Вы находитесь на странице: 1из 4

PERSYARATAN FORMULIR PENDAFTARAN MANUAL (OFF LINE) MAHASISWA KKN

UNIVERSITAS TADULAKO ANGKATAN 77 PERIODE JULI AGUSTUS 2017

1. Menyerahkan berkas (asli) ke LPPM Untad, antara lain:


a. Formulir pendafataran Manual
b. Masing-masing 1 (satu) rangkap untuk LPPM Untad (asli), 1 (satu) rangkap untuk
Akademik (Pengajaran) Fakultas (foto copy), dan 1 (satu) rangkap untuk
Mahasiswa ybs. (foto copy)
c. Surat Pernyataan Mahasiswa Mengikuti KKN
d. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali
e. Foto Copy Bukti Pembayaran SPP Semester berjalan
f. Map plastik 1 buah, dengan ketentuan:
FKIP warna Kuning
FISIP, Fak. Ekonomi, Fak.Hukum warna Merah
Fak. Pertanian, Fak. Kehutanan, Fak. Peternakan dan Perikanan warna Hijau
Fak. Teknik Fak. MIPA, FKIK warna Biru
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp. (0451) 422611 - 422355 FAX: (0451) 429738
email : lppm.untad@gmail.com
Palu-Sulawesi Tengah 94118

FORMULIR
PENDAFTARAN MANUAL (OFF LINE) MAHASISWA KULIAH KERJA NYATA (KKN) UNIVERSITAS
TADULAKO ANGKATAN 77 PERIODE JULI AGUSTUS TAHUN AKADEMIK 2017/2018

1. Nama : .......................

2. Tempat/tanggal lahir : ....................

3. Jenis kelamin : ....................

4. Agama : ...................

5. Nomor stambuk : ....................

6. IPK : ....................

7. Fakultas : ....................

8. Jurusan : ....................

9. Program Studi : ....................

10. Alamat lengkap : ....................

11. Telpon/HP : ....................

12. Pengalaman organisasi : ....................


.....................

13. Status pekerjaan : Bekerja/Belum bekerja*)

Instansi tempat bekerja : ....................

14. Keahlian/Keterampilan yang : ..............................


dikuasai

15. Dalam situasi darurat keluarga yang a. Nama : .............


dihubungi
b. Alamat : ................

c. Telpon/HP : ................

Menyetujui: Palu,.........................................
*)............................................ Mahasiswa Ybs.

(.............................................) (.............................................)
NIP. Stambuk.

*) Wakil Dekan Bid. Akademik/Prodik Bidak atau Ketua Prog. Studi/Jurusan


KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp. (0451) 422611 - 422355 FAX: (0451) 429738
email : lppm.untad@gmail.com
Palu-Sulawesi Tengah 94118

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................
No. Stambuk : ................
Fakultas : ....................
Jurusan : ....................
Program Studi : ....................
Adalah mahasiswa peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Tadulako Angkatan 77 Tahun
Akademik 2017/2018 dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bersedia mematuhi Tata Tertib pelaksanaan KKN Universitas Tadulako.


2. Saya bersedia menjaga citra dan nama baik Almamater Universitas Tadulako.
3. Saya hanya memprogramkan mata kuliah KKN pada semester ini.
4. Saya sanggup bekerjasama dengan panitia KKN, pimpinan instansi pemerintah, dan atau
swasta, masyarakat dan teman-teman mahasiswa sesama peserta KKN.
5. Apabila saya tidak mengindahkan point 1 s.d 4 diatas, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini, saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun juga,
untuk digunakan untuk sebagaimana mestinya.

Menyetujui Palu, .....Juli2017


Orang Tua/Wali, Mahasiswa yang bersangkutan,

Materai
6000

............................................... ...............................................
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TADULAKO
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Kampus Bumi Tadulako Tondo
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp. (0451) 422611 - 422355 FAX: (0451) 429738
email : lppm.untad@gmail.com
Palu-Sulawesi Tengah 94118

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali : ........................................................................................................


*Ayah/Ibu/Wali : .........................................................................................................
No. KTP : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
No.Telp/HP : .........................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Kami bersedia menerima keputusan yang berkaitan dengan pelaksanaan KKN UNTAD.
2. Kami bersedia/menyetujui apabila anak kami selaku mahasiswa Peserta KKN ditempatkan
di lokasi yang telah ditetapkan oleh Panitia KKN dan tidak meminta perubahan lokasi
penempatan tersebut.
3. Kami bersedia bekerjasama dengan Panitia KKN, sehubungan dengan pelaksanaan
kegiatan KKN UNTAD.
4. Apabila terjadi perpindahan lokasi atas permintaan kami dan disetujui panitia, maka kami
bersedia menerima konsekuensi dari perpindahan lokasi dimaksud.
Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun, untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Palu, Juli 2017


Mahasiswa yang bersangkutan, Orang Tua/Wali

Materai
6000

............................................... ...............................................

*) coret yang tidak perlu