DATOS GENERALES NOMBRE: Suyapa Hernndez EDAD: 73 aos SEXO: FEMENINO OCUPACIN: ama de casa ESTADO CIVIL: SOLTERA FECHA DE NACIMIENTO: 23/8/1941 NACIONALIDAD: MEXICANA RESIDENCIA ACTUAL: col. Barrera #1265 MOTIVO DE LA CONSULTA: Hematuria y dolor lumbar HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere haber presentado dolor en fosa lumbar derecha desde hace 2 semanas, con irradiacin hacia flanco, regin periumbilical y fosa iliaca derecha. Dolor con carcter clico, intensidad 9/10, sin exacerbantes y atenuado con uromicina (Sulfametizol 250 mg.+ Tetraciclina HCl 125 mg.+ Fenazopiridina 50 mg/cpsula). Acompaado de hematuria de 1 semana de evolucin, tuvo 2 episodios. Tambin refiere tenesmo vesical, disuria, nauseas, anorexia, vmito, sudoracin y fiebre no cuantificada pero subjetivamente alta, sin predominio de horario que atenuaba con acetaminofn, acompaada con escalofros. Niega polaquiuria, oliguria, poliuria, piuria, edema. Paciente con antecedente de hipertensin arterial y diabetes mellitus. Sntomas positivos: dolor lumbar, hematuria, tenesmo vesical, disuria, nauseas, fiebre, escalofros, vomito, anorexia. Sntomas negativos: polaquiuria, oliguria, poliuria, piuria, edema. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES niega cualquier antecedente ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Nacimiento: Con partera, niega cualquier complicacin Desarrollo fsico y mental: No recuerda, pero refiere creer que todo su crecimiento fue normal Ajuste social: Mantiene buenas relaciones interpersonales con todos sus conocidos Ajuste sexual: Comenz su vida sexual a los 15 aos, es inactiva sexualmente hace 20 aos Ambiente fsico: Casa propia, techo de zinc, paredes de cemento, piso de cemento, 4 cuartos para 8 personas, bao y cocina adentro de la casa, agua potable, todos los servicios pblicos, pasa el tren de aseo, no tiene animales en casa. Dieta y hbitos: Come carne 2 veces por semana, vegetales 3 veces por semana, frutas 2 veces por semana, leche 3 veces por semana. Adicciones: Ninguna ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Enfermedades de la niez: No recuerda ninguna Enfermedades de adulto: Hipertensin hace 20 aos, tratada con Enalapril, no recuerda dosis. Diabetes mellitus hace 12 aos, tratada con Metformina Antecedentes hospitalarios, quirrgicos y traumticos: Primera vez que esta interna en el hospital. Refiere nunca haber sido intervenida quirrgicamente o haber sufrido un trauma de gran magnitud Esquema de vacunacin: No sabe Alergias: No es alrgica a ningn medicamente ni algn otro alrgeno EXAMEN FSICO T.A.: 130/90 F.C.: 75 LPM F.R.: 25 RPM TEMP.: 35 C Pulso: 75ppm GENERAL Paciente femenina de 73 aos que su edad aparente concuerda con la real, cursando la sptima dcada de vida, se encuentra consciente, ubicada en tiempo y espacio. Mantiene una posicin sedante indiferente, habito brevilineo, facie anemica, malnutricin y se encuentra hidratada REGIONAL Cabeza: A inspeccin simtrica, sin masas, edema, ulceraciones ni alopecia. A palpacin sin reas de dolor, si presenta un hundimiento en regin occipital, no tiene ectoparsitos. Ojos: Simtricos, buena implantacin de las cejas, parpados sin edema, esclerticas blancas, conjuntivas rosadas e hidratadas, iris caf oscuro, cornea transparente, pupilas isocoricas, reactivas a reflejos fotomotor, consensual y acomodacin. Presenta nistagmo en ojo derecho. Fondo de ojo: relacin vena arteria 3:2, papila no se observ. Odos: Pabellones simtricos, buena implantacin, sin secreciones visibles, ulceras o malformaciones. Conducto auditivo externo permeable, membrana timpnica intacta, aperlada. Nariz: Simtrica, sin desviacin, dolor a palpacin, ni aleteo nasal. Narinas permeables, senos paranasales no dolorosos a palpacin Orofaringe: Boca simtrica, sin desviacin, ni cianosis, labios y encas hidratados, rosados, sin edema, lengua lisa, con desviacin hacia la derecha. Paladar rosado, sin petequias, vula central, amgdalas rosadas, sin hipertrofia, ni exudado. Cuello: Simtrico, sin adenomegalias, pulso carotideo de 75 PPM, sin cicatrices, presin venosa 1.5 cm, no tiene ingurgitacin yugular, posicin de la trquea central. A palpacin no hay rigidez, ni ganglios hipertrofiados, glndula tiroides no palpable ni dolorosa Trax y pulmones: A inspeccin trax con escoliosis, sin abovedamientos ni hundimientos, respiracin costo abdominal, sin aleteo nasal, tiraje intercostal ni uso de msculos accesorios de la respiracin. A palpacin sin reas dolorosas, amplexacion y amplexion normal, vibraciones vocales normal en ambos hemitorax. A percusin sonoridad en ambos campos pulmonares. A auscultacin murmullo vesicular en ambos hemitorax. Cardiovascular: A inspeccin trax simtrico, sin retracciones, cicatrices o latidos visibles. A palpacin no hay zonas dolorosas, choque apexiano no palpable. No se palpan frmitos en focos cardiacos. A percusin matidez cardiaca a partir de 3er, 4to, 5to espacio intercostal hasta lnea axilar anterior izquierda. A auscultacin R1 y R2 rtmicos y de leve intensidad, primer ruido audible con mayor intensidad en foco apexiano, segundo ruido mejor audible en foco pulmonar. No se auscultan soplos. Abdomen: A inspeccin abdomen plano, simtrico, sin masas visibles, cicatrices, exantemas, sin circulacin colateral, no tiene estras ni telangiectasias, cicatriz umbilical central evertido, no hay signo de Cullen ni de Turner, pulsaciones no visibles ni movimientos peristlticos. A auscultacin 6 ruidos por minuto, no se auscultan soplo en aorta abdominal ni arterias renales. A percusin onda asctica positiva, matidez desplazable negativa, matidez heptica desde 5to espacio intercostal derecho en lnea axilar anterior, mide 11 cm, lnea medioclavicular 9 cm y por sobre lnea media esternal 5 cm. Bazo en lnea medio axilar de 8 cm. A palpacin hay punto doloroso cstico y McBurney, hgado palpable liso, consistencia dura, borde romo, muy doloroso. Signo de Murphy negativo. Bazo no palpable. No hay presencia de signos de chapoteo gstrico, Gueneau de Mussy ni Blumberg. Regin renal en fosas lumbares a inspeccin no hay abovedamientos, ni edema. A palpacin dolorosa, no hay cambios de temperatura, edema, no hay presencia de globo vesical, puntos dolorosos ureterales y costoabdominal positivos. Puo percusin dolorosa en ambas fosas lumbares. Auscultacin no revela soplos en arteria o vena renal. Extremidades: Mviles, sin dolor, sin edema Piel y faneras: No se encuentran hematomas, petequias, ictericia ni ulceras. DIAGNSTICO MDICO Insuficiencia renal aguda intrnseca (renal o parenquimatosa)