USMP - Facultad de Medicina Humana

U N I V E R S I D A D D E

SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA

Caso Clinico

ALUMNOS :
Zentner Guevara Javier

DOCENTE : Dra Coveas Coronado Cecilia

Historia clnica
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Paciente mujer de 39 aos con antecedentes de histerectoma hace dos aos, padre
fallecido de leucemia a los 70 aos; refiere que hace 2 semanas aprox. present tos seca, se
agrega luego escalofros y sensacin de alza trmica en dos oportunidades que cede con
antipirticos. 1 semana antes del ingreso present incremento de la tos y se agrega dolor de
torxico posterior moderado tipo punzante, no irradiado y disnea a medianos esfuerzos. El
da del ingreso presenta disnea en reposo por lo que ingresa por el servicio de emergencia.
Al examen fsico: hemodinmicamente estable, frecuencia respiratoria 38 por minuto; apto
respiratorio Insp: abombamiento del hemitrax derecho, Palp: disminucin de la
amplexacin y ausencia vibraciones vocales en 2/3 inf en hemitrax derecho, Perc: matidez
2/3 inf de hemitrax derecho, auscul: abolicin del murmullo vesicular en 2/3 inf de
hemitrax derecho y egofona. Resto normal.

DATOS BSICOS

- Mujer , 39 aos
- Histerectoma hace 2 aos
- Padre fallecido de leucemia

- Tiempo de enfermedad: 2 semanas aprox.

- Tos seca
- Escalofros
- Alza trmica
- Dolor torcico posterior moderado tipo punzante, no irradiado
- Disnea a medianos esfuerzos
- Disnea en reposo (da de ingreso)
- FR: 38 resp. x min (taquipnea)
- Abombamiento del hemitrax derecho
- Amplexacin disminuida
- Ausencia de vibraciones vocales (2/3 inf en hemitrax derecho)
- Matidez 2/3 inf de hemitrax derecho
- Abolicin del murmullo vesicular en 2/3 inf de hemitrax derecho
- Egofona

PROBLEMAS DE SALUD

- Sndrome Febril.
- Derrame pleural.
- Insuficiencia Respiratoria.
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DISCUSIN

DERRAME PLEURAL.

Enfermedades causantes de derrame pleural Trasudativo (Descartado):

Paciente no presenta antecedentes de ningn problema sistmico, como para poder pensar
en alguna enfermedad dentro de tipo trasudativo. Por ejemplo tomando a la causa ms
comn, Insuficiencia cardiaca, en la cual los signos congestivos tpicos de la IC abarcar los
edemas o la ascitis, el derrame pleura, al igual que la hepatomegalia. Nuestra paciente por
ejemplo no presenta edemas.
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Enfermedades causantes de derrame pleural tipo Exudativo

Infeccioso

- Tuberculosis:

En una cuarta parte de los pacientes con tuberculosis est afectada la pleura, con formacin
de derrame. Se manifiesta con dolor pleurtico (75%), fiebre (86%) y tos (70%) de menos de
1 mes de evolucin. En un tercio de los pacientes se refieren sntomas de menos de 1
semana de evolucin, aunque en ocasiones la sintomatologa es crnica con febrcula,
astenia, anorexia y prdida de peso. El derrame es casi invariablemente un exudado
unilateral, ms frecuentemente del lado derecho

Muchos de los aspectos de la clnica de la tuberculosis pleural coinciden con los

manifestados en la paciente tanto en sintomatologa y los hallazgos del examen
fsico. Como por ejemplo su tiempo de enfermedad (2 semanas), con tos, dolores
punzantes y la fiebre; y que la paciente en el examen fsico su lado derecho esta
afectado. Por tanto aproximacin diagnstica apunta hacia tuberculosis.

- Bacteriana (Derrame pleural paraneumonico):

Ms del 40% de las neumonas bacterianas cursan con derrame pleural, y este porcentaje se
eleva al 60% en las neumonas por neumococo. El cuadro clnico suele ser el propio de la
neumona, es decir, fiebre, dolor pleurtico y tos generalmente productiva de secreciones y
produccin de esputo purulento, sin ningn sntoma especfico del derrame pleural.
Algunos organismos pueden causar una infeccin de aparicin repentina acompaada de tos
sanguinolenta

Encontramos algunos datos que podran orientar hasta esta patologa como es la
clnica. Pero por el tipo de tos que la paciente presenta (tos seca) y el tiempo de
enfermedad, podemos descartar este tipo de patologas.

