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COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMA
LAPAROSCPICA
LUIS CHIAPETTA PORRAS
CARLOS CANULLAN
Profesor Regular Adjunto de Ciruga UBA - Bs. As.
Jefe de Unidad Ciruga. Hospital Cosme Argerich Mdico de la Divisin Ciruga. Hospital Cosme Argerich
Fig. 1. Bilirragia por fstula biliar. Ecografa donde se observa coleccin subheptica (biloma).
Fig. 3. Fistulografa en las que se observa stent biliar colocado por endoscopia (flecha roja).
Fig. 2. Tomografa computada del mismo caso de la Fig. 1, aunque muestra la ubi-
cacin subheptica del drenaje percutaneo (flecha), y evacuacin completa del bilo-
ma.
Fig. 4. Tomografia computada. Se observa el stent biliar y el catter perctaneo coloca-
do para drenar el biloma (Fig. 1)
lizar una CPRE para identificar el origen de la fuga. Fig. 6. CPRE postoperatoria de control en la que se retira el stent biliar y se comprueba
Como vimos anterior mente la conducta definitiva estar la permeabilidad de la anastomosis colangioyeyunal (flecha).
relacionada con el tipo de lesin.
TRATAMIENTO DE UNA FSTULA BILIAR POST COLECIS- FACTORES RESPONSABLES DEL AUMENTO
TECTOMA LAPAROSCPICA DE LESIONES DE GRANDES VASOS
- Inexperiencia del cirujano.
Lesin de un conducto colector posterior derecho - Fallas para ubicar al paciente en la posicin correcta.
- Fallas para elevar o estabilizar la pared abdominal.
COMPLICACIONES NO BILIARES DURANTE - Insercin perpendicular de la aguja o trocar.
LA COLECISTECTOMA LAPAROSCPICA. - Neumoperitoneo inadecuado.
- Fallas para identificar los lmites anatmicos.
Estas complicaciones estn relacionadas con la experien-
cia del cirujano, con los cambios anatmicos provocados - Tamao inadecuado de la incisin.
por el proceso inflamatorio, y con la disponibilidad del ins-
trumental adecuado (ptica de 30, aspirador con camisas Cuadro 1. Complicaciones en ciruga laparoscpica en el acceso abdominal. Lesiones de
de 5 mm y 10 mm, y variedad de graspings). grandes vasos. Modificado de Philips Ph. y Amaral J. J Am. Coll. Surg. 2001. 192; 525-53.
LESIONES RELACIONADAS CON LA INTRO- en los pacientes delgados. La aorta abdominal distal y la
DUCCIN DE LOS TROCARES arteria iliaca derecha son los vasos que ms frecuente-
mente sufren la injuria, debido a que se encuentran inme-
INJURIA DE VASOS MAYORES diatamente por debajo del ombligo. La lesin se manifies-
La incidencia de injuria vascular mayor en la colecistecto- ta por un hematoma retroperitoneal cuando es producida
ma laparoscpica vara entre el 0.03 a 0.3%. Esta lesin es por la aguja de Veress o por un hemoperitoneo masivo
la causa de muerte ms frecuente durante un procedimien- asociado a lesin por trocar. Otros factores que pueden
to laparoscpico, pudiendo llegar hasta el 15%. indicar lesin vascular mayor son la hipotensin o cam-
La magnitud de la lesin depende de si la injuria fue bios en la capnografa por embolizacin de CO27.
producida por la introduccin de un trocar o de la aguja
de Veress. Estas injurias se producen por la cercana de la INJURIA DE VASOS MENORES:
pared anterior del abdomen al retroperitoneo, sobre todo Es por lesin de vasos de menor calibre, pero esto no sig-
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nifica que las consecuencias sean menores, pudiendo derivar toperatorio por la isquemia heptica o de la va biliar.
en trasfusiones, conversiones o reoperaciones. Si bien la le- Este tipo de lesiones estn asociadas preferentemente a
sin puede ser de vasos del mesenterio o epipln, los ms lesin del rbol biliar. Su tratamiento debe ser realizado en
frecuentemente lesionados son los parietales. La circulacin centros de referencia2-5.
parietal se caracteriza por ser en forma de plexo en la regin Los seudoaneurismas de la arteria heptica son produci-
supraumbilical y de circulacin simple por vasos de largo re- dos por el clipado parcial(cara lateral), manifestndose en el
corrido en la regin infraumbilical. La lesin es provocada postoperatorio alejado por hemobilia. Teniendo en cuenta
principalmente por la colocacin de los trcares laterales7. el antecedente quirrgico, est indicada la angiografa con
fines diagnsticos y teraputicos.
