RELATO DE CASO

Intoxicao por vitamina D: relato de caso

Vitamin D intoxication: case report
Tatiana Aporta Marins1, Tatiana de Ftima Gonalves Galvo1, Fernando Korkes1,
Domingos Augusto Cherino Malerbi1, Arnaldo Jos Ganc1, Davi Korn1, Jairo Wagner1,
Joo Carlos de Campos Guerra1, Wladimir Mendes Borges Filho1, Fbio Teixeira Ferracini1, Hlio Korkes1

RESUMO tado, no qual o paciente desenvolveu hipercalcemia e

A hipervitaminose D pouco relatada. Geralmente, s percebida piora do quadro de insuficincia renal devido a ingesto
quando o quadro de hipercalcemia no se resolve. Em razo de de uma dose duas mil vezes maior do que a prescrita.
seus benefcios, o uso de vitamina D aumentou nos ltimos anos;
consequentemente, os casos de intoxicao tambm tiveram aumento.
Este relato destacou um caso em que o paciente apresentava piora da RELATO DO CASO
funo renal e hipercalcemia. Aps investigao, ficou confirmada a
Paciente do gnero masculino de 53 anos, com antece
intoxicao por vitamina D devido a um erro de manipulao da droga.
dentes de diabetes mellitus, hipertenso arterial, insu
Descritores: Vitamina D/envenenamento; Hipercalcemia; Relato de
ficincia renal crnica no dialtica e antecedente pr
casos vio de tabagismo. Internado em setembro de 2011 para
investigao de piora de funo renal, prurido, fraque
za, inapetncia e emagrecimento. Na tabela 1, podemos
ABSTRACT verificar os resultados dos exames bioqumicos anterio
Hypervitaminosis D is a rarely reported condition. In general it is only res internao.
perceived when hypercalcemia is not resolved. The use of vitamin
D has increased in recent years because of its benefits, but as a Tabela 1. Exames bioqumicos anteriores internao
result, intoxication cases have occurred more frequently. This report
Clcio Clcio inico Paratormnio Creatinina
describes a patient who presented worsening of renal function
Ms/ano (8,4-10,4) (1,14-1,31) (12,0-65,0) (0,6-1,2)
and hypercalcemia. After investigation, vitamin D intoxication was mg/dL mmol/L pg/mL mg/dL
confirmed and it was due to an error in compounding.
Maro/2011 9,0 - - 1,30
Julho/2011 14,7 - - 3,71
Keywords: Vitamin D/poisoning; Hypercalcemia; Case reports
Agosto/2011 - 2,11 18,0 3,84
Setembro/2011 13,4 - - 4,67

INTRODUO
Condies clnicas envolvendo intoxicao por vitamina
D so pouco relatadas, uma vez que a hipercalcemia
sugere outras hipteses diagnsticas.(1) Ultimamente, o
nmero de casos relatados tem aumentado, pois essa vi
tamina tem sido mais prescrita em razo do tratamento
da hipovitaminose D. A escassez desses produtos co
mercializados pela indstria farmacutica faz aumentar
a procura pelos medicamentos manipulados, propor
cionando erros de manipulao conforme o caso rela
Ao exame fsico inicial, encontramos: peso 86kg,
altura 1,93cm, presso arterial 140x70mmHg e frequn
cia cardaca 80bpm. Nos exames bioqumicos, foram
encontrados os seguintes valores: 4,67mg/dL para crea
tinina, 13,4mg/dL para clcio, 1,88mmol/L para clcio
inico, 15,3pg/mL para paratormnio (PTH). A ultras
sonografia revelou a presena de clculos renais, sendo
um deles obstrutivo, com dilatao de vias urinrias.
Foi realizada cirurgia para implante de cateter duplo J

1
Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo, SP, Brasil.
Autor correspondente: Tatiana Aporta Marins Avenida Albert Einstein, 627 Morumbi CEP: 05651-901 So Paulo, SP, Brasil Tel.: (11) 2151-1233 E-mail: tatiana.marins@einstein.br
Data de submisso: 10/6/2013 Data de aceite: 9/12/2013
DOI: 10.1590/S1679-45082014RC2860

