ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

PADA NY R DENGAN POST OP TUMOR UTERUS

DI RSU NENE MALLOMO-SIDRAP
TANGGAL 26 DESEMBER 2011

No. Register : 02 36 17
Tanggal masuk RS : 21 Desember 2011,jam 21.15 wita
Tanggal pengkajian : 26 Desember 2011,jam 09.00 wita

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny R / Tn T
Umur : 48 Thn / 58 Thn
Nikah / Lamanya : 1x / 30 Thn
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT /petani
Alamat : Lancirang
B. Data Biologis
1. Keluhan utama : Nyeri pada perutpada daerah bekas operasi.
2. Riwayat keluhan utama : Nyeri dirasakan setelah operasi pengangkatan tumor uterus
dengan histerektomi pada tanggal 22 desember 2011.
3. Lokasi Keluhan : Daerah perut bagain bawah
4. Sifat keluhan : Lebih berat jika ibu terlalu banyak bergerak.
5. Usaha untuk mengatasinya : Ibu banyak berbaring dan bergerak lebih hati-hati.
C. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Ibu tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan
2. Tidak ada riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi, dll
3. Tidak ada riwayat obstetris sebelumnya.
D. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
 1. Menarche : 14 Thn
2. Siklus haid : 28-30 Hari
3. Lamanya : 5 Hari
4. Dismenorhea : Ada
E. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
F. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Pola Nutrisi
- Jenis makanan : Nasi, lauk pauk, sayur
- Frekuensi : 3x sehari
- Frekuensi minum : 7-8 gelas/hari
- Nafsu makan : Baik
Selama sakit : Tidak ada perubahan
2. Pola Eliminasi
- BAK : Frekuensi : 4-5x / sehari
Warna : Kuning jernih
Bau : Amoniak
- BAB : Frekuensi : 1x / sehari
Warna : Kuning
Selama sakit : Tidak ada perubahan
3. Istirahat
- Kebiasaan tidur siang : 2-3 jam
- Kebiasaan tidur malam : 7-8 jam
Selama sakit : Tidak ada perubahan
4. Personal hygiene
- Mandi : 2x / hari
- Keramas : 3x / minngu
- Gosok gigi : 2x / hari
- Ganti pakaian : 2x / hari

G. Pemeriksaan Fisik
 1. Pemeriksaan umum
a. KU ibu baik
b. Kesadaran composmentis
c. TTV : TD : 150/100 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,5C
P : 20 x/i
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Rambut bersih, lurus, tidak rontok, kulit kepala bersih, tidak ada massa
b. Wajah
Tidak ada oedema
c. Mata
Conjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus
d. Hidung
Tidak ada polip, secret dan nyeri tekan
e. Telinga
Simetris Ki / Ka, tidal ada scrumen, tidak ada massa
f. Bibir / mulut
Bibir lembab, lidah bersih, gigi caries 2 dan tanggal 2 buah
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis
h. Dada / payudara
Simetris ki / ka, tidak teraba massa / nyeri tekan
i. Abdomen
Tampak kain kasa yang menutupi luka bekas operasi
j. Ekstremitas
Simetris ki / ka, tidak ada varises dan oedema
H. Pemeriksaan penunjang
HB : 10,7 gr %
LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
1. Post Op hari ke-IV
DS : - Ibu di operasi tanggal 22 Desember 2011.
DO : Keadaan umum ibu masih nampak lemah
TTV : TD : 150/100 mmHg S : 36,5C
N : 80 x/I P : 20 x/i

Analisa dan Interpretasi Data

Ibu Nampak sangat lemah setelah operasi disebabkan oleh pemberian obat anastesi
sebelum operasi. ( Wiknjosastro.H.2002)
2. Nyeri daerah bekas operasi
DS : Ibu mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi
DO : Ekspresi wajah ibu tampak meringis saat bergerak

Analisa dan Interpretasi Data

Karena adanya perubahan bentuk dan mudah terjadi gangguan sirkulasi di dalamnya,
sehingga terjadi perdarahan dan nekrosis. Perubahan ini menyebabkan nyeri di perut
yang disertai gejala-gejala rangsangan peritoneum dan gejala-gejala peradangan (Ilmu
Kebidanan, Sarwono hal. 422)
LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Potensial : terjadinya infeksi luka bekas operasi.
DS :- Ibu mengatakan di operasi tanggal 22 desember 2011.
- Ibu mengeluh nyeri luka bekas operasi
DO : - Tampak verban menutupi luka bekas operasi
- Nyeri tekan pada bekas operasi
-Observasi TTV : TD :150/100 mmHg S : 36.5C
N:80 x/I P : 20 x/i

Analisa dan Interpretasi Data

Pada daerah bekas operasi merupakan tempat yang lembab dan tempat berkembang biaknya
mikroorganisme karena adanya pengeluaran bercak darah sehingga kuman bisa masuk sampaike
endometrium karena ostium internum masih terbuka apalagi ada luka yang memudahkan kuman
pathogen masuk yang dpat menimbulkan injeksi.( Winkjosastro.H.1999).

