adaptacin: el enfermo acude para hablar de sus
dificultades y sus emociones relativas al diagnstico,
a la enfermedad y a los tratamientos. Esto se acom-
paa a menudo de una revisin de experiencias
dolorosas: bsqueda de sentido;
consultas de inspiracin psicoanaltica: la confronta-
cin con la enfermedad acta como revelacin de un
malestar de larga data, con el deseo urgente de
desatar algo,
anlisis de una situacin compleja: puede tratarse de
la revelacin de un sufrimiento y una situacin
psicosocial que afectan a la adaptacin al tratamiento.
A menudo, el hecho de escuchar la queja referida al
dolor, sentado a la misma altura de quienes estn en
una silla de ruedas [10] y permitirles expresarse con
palabras alivia a los pacientes.
En el contexto hospitalario en el que estn, es impor-
tante considerar la separacin y la angustia de aban-
dono, a menudo dolorosas y presentes en el paciente
psicosomtico.
Tratamientos en rehabilitacin
El hecho de que no todas las personas atraviesan las
fases del duelo del mismo modo dificulta la interpreta-
cin del dolor por parte del rehabilitador [13].
Puede entenderse que una persona joven que ha
sufrido un traumatismo y cuya existencia pasa en un
segundo del mundo de los vlidos al de los discapacita-
dos, con todo lo que esto significa, no atraviese las fases
del duelo del mismo modo que una persona artertica
en el grado 3 o 4 de esta afeccin, con isquemias graves
y comienzos de necrosis y que, en vista de los dolores
insoportables, suplica al mdico que efecte la
amputacin.
El dolor fsico del paciente es de todos modos accesi-
ble al tratamiento kinesiteraputico con resultados muy
favorables.
Dolores de tipo mecnico externo
El vendaje del mun trae una calma momentnea
tras un comienzo difcil en el aspecto psquico;
conviene no aplicar demasiada presin para que el
paciente lo acepte ms fcilmente. Una vez que el
paciente tolera el vendaje, es necesario que el rehabi-
litador controle la colocacin de las vendas porque el
paciente, aliviado por el vendaje, tender a comprimir
demasiado el mun.
La prtesis debe colocarse relativamente ajustada, a
nivel de apoyo/contraapoyo, pues en el caso contrario
producir otros dolores.
Si est bien colocada, la prtesis produce cierto efecto
analgsico al cabo de un rato de marcha.
Hay que evitar esperar a la cicatrizacin completa
para hacer caminar al paciente con una prtesis, pues
la cicatriz puede ser muy dolorosa durante la marcha
si no ha sufrido ninguna presin previa. Corre el
riesgo de reorganizarse a causa de las compresiones y
generar flictenas en toda la zona cicatricial. Las
flictenas no son para nada molestas en comparacin
con los dolores.
Kinesiterapia - Medicina fsica
 Rehabilitacin de la persona amputada de miembro inferior E 26-270-A-10

Dolores de tipo mecnico interno: neuromas

El neuroma es un nervio que crece y que al alcanzar
el extremo del mun no tiene hacia dnde ir, de modo
que se enrolla ms o menos sobre s y produce una zona
con dolor de tipo elctrico.
Estos dolores responden bien al tratamiento con
ultrasonidos:
tomar el cabezal de 1 MHz, aplicarlo sobre la zona
dolorosa con una interfase de gel acuoso (sin medica-
mentos), colocar el aparato en modo continuo con la
intensidad (ajuste de potencia) a 0,80 o 1 W/cm2
(de los 2 W posibles);
mantenerse en el sitio, por encima de la zona dolo-
rosa. En cuanto el enfermo sienta dolor, mover el
cabezal a 2 cm/s, tratando de volver a estabilizar en
el sitio (aunque es cada vez ms difcil de detener). Es
importante permanecer en la zona dolorosa durante
20 minutos, como en cualquier tratamiento con
ultrasonido.
La potencia podra aumentarse, pero sera casi impo-
sible mantenerse en el sitio. La potencia se ajusta
entonces en torno a 1 W/cm2.
Las pomadas antiinflamatorias deben aplicarse des-
pus, nunca durante el procedimiento, pues se ignora si
los ultrasonidos las atraviesan bien.
Dolores de tipo fantasma [14]
Las sensaciones relativas al miembro fantasma pueden
ser dolorosas (Me han amputado la pierna y a pesar de
ello me duele el pie).
Este dolor presenta dos orgenes intrincados entre s.
El primero es puramente mecnico. Si el paciente
presenta dolores de mun, algunos nervios transmiten
al cerebro sensaciones dolorosas. Si este nervio es el del
borde lateral del pie, la informacin que transmite es:
te duele el borde externo del pie, aunque haya sido
cortado en la pierna. Sigue siendo el nervio del pie.
El segundo es puramente cerebral. El engrama de los
dolores sufridos por el paciente durante la amputacin
(traumtica) o, ms todava, el engrama de los dolores
de tipo crnico que el paciente artertico tuvo antes de
la amputacin: dolores debidos al envejecimiento
(callosidad en el pie, ua encarnada, etc.) o, sobre todo,
a la lesin (dolores isqumicos), que pueden ser muy
intensos. Por eso la amputacin no siempre es eficaz [6]
y los dolores persisten, en este caso a causa del miembro
fantasma.
Este tipo de dolor responde bien a la electroterapia
analgsica (cf infra).
Otros tipos de maniobras
El masaje ligero (rozamiento) puede tener alguna
eficacia si no desencadena un robo vascular. Ms all
de las maniobras, el masaje de la espalda, de tipo
relajante, demuestra al paciente que el rehabilitador se
ocupa de l, que se le tiene en cuenta.
No hay que hacer ninguna maniobra sin estar con-
vencido de su utilidad. Explicar al paciente un ejercicio
simple y eficaz es mejor que efectuar maniobras compli-
cadas sin estar realmente convencido de su eficacia.
Electroterapia
En las personas amputadas se usan sobre todo la
electroterapia excitomotora y la electroterapia
analgsica.