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e ureterolitotripsia. A colonoscopia revelou neoplasia
de clon de 3cm. A cintilografia de paratireoide, o mie
lograma e a tomografia por emisso de psitrons (PET)
oncolgico apresentaram resultados normais.
Foram adotadas as seguintes condutas: hiper-hidra
tao; administrao de furosemida, corticoide e ferro;
e substituio da eritropoetina pela betaepoetina-meto
xipolietilenoglicol, devido suspeita de quadro alrgico
dermatolgico. Foi tambm introduzida calcitonina
intranasal e subcutnea.
O quadro de hipercalcemia persistiu mesmo aps a
exrese do adenocarcinoma de clon. A investigao de
adenoma de paratireoide por ultrassom, cintilografia e
bipsia de paratireoide afastou a hiptese de hiperpa
ratireoidismo primrio. Exames bioqumicos mostra
ram creatinina de 2,69mg/dL, clcio de 13,0mg/dL, clcio
inico de 1,67mmol/L, PTH de 17,5pg/mL, vitamina D
>100ng/mL.
Os exames laboratoriais de metabolismo sseo
apre sentavam-se inconclusivos, persistindo PTH ina
propriadamente normal em vigncia de hipercal
ce mia. O diagnstico laboratorial provavelmente foi
influenciado pela insuficincia renal ou pela possvel in
toxicao por vitamina D, medicamento utilizado pelo
paciente alguns meses antes da internao, na dose de
2.000UI por dia. Pela suspeita de hipervitaminose, op
tou-se por monitorar funo renal, nvel srico de clcio
e vitamina D, introduzindo ibandronato de sdio, que
foi substitudo, posteriormente, pelo cinacalcete.
Diante da suspeita de intoxicao, as cpsulas do
medicamento foram submetidas anlise laboratorial.
A metodologia analtica e a especificao utilizada
foram baseadas na farmacopeia americana (USP 34)
Oil-soluble vitamins capsules, por meio da tcnica de
cromatografia lquida de alta eficincia. O teor de vita
mina D encontrado foi duas mil vezes superior ao que
deveria conter por cpsula.
Conforme podemos observar na tabela 2, os resul
tados dos exames laboratoriais foram se reduzindo e o
nvel de vitamina D diminuindo lentamente, conforme
o esperado, em razo de seu perfil de eliminao.(1,2)
Tabela 2. Exames bioqumicos aps alta hospitalar
Clcio Clcio inico Paratormnio Creatinina 25(OH)D
Ms/ano
(8,4-10,4) (1,14-1,31) (12,0-65,0)
mg/dL mmol/L pg/mL
Janeiro/2012 12,0 1,63
Fevereiro/2012 10,7 1,51
Maro/2012 10,0 1,37 25,2
Junho/2012 1,49
25(OH)D: vitamina D.
Intoxicao por vitamina D 243
DISCUSSO
Atualmente, a suplementao de vitamina D tem sido
realizada com maior frequncia, pois, alm de aumen
tar a absoro de clcio no organismo, reduz o risco
de doenas, como raquitismo e osteoporose. Estudos
recentes tm mostrado que sua deficincia est asso
ciada a um risco aumentado para doenas cardiovas
culares, certos tipos de cncer, doenas inflamatrias
e autoimunes.(3-5) O organismo s capaz de produzir
vitamina D aps exposio luz solar. Na falta de uma
exposio regular, apenas as fontes alimentares no so
suficientes para manter nveis adequados. Por isso, a
suplementao com medicamentos se faz necessria. A
dose recomendada pode variar de 800 a 4.000UI por
dia, conforme a idade.(5,6)
Os suplementos de vitamina D podem ser adquiri
dos facilmente sem receita mdica, podendo estar na
forma de ergocalciferol ou colecalciferol, em apresen
taes e dosagens variadas. Os casos de hipervitamino
se D geralmente ocorrem em situaes de excesso de
suplementao.(3,7,8) O limite superior de ingesto diria
de vitamina D necessria para causar toxicidade des
conhecido; no entanto, at 10.000UI por dia foi consi
derado seguro em uma populao saudvel(3).
A dose txica de vitamina D estimada deve ser
maior que 100.000UI por dia, durante um perodo de
pelo menos 1 ms.(9) No presente relato, a dose utiliza
da era 40 vezes maior que a recomendada. Foram rela
tadas condies clnicas em que a quantidade atingia 8 e
18 vezes a dose mxima recomendada(9). Os exames ini
ciais revelaram clcio elevado e nveis de PTH indetec
tveis. Posteriormente, constatou-se a intoxicao, pois
o resultado do nvel srico de vitamina D foi superior a
1.000ng/mL. Em outro relato, um paciente apresentou
diagnstico de insuficincia renal aguda secundria
hipercalcemia, nvel de PTH normal e o nvel de vitami
na D elevado.(3) Pelo levantamento dos medicamentos
que a paciente utilizava, verificou-se que o frasco de
vitamina D3 era de 50.000UI ao invs de 1.000UI por
cpsula, um agravante adicional era que o mesmo uti
lizava outros dois suplementos que tambm continham
vitamina D3, ingerindo, por dia, cerca de 50.400UI.
O diagnstico de intoxicao por vitamina D no
habitual diante de casos de hipercalcemia, por ser infre
quente, principalmente antes do advento da suplemen
(0,6-1,2) (30-100)
mg/dL ng/mL tao dessa vitamina. Tende-se a associar esse estado
2,48 226 a hiper-paratireoidismo primrio, mieloma mltiplo
2,40 196 ou a outras neoplasias. O caso relatado era paradoxal,
3,50 70 pois, diante da hipercalcemia, a tendncia seria o PTH
2,40 estar baixo ou, no caso de hiperparatireoidismo tpico,
o PTH estaria elevado. No entanto, o PTH do paciente
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encontrava-se em nveis normais, dificultando o diag adequadamente monitorada em razo do potencial

