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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(2)

REVISION BIBLIOGRAFICA

Dilemas ticos y bioticos de la prctica peditrica en la Atencin Primaria de Salud


Ethical and Bioethical Dilemmas in Paediatric Primary Health Care Setting

Dr. Jos Jesus Garca Mendiola,(1) Dra. Gisselle Chi Gil,(2) Dra. Maite Pieiro Barreiro,(3) Dra. Niurka Tamara Callejas
Snchez. (4)

1
Especialista de I Grado en Pediatra. MSc. en Atencin Integral al Nio. Profesor Instructor. 2Especialista de I Grado
en Medicina General Integral. MSc. en Medicina Natural y Bioenergtica. Profesor Instructor. 3Especialista de I Grado
en Medicina General Integral. MSc. en Toxicologa. Profesor Instructor. 4 Especialista de I Grado en Medicina General
Integral. MSc. en Urgencias Mdicas. Facultad Dr. Miguel Enrquez. Ciudad de La Habana.

1
Specialist Grade I in Paediatrics. MSc. in Integral Attention to the Child.Instructor.2 Specialist Grade I in Comprehen-
sive General Medicine. MSc. in Natural Medicine and Bioenergy. Instructor. 3 Specialist Grade I in Comprehensive Gen-
eral Medicine. MSc. in Toxicology. Instructor. 4 Specialist Grade I in Comprehensive General Medicine. MSc. in Medical
Urgencies. Medical College Dr. Miguel Enrquez. Havana City.

RESUMEN ABSTRACT
La tica mdica es el conjunto de principios y normas Medical Ethics gathers a group of principles and
que rigen entre los profesionales de la salud, la relacin standards that rule out the behaviour amongst the
del mdico con sus pacientes, con sus familiares, con health staff and amongst the doctor-patient and doctor-
otros profesionales de la salud, para lograr la relatives relationship in order to preserve the patients
preservacin de la salud, el tratamiento y recuperacin health, treatment and rehabilitation. Bioethics has its
de los pacientes. La biotica se fundamenta en la bases on society in the health-patient team, and
sociedad en el equipo salud-paciente, las decisiones decisions can be taken by an Ethics Commission with
pueden ser tomadas por el Comit de tica y el paciente the patients participation in the decision-taking process.
toma parte en las decisiones. El pediatra de la Atencin The paediatrician in the primary health care setting
Primaria de Salud tiene la responsabilidad moral de should give a qualified health attention not only to the
brindar una atencin esmerada, pues su compromiso no children but to their family members too due to the
es solo con el nio y su familia, es tambin con la salud specialists commitment with the Cuban public health in
pblica cubana y el pas en general. Para reflexionar general. Therefore, this bibliographical review is carried
sobre los principales dilemas ticos y bioticos en el out to reflect on the main ethical dilemmas at the
ejercicio de la prctica peditrica en la Atencin Primaria primary health care setting in the paediatric practice.
de Salud se realiz esta revisin.
Key words: Ethics; bioethics; pediatric; primary health
Palabras clave: tica; biotica; pediatra; atencin care
primaria Limits: Humans; child
Lmites: Humanos; nio

Recibido: 22 de marzo de 2010 Aprobado: 16 de abril de 2010

Correspondencia:
Dr. Jos Jesus Garca Mendiola.
Calle San Miguel, No. 307 % Manrique y San Nicols.
Centro Habana. CP: 10 300. Telfono: 864-1790
Direccin electrnica: jjgarcia@infomed.sld.cu

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INTRODUCCIN paciente y en que toma al mdico como el eje rector de