Electroterapia excitomotora (Fig. 18)
Esta forma de electroterapia, que es la que se usa con
ms frecuencia, debe ceirse al mximo a la enfermedad
de la mayora de las personas amputadas, es decir, la
arteritis.
El msculo tiene tres tipos de unidades motoras, para
las cuales se usan distintas duraciones y frecuencias de
los impulsos elctricos (Cuadro I).
Figura 18. Electroterapia de fortalecimiento de los msculos
vastos del cudriceps en un paciente con amputacin tibial
izquierda y osteosntesis derecha.
Cuadro I.
Diversos tipos de fibras musculares.
Fibras Fibras Fibras
lentas medias rpidas
Duracin del impulso 400 s 250 s 200 s
Frecuencia 25 Hz 40 Hz 60 Hz
No es posible hacer tres sesiones de electroterapia por
persona y da. En cada sesin hay que escoger la dura-
cin del impulso que contenga a todas las otras dura-
ciones (400 s) y lo mismo con relacin a la frecuencia
(60 Hz).
Para evitar quemaduras se usa una corriente bidirec-
cional. La duracin eficaz del impulso es de 400 s (800
s si se considera el impulso bidireccional en su totali-
dad). La frecuencia es superior a 60 Hz. La intensidad es
la mxima que tolere el paciente. La curva de envoltura
debe enfocarse en la arteritis. Es necesario que la
electroterapia aporte sangre en un primer momento y
luego movilice el segmento, pero sin llegar hasta la
contraccin esttica (<6 s) y respetando los tiempos de
reposo del paciente.
La curva de envoltura es:
dos secuencias de 5 minutos de trabajo separadas por
5 minutos de reposo, con poco tiempo de contrac-
cin, pero tambin poco tiempo de reposo, todo lo
cual provocar en un primer momento una afluencia
de sangre:
C 5 minutos con 1,5 segundos de contraccin y
1,5 segundos de reposo. El primer medio segundo
de contraccin se instaura de forma progresiva,
C 5 minutos de reposo,
C 5 minutos con 1,5 segundos de contraccin y
1,5 segundos de reposo,
C 5 minutos de reposo;
despus, otras dos secuencias de trabajo de 5 minutos
separadas por 5 minutos de reposo, con un tiempo
(3 segundos) suficientemente largo de contraccin,
que provoca el efecto de movilizacin, y 3 segun-
dos de reposo:
C 5 minutos con 3 segundos de trabajo y 3 segundos
de reposo,
C 5 minutos de reposo,
C 5 minutos con 3 segundos de trabajo y 3 segundos
de reposo.

Kinesiterapia - Medicina fsica 15

E 26-270-A-10 Rehabilitacin de la persona amputada de miembro inferior
Figura 19. Colocacin de los electrodos para electroterapia de
los msculos vastos del cudriceps.
La duracin total de la electroterapia es de 35 minu-
tos y se efecta dos veces al da.
Los electrodos deben aplicarse (Fig. 19), por ejemplo
para el cudriceps, sobre los msculos monoarticulares,
estableciendo la proporcin con relacin a la anchura
de los dedos del paciente:
dos dedos por encima del borde superior de la rtula
y dos dedos por dentro del eje del muslo: se aplica un
electrodo de 5 4 cm en este ngulo para el msculo
vasto medial;
cuatro dedos por encima del borde superior de la
rtula y dos dedos por fuera del eje del muslo: se
aplica el mismo tipo de electrodo para el vasto lateral;
el electrodo de referencia debe estar sobre el nervio
crural (ste es muy profundo y no tiene un punto de
referencia especfico), que pasa ms o menos por el
centro del arco crural. Este electrodo de referencia,
que mide 10 8 cm, se aplica a tres palmos del borde
superior de la rtula, un tercio por dentro del eje del
muslo y dos tercios por fuera de ste.
Dado que la corriente es alterna, no tiene importancia
que los electrodos estn conectados a la salida positiva
o negativa, pues no hay positivo ni negativo. Ms bien
habra que colocar las dos clavijas rojas sobre el elec-
trodo de referencia y las dos clavijas negras abajo, para
estar seguros de que ambos circuitos (abajo-arriba) estn
bien conectados y pasan por la placa motora del vasto
intermedio, tercer msculo monoarticular del cudri-
ceps, que as tambin ser excitado.
Adems, el mtodo recuerda lo que debe hacerse en
caso de electroterapia del msculo desnervado (rojo
arriba, negro abajo).
Electroterapia analgsica
Esta electroterapia, extremadamente eficaz, sirve sobre
todo para calmar los dolores provocados por el miembro
fantasma.
Este tipo de electroterapia excita de forma perma-
nente el sistema nervioso a travs de sensaciones tctiles
cuyas informaciones son primordiales para el paciente,
creando un puente mediante la excitacin de la neu-
rona inhibidora y evitando las sensaciones dolorosas
(sobre todo de tipo crnico) transmitidas por otros
nervios cuyas informaciones no son vitales.
La duracin del impulso es de 80-150 s (150-300 s
si se considera el impulso bidireccional en su totalidad).
La frecuencia debe variar entre 40-100 Hz (actualmente
de forma aleatoria), porque el sistema de transmisin de
las sensaciones tctiles se acostumbra muy rpido y se
16
silencia tambin rpidamente si no hay variacin. La
intensidad es la mnima que sienta el paciente. La curva
de envoltura es continua. La duracin es de 30 minutos.
El protocolo consiste en una sesin cerca del medioda
y otra por la tarde, despus de las dos sesiones de
marcha y de ejercicios.
La aplicacin de los electrodos es la parte principal de
esta electroterapia. El electrodo de referencia (10
15 cm) se coloca en la espalda del paciente, entre la
zona lumbar y sacra. El electrodo ms pequeo (5
4 cm), en el que la cantidad de electricidad por unidad
de superficie es mayor (y la que ms se siente), se coloca
en la zona del nervio citico, en la parte alta de la fosa
popltea.
