PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL FISIOLOGIS

PADA NYMDENGAN NYERI PERUT BAGIAN BAWAH

DI RUMAH KLIEN JALAN SUNGAI ASAHAN
TANGGAL 04 APRIL 2012

Tanggal kunjungan : 04 april 2012 jam 08.00 wita

Tanggal Partus : 03 April 2012,jam 19.00 wita
Tanggal Pengkajian : 04 April 2012,jam 08.00 wita

Identifikasi Data Dasar

A. Identifikasi Istri dan Suami
Nama : Ny. M / Tn J
Umur : 28 tahun / 32 tahun
Nikah / Lamanya : 1 Kali / 11 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Alamat : jln sungai asahan

Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan ini persalinan yang keempat dan tidak pernah keguuran.
2. Ibu mengatakan melahirkan pada tanggal 03 April 2012,jam 19.00 wita.
3. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir.
4. Ibu mengatakan nyeri dan mules pada perut bagian bawah,sifat nyeri hilang timbul.
5. Ibu sudah mandi,menggosok gigi,mencuci rambut,ganti duk/softex dan mengganti
gurita.
6. Ibu mengatakan belum BAB, BAK lancar.

Data Objektif (O)

1. Keadaan umum ibu Nampak baik
2. Tanda-tanda vital
TD : 110/60 mmHg S : 36,5 C
N : 80 x/I P : 20 x/i
3. Putting susu terbentuk,colostrums ada saat di pencet
4. TFU 1 jari di bawah pusat
5. Kontraksi uterus baik(teraba keras dan bundar)
6. Pengeluaran lochia rubra,berwarna merah berbau khas(amis)
7. Ada jahitan pada jalan lahir

ASSESMENT (A)
Diagnosa : Post partum hari I
Masalah Aktual :-
Masalah Potensial :-

PLANNING (P)
Tanggal 04 April 2012,jam 08.00 wita
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : TD : 110/60 mmHg S : 36.5 C
N : 80 x/i P : 20 x/i
2. Mengobservasi TFU,kontraksi uterus dan pengeluaran lochia
Hasil : - TFU : 1 jari bawah pusat
- Kontraksi baik (teraba keras dan bundar)
- Pengeluaran lochia rubra berwarna merah berbau khas(amis)
3. Mengobservasi pengeluaran laktasi
Hasil : colostrum (+) saat putting di pencet
4. Menjelaskan pentingnya ASI dan mngajarkan pada ibu cara menyusui yang baik dan
benar.
Hasil : Ibu mengerti dan dapat melakukan caramenyusui yang benar
5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini dengan berjalan di sekitar ruangan
Hasil : Ibu mau melaksanakan anjuran yang di berikan
6. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri dengan mengganti duk/softex,gurita
pakaian,celana dalamsetiap kali basah atau kotor.
Hasil : Ibu telah mengganti duk/softx,gurita,pakaian dan celana dalam setelah mandi.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN ( SOAP )

HARI II

DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Pengeluaran ASI belum lancer ( sedikit-sedikit ),bayi di susui setiap saat.
2. Nyeri masih di rasakan terutama pada perut bagian bawah saat bergerak.
3. Ibu sudah BAB,BAK lancar
DATA OBJRKTIF ( O )
1. Keadaan umum ibu baik
2. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg S : 36.5 C
N : 80 x/i P : 20 x/i
3. ASI ( + ),Colostrum ( + ) sedikit pada saat putting susu di pencet
4. Payudara terasa hangat dan lembek putting susu terbentuk.
5. TFU 2 jari di bawah pusat
6. Pengeluaran lochia rubra,berwarna merah berbau khas ( amis )
7. Nampak luka jahitan pada jalan lahir

ASSESMENT ( A )
Diagnosa : Post partum hari ke II
Masalah Aktual : ASI kurang lancar
Masalah Potensial : Terjadi bendungan ASI

