AMENORREIA E INFERTILIDADE

AMENORREIA CLASSIFICAAO E INVESTIGAAO PATOLOGIAS

Definio: 6 meses sem - COMPARTIMENTO I : uterovaginal * HIPOTALAMICA ( IV )

menstruar ou 3 ciclos; ou - COMPARTIMENTO II: causa ovariana -teste P
nunca menstruou (14/16 - COMPARTIMENTO III: hipofisaria - teste P + E = +
anos). - COMPARTIMENTO IV: hipotalmica - FSH COM aps uso GnRH
- causas SISTEMICAS: doena tireoidiana, insf. OBS: a maioria das amenorreias 2 so de causas
AMENORREIA 1 : Adrenal... hipotalmicas.
* ausncia de INVESTIGAO: Causas: - Psicognicas ( estresse, anorexia, exerccio)
menstruao aos 14 anos AMENORREIA 2 - Tumor craneofaringioma
e no iniciou os caracteres 1- BHCG ( excluir gestao gravidez > causa de - SX. De KALLMAN ( anosmia + amenorreia 1 +
sexuais (telarca, pubarca, amenorreia 2 ) cegueira para cores)
estiro de crescimento e
menarca) 2- dosar TSH hipotireoidismo * HIPOFISRIA ( III)
* ou sem menstruar aos - teste P
16 anos mesmo com Dosar PROLACTINA ( normal ate 25 ng/dl) - teste P + E = +
desenvolvimento sexual HIPERPROLACTINEMIA: prolactina inibe o GNRH - FSH SEM RESPOSTA aps uso de GnRH
normal. = leva a alterao menstrual, Amenorreia 2 e
AMENORREIA 2 : galactorreia . Causas: - adenoma
* sem menstruar a 6 CAUSAS : - SX. De SHEEHAN ( necrose da hipfise ps- parto-
meses ou 3 ciclos. * adenoma hipofisrio (prolactinoma)- + freq hemorragia aps parto, hipovolemia)
micro ( ate 1 cm) e macro (>1 cm). - SX DE SIMMONDS ( necrose hipofisaria NO
FISIOLOGIA Diagnostico inicial: dosagem de TRH e T4 livre- relacionada ao parto)
GnRH (hipotlamo) investigar hipotireoidismo ( pq pode levar ao
prolactina pelo TRH): dosagem de nveis de * OVARIANA ( II)
FSH e LH ( hipfise) prolactina; RNM ( PADRO-OURO) - teste P
TTO: inicial: clinico (cabergolina ou bromocriptina- - teste P + E= +
E e P ( ovrio) so agonistas dopaminrgicos-a dopamina inibe a - FSH
prolactina) e se no melhorar = cirurgia
Endomtrio com transesfenoidal. Causas: - DISGENESIA GONODAL ( > causa de amenorreia 1 e
proliferao, secreo e * farmacologico metoclopramida ( antagonista ausencia de desenvolvimento sexual 2 )
menstruao. da dopamina que inibe a prolactina) A SX. DE Turner a mais comum de disgenesia gonodal (