Cuando la intensidad alcanza el nivel mnimo, el
paciente tiene una sensacin de escozor bajo el
electrodo.
Luego se le pide al paciente que cierre los ojos. El
electrodo se desplaza muy poco y con suavidad y se le
pregunta qu siente. De forma progresiva, mientras el
electrodo se mantiene en la fosa popltea, el paciente
dice que el escozor desciende por la pantorrilla y por el
pie (inexistente) y se fija en el lugar desde donde parten
los dolores, por ejemplo, el borde lateral del pie (nivel
S1). Esto quiere decir que el nervio de esta zona dolo-
rosa est bien excitado.
El electrodo se fija a este nivel en la fosa popltea con
un trozo de cinta adhesiva.
Alrededor de dos tercios de los pacientes reaccionan
de esta forma y un tercio no siente nada, salvo debajo
del pequeo electrodo.
En este caso, basta con pegarlo en el centro de la fosa
popltea que, de todos modos, es el paso obligatorio del
nervio citico.
Ergoterapia: actividades diarias
de la persona amputada
En ergoterapia se trabaja con el paciente en relacin
con acciones y actividades de todos los das como, por
ejemplo, darse la vuelta en la cama, levantarse y acos-
tarse, las transferencias, la higiene, vestirse y desvestirse,
los traslados, etc. [15].
Este tipo de entrenamiento permitir al paciente
adquirir cierta independencia [16] y prepararse para la
salida de la institucin.
Cabe sealar, someramente, que la independencia
atae a las competencias o capacidades para llevar a
cabo tales actividades, mientras que la autonoma (del
griego: conducirse por s mismo) se refiere a la decisin
de efectuar o no una accin determinada.
Sin la prtesis
La evaluacin de independencia, en conjunto o no
con el kinesiterapeuta, si se realiza con regularidad
permite precisar la evolucin del paciente en este
aspecto.
En la habitacin
Cuidados personales, vestirse. Uno de los factores de
reconocimiento de la identidad del individuo es la
apariencia. Uno se dirige ms fcilmente hacia una
persona correctamente vestida y de aspecto cuidado y se
comunica con ella que hacia una persona mal peinada,
sin afeitar o en pijama.
Frente a su nueva imagen corporal, la persona ampu-
tada tiene a menudo una pobre imagen de s misma y
le cuesta aceptar su nuevo cuerpo.
El objetivo de esta intervencin es valorar la autoes-
tima del paciente y permitirle comprobar por s mismo
sus capacidades, llevndolo, en consecuencia, a recupe-
rar cierta independencia al respecto.
Sus necesidades son evaluadas con el rehabilitador en
funcin de las dificultades, situacin que resulta til
para considerar la indicacin de ayudas tcnicas que
Kinesiterapia - Medicina fsica
 Rehabilitacin de la persona amputada de miembro inferior E 26-270-A-10
posibiliten tal independencia, o de que tras su alta
pueda contar con la ayuda de otra persona.
Poco a poco, el paciente cobrar confianza en s
mismo y estar preparado para ocuparse de su rehabili-
tacin y de su prtesis.
Levantarse y acostarse. La persona amputada ve su
cuerpo mutilado. En el aspecto funcional, el cuerpo se
ha modificado y el paciente todava no ha conseguido
controlarlo. La amputacin produce una prdida de
peso de un lado del cuerpo, de modo que la primera
consecuencia va a ser una prdida de equilibrio en
posicin sentada. A veces no se produce esto, pero a
menudo hay que ensear al paciente a controlar este
desequilibrio. El equilibrio correcto en posicin sentada
es indispensable para conseguir levantarse, acostarse,
mantenerse correctamente sentado y efectuar las trans-
ferencias, pero tambin para sostenerse de pie: he aqu
lo esencial del aprendizaje relativo a la prtesis.
El propsito de esta intervencin es tambin la
independencia y la evaluacin de la necesidad de
indicar ayudas tcnicas (para incorporarse en la cama,
barandillas) o el aprendizaje por parte de los allegados
de algunas tcnicas para movilizar al paciente. Todo
depende, por supuesto, de las aptitudes del paciente y
de las opciones con vistas a la salida del centro de
rehabilitacin.
Transferencias. Es indispensable dominarlas para
adquirir una independencia diaria y mejorar la calidad
de vida del paciente.
En cuanto sea posible, la persona debe prescindir de
la ayuda de terceros o del aparato levantapacientes.
Este aprendizaje de nuevas tcnicas llevar ms o
menos tiempo segn la capacidad y la afeccin del
paciente.
Existen diversas tcnicas de transferencias indispensa-
bles de la cama a la silla de ruedas y viceversa que el
paciente amputado debe aprender. Una vez aprendidos
estos dos tipos de transferencias, la transferencia a una
silla, una tabla para el bao, etc., se adquiere con mayor
facilidad.
Los principios fundamentales de una transferencia de
cualquier tipo, al comienzo del aprendizaje, son los
siguientes:
integracin del elemento esencial para la seguridad de
todos: trabar los frenos;
efectuar las transferencias lateralmente, con el miem-
bro sano hasta el lugar de llegada. Por ejemplo, para
una persona amputada de muslo derecho, se coloca la
silla de ruedas paralela al lado izquierdo de la cama,
para que el paciente pueda usar el miembro sano.
A medida que progresa el aprendizaje, es necesario:
aadir todo tipo de transferencias laterales (derecha e
izquierda) y frontales;
retirarle al paciente cualquier punto de apoyo en otra
persona;
en la medida de lo posible, retirar tambin las ayudas
tcnicas potencialmente tiles para hacer las transfe-
rencias (tabla de transferencias, manillares).
As, el paciente aprender a no depender de otros y
podr acostarse, levantarse o ir al bao cuando lo desee,
sin esperar a que alguien est disponible para ayudarlo.
El paciente supera entonces otra etapa hacia su
independencia.
Traslados. Para una persona amputada y de edad
avanzada, no siempre es fcil asimilar de forma correcta
el uso adecuado de la silla de ruedas, observacin que
tambin es vlida con relacin a sus familiares.