El trmino "tica" procede del vocablo griego antiguo las decisiones. Utiliza como principios: curar el dolor, no
ethos, que significaba al principio "estancia, vivienda daar y respeto al secreto profesional.
comn". Posteriormente adquiri otras significaciones: En la dcada de los aos setenta del pasado siglo, el Dr.
hbito, temperamento, carcter, modo de pensar. Van Rensselaer Potter, onclogo norteamericano, de la
Partiendo de la significacin de ethos como carcter Universidad de Wisconsin, comunicaba al mundo su idea
(temperamento), Aristteles form el adjetivo ethicos y de construir una nueva disciplina, la Biotica, que tuviera
design con l una clase particular de virtudes humanas, como finalidad contribuir a salvaguardar la vida humana
precisamente las virtudes del carcter, que se distinguen y el medio frente a los avances cientficos en
de las virtudes de la razn. Con el fin de designar la biomedicina y biotecnologa. (2) En su libro, Biotica,
ciencia que estudia las virtudes ticas, Aristteles cre puente hacia el futuro, escrito en 1971, invita a
un nuevo sujeto: ethica, que figura en los ttulos de sus construir un puente entre la tica y la biomedicina. (3) De
obras. As, en el siglo VI a.n.e. la ciencia tica recibi su esta manera se inicia la Biotica en los Estados Unidos
denominacin, conservada hasta nuestros das. (1) de Norteamrica, en ese propio ao, hasta constituirse
La tica nace en la sociedad esclavista y su aparicin en una disciplina de estudio en varias universidades del
est relacionada con los profundos cambios producidos mundo, casi al finalizar esa dcada.
en las relaciones entre los hombres en el proceso de En el modelo predominantemente norteamericano se
transicin de la sociedad primitiva a la civilizacin han planteado tres principios como pilares de la biotica:
clasista. La tica marxista es materialista, considera los de beneficencia (obligatoriedad de hacer el bien y no el
ideales, las normas y las virtudes que rigen en la mal); de autonoma (aceptacin del otro como agente
sociedad como reflejo de las relaciones humanas reales, moral responsable y libre para tomar decisiones); de
como expresin de los intereses y mandatos de justicia (dar a cada quien lo suyo, lo merecido, lo propio,
determinados grupos y clases sociales, afirmando que no lo necesario).
existe una moral en general al margen del proceso Actualmente se considera que la biotica abarca la tica
histrico concreto. Ocupa la postura de reconocimiento mdica; pero que no se limita a ella y se seala adems
de la relacin dialctica entre el condicionamiento social que biotica constituye un concepto ms amplio, pues
y la relativa independencia de la moralidad. comprende los problemas relacionados con valores,
Las profesiones de mayor connotacin social realizan surge en todas las profesiones de la salud afines y
adecuaciones de los principios de la tica general, es aborda una amplia gama de cuestiones sociales. Y en s
decir, de la tica a nivel de la sociedad del pas en a que denominamos Biotica?
cuestin, vinculndolos a las caractersticas particulares El trmino de biotica es un neologismo, traducido del
de cada una de ellas. idioma ingles. La Biotica es la tica aplicada, una
Hace ms de 2500 aos, en la antigua Grecia, disciplina que nos permite tomar decisiones prudentes
Hipcrates, con el Juramento Hipocrtico, inicia la tica en condiciones de incertidumbre. Nos puede dar
medica, con uno de los primeros documentos herramientas para decidir y fundamentar nuestras
deontolgicos de la historia de la humanidad, por lo que decisiones sobre la base de unos principios, unas
adems de ser el padre de la medicina es considerado consecuencias o basndonos en determinadas virtudes
como el padre de la tica mdica. que los profesionales deberamos tener. Es la disciplina
Y que es la tica mdica? La tica medica no es mas que trata de humanizar las ciencias biomdicas y
que el conjunto de principios y normas que rigen entre favorecer un trato acorde a la dignidad humana. (4, 5)
los profesionales, tcnicos y dems trabajadores del La Biotica se fundamenta en la sociedad, en equipo de
sector de la salud y muy especialmente de la relacin del salud-paciente, las decisiones pueden ser tomadas por el
mdico con sus pacientes, con sus familiares, con otros Comit de tica y el paciente toma parte en las
profesionales, con todos los trabajadores de los servicios decisiones. Se basa en principios fundamentales (5, 6) en
de salud entre s, encaminados a lograr la preservacin y la tica de mnimos: justicia y no maleficencia, y la tica
mejoramiento de la salud de personas sanas y el de mximos: la autonoma y la beneficencia.
tratamiento adecuado y recuperacin de personas Principio de no maleficencia: obliga a no hacer dao a
enfermas, dentro de un marco fraternal y humano las personas, es decir, a tratar con igual consideracin
profundamente cientfico; adems de abarcar otros y respeto a todas las personas en el orden biolgico.
aspectos como el secreto profesional y el error mdico.(1) El anlisis de este principio va de la mano con el de
La tica mdica es en s, una manifestacin de los beneficencia, para que prevalezca el beneficio sobre
patrones morales de la sociedad en el ejercicio de la el perjuicio.
medicina, se hace extensiva a todas las profesiones de la Principio de justicia: obliga a tratar a todas las
salud y su norma axial se expresa en forma negativa: no personas con igual consideracin y respeto en el
daars. orden social y a no discriminarlas por ningn motivo