1
 Ranitidina- cimeticona
OBS: gnadas, so Antidepressivos Tricclicos
testculos ou ovrios. ACO
Neuroleptico( aloperidol)
Metildopa
* causas fisiologicas gestao , lactao,
estimulao mamaria, leso torcica e cushing,
sono.
3- teste da PROGESTERONA- (acetato de
medroxiprogesterona 10 mg x 5 dias)
*teste ( +) = SE MENSTRUAR: significa que falta
progesterona e os nveis de estrognio esto
normal ( problema na ovulao ANOVULAO)-
fator de risco p/ CA de endomtrio, uma das
principais causas de anovulao a SOP.
* teste (- ) = SE NO MENSTRUAR: pode ser:
1- falta de estrognio
2- leso de endomtrio
3- obstruo ao fluxo (hmen imperfurado)
... prosseguir as investigaes
4- teste de ESTROGENIO ( estrognio +
progesterona- ACO x 21 dias)
*SE MENSTRUAR: problema no compartimento II ;
III e IV e sinal que NO problema uterovaginais (
compartimento I)
* SE NO MENSTRUAR: alterao no trato de
sada- compartimento I ( ex. anormalidade
congnita ou sx. De Asherman)
ovrio em fita, implantao baixa de cabelos, estatura,
trax em escudo...
SX DE SWYER: disgenesia gonodal em indivduos 46 XY com
genitlia interna e externa feminina , onde as trompas , tero
esto normais ou RUDIMENTARES ( infantil) ,tero e gnadas
em fita, ausncia de caracteres sexuais 2 e infantilismo
genital
- Falncia ovariana precoce < 40 anos , cursa c/ FSH
e sua amenorreia 2 .
- SX. De SAVAGE - resistncia a gonadotrofina -entra
em amenorreia precoce ( na biopsia ainda tem folculo). As
gonadotrofinas esto elevadas.
- teste E+P= - ( pois no h tero)
- SX. De MORRIS-
-sx. Da insensibilidade andrognica
-46 XY ( caritipo masculino):pseudo- hermafroditismo
masculino
NO tem tero, trompa e 2/3 superiores da vagina) e TEM
1/3 inferior da vagina, genitlia externa feminina
-Amenorreia 1 , NO tem pelos, e pode ter um pouco de
mama ( mas no normal)
- fentipo feminino ( so meninas altas) e presena de
testculos feminilizante ( os testculos so abdominais).
- obrigatrio a realizao de gonadectomia em indivduos
com caritipo contendo Y.
a paciente chega ao consultrio com amenorreia 1 , e
recebe o diagnostico de que 46XY, ou seja ela recebe a
noticia que de que HOMEM e MORRE!!
* UTEROVAGINAL ( I )
- teste P
- teste P + E = -
2
5- dosar FSH (gonadotrofina)-
* FSH > 20: problema OVARIANO ( comp. II)
HIPOGONADISMO - HIPERGONADOTROFICO ( ou
seja estrognio e FSH)- principal causa a
falncia ovariana precoce.
* FSH normal ou < 5: problema na HIPOFISE (
comp. III ) ou HIPOTALAMO (comp. IV)
HIPOGONADISMO- HIPOGONATROFICO (
estrognio e FSH) no esta ocorrendo produo
ovariana por ausncia de estimulo central.
6- teste GnRH- causa hipofisria de hipotalmica
* se LH e FSH : causa hipotalmica (comp. IV)
* NO LH e FSH: causa hipofisria (comp. III)
AMENORREIA 1
1- EXAME FISICO:
- estigma de Turner (45XO)- baixa estatura,
implantao baixa dos cabelos...)
- virilismo clitoremegalia
- hmen imperfurado
Tem caracteres sexuais secundrios presente???
(Mamas e pelos pubianos )
NO: LH e FSH Caritipo DISGENESIA
GONODAL.
LH e FSH fazer teste de GnRH
SIM: avaliar compartimento I (uterovaginal)-
ausncia de vagina - ANORMALIDADE
MULLERIANA ( pseudo- hemafroditismo
Causas: - SX. De ASHERMAN - leso endometrial por
curetagem, processos inflamatrios ,causa amenorreia 2.
- hiperplasia adrenal congnita ( > causa de genitlias
ambguas na mulher: deficincia da enzima 21- hidroxilase
pseudo- hermafroditismo feminino)
- malformao mulleriana=
- SX de ROKTANSKY-
- 46 XX ( sexo feminino):NO forma genitlia interna da
mulher= tero, trompa e 2/3 superior da vagina
- genitlia externa feminina
- Ovrios normal ( desenvolvimento 2 sexual completo)
- amenorreia 1 - uterovaginal
- tem caracteres sexuais 2 ; sem tero ( tero rudimentar) e
vagina curta , pelos e mamas NORMAL
- associaes com anomalias renais e das vias urinarias.
- HIMEM IMPERFURADO: a descamao
endometrial ocorre, porem o sangramento no
exteriorizado. Clinica dor plvica cclica associada a
ausncia da menarca com caracteres sexuais 2 presente.
* GENITALIA INTERNA
HOMEM: anti- mulleriano atrofia ducto de Muller
MULHER: se origina a partir dos ductos de MULLER ou
paramesonefricos( tero, trompa e 2/3 superior da vagina)
OBS: os ovrios e testculos so gnadas e NO fazem parte
da genitlia interna!
* GENITALIA EXTERNA
HOMEM: diidrotestosterona = genitlia masculina
MULHER: NO tem diidrotestosterona , ento forma a
genitlia feminina ( 1/3 inferior da vagina).
3
 masculino).