nstico, por isso investigaram-se todas as possibilidades risco de intoxicao.
de causa da hipercalcemia.
O paciente fez uso de uma frmula de colecalcife
rol manipulada. A superdosagem ficou constatada por REFERNCIAS
1. Taskapan H, Vieth R, Oreopoulos DG. Unusually prolonged vitamin D
meio da anlise laboratorial das cpsulas, que conti intoxication after discontinuation of vitamin D: possible role of primary
nham 4.000.000UI ao invs de 2.000UI por cpsula. hyperparathyroidism. Int Urol Nephrol. 2008;40(3):801-5.
Esse tipo de erro de manipulao pode ocorrer prin 2. Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. Am J Clin Nutr.
cipalmente quando se trata de produtos em dosagens 2008;88(2):582S-586S. Review.
muito pequenas; nesses casos, no se pesa o insumo 3. Jacobsen RB, Hronek BW, Schmidt GA, Schilling ML. Hypervitaminosis
D associated with a vitamin D dispensing error. Ann Pharmacother.
puro, sendo realizada uma diluio. Especificamente a 2011;45(10):e52.
vitamina D produzida com uma potncia muito alta 4. Baeke F, Takiishi T, Korf H, Gysemans C, Mathieu C. Vitamin D: modulator of
1mg equivale a 40.000UI. Assim, o farmacutico deve the immune system. Curr Opin Pharmacol. 2010;10(4):482-96.
tomar todos os cuidados exigidos quanto aos procedi 5. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007;19;357(3):266-81.
Review.
mentos de diluio, pesagem e realizao correta da
6. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney
converso. As farmcias de manipulao devem esti RP, Murad MH, Weaver CM; Endocrine Society. Evaluation, treatment, and
mular as boas prticas, adequar seus critrios de quali prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice
dade e fiscalizar, de forma rigorosa, todas as etapas do guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911-30.
processo de produo. Houve falha grave da farmcia, 7. Granado-Lorencio F, Blanco-Navarro I, Prez-Sacristn B, Donoso-Navarro E,
Silvestre-Mardomingo R. Serum levels of 3-epi-25-OH-D3 during hypervitaminosis
que foi notificada como medida preventiva para evitar D in clinical practice. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(12):E2266-70.
novos casos. 8. Lowe H, Cusano NE, Binkley N, Blaner WS, Bilezikian JP. Vitamin D toxicity
due to a commonly available over the counter remedy from the Dominican
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CONCLUSO 9. Araki T, Holick MF, Alfonso BD, Charlap E, Romero CM, Rizk D, et al. Vitamin
D intoxication with severe hypercalcemia due to manufacturing and labeling
A suplementao de vitamina D, principalmente quan errors of two dietary supplements made in the United States. J Clin Endocrinol
do realizada por medicamentos manipulados, deve ser Metab. 2011;96(12):3603-8.

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