La tica mdica se fundamenta en la relacin mdico- (raza, etnia, sexo, profesin, opinin, religin,
procedencia, orientacin sexual, poder econmico)
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estableciendo igualdad de oportunidades. nio y su crecimiento fsico por medio de los principales
Principio de autonoma: obliga a considerar que todas parmetros antropomtricos as como la correcta
las personas son, por principio y mientras no se ablactacin y la de cualquier signo y sntoma de
demuestre lo contrario, capaces de tomar decisiones enfermedad.
respecto a la aceptacin o el rechazo de todo aquello Son motivo de especial vigilancia todos los nios en los
que afecte a su proyecto vital. cuales se identifican factores de riesgo, entre los que
Principio de beneficencia: obliga a hacer el bien a las sobresalen: recin nacidos pretrminos y de bajo peso y
personas, procurndoles el mayor beneficio posible y otros que hayan presentado alguna enfermedad en el
limitando al mximo los riesgos o perjuicios. La periodo neonatal, cualquier nio con alguna anomala
definicin de lo que sea beneficioso tiene que tener congnita, desnutridos, con riesgo sociales por malas
en cuenta lo que el afectado entienda por tal. condiciones socioeconmicas en el hogar, enfermedad o
Al siglo XX se le ha considerado como el "Siglo de la ausencia de uno o ambos padres, etc.
infancia" dada la gran transformacin de toda la A lo anterior se aaden otras condicionantes que pueden
sociedad y el avance significativo en los derechos del incrementar los elementos de riesgo, tales como
hombre, especialmente en lo referente a la infancia. El dificultades geogrficas o de otro tipo para la
20 de noviembre de 1959, la Asamblea General de las accesibilidad a los servicios de salud, factores
Naciones Unidas aprueba la Declaracin universal de los coyunturales por emergencias naturales u otras,
derechos de los Nios (7) que consta de diez puntos situaciones epidemiolgicas, higinicas o ambientales en
(declogo) que fueron ratificados 30 aos despus en la el rea de residencia, etc. Unido a esto se establece una
Convencin de las Naciones Unidas, que reconocen los estrecha relacin del pediatra de atencin primaria con
derechos de los nios y nias a: la atencin secundaria y terciaria.
1. Igualdad sin distincin de raza, credo o nacionalidad. Para poder llevar a cabo la atencin integral del nio y
2. Proteccin especial para su desarrollo fsico, mental adolescente existe un nmero importante de programas
espiritual y social. nacionales como son: programa de atencin materno
infantil (PAMI), programa de pesquisaje de
3. Nombre y una nacionalidad.
hipotiroidismo congnito, programa de deteccin de
4. Salud, a la alimentacin, vivienda y al recreo. fenilcetonuria, galactosemia, hiperplasia suprarrenal
5. Educacin y cuidados especiales para el nio fsica y congnita y dficit de biotinidasa, programa para el
mentalmente disminuido o con impedimento social. diagnstico prenatal citogentico, programa para la
6. Comprensin y al amor por parte de los padres y la prevencin y la atencin mdica de las
sociedad. hemoglobinopatas, programa de pesquisaje de
7. Recibir educacin gratuita y disfrutar de los juegos. malformaciones congnitas cardiovasculares y programa
8. Ser el primero en recibir ayuda, proteccin y socorro de prevencin de accidentes en el menor de 20 aos.
en caso de desastre. El ejercicio de la pediatra se fundamenta no solo en la
9. Ser protegido contra el abandono y la explotacin en relacin mdico-paciente, humanista y personal sino que
el trabajo. en los actuales momentos est basada en los derechos
fundamentales de la sociedad y en especial del nio y
10.Formarse en un espritu de solidaridad, comprensin,
del adolescente, de tal manera que su ejercicio
amistad y justicia entre los pueblos.
profesional est socializado.
A partir de la implantacin, en 1984, de nuestro Sistema
Dismiles son los problemas ticos y bioticos a los que
de Atencin Primaria de Salud (APS) basado en el
nos enfrentamos en la prctica mdica, que en la
modelo del mdico y la enfermera de la familia, la
especialidad de Pediatra tienen la particularidad de
atencin integral del nio, desde su concepcin hasta la
involucrar de forma permanente a la madre, pero
adolescencia, se realiza fundamentalmente en este nivel.
tambin a los abuelos, otros familiares, amigos y hasta
En cada grupo bsico de trabajo (GBT) desarrolla su
desconocidos y en pases como el nuestro, al estado,
labor profesional un especialista en pediatra que
dada la alta prioridad que se le da a este grupo
supervisa y orienta al resto de los profesionales en las
poblacional, especialmente en el mbito de la salud.
acciones de salud que han de desarrollar.
Estas reflexiones llevan a la formulacin de interrogantes
Estas acciones comienzan con la captacin precoz del
como la siguiente: cules son los principales dilemas
recin nacido, su estrecho seguimiento durante los
ticos y bioticos en el ejercicio de la prctica peditrica
primeros das de vida y las orientaciones a la madre
en la APS?
acerca de la importancia de la lactancia materna
exclusiva, las medidas de higiene personal y del hogar, Para abordar esta interrogante se realiza esta revisin
la prevencin de accidentes, el inicio del esquema de con el objetivo de reflexionar acerca de los dilemas
vacunacin, la correcta alimentacin de la madre que ticos y bioticos de la prctica peditrica en la Atencin
amamanta, el seguimiento del desarrollo psicomotor del Primaria de salud.