- Viral

El cuadro clnico es orientativo de neumona atpica con fiebre, cefalea, tos y artromialgias
como sntomas ms frecuentes .Los grmenes implicados con ms frecuencia son M.
pneumoniae y, entre los virus, adenovirus e influenza

Si bien es cierto la paciente cursa con fiebre y tos, no se reporta ningn dato de cefaleas ni
artromialgias.
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- Neoplasia

Es importante tener en cuenta que la afeccin neoplsica de la pleura puede cursar sin
derrame pleural casi en la mitad de los casos.
La mayora de los derrames malignos cursan con disnea de esfuerzo, que es progresiva a
medida que el derrame aumenta. La tos tambin puede estar presente
El dolor torcico no es una manifestacin llamativa en el derrame pleural maligno, con la
excepcin ya mencionada del mesotelioma

Descartamos estas patologas de este tipo, considerando que la paciente presentaba

disnea a moderados esfuerzos y al momento de entrar al hospital una disnea en reposo.
Tambin tenemos en cuenta que la paciente presenta dolor torcico, un dato clnico ms
para descartar. Se menciona a excepcin del mesotelioma, pero los datos de la paciente no
mencionan si ha tenido o no exposicin a asbesto.

Miscelneas

- Dentro de este grupo (segn cuadro presentado), podemos descartar por ejemplo:
Traumatismos, porque no est como hallazgo en el examen fsico de que la paciente haya
presentado alguno.
Colagenopatias, como por ejemplo LES, dado que no hay el tpico patrn de alas de
mariposa.
Frmacos, por lo que no se reporta en la historia el uso de algn medicamento que est
relacionado con derrame pleural.

HIPTESIS DIAGNSTICA

Derrame pleural
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PLAN DE TRABAJO DIAGNSTICO

Tcnicas de imagen

Ante la sospecha de derrame pleural hay que confirmarlo mediante radiografa de

trax en proyecciones posteroanterior y lateral.
Cuando el derrame es libre, la radiografa puede mostrar el tpico aspecto de
condensacin homognea, con amplia base de contacto en la pared torcica y con
borde superior cncavo.
Por el contrario, el borde superior pierde esa forma cuando el derrame est
encapsulado o si existe condensacin pulmonar asociada.
Si el derrame es pequeo puede presentar una localizacin subpulmonar, que se
manifiesta como curvatura asimtrica que podra confundirse con la silueta del
diafragma, pero con corte brusco de los vasos pulmonares visibles a su travs.

Toracocentesis

- La puncin pleural est indicada en el estudio inicial de todos los derrames pleurales.
- El lquido extrado se debe distribuir en varios tubos estriles para su estudio, incluido el
cultivo para bacterias (cuando se sospecha derrame paraneumnico complicado o
empiema) y tambin para bacilos resistentes a cido-alcohol.
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Bibliografia

Borstnar CR, Lpez FC. Farreras-Rozman. Medicina Interna + acceso online. Elsevier
Espaa; 2012. 2674 p.

Villena Garrido V, Cases Viedma E, Fernndez Villar A, de Pablo Gafas A, Prez

Rodrguez E, Prez P, et al. Normativa sobre el diagnstico y tratamiento del derrame
pleural. Actualizacin. Arch Bronconeumol [Internet]. 2014 Jun 1 [cited 2017 Aug
28];50(6):23549. Available from: http://www.archbronconeumol.org/es/normativa-
sobre-el-diagnostico-tratamiento/articulo/S0300289614000672/

Prez P, Manuel J. ABC del lquido pleural. Semin Fund Esp Reumatol [Internet]. [cited
2017 Aug 28];7782. Available from: http://www.elsevier.es/es-revista-seminarios-
fundacion-espanola-reumatologia-274-articulo-abc-del-liquido-pleural-
S1577356610000199

Manuel Porcel J, Rubio Caballero M. Evaluacin diagnstica del derrame pleural. Med
Clin (Barc) [Internet]. [cited 2017 Aug 28];42632. Available from:
http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-evaluacion-diagnostica-
del-derrame-pleural-13066581

Ferreiro L, San Jos E, Valds L. Derrame pleural tuberculoso. Arch Bronconeumol

[Internet]. 2014 Oct 1 [cited 2017 Aug 28];50(10):43543. Available from:
http://www.archbronconeumol.org/es/derrame-pleural-
tuberculoso/articulo/S030028961300224X/