LANGKAH IV : TINDAKAN EMERGENGY / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter dalam pengobatan untuk mempercepat proses penyembuhan.
LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
Tujuan : - Massa post operasi berjalan normal
- Nyeri berkurang
- Tidak terjadi infeksi
Kriteria : - Keadaan Umum baik
- TTV dalam batas normal
TD : 150/100 mmhg S : 36,5C
N : 80 x/I P : 20 x/i
Rencana Tindakan
Tanggal 26 desember 2011, jam 11.00 Wita
1. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : Tanda vital merupakan suatu indicator untuk mengetahui keadaan ibu.
2. Anjurkan ibu stirahat yang cukup
Rasional : Istirahat yang cukup memberikan kesempatan otot dan otak untuk relaksasi
setelah mengalami proses operasi sehingga pemulihan tenaga serta stamina ibu dapat
berlangsung dengan baik.
3. Anjurkan ibu mobilisasi dini
Rasional : Dengan mobilisasi akan mempercepat proses involusio dan sirkulasi daah ke
jaringan lancer.
4. Ganti Verban
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi
5. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : Dengan mengetahui penyebab nyeri ibu dapat memahami dan mengerti
timbulnya nyei yang di rasakan.
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Rasional : Mempercepat proses penyembuhan.
LANGKAH VI :IMPLEMENTASI
Tanggal 26 desember 2011, jam 11.30 Wita
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : TD : 150/100 mmHg (N,Sistole :100-130 mmHg, Diastole : 70-90 mmHg)
 N : 80 x/menit (70-100 x/menit)
S : 36,5 C (36,5 C -37,5 C)
P : 20 x/menit (16-24 x/menit )
2. Mengajarka ibu istirahat yang cukup
Hasil : - Tidur siang 1-2 jam
- Tidur malam 7-8 jam
3. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini
Hasil : Ibu berjalan-jalan di sekitar tempat tidur
3. Mengganti Verban
Hasil : Verban sudah diganti dan luka masih tampak basah
4. Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : Ibbu mengerti
5. Penatalaksanaan pemberian obat-obatan
Hasil : inj.Cefotaxime dan Metronidazole

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 26 desember 2011, jam 12.00 wita
1. Post op berlangsung normal ditandai:
a. Keadaan umum Ibu baik
b. Ibu dapat beristirahat dengan tenang
c. Tanda-tanda vital
TD : 150/100 mmHg
N : 80 x /i
S : 36,5C
P : 20 x /i
2. Nyeri daerah bekas operasi belum berkurang ditandai:
a. Ibu masih mengeluh nyeri pada daerah bekas operasi
b. Ekspresi wajah Ibu meringis saat bergerak
c. Nyeri tekan pada daerah bekas operasi
3. Potensial terjadi infeksi ditandai :
a. Bekas operasi masih basah
b. Nyeri tekan pada bekas operasi
4. Luka masih basah
PENDOKUMENTASIANASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
PADA NY R DENGAN POST OP TUMOR UTERUS HARI IV
DI RSU NENE MALLOMO-KAB.SIDRAP
TANGGAL 26 DESEMBER 2011

No. Register : 02 36 17
Tanggal masuk RS : 21 Desember 2011,jam 21.15 wita
Tanggal pengkajian : 26 Desember 2011,jam 09.00 wita
Nama pengkaji : SURIANI
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny R / Tn T
Umur : 48 Thn / 58 Thn
Nikah / Lamanya : 1x / 10 Thn
 Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT /petani
Alamat : Lancirang

SUBJEKTIF (S)
1. Ibu dioperasi tanggal 22 desember 2011.
2. Ibu mengatakan nyeri pada daerah bekas operasi.

OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik dan masih tampak lemah.
2. Ekspresi wajah ibu meringis saat bergerak.
3. Tampak jahitan pada abdomen.
4. Nyeri tekan pada bekas operasi.
5. Tanda-tanda vital
TD : 150/100 mmHg
N : 80 x /i
S : 36,5C
P : 20 x /i

ASSESMENT (A)
Post op hari IV, nyeri daerah abdomen, potensial terjadi infeksi luka operasi.
PLANNING (P)
Tanggal 26 Desember 2011, jam 11.30 wita.
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasilnya : TD : 150/100 mmHg
N : 80 x /i
S : 36,5C
P : 20 x /i
2. Menganjurkan Ibu istirahat yang cukup.
Hasil : Ibu dapat beristirahat dengan tenang
3. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini
Hasil : Ibu miring kanan dan kiri di tempat tidur dengan hati-hati
4. Mengganti verban.
Hasil : Verban sudah diganti dan luka masih tampak basah.
5. Menjelaskan penyebab nyeri.
Hasil : Ibu mengerti
6. Penatalaksanaan pemberian obat
Hasil : - Cefotaxime 19 gr / 12 jam/IV
- Drips metronidazole 1 af / 8 jam / IV