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DESARROLLO que pueden tratarse eficazmente. Desde el 2004 en


El pediatra de la APS tiene sobre su conciencia la nuestro pas se han ampliado estas pruebas de tamizaje
responsabilidad moral de brindar una atencin neonatal; se pesquisan adems la galactosemia, dficit
esmerada, pues su compromiso no es solo con el nio y de biotinidasa y la hiperplasia suprarrenal congnita.
su familia, es tambin con la salud pblica cubana y el Las pesquisas en recin nacidos son ms que una
pas en general. Cierto es que la atencin hospitalaria y prueba de laboratorio, que deben ser consideradas en
la intervencin teraputica son an patrones que estn un sistema abarcador que incluye recoleccin de
muy arraigados en nuestra poblacin, frente a los muestras, pruebas de laboratorio, diagnstico,
beneficios de una salud preventiva de la que sus seguimiento, tiempos de tratamiento, registro de
resultados no se observan de forma inmediata, pero no resultados y educacin.(9) Aqu padres y pediatras
menos importante es la atencin del nio sano en la ocupan un nivel central en la toma de decisiones,
APS. La labor del pediatra comprende aplicar y compartiendo responsabilidades. La informacin de los
supervisar todas las normas y procedimientos dirigidos a padres para que decidan sobre lo que se har en sus
proteger la salud y promover un crecimiento y desarrollo nios, en estas circunstancias, no es una tarea simple y
acorde con las capacidades y potencialidades genticas necesita de un esfuerzo educativo. Se debe asegurar,
del nio. adems, en el mayor grado posible la confidencialidad
El pediatra de APS se enfrenta a algunos dilemas de los datos, limitando estrictamente el acceso al
bioticos en el cumplimiento de su labor como mdico y conocimiento de la constitucin gentica y metablica de
en la vida cotidiana. Algunos de ellos sern comentados una persona.
a continuacin. Dilemas bioticos en los programas de
Dilemas bioticos en el diagnstico prenatal inmunizacin