PLANNING ( P )
Tanggal 05 april 2012,jam 08.00 wita
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : TD : 110/80 mmHg S : 36.5 C
N : 80 x/i P : 20 x/i
2. Mengobservasi TFU,kontraksi uterus dan pengeluaran lochia
Hasil : - TFU : 2 jari bawah pusat
- Kontraksi baik (teraba keras dan bundar)
- Pengeluaran lochia rubra berwarna merah berbau khas(amis)
3. Mengobservasi pengeluaran laktasi
Hasil : colostrum (+) saat putting di pencet
4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya.
5. Memnberikan penjelasan tentang pentingnya eliminasi.
Hasil : Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan
6. Memberikan HE pada Ibu tentang :
a. Gizi ibu untuk menyusui
b. Istirahat yang cukup
c. Seksualitas
Hasil : ibu mengerti apa yang dijelaskan
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN ( SOAP )
HARI III

DATA SUBJEKTIF ( S )
1. ASI sudah lancar,bayi di susui setiap saat
2. Nyeri dirasakan sudah agak berkurang
3. Ibu sudah BAB, BAK lancar

DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan umum ibu baik
2. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg S : 36.5 C
N : 80 x/i P : 20 x/i
3. ASI ( + ), lancer pada saat putting susu di pencet
4. Payudara terasa hangat dan lembek putting susu terbentuk.
5. TFU 3 jari di bawah pusat
6. Pengeluaran lochia rubra,berwarna merah berbau khas ( amis )

ASSESMENT ( A )
Diagnosa : Post partum hari ke III
Masalah Aktual :-
Masalah Potensial :-

PLANNING ( P )
Tanggal 06 April 2012,jam 08.00 wita
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : TD : 110/80 mmHg S : 36.5 C
N : 80 x/i P : 20 x/i
2. Mengobservasi TFU,kontraksi uterus dan pengeluaran lochia
Hasil : - TFU : 3 jari bawah pusat
- Kontraksi baik (teraba keras dan bundar)
- Pengeluaran lochia rubra berwarna merah berbau khas(amis)
3. Mengobservasi pengeluaran laktasi
Hasil:asi mulai lancar
4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Hasil: ibu menyusui bayi tampa jadwal
5. Memberikan HE pada Ibu tentang :
a. Gizi ibu untuk menyusui
b. Istirahat yang cukup
c. Seksualitas
Hasil: ibu mengerti atas penjelasan yang diberikan

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN ( SOAP )

HARI IV

DATA SUBJEKTIF ( S )
1. ASI sudah lancar,bayi di susui setiap saat
2. Nyeri sudah tidak di rasakan lagi
3. BAB lancar, BAK lancar

DATA OBJEKTIF ( O )
4. Keadaan umum ibu baik
5. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg S : 36.5 C
N : 80 x/i P : 20 x/i
6. ASI ( + ), lancer pada saat putting susu di pencet
7. Payudara terasa hangat dan lembek putting susu terbentuk.
8. TFU 4 jari di bawah pusat
9. Pengeluaran lochia sangoilenta,berwarna merah kekuningan berbau khas.

ASSESMENT ( A )
Diagnosa : Post partum hari ke IV
Masalah Aktual :-
Masalah Potensial :-

PLANNING ( P )
Tanggal 07 April 2012,jam 08.00 wita
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil TD : 120/80 mmHg S : 36.5 C
N : 80 x/i P : 20 x/i
2. Mengobservasi TFU dan pengeluaran lochia
Hasil : - TFU : 4 bawah pusat
- Pengeluaran lochia sangoilenta,berwarna merah kekuningan berbau khas.
3. Mengobservasi pengeluaran asi
Hasil: asi sudah lancar
4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Hasil: ibu menyusui bayinya tampa jadwal
5. Memberikan HE pada Ibu tentang :
d. Gizi ibu untuk menyusui
e. Istirahat yang cukup
f. Seksualitas
Hasil: ibu mengerti atas penjelasan yang di berikan

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN ( SOAP )

HARI V

DATA SUBJEKTIF ( S )
1. ASI sudah lancar,bayi di susui setiap saat
2. Nyeri sudah tidak di rasakan lagi.
3. BAB lancar, BAK lancer

DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan umum ibu baik
2. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg S : 36.5 C
N : 80 x/i P : 20 x/i
3. ASI ( + ), lancer pada saat putting susu di pencet
4. Payudara terasa hangat dan lembek putting susu terbentuk.
5. TFU 3 jari di atas sympisis
6. Pengeluaran lochia sangoilenta,berwarna merah kekuningan berbau khas.
ASSESMENT ( A )
Diagnosa : Post partum hari ke V
Masalah Aktual :-
Masalah Potensial :-

PLANNING ( P )
Tanggal 08 April 2012,jam 08.00 wita
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil TD : 120/80 mmHg S : 36.5 C
N : 80 x/i P : 20 x/i
2. Mengobservasi TFU dan pengeluaran lochia
Hasil : - TFU : 3 jari atas sympisis
- Pengeluaran lochia sangoilenta,berwarna merah kekuningan berbau khas.
3. Mengobservasi pengeluaran asi
Hasil: pengeluaranasai sudah lancar
4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Hasil: ibu menyusui bayinya tampa jadwal
5. Memberikan HE pada Ibu tentang :
g. Gizi ibu untuk menyusui
h. Istirahat yang cukup
i. Seksualitas
Hasil: ibu mengerti atas penjelasan yang diberikan

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN ( SOAP )

HARI VI

DATA SUBJEKTIF ( S )
1. ASI sudah lancer,bayi di susui setiap saat
2. Nyeri sudah tidak di rasakan lagi.
3. BAB lancar, BAK lancar

DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan umum ibu baik
2. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg S : 36.5 C
N : 80 x/i P : 20 x/i
3. ASI ( + ), lancer pada saat putting susu di pencet
4. Payudara terasa hangat dan lembek putting susu terbentuk.
5. TFU 3 jari di atas sympisis
6. Pengeluaran lochia sangoilenta,berwarna kekuningan berbau khas.

ASSESMENT ( A )
Diagnosa : Post partum hari ke VI
Masalah Aktual :-
Masalah Potensial :-

PLANNING ( P )
Tanggal 09 April 2012,jam 08.00 wita
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil TD : 120/80 mmHg S : 36.5 C
N : 80 x/i P : 20 x/i
2. Mengobservasi TFU dan pengeluaran lochia
Hasil : - TFU : 3 jari di atas sympisis
- Pengeluaran lochia sanguilenta berwarna kekuningan.
3. Mengobservasi pengeluaran asi
Hasil: pengeluaran asi sudah lancar
4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Hasil: ibu menyusui bayinya tampa jadwal
5. Memberikan HE pada Ibu tentang :
a. Gizi ibu untuk menyusui
b. Istirahat yang cukup
c. Seksualitas
Hasil: ibu mengerti atas penjelasan yang diberikan

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN ( SOAP )

HARI VII

DATA SUBJEKTIF ( S )
1. ASI sudah lancer,bayi di susui setiap saat
2. Nyeri sudah tidak di rasakan lagi
3. BAB lancar, BAK lancar

DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan umum ibu baik
2. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg S : 36.5 C
N : 80 x/i P : 20 x/i
3. ASI ( + ), lancar pada saat putting susu di pencet
4. Payudara terasa hangat dan lembek putting susu terbentuk.
5. TFU 2 jari atas simpisis
6. Pengeluaran lochia serosa berwarna kekuningan.

ASSESMENT ( A )
Diagnosa : Post partum hari ke VII
Masalah Aktual :-
Masalah Potensial :-

PLANNING ( P )
Tanggal 10 April 2012,jam 08.00 wita
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil TD : 120/70 mmHg S : 36.5 C
N : 80 x/i P : 20 x/i
2. Mengobservasi TFU dan pengeluaran lochia
Hasil : - TFU : 2 jari atas sympisis
- Pengeluaran lochia serosa,berwarnakekuningan.
3. Mengobservasi pengeluaran asi
Hasil: pengeluaran asi sudah lancar
4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
Hasil: ibu menyusui bayinya tampa jadwal
5. Memberikan HE pada Ibu tentang :
a. Gizi ibu untuk menyusui
b. Istirahat yang cukup
c. Seksualitas
Hasil: ibu mengerti yang dijelaskan