Como en esta fase la silla de ruedas es el nico medio
que le permite al paciente desplazarse con independen-
cia, es fundamental que domine bien su manejo.
El uso inadecuado de la silla de ruedas conduce a
adoptar posturas defectuosas en ella y a un riesgo de
cadas, de movimientos poco eficaces y de cansancio
Kinesiterapia - Medicina fsica
excesivo e incluso de dolores. Por lo tanto, es indispen-
sable ensear al paciente a usar bien la silla de ruedas.
Sentarse correctamente en el fondo del asiento, tomar
el aro de la rueda en su parte ms alta, dar un impulso
y soltar el aro antes de llegar a los frenos es una tcnica
eficaz y econmica en trminos de gasto de energa.
Usar bien la silla de ruedas supone, por tanto, ahorrar
energa para la rehabilitacin, sobre todo en el caso de
estos pacientes fatigosos y cansados.
En el caso de pacientes debilitados, que a menudo
han perdido peso y estn casi de forma permanente en
la silla de ruedas, no slo es importante mantenerlos
cmodos sino tambin prevenir lesiones cutneas con
un almohadn antiescaras, sobre todo en los comienzos.
Al sentirse ms cmodo, el paciente tender a respetar
la postura correcta cuando use la silla de ruedas.
Intramuros. A menudo afectado por numerosas
hospitalizaciones, el paciente debe estar atento al
protocolo del centro, es decir, asistir puntual a la
rehabilitacin y a las consultas de kinesiterapia, ergote-
rapia, con el protsico, el asistente social, el personal de
enfermera de educacin, el dietista y otros.
ste es un primer paso hacia la reinsercin social.
Aparte de estas obligaciones, el paciente es invitado a
integrarse en la vida social del hospital: tomar sus
comidas en el comedor, ir a la sala de juegos, a la
peluquera, participar en las actividades colectivas, ir a
los espectculos, etc. Esta microsociedad hospitalaria ve
evolucionar todo tipo de afecciones en diversos estadios
de rehabilitacin y readaptacin. As, durante la comida
en el comedor, el paciente puede crear vnculos o
compartir su experiencia: se trata de un factor nada
desdeable de readaptacin social. Lo mismo sucede en
rehabilitacin. Todos los intercambios entre los pacien-
tes, cada uno con sus vivencias antes y despus de la
amputacin o de la hospitalizacin, influyen en su
actitud en la rehabilitacin y permiten que cada uno
haga su trabajo de duelo y siga progresando.
Extramuros. El medio exterior es ms hostil para el
paciente que el centro de rehabilitacin: pendiente
superior al 5%, aceras, etc.
Es el momento de ensear al paciente y sus familiares
lo relativo al manejo de la silla de ruedas.
Al comienzo de la rehabilitacin, los familiares
ayudan llevando al paciente fuera del centro (parque,
paseo por la ciudad, restaurante, etc.).
Con la prtesis
Es fundamental para la integracin en el esquema
corporal que el paciente acepte su prtesis. Las adquisi-
ciones de la rehabilitacin se usarn entonces durante
todo el da con fines de readaptacin.
Cuando se haya independizado en cuanto a colocarse
y sacarse la prtesis, se invita al paciente a usarla desde
que se levanta y en todas las actividades diarias.
Puede comenzar entonces la fase de retirada de la silla
de ruedas.
En la habitacin
Cuidados personales, vestirse. Resulta evidente que, en
bipedestacin, todas las actividades diarias se efectan
con ms facilidad.
Andar, mantenerse de pie, etc., en suma, usar la
prtesis suministra una energa adicional. Algunas
acciones no pueden hacerse con la prtesis (ducha,
bao, vestir la parte inferior del cuerpo, etc.). El
paciente aprende rpido que, en realidad, se trata de
reorganizar su vida con momentos de pausa regulares.
As mismo, al ahorrar energas desde la maana en la
habitacin (tener los objetos usuales y la ropa al alcance
de la mano), advierte que esta ganancia de energa le
ser til el resto de la jornada.
Traslados. Con autorizacin del mdico y del kine-
siterapeuta, se invita al paciente a deambular tanto
17
E 26-270-A-10 Rehabilitacin de la persona amputada de miembro inferior
como le sea posible con la prtesis y las ayudas para la
marcha, sobre todo fuera de las sesiones de reha-
bilitacin.
Marcha intramuros. El paciente, que deambula con
la prtesis (con o sin ayudas de marcha), debe aprender
a regular el gasto energtico en resistencia y permetro
de marcha, manteniendo el control del uso del tiempo
y con los principios bsicos adquiridos en kinesiterapia.
sta es la segunda fase de la readaptacin. Se invita al
paciente a usar la prtesis todo el da y a prescindir de
la silla de ruedas.
Marcha extramuros. En el interior, sobre todo en un
hospital, los caminos de acceso y los pasillos no presen-
tan obstculos para la deambulacin.
En el medio exterior es muy distinto. Por eso, se
confronta al paciente a actividades en el exterior,
dirigidas por rehabilitadores: recorridos de marcha, tiro
con armas, equitacin, visita a un supermercado.
Estas actividades le permitirn descubrir cmo adap-
tarse al medio exterior de forma segura. Luego se lo
invita a pasear fuera del centro, acompaado por su
familia.
Los diversos tipos de terreno y de obstculos (adoqui-
nes, baches, gravilla, aceras) son otras tantas dificultades
potenciales a las que se enfrentar el paciente tras el
alta.
Readaptarlo de forma correcta es prepararlo bien para
el momento del alta.
Casos especiales
Persona amputada bilateral [17]. Cualesquiera que
sean la altura de la amputacin y la edad, una persona
amputada bilateral siempre tendr que usar una silla de
ruedas. Al necesitar dos prtesis, puede verse confron-
tada a la desadaptacin de una prtesis y, por razones
de seguridad, es evidente que en tal caso no puede
deambular con la otra prtesis sola a pesar de las ayudas
de marcha.