Desde la etapa prenatal se pueden apreciar algunos Todo programa de inmunizacin tiene como objetivo
dilemas bioticos en el diagnstico prenatal, tanto en la alcanzar la tasa ms elevada de proteccin frente a la
realizacin de los estudios que deben basarse en el enfermedad inmunoprevenible con el mnimo riesgo de
principio de autonoma como en la decisin de que nazca reacciones adversas. Cuando recibimos una vacuna los
un nio, aun cuando se conozca que va a nacer fenmenos inmunitarios que tienen lugar son similares a
enfermo, incluso con enfermedades incompatibles con la los que el organismo utiliza contra las infecciones vricas
vida. o bacterianas. Al introducirse los antgenos se
desencadena una respuesta inmunitaria que puede ser
Ante un problema de este tipo se presenta la
humoral, celular o de ambos tipos a la vez.
gran disyuntiva de quin ser la parte que tome
las decisiones?, porque el producto en el tero no Una vacuna se define como una suspensin de
puede ser quien determine su futuro: debe ser el microorganismos vivos o atenuados o inactivados, o
mdico tratante?, sin duda l tiene un papel fracciones de este, administradas para inducir inmunidad
primordial en cuanto a establecer con la mayor y prevenir enfermedades infecciosas o sus secuelas. (10)
precisin posible un diagnstico y as poder ofrecer Toda vacuna ha de ser inocua, originando mayor
asesora a los padres; pero, sern estos quienes beneficio que riesgo.
debern decidir sobre el futuro de su hijo, el cual Se considera evento adverso a las vacunas cualquier
desde el momento mismo de la fecundacin tiene ya accidente mdico que ocurre despus de la vacunacin y
derechos que no pueden pasarse por alto.(8) que puede o no estar relacionado con la aplicacin de la
En este sentido, es importante mencionar que el vacuna. (10) Igualmente, otros eventos inusuales que
pediatra participar en forma institucional en un grupo puedan ocurrir antes de que hayan transcurrido ms de
multidisciplinario, revisar minuciosamente el caso, con cuatro semanas de la vacunacin, y cualquier caso de
todos los elementos diagnsticos completos y apoyar, muerte que acontezca en un receptor de vacunas antes
o no, la decisin que ellos tomen mediante un de las cuatro semanas de aplicada y cuya etiologa no
asesoramiento gentico. La comunicacin con los est bien precisada.
padres debe ser clara, sin el uso de terminologa mdica Una reaccin adversa (10) medicamentosa es cualquier
que no puedan entender, evidenciando las efecto nocivo, no deseado y no intencional de una
implicaciones que la decisin tomada pueda tener en la droga, que se presenta cuando se utiliza a dosis
familia, la pareja o en los otros hijos. normalmente usadas en los seres humanos para la
Los programas de tamizaje neonatal constituyen uno de profilaxis, diagnstico, tratamiento de una enfermedad o
los temas ms aceptados de la medicina preventiva para la modificacin de una funcin fisiolgica. En este
peditrica actual y son hoy el soporte orgnico para el caso, y a diferencia del evento adverso, existe una
diagnstico temprano de mltiples errores congnitos posibilidad razonable de que haya una relacin causal
del metabolismo. Por ms de 20 aos se han estado entre el frmaco y la experiencia adversa.
efectuando pruebas para la deteccin precoz de la Las vacunas, como sustancia medicamentosa de
fenilcetonuria e hipotiroidismo congnito, afecciones indicacin preventiva o teraputica, estn incluidas como