INJURIA INTESTINAL:
Es la tercera causa de muerte en relacin a los procedi- MANEJO DEL HEMOPERITONEO
mientos laparoscpicos precedida por la lesin vascular POST-OPERATORIO
mayor y los accidentes anestsicos. Las lesiones vasculares Cuando un hemoperitoneo es detectado en el postopera-
mayores en general, son reconocidas de manera inmedia- torio, el manejo depender del estado hemodinmico, el
ta, por el contrario, las lesiones intestinales muchas veces, monitoreo ecogrfico y el dbito del drenaje. Los pacientes
no son identificadas durante el acto quirrgico. El diag- que estn hemodinmicamente estables, con lquido libre
nstico tardo aumenta la morbimortalidad, siendo, junto por ecografa en los espacios derechos y un dbito hemti-
a las lesiones quirrgicas de la va biliar, las mayores cau- co moderado por el drenaje, pueden en principio manejar-
sas de demandas por mala praxis en los EEUU. se de manera conser vadora, con controles horarios. Si la es-
De todas las lesiones intestinales, un tercio son produci- tabilidad hemodinmica se mantiene pero ecogrficamente
das por la introduccin de los trcares, sobre todo, por la se constata aumento del lquido libre, o el dbito hemtico
introduccin del primero. Pero los dos tercios restantes se por el drenaje no cesa, debe plantearse la reoperacin. Si el
producen durante las maniobras de diseccin. equipo quirrgico-anestsico est entrenado, se puede rea-
lizar por va laparoscpica. Por el contrario, cuando existe
LESIONES RELACIONADAS CON LA inestabilidad hemodinmica, la reoperacin debe realizarse
DISECCIN por va laparotmica. Si durante la reoperacin no se logra
una hemostasia definitiva, es preferible el taponaje con ga-
SANGRADO DEL LECHO VESICULAR: sas (packing), y dejar el abdomen abierto y contenido, para
El sangrado del lecho vesicular, es la complicacin he- evitar la hipoter mia, acidosis metablica, cogulopata y
morrgica ms frecuente; la mayora de las veces son auto- posterior falla multiorgnica.
limitadas y cesan con maniobras de compresin y coagula-
cin. Si la hemorragia no cesa, no es aconsejable continuar INJURIA INTESTINAL:
con la electrocoagulacin, para evitar una mayor lesin del Se obser va con mayor frecuencia cuando existe un gran
parnquima heptico. proceso inflamatorio en el que el colon y el duodeno for -
En algunas oportunidades la hemorragia se origina a man parte del mismo. La lesin de vscera hueca es produ-
partir de la lesin de ramas suprahepticas perifricas de cida durante la diseccin por efecto del electrocauterio, ti-
2 o 3 orden que deben ser ligadas con un punto. Los ma- jera o grasping. Si son advertidas inmediatamente, pueden
teriales de hemostasia de superficie pueden ser un comple- ser reparadas por va laparoscpica o laparotmica, segn
mento til. La colocacin de un drenaje intraabdominal la experiencia del equipo quirrgico. Pero las que pasan
exteriorizado a travs de uno de los orificios de los trca- inadvertidas y son diagnosticadas ms all de las 48 hs., se
res de 5mm, es recomendable en estas circunstancias. asocian con una alta morbimortalidad.
Cuadro 2. Complicaciones en los accesos abdominales de la ciruga laparoscpica. Cuadro 3. Complicaciones del neumoperitoneo. Tomado de Philips Ph. y Amaral J.
Medidas para prevenir la eventracin. Modificado de Philips Ph. y Amaral J. J. Am. Coll. Abdominal access complications in laparoscopic surgery. J. Am. Coll. Surg. 2001. 192; 525-
Surg. 2001. 192; 525-536. 536
Los clculos olvidados en la cavidad, siguen una dinmi- COMPLICACIONES PROVOCADAS POR EL
ca peritoneal, quedando atrapados en el espacio subfrni- NEUMOPERITONEO
co. Se pueden manifestar clnicamente en el postoperato-
rio inmediato o alejado, como una coleccin intraabdomi- El enfisema subcutneo alrededor del orificio de los tr-
nal. Cuando existe solucin de continuidad en la pared ve- cares o la infiltracin con CO2 del epipln mayor son los
sicular, y no se la embolsa para extraerla, pueden quedar ms frecuentes; nor malmente son autolimitados y no re-
clculos en el trayecto del trocar por el que se extrae la ve- quieren tratamiento especfico. Por el contrario, si el enfise-
scula, manifestndose generalmente como absceso parie- ma ocupa una superficie corporal importante o aumenta el
tal. En situaciones muy poco frecuentes se han descripto CO2 exhalado (cur va de capnografa), es necesario identi-
casos de obstruccin intestinal por la incorporacin de ficar rpidamente el mecanismo por el cual se han produ-
clculos libres en la pared intestinal con el posterior com- cido estos cambios.
promiso de la luz1. Habitualmente esto se debe a la diseccin de los planos
parietales por la difusin del gas a partir de cualquiera de
EVENTRACIN DEL ORIFICIO DE LOS TR- los orificios de los trcares. Ante esta situacin el cirujano
CARES: su frecuencia es de 0.14 a 0.77%. Se manifiestan debe resolver la causa de la filtracin del CO2 (posicin del
como eventracin en el postoperatorio alejado o, ms rara- trocar, etc) y el anestesilogo debe modificar el modo de
mente, como obstruccin intestinal tipo hernia de Richter ventilacin o la F1O2 para nor malizar la cur va de capno-
en el postoperatorio inmediato. Se asocian a la evacuacin grafa. Si el aumento de CO2 exhalado no es producido por
brusca del neumoperitoneo, lo cual provoca que epipln enfisema subcutneo, debe descartarse un neumotrax. La
quede atrapado en el trayecto del orificio del trocar. Se ob- complicacin ms grave est representada por la embolia
ser va con mayor frecuencia en el orificio de los trcares de de CO2, que se manifiesta por desaparicin de la cur va de
10mm, siendo la mejor for ma de prevenirlos, el cierre sis- capnografa, hipotensin y shock estando asociada en la
temtico del plano aponeurtico. mayora de los casos a una lesin vascular mayor.