La silla de ruedas debe escogerse con cuidado y es
fundamental someterla a un perodo de prueba.
Un principio bsico es desplazar las ruedas hacia atrs
por razones de seguridad. Un desplazamiento superior a
54 cm no suele ser til y puede ser nocivo para los
hombros del paciente.
Una persona amputada bilateral necesita tener buenos
abdominales y buenos miembros superiores. Tanto unos
como otros deben, por tanto, fortalecerse y mantenerse
en buena forma, ya que van a solicitarse para el manejo
de la silla de ruedas y sern muy tiles para la marcha.
El coste energtico en este tipo de pacientes es ms
elevado. Hay que apuntar a una independencia mxima
en la silla de ruedas desde el principio del tratamiento.
Todas las actividades diarias deben llevarse a cabo
desde la silla de ruedas.
Dado que el uso de la prtesis en estos pacientes es
aleatoria, este aspecto se decide en funcin del estudio
de cada caso en particular. Se consideran varios aspec-
tos: la edad, el estado cardaco, las posibilidades funcio-
nales y la motivacin del paciente.
Cuidados personales, vestirse. Aprender a llevar a cabo
estas actividades solo y en la silla de ruedas es esencial
para adquirir una independencia suficiente para una
buena calidad de vida.
Aliviar los puntos de apoyo lateralmente para la
higiene corporal y organizar los objetos usuales al
alcance de la mano genera una economa de desplaza-
mientos y, por tanto, un ahorro de energa.
Levantarse y acostarse. Es otro aprendizaje especial. Al
principio, se parece al de cualquier paciente amputado,
retirando poco a poco los dispositivos de ayuda para
incorporarse en la cama y las barandillas. Desequili-
brado por la doble amputacin, al paciente le resulta
difcil levantarse cuando est acostado. Hay que ense-
arle pues a ponerse de costado o a encontrar una
18
tcnica que le resulte conveniente, pero siempre preser-
vando los hombros, porque se los necesita para la
manipulacin de la silla de ruedas o para la
rehabilitacin.
Transferencias. Es fundamental aprenderlas y contro-
larlas. En este caso, la tcnica es distinta.
En los pacientes amputados bilaterales, las transferen-
cias deben hacerse sobre todo en sentido frontal por
razones de seguridad. Primero es indispensable aprender
a controlar el equilibrio en posicin sentada, que a
menudo se encuentra muy alterado en este tipo de
pacientes, sobre todo en los amputados bilaterales de
muslo.
El aprendizaje de las transferencias puede empezar
despus de fortalecer los msculos del abdomen y de los
miembros superiores y tras haber adquirido un equili-
brio correcto en posicin sentada.
Tanto frente a la cama como ante una silla o en el
aseo, la silla de ruedas debe colocarse correctamente en
posicin frontal y lo ms cerca posible del asiento de
llegada; hay que comprobar que los frenos estn bien
ajustados.
Para esto, el paciente se apoya primero sobre los
brazos de la silla, tras lo cual aplica la marcha gltea o
efecta el levantamiento de la parte superior del tronco
con un movimiento pendular, ayudndose por ltimo
con los puos.
Es fcil entender por qu es primordial la eleccin de
la silla de ruedas. Los brazos largos facilitan las transfe-
rencias y las elevaciones para ponerse de pie y caminar.
Tambin debe prestarse atencin a que el espacio
entre el borde del asiento de la silla de ruedas y la cama,
por ejemplo, sea lo ms reducido posible para evitar
cualquier riesgo de cada. Al respecto, si el paciente
presenta alguna debilidad o el espacio es demasiado
grande, puede efectuar la transferencia en dos tiempos,
con un segundo tiempo en este espacio vaco, lo cual
aumenta el peligro de caerse.
Persona hemipljica y amputada de miembro
inferior [18] . La hemipleja es una neuropata cuya
asociacin a la amputacin tiene consecuencias consi-
derables sobre la vida diaria del paciente, al igual que
sobre su rehabilitacin y decisin sobre la prtesis.
La hemipleja provoca trastornos sensitivomotores de
un hemicuerpo y alteraciones de las funciones
superiores.
La hemipleja derecha se asocia a menudo a afasia,
trastornos de la comprensin de las consignas y apraxia,
veces con alteraciones de la memoria.
La hemipleja izquierda se asocia sobre todo a ano-
sognosia, heminegligencia, apraxia constructiva y
agnosia.
Todos estos trastornos, asociados o aislados, compli-
can an ms la rehabilitacin y la readaptacin.
En estos casos especiales el tratamiento es ms com-
plejo en todos los sentidos. Hay que tener en cuenta
tanto los trastornos debidos a la amputacin como los
vinculados a la hemipleja. Segn la intensidad de los
trastornos y su grado de recuperacin, algunos pacientes
pueden usar prtesis.
En este tipo de pacientes complejos, es importante
comenzar la readaptacin desde el principio del trata-
miento. ste es, desde luego, ms prolongado que el de
un paciente amputado.
La atencin debe dirigirse al tratamiento de todos los
trastornos, con la participacin de todos los especialis-
tas: kinesiterapeuta, ergoterapeuta, ortofonista, psic-
logo, etc.
Cada terapeuta debe tener paciencia y ser perseve-
rante. Por un lado, los resultados a menudo tardan en
producirse y son poco significativos y, por otro lado, a
causa de su hemipleja, el paciente est expuesto a
cambios en su estado de nimo.
Kinesiterapia - Medicina fsica
 Rehabilitacin de la persona amputada de miembro inferior E 26-270-A-10
Cuidados personales, vestirse. Se trata de aprender a
efectuar estas acciones con un solo miembro superior.
Lo ms difcil es conseguir que el paciente cobre
conciencia de los trastornos debidos a la hemipleja y,
sobre todo, de sus consecuencias en la vida diaria.
Adems, hay que tener en cuenta y explicarle los
trastornos vinculados a la amputacin como, por ejem-
plo, el fenmeno del miembro fantasma.