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causa de ambos conceptos. En la prctica peditrica lo que debe lograr basndose en el principio de justicia y
diaria se observa que un por ciento de nios vacunados de beneficencia.
presentan algn tipo de evento o reaccin adversa. De igual manera debe obrar con aquellos pacientes que
Estos son muy variados y pueden oscilar desde una leve presenten una afectacin en estado terminal con los
reaccin local hasta una reaccin grave que puede cuidados paliativos que incluyen el control del dolor y
originar la muerte. otros sntomas as como los problemas psicolgicos,
El pediatra de la APS, basado en el principio de la sociales o espirituales de los nios y sus familias.(12)
beneficencia, debe ofrecer un enfoque educativo Luego de que los padres y el mdico adopten
explicando a cada familia los beneficios que se derivan determinadas decisiones se informar al nio acerca de
de cada vacuna, as como de los posibles riesgos que se su enfermedad, asegurndole que aquellos a quienes
pueden presentar despus de la vacunacin. Debe velar ama estarn siempre a su lado, que se tendrn en
por el cumplimiento de las normas tcnicas de cuenta sus preferencias y deseos, rodeado de las cosas
vacunacin, exigiendo a las enfermeras del vacunatorio que ms aprecia. La meta mayor, en el marco de la
el ms estricto cumplimiento para disminuir los eventos dignidad de la persona, es aadir vida a los aos del
adversos producidos por errores programticos. Debe nio, no simplemente aos a la vida del nio.
participar en el control de foco, que incluye la deteccin Dilemas bioticos en la atencin al nio vctima
de los eventos adversos, ya sea por vigilancia activa o de maltrato
pasiva, el registro y notificacin, llenar el Modelo de
Encuesta Epidemiolgica de Eventos Adversos El sndrome de maltrato infantil es un fenmeno
conjuntamente con el Subdirector de Higiene y complejo de la sociedad, conocido de hace siglos, que
Epidemiologa del rea y su envo al rea de salud puede envolver a cualquier grupo socioeconmico, pero
dentro de las 24 horas siguientes, definir el ingreso o no se ven ms afectadas las clases ms desposedas.
del caso de acuerdo con la intensidad del evento y la Existen dos formas de maltrato infantil: general y
suspensin o no de la vacuna que caus la reaccin de particular. (13)La forma general es la que afecta grupos
acuerdo con el Jefe del Programa de Inmunizacin a grandes de poblacin en los que influyen problemas muy
nivel provincial. Debe participar y velar por el graves en la calidad de vida y en la supervivencia. La
cumplimento del sistema de vigilancia de eventos forma particular incluye varios sndromes como son:
adversos consecutivos a la vacunacin. sndrome de abuso fsico, sndrome del nio sacudido,
sndrome de la negligencia fsica y emocional, sndrome
Dilemas bioticos en los programas de atencin al de abuso sexual, sndrome de Munchausen, el cual es
nio con discapacidades una de las modalidades del maltrato infantil, entre otros.
La atencin del nio con discapacidades, en especial el Estos sndromes por lo regular se combinan y al analizar
retraso mental, encefalopata y las cardiopatas cules son las familias en las que puede ocurrir el hecho,
congnitas conllevan dilemas ticos y bioticos. En estos se observa que ocurre fundamentalmente en las
casos puede que el nio sea rechazado o por el contrario disfuncionales, de padres desajustados, que no se
se convierta en lo ms importante para la madre, pero adaptan socialmente, en las que son frecuentes los
en ambos, distorsiona toda la dinmica familiar y cambia conflictos maritales, las que tienen un nivel escolar bajo,
el rumbo de la vida de todos los integrantes de esta, por alojamiento pobre, alcoholismo y drogadiccin.
lo que todos sus miembros deben encontrar en el En nuestro pas no es necesario actuar sobre el maltrato
pediatra no solo atencin mdica, sino adems un gran infantil de forma general, nuestro sistema socialista
respeto y comprensin. (11) acta favorablemente sobre el proceso cognoscitivo del
El pediatra debe jugar un papel especial en la nio, no existe analfabetismo y se refuerzan los valores
prevencin o en la minimizacin del denominado humanos y ticos de la moral socialista en cuanto a la
impacto social que muy frecuentemente ocasionan estas ayuda al prjimo, respeto y ayuda al anciano, nio,
enfermedades, en lo que debe incluirse a los padres y mujer y al discapacitado; pero sin dudas debemos actuar
dems familiares cercanos y los que se ocupan del sobre la forma particular de maltrato infantil.
cuidado de los nios cuando los padres estn El manejo del nio maltratado merece nuestra atencin,
trabajando. Debe ser el coordinador, con la colaboracin no solo aqul que obviamente acude por algn acto de
de fisiatras, terapeutas, logopeda, psiclogo, trabajador violencia o maltrato fsico, sino adems el abuso sexual y
social, maestros y pedagogos, para minimizar las los casos de sndrome de Munchausen donde se le