El caso en su conjunto es difcil, ya que el paciente
est a menudo en fase de negacin y/o anosognsico.
Transferencias. Primero hay que trabajar sobre el
equilibrio en posicin sentada. Es evidente que mientras
este equilibrio no sea correcto, cualquier aprendizaje es
vano y desalentador, tanto para el equipo como para el
paciente.
El aprendizaje es prolongado y difcil, ms an en la
medida en que el paciente no siempre es consciente de
su estado.
Sin embargo, cuando el paciente es capaz de hacer las
transferencias sin ayuda, es indispensable que cada
miembro del equipo lo deje actuar por su cuenta.
Si la heminegligencia persiste, se aconseja mantenerse
vigilante para evitar situaciones de riesgo.
Este trabajo es largo y cada uno debe poner todo de
su parte de forma permanente. Integrar a la familia en
este proceso es muy importante para que cada uno
pueda entender las capacidades y discapacidades del
paciente.
Otro aspecto que hace que el resultado de las trans-
ferencias sea aleatorio es la altura de la lesin y el grado
de recuperacin de las funciones superiores.
Si el paciente presenta pocos trastornos, puede adqui-
rir alguna independencia en las transferencias.
Si los trastornos son numerosos, el tratamiento es
prolongado, pero a veces da buenos resultados a largo
plazo. En el caso contrario, hay que pensar en algn
tipo de compensacin, tcnica o humana.
Si el paciente obtiene alguna independencia en las
transferencias, puede pensarse en usar dispositivos. Sin
embargo, la dificultad de usar prtesis depende de la
magnitud de los trastornos de las funciones superiores,
de la lesin del miembro superior, de los trastornos de
la sensibilidad y, por ltimo, del lado de la amputacin.
El caso ms frecuente de los hemipljicos que usan
prtesis es el del amputado tibial. Con todo, su marcha
es por lo general limitada y precaria.
Traslados. La mayora de las veces, teniendo en cuenta
sus trastornos, los pacientes hemipljicos amputados
necesitan una silla de ruedas de comando unilateral con
palanca pendular. El manejo de esta de silla de ruedas
es difcil, tanto para el paciente como para la persona
que lo ayuda, porque este tipo de palanca no siempre es
fcil de controlar, aunque tiene la ventaja de brindar
independencia en los traslados por los largos pasillos de
los hospitales.
Ms adelante se considerar, segn la evolucin, la
compra de una silla de ruedas. Hay que escogerla con
sumo cuidado y someterla a un perodo de prueba.
Este paciente es complejo debido a los trastornos
vinculados a la hemipleja y asociados a los de la
amputacin.
Desde luego, en la eleccin de la silla de ruedas deben
participar el mdico y todo el equipo teraputico e
incluso la familia. Tras evaluaciones profundizadas y
pruebas de todo tipo, la eleccin se inclina por un tipo
especfico de silla de ruedas. No hay conceptos generales
y se decide en funcin de cada caso.
La silla de ruedas seleccionada puede ser de doble
pasamanos, un modelo estndar con propulsin podal,
una silla estndar para ser manipulada casi siempre por
otra persona e incluso una silla de ruedas elctrica.
Kinesiterapia - Medicina fsica
Ergoterapia: apartamento teraputico
Est compuesto por una cocina, una habitacin y un
cuarto de bao. Permite recrear situaciones y practicar
las acciones ms corrientes de todos los das. Es una
herramienta fundamental de la readaptacin.
Cocina
Con la prtesis. Esta prctica tiene numerosos obje-
tivos. Por un lado, sirve para poner a prueba las aptitu-
des del paciente, evaluar las posibilidades de un regreso
al domicilio, con o sin ayudas, y valorar al paciente y a
la familia con mayor nfasis en la rehabilitacin y la
readaptacin.
Esto permite verificar la integracin de la prtesis en
el esquema corporal, la adaptabilidad del paciente frente
a una nueva situacin que es posible encontrar a diario,
evaluar el grado de independencia con uno o dos
bastones o con andador tras algunas pruebas repetidas
de traslado con pasos cortos, evaluar las capacidades
para liberar un miembro superior durante una serie de
traslados cortos, poner a prueba el equilibrio en otras
circunstancias y, en fin, asegurarse de que es capaz de
elaborar una comida: nivel de iniciativa, eleccin del
men, confeccin de la lista de ingredientes, organiza-
cin durante la preparacin de la comida e incluso el
lavado de la vajilla.
El objetivo principal de esta reprogramacin en
situacin real es preparar al paciente para el regreso al
domicilio.
Consiste en confrontarlo con la realidad, mostrndole
sus capacidades reales y la posibilidad de aplicar algunos
trucos o ayudas materiales que puedan suplir las
incapacidades.
Hacerle ganar confianza y controlar que todo se
desarrolle en condiciones de seguridad son objetivos
que no hay que olvidar.
Es indispensable mostrar al paciente un nuevo modo
de organizacin de los objetos en la cocina, un cambio
de costumbres, as como las ayudas materiales y algunos
trucos para preparar mejor el regreso al domicilio.
Encontrar el paciente de forma espontnea la manera
de llevar un plato caliente hasta una mesa ubicada a
2 m de distancia con plena seguridad, mientras marcha
con un par de bastones ingleses?
Sin prtesis. Los objetivos son los mismos, con la
nica diferencia de que el paciente est sentado en la
silla de ruedas. Por lo tanto, necesita las dos manos para
trasladarse.
Cmo sacar entonces un plato del horno y llevarlo
hasta una mesa ubicada a 2 m de distancia?
Se trata bsicamente de desarrollar las ayudas tcnicas
o la organizacin: tener los utensilios al alcance de la
mano, usar una mesa rodante, etc., y sobre todo verifi-
car la seguridad del paciente: frenos trabados, ningn
objeto caliente sobre sus rodillas, etc. son aspectos que
parecen evidentes y, sin embargo, cabe preguntarse
cules han de ser los reflejos en plena accin.
Por tanto, es indispensable que el paciente sea cons-
ciente de los riesgos.
Por ltimo, una salida transitoria de la hospitalizacin
puede revelar otros aspectos que permitan reevaluar los
objetivos de la readaptacin.
Comprender bien el modo de vida del paciente
influye en una mejor preparacin para el alta.
Habitacin
Est compuesta por dos camas corrientes de altura
estndar y permite que el paciente efecte las transfe-
rencias a la cama como lo hara en su domicilio: el
colchn puede ser blando y ms bajo, pues esta cama
no permite regular la altura, al contrario de la que el
paciente ocupa en la habitacin del hospital.
Una posibilidad es ubicar la cama con la misma
orientacin que tiene en su domicilio para que se
19
 E 26-270-A-10 Rehabilitacin de la persona amputada de miembro inferior
adapte en sus traslados. Aprendiendo a acostarse y
levantarse sin ayudarse con un trapecio de incorpora-
cin y a efectuar sus transferencias por ambos lados de
la cama el paciente puede cobrar conciencia de su
potencial de independencia.
Cuarto de bao
Incluye una baera, los sanitarios corrientes, un
lavabo de altura variable con espejo reclinable y una
ducha con el piso perfectamente plano.
Permiten evaluar al paciente en una situacin pare-
cida a la que tendr en su domicilio, verificar que el
regreso no presenta dificultades, pensar en otras alter-
nativas si el domicilio no es adecuado y, por ltimo,
incorporar diversas ayudas tcnicas para verificar su
utilidad y posibilidad de uso: tabla de bao, asiento de
bao, elevador del inodoro, silla de ducha, etc.
El cuarto de bao permite ensear al paciente algunas
modificaciones: espejo inclinado, lugar para colocar
barras de apoyo, etc.
Paciente traumtico: consideraciones
generales
Se entiende por traumtico a un paciente amputado
por una causa distinta a la vascular.
En general, se trata de pacientes ms jvenes que los
amputados vasculares.
El hecho de ser un paciente joven y traumtico
implica aspectos positivos y negativos. Entre los prime-
ros, un buen estado general con fuerza y equilibrio y,
sobre todo, la ausencia de los cuadros patolgicos del
anciano. En cuanto al aspecto negativo, la amputacin
puede revelar un futuro sombro, pues tienen necesida-
des estticas y funcionales mucho ms marcadas que la
persona vascular, lo que confronta a los rehabilitadores
con sus responsabilidades en materia de rehabilitacin y
readaptacin.
El hecho de ser un paciente traumtico supone un
estado correcto del mun (osteomioplastia posible,
cicatrizacin rpida, etc.). Desarrollan poco flexo y poco
dolor.
En cambio, pueden presentar otras lesiones asociadas,
a veces muy invalidantes (fracturas, parlisis, luxacin e
incluso otra amputacin).
Sienten poco dolor y el miembro fantasma puede
presentar una dbil sensacin dolorosa. La juventud los
exime de dolores crnicos previos a la amputacin que
hayan producido engramas en el cerebro. Adems, la
gravedad del accidente que causa la amputacin, al
poner en peligro su vida, hace que no piensen en gritar
o llorar.
Estn invadidos completamente por el instinto de
conservacin y retienen una lgica edificante, mante-
nindose conscientes y luchando por su vida e incluso
produciendo la amputacin por s mismos para no
morir. Esto hace que, a menudo, para estas personas el
accidente no deje una memoria de dolor considerable,
aun cuando en ese momento no se sintieran para nada
bien.
En cambio, la aparicin violenta de la discapacidad va
a dejar profundas marcas psquicas. En un segundo, la
persona pasa del estado de validez al de discapacidad.
Cules pueden ser en estas personas las fases de
duelo, en comparacin con las de la persona artertica
que, aun de forma inconsciente, se saba expuesta al
riesgo de sufrir una amputacin y que, aun de forma
.4
inconsciente, se haba preparado un poco para esto?
Rehabilitacin del paciente traumtico
Aunque en lo fundamental el trabajo es el mismo, es
decir, permitir a una persona controlar una prtesis, en
la persona traumtica al final hay que alcanzar un
resultado fsico y esttico.
En estos pacientes no es necesaria la ayuda tcnica.
20
El bastn debe descartarse porque produce una falsa
seguridad, acostumbramiento y, sobre todo, prdida de
masa muscular del miembro inferior.
Cuando empieza a revelarse que el paciente slo
camina con bastones, es el momento de suprimirlos.
Esto debe producirse como mximo dentro de los
15 das siguientes.
Desde luego, en un primer momento los pacientes
traumticos caminan peor y menos que los otros,
pero en dos semanas lo hacen mejor y ms (y sobre
todo sin bastn) que los pacientes vasculares.
Hay que alcanzar el corolario del prrafo precedente:
un apoyo total sobre la prtesis; si no, la marcha
normal no es posible.
En cada etapa debe verificarse un aumento de peso,
para frenar ligeramente la energa cintica, que depende
del paciente y de su velocidad (en promedio, el 110-
120% del peso corporal).
Es necesario entonces que el paciente consiga cargar
todo su peso sobre la prtesis e incluso un poco ms.
No debe haber una cojera visible. Sin embargo, se
sabe que los amputados altos (y los desarticulados de
cadera) cojean siempre debido al brazo de palanca
demasiado corto del hueso en el encaje de la prtesis, lo
que produce un perodo de latencia entre la contraccin
muscular y el movimiento que se le imprime a la
prtesis.
Es necesario que el hueso calce bien en el encaje
antes de iniciar el movimiento. Esto produce una cojera
de forma obligatoria, cualquiera que sea la fuerza del
msculo [19].
El flexo no debe aceptarse de ningn modo en el
amputado traumtico. La falta de flexo le permite tener
mejores apoyos (amputacin tibial), un control de la
rodilla mvil en la persona amputada de muslo y, en el
futuro, mejorar el desarrollo de la marcha dinmica.
Hay que fortalecer los msculos tiles.