limitaciones funcionales o la discapacidad si esta ya se inventan sntomas o le son provocados por algn txico,
ha establecido. Debe adiestrar a los padres, bajo la medicamento o agente infeccioso, o se alteran muestras
supervisin del mdico de la familia, en el manejo del de laboratorio para conseguir la atencin de la familia y
nio en las actividades cotidianas de tipo ocupacional el personal de salud, o no se atiende la alimentacin,
como movilizacin, vestirse, alimentacin, aseo, juegos higiene o salud del nio. En todos los casos una vez
y otras habilidades, con el propsito de minimizar los detectado puede suceder que la familia no quiera que se
efectos negativos en la afectacin motora e intelectual, apliquen las medidas judiciales, por lo que el manejo de
estos casos resulta un verdadero dilema biotico.
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Muchas veces es el pediatra quien puede descubrirlos una creencia popular, por constituir ideas sin basamento
por la intensa angustia emocional y los problemas de cientfico, que existe en un amplio sector de la
conducta del menor o por descubrir en la madre, que poblacin, a pesar del desconocimiento del origen de
lleva a su hijo a la consulta, lesiones sospechosas de dicha prctica. Casi todos los sobadores asocian esta
agresin. El mdico debe preguntar de forma delicada, actividad a elementos espirituales, por lo que tiene una
explicando su responsabilidad moral de no convertirse relacin con el sistema mgico religioso.
en cmplice del maltrato con su silencio o pasividad Si a una madre que tiene estas creencias se le enferma
frente al hecho. Deber explicar a la vctima y a la un hijo, ella le lee una oracin o lo soba, si el nio sana
madre que l asumir la responsabilidad de la accin por la accin de los medicamentos o por la accin de su
declarando que ha diagnosticado el maltrato por las sistema inmunolgico la madre podra pensar que el
lesiones fsicas, a pesar de que estos hayan negado santo la escuch o el acto de sobar fue efectivo y se hizo
haber sido objeto de maltrato. En todos los casos el el milagro. En la mentalidad de estos creyentes ocurre,
profesional tiene que actuar garantizando la que si la accin del mdico o la medicina es exitosa,
confidencialidad, puesto que las vctimas prefieren ellos creen que lo que salv al nio fue el santo, pero si
muchas veces guardar silencio por temor a peores fracasa, empeora o muere, el culpable es el mdico.
agresiones por parte de los victimarios, deber adems No entender la religin como condicionada histrica y
indagar la posibilidad de malos tratos a otros miembros culturalmente por los modos concretos de organizacin
de la familia. social, ni como elemento integrante de la propia
Dilemas bioticos en la atencin a nios de produccin y reproduccin subjetiva de la sociedad,
familias religiosas significa, tericamente hablando, una interpretacin
Con las creencias religiosas de nuestra poblacin, en incompleta, sesgada, de la realidad social.
ocasiones encontramos dilemas bioticos. Los Las creencias religiosas pueden surgir o acentuarse
colonizadores vinieron con su religin cristiana y tiempo cuando el nio enferma; deben ser respetadas cuando
despus trajeron a los africanos. Esos africanos, no son perjudiciales, pero, si entraan algn riesgo?
sustrados directamente de sus lugares de origen y Ante estas situaciones, y aplicando el principio de la
trados en forma masiva, en calidad de esclavos, beneficencia y la no maleficencia, se deben dedicar
llegaron desnudos, pero con sus creencias religiosas. horas para impedir que la salud del nio pueda ser
Obligados a ocultar sus dioses de sus amos, utilizaron el perjudicada, en ocasiones apoyados por otros miembros
ardid de nombrarlos como los del santoral catlico. del equipo de salud como mdicos de la familia,
Santa Brbara con Chang, San Lzaro con Babal Ay, enfermeras y psiclogos. El pediatra as como todo
la Virgen de la Caridad con Ochn y la Virgen de Regla profesional de la APS debe ampliar su cultura en este
con Yemay.(14) sentido para poder comprender las diversas formas de
En el acervo cultural de nuestra poblacin ha existido enfrentamiento a estos problemas por parte de los
siempre una religiosidad latente, inhibida en las dcadas pacientes y familias que atiende y a partir del respeto a
de los 70 y los 80 por una escala de valores que sus creencias, ofrecerles toda la informacin necesaria
privilegiaba el atesmo, hiperbolizando su alcance en la sobre las ventajas y desventajas de las propuestas que
sociedad, particularmente en la conformacin de una se les hacen.
opinin pblica en relacin con la religin. El vnculo de Dilemas bioticos en relacin con la indicacin de
la religin al proceso salud-enfermedad ha tenido una medicamentos
notable referencia histrica en la conciencia y en la El uso innecesario de medicamentos es otro conflicto
prctica cotidiana de nuestro pueblo. La asociacin biotico a que nos enfrentamos, el ms frecuente es el
religin - enfermedad que ms se aprecia en la APS es el uso de antibiticos contra las infecciones respiratorias
curanderismo religioso y el acto de sobar. (15,16) agudas (IRA). En la mayora de los pases se estima que
El curanderismo religioso fue la respuesta ilusoria de los los nios menores de cinco aos presentan de cuatro a
hombres ante las necesidades concretas de preservar su ocho episodios de IRA por ao. Constituyen la primera
salud, en pocas en que las ciencias mdicas no estaban causa de morbilidad y de consultas peditricas y su
suficientemente desarrolladas. Las curaciones atribuidas causa en ms de un 80 % es viral. (18, 19)
a santos y dioses por individuos creyentes en formas de Un problema en nuestro pas, es que muchas madres o
rezos como por ejemplo leer una oracin de San Juan familiares buscan un medicamento (jarabe para el
Bosco o de Santo Cosme y Damin o cualquier otro catarro, antibiticos u otros preparados) para curar
personaje del santoral, para que un nio sane. rpidamente al paciente. (20)
El acto de sobar (16,17) se considera un proceder Despus de una anamnesis atenta y un riguroso examen
centenario y sus orgenes se pierden en el tiempo. Sobre fsico, se pueden tomar decisiones con un alto grado de
la eficiencia de este mtodo para curar la indigestin o lo confiabilidad para la madre y para el mdico; "cubrirlo
que se conoce en el argot popular como empacho no con antibiticos" por lo que pudiera sucederle al nio o
se puede ser absoluto, pero tampoco podemos decir que al pediatra, implica tanta falta de tica como imponer un
no ha sido efectivo para muchos, lo que lo convierte en
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tratamiento inadecuado, por lo que el juicio clnico debe clave de la conducta tica en la investigacin es que la
ir acompaado del juicio tico. Evitar la multiplicacin de participacin en los estudios debe ser absolutamente
tratamientos innecesarios es uno de los principios de la voluntaria y dar su consentimiento, principio de
de no maleficencia. autonoma, sin presiones de ninguna ndole.
Educar a las madres y otros familiares de un nio con Los investigadores deben tomar todas las precauciones
IRA sobre la afeccin que padece, es posiblemente una necesarias para proteger a las personas que se someten
de las mejores medidas en el tratamiento de las IRA. Se voluntariamente al estudio, contra el dao o molestias
hablar en forma sencilla, con palabras que se mentales o fsicas. Debe cumplir con los requisitos que
entiendan, evitando el uso de trminos cientficos que exigen la epistemologa, la axiologa y la deontologa.
puedan ser mal entendidos o interpretados El nuevo conocimiento aportado tiene que partir de un
errneamente por la familia. Un aspecto muy diseo de investigacin con gran rigor metodolgico, que
importante es comunicar a los familiares cules son los permita la validez de ese conocimiento. Pero, adems,
sntomas y signos indicadores de aumento en la ese diseo debe tener en consideracin los aspectos
severidad del cuadro o de una complicacin. ticos relacionados con la justificacin moral del fin de la
La mejor manera de tranquilizar a la madre o a los investigacin, los medios que se van a utilizar y la
familiares es que encuentren un personal mdico que valoracin de las consecuencias inmediatas y mediatas,
escuche, examine bien, explique lo que tiene el paciente, y por supuesto, la responsabilidad moral de los
le aclare dudas, le indique los sntomas y signos que investigadores.
deben vigilar y que lo citen para otra consulta pasado un Por difcil que resulte en ocasiones, es ineludible regir
tiempo que l estime conveniente. nuestra actuacin peditrica de acuerdo con los
Dilemas bioticos en la investigacin cientfico- principios de la tica del mdico en una sociedad
mdica socialista combinada con la tica del nio, de su familia y
de la sociedad.
En cuanto a la investigacin cientfico-mdica podemos
aplicar el mtodo cientfico, clnico o epidemiolgico. La CONCLUSIONES
investigacin peditrica en la APS como todas las En la labor cotidiana de los pediatras de APS, estos se
investigaciones en las ciencias de la salud debe ir enfrentan a mltiples dilemas ticos y bioticos. Basados
acompaada del anlisis tico, la utilizacin racional de en el principio de la beneficencia, de no maleficencia y
la tecnologa, la mxima comprensin para el nio y la de justicia, nuestra prctica es ms paternalista e
familia y la capacidad de lograr que seamos entendidos interfiere en ocasiones con el principio de la autonoma.
y comprendidos en relacin con las propuestas El pediatra de la APS debe ser el coguardin de la salud
relacionadas con el paciente.(21) del nio conjuntamente con l (cuando sea posible), con
Cuando se utiliza seres humanos como sujetos de sus familiares, la comunidad, el estado y la sociedad en
investigacin cientfica debe tenerse mucho cuidado en general.
asegurar el respeto a sus derechos. Uno de los principios

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