Globulizacin muscular en el amputado de muslo
(dotado de una prtesis de contacto)
Los msculos del mun, durante sus contracciones
en el encaje, evitan el estiramiento de la prtesis en el
paso pendular y la flotacin del pie en el comienzo del
paso.
Desde luego, esta contraccin global del muslo puede
adquirirse en el miembro sano y trasladarla luego hacia
el mun. A continuacin, debe automatizarse (hacerse
de modo inconsciente) y sincronizarse con la marcha (la
contraccin es inversa a la marcha normal: el mun
trabaja ms en la fase pendular).
Lo que da menos trabajo e instaura esta contraccin
en la parte inconsciente del cerebro es dejar al paciente
con su nueva prtesis en las barras paralelas y pedirle
que camine.
En vista de las dificultades para hacer avanzar el pie
con prtesis, el paciente pronto adopta de forma auto-
mtica e inconsciente la contraccin correcta en el
momento adecuado, al cabo de la segunda o tercera ida
y vuelta, lo cual resulta mucho ms simple.
Msculo glteo mayor
Es el msculo que propulsa hacia delante cuando el
pie est apoyado en el suelo. En el lado de la amputa-
cin, este impulsor horizontal sustituye al conjunto
de los msculos que contribuan en esta accin.
Es el msculo principal y esencial de esta accin, con
ms razn cuando es un paciente amputado de muslo
que slo conserva el msculo glteo mayor profundo.
Es el msculo que va a luchar contra el flexo, sobre
todo de muslo, pero tambin el nico que va a contro-
lar la extensin de la rodilla prottica libre cuando el
pie apoye en el suelo, tratndose de un amputado de
muslo (participa en la extensin de la rodilla en cadena
cerrada).
Kinesiterapia - Medicina fsica
 Rehabilitacin de la persona amputada de miembro inferior E 26-270-A-10

En tercer lugar, es el msculo principal del concepto

de marcha dinmica.
Los primeros das, el fortalecimiento del msculo
puede efectuarse en la jaula de poleoterapia o en bipe-
destacin cuando el paciente no tiene prtesis.
Tan pronto como sea posible, resulta mucho ms fcil
y ms funcional hacerlo con la prtesis.
Es absolutamente esencial que el paciente empuje
sobre la prtesis para controlar la rodilla libre y que d
un paso largo con el lado sano. Es el comienzo de la
rehabilitacin para la marcha dinmica.
Adems, es fundamental asegurar la extensin de la
rodilla libre prottica con el pie apoyado en el suelo.
Obligando al paciente a estirar la rodilla o bien a
mantener la extensin el rehabilitador ejerce tracciones
de la rodilla en el sentido de la flexin.
Msculo cudriceps
Es el impulsor vertical. Contribuye al levan-
tamiento.
Por supuesto, en todas las personas amputadas hay
que rehabilitar el msculo del lado sano, pero tambin
el del lado amputado en el caso de la amputacin de
pierna.
Respecto al msculo del lado sano, no hay que dudar
en hacer squats sobre una sola pierna (bajar y subir a Figura 20. Lasitud.
la partir de la posicin de pie) con pesos atados alrede-
dor de la cintura.
En el lado amputado de pierna, pueden hacerse
fortalecimientos contra resistencia manual o con elec- (fracturas), neurolgicas, articulares (esguince grave,
troterapia de fortalecimiento (cf supra). luxacin) y amputaciones (amputacin homolateral
Lo ms funcional es, desde luego, fortalecer el ms- del miembro superior en los motociclistas, etc.).
culo con la prtesis y el pie apoyado en el suelo. Estas afecciones deben tenerse en cuenta sin excep-
Este msculo va a trabajar en los diversos ejercicios de cin y a veces de forma prioritaria.
marcha.
Hay que saber, de todos modos, que en el lado ampu-
tado no resultar til y la contraccin se ha de
producir en torno a los 100 de extensin. Partiendo de Conclusin
una flexin mayor, la masa posterior de los msculos
En rehabilitacin, lo fundamental es pensar siempre
del muslo se apoya sobre el punto de apoyo poplteo de
la prtesis y expulsa ligeramente el mun de la prte- en la causa de la amputacin y adaptar las acciones a
sis hacia delante. sta.
As, con el mun apoyado de forma incorrecta, el Sin embargo, esta causa puede ser ampliamente
cudriceps no se contrae por reflejo y por obligacin. minimizada o exagerada por factores familiares y psico-
sociales (Fig. 20), tan importantes como la discapacidad
Abductores de la cadera y cuadrado lumbar fsica en trminos de adaptacin y calidad de vida [13].
Es fundamental fortalecer estos msculos, pues man- .

tienen la lateralidad de la pelvis durante la marcha.

Aunque sea corta, la amputacin de muslo va a producir
una cojera por obligacin.
Se los puede rehabilitar en la jaula de poleoterapia o
en posicin de pie, pero es mucho ms funcional con la
prtesis, sobre todo haciendo empujar un lastre por el
suelo (3 kg) en marcha lateral.
Segn el lado en que se encuentra el lastre, al empu-
jarlo se hace trabajar los abductores y el cuadrado
lumbar en cadena cerrada o abierta.
Lesiones asociadas
En la persona amputada hay que pensar en las lesio-
nes asociadas:
en el paciente vascular, enfermedades generales de la
persona mayor y las relacionadas en forma directa
con la causa vascular y diabtica: desnutricin,
hemipleja, cardiopata, neumopata, enfermedad de
Horton, desequilibrio psquico, nefropata, etc. Estas
afecciones, menos aparentes que la amputacin, a
veces la relegan a la condicin de un detalle en
vista de sus consecuencias sobre el estado general del
paciente;
en los pacientes traumticos, un accidente que ha
costado un miembro rara vez deja indemne el resto
del cuerpo. Las complicaciones pueden ser seas
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Hpital Villiers Saint-Denis, 1, rue Victor-et-Louise-Monfort, BP1, 02310 Villiers Saint-Denis, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lamand F., Dupr J.-C., Baudin O., Ccile F., Frison V.,
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