Sx. Do OVARIO FISOPATOLOGIA CLINICA LABORATORIO e TRATAMENTO

POLICISTICO SOP DIAGNOSTICO
Ou ANOVULAAO - RESISTENCIA A INSULINA: - irregularidade menstrual FSH e SHBG * depende do objetivo
CRONICA hiperinsulinismo - acne, seborreia, alopecia testosterona total e livre final: gestao ,
HIPERANDROGENICA SHBG ( globulina - acantose nigricans ( estrognio e LH hirsutismo, controle do
- Amenorreia carregadora de hormnio manchas pigmentadas e prolactina 30% ciclo e controle da insulina
normogonadotrofica. sexuais) frao livre aveludada- sinal de resistncia a insulina
de estrognio e resistncia a insulina) 1- visando a gestao:
OBS: a menarca costuma andrognio e testosterona - infertilidade x CRITERIOS DE DX - indutor de ovulao-
ser precoce e os ciclos livre manifestaes anovulaao 2 dos 3 fecha o diag. citrato de clomifeno (
menstruais irregulares. andrognicas, atresia - hirsutismo ( anti- estrognico)
folicular, anovulao, FSH hiperandrogenismo- pelo 1- oligo ou anovulao - associar a metformina
normal ou e estrognio grosso de distribuio 2- clinica ou bioqumica de
inibe FSH, no faz masculina. hiperandrogenismo 2- hirsutismo
crescimento folicular e - obesidade central 3- ovrio policstico a - ciproterona (
NO tem ovulao. - HTA USG- 12 ou mais folculos progesterona com potente
OBS: andrognio por - virilismo ( raro)- medindo 2 a 9 mm ou vol. efeito andrognico)
aromatizao produz clitoromegalia e alterao Ovariano aumentado (>10 - finasteride ( 5 -
estrognio= mas aqui no da voz. cm) redutase)
ocorre.
OBS: a resistncia a REPERCURSAO: 3- controle do ciclo
insulina esta associada ao DM; HAS; CANCER DE - ACO ou progestrona
hiperandrogenismo. ENDOMETRIO, DOENA
- OBESIDADE: CARDIOVASCULAR 4- resitencia a insulina
resistncia a insulina - metformina
SHBG
Piora a aromatizao OBS: de 5 a 7% do peso
andrognica. > converso durante 6 meses restaura
perifrica de a fertilidade em 75% das

4
 androstenediona em
estrona, que resulta em
anovulaao crnica.
INFERTILIDADE
Ausncia de gravidez aps 1 ano
de atividade sexual regular sem
contracepo.
3 CAUSAS PRINCIPAIS:
1- fator masculino -35%
2- fator tuboperitoneal- 35%
3- anovulao- 15%
CAUSAS DE INERTILIDADE
FEMININA:
- fator ovulatorio 40%
- fator tuboperitoneal 40%
INVESTIGAO DO CASAL
INFERTIL:
1- idade da mulher :
>35 anos= investigar imediato ou
aps 6 meses.
<35 anos= aguardar 1 ano.
2- paridade
3- frequncia de relaes sexuais.
4- anamnese
5- exame fsico
6- exames complementares
INICIAL:
-dosagem hormonal ( FSH,
INFERTILIDADE MASCULINA
ESPERMOGRAMA
Parmetros normais:
- concentrao 20 milhes 1- envelhecimento ovariano > 35
- mobilidade 50% com progresso
tipo A e B
- morfologia 30% de formas
normais e 14 (KRUGER= que
considera apenas espermas com
cabea oval)
- vitalidade 75% de vivos
OBS: principal causa de
infertilidade masculina:
VARICOCELE.
OBS: se tiver NORMAL, NO
precisa repetir.
Se haver alterao, repetir em 3
meses.
CONCEITOS:
- azoospermia: ausncia de
espermatozoide
- necrozoospermia:
espermatozoides inviveis ou
imveis
INFERTILIDADE FEMININA
FATOR OVARIANO
Causas:
anos: folculos estrognio e
FSH ( > 10)em fases mais precoces
significa baixa reserva ovariana
( mal prognostico)
Obs: o FSH o parmetro mais
sensvel da reserva ovariana.
2- anovulaao - SPO a causa
mais comum.
*AVALIAAO:
1- curva trmica: 0,3C aps
ovulao. A progesterona
produzida pelo corpo lteo tem
ao termogenica.
O da temperatura dura de 11 a
16 dias, um dia aps a ovulao.
< 11 dias: insuficincia do corpo
lteo
> 16 dias: gravidez.
2- dosagem da progesterona:
dosada do 21-24 dia
3- biopsia endometrial
4- USTV: documenta ovulao e
programa o coito ( MELHOR
pacientes.
TRATAMENTO
MASCULINO
FIV convencional- para contagem
de 2 a 5 milhoes/ml de
espermatozoide.= oocito e
esperma numa placa.
FIV com ICSI contagem < 2
milhoes = o esperma injetado
no oocito.
INSEMINAAO INTRAUTERINA
COM O SEMEN DO MARIDO: para
contagem > 5 milhoesml de
esermatoziode.
OBS: homem com aplasia de
clulas germinativas na biopsia
testicular, o nico tratamento a
doao de smen.
FEMININO
*FATOR TUBOPERITONEAL:
Laparoscopia e somente se tiver
insucesso fazer FIV
* FATOR UTERINO: cirurgia (
retirar o plipo, mioma....)
*FATOR CERVICAL: IIU-
inseminao intra- uterina (
5
estradiol, T4 livre, TSH,
prolactina, progesterona.) OBS:
LH no precisa pedir!!.
- USTV
- histerossalpingografia
- espermograma
AVANADA:
- VLSC
- VHSC
OBS: sempre investigar o
parceiro, mesmo que tenha tido
filhos anteriormente.
O que INFERTILIDADE
PRIMARIA e SECUNDARIA?
1 ausncia de gestao previa
2 historia de gestao previa ,
mas no necessariamente com
nascido vivo.
METODO!!).
Contagem de folculos: avaliao
sucesso reproduo assistida (
prognostico)
METODOS DE AVALIAAO DA
RESERVA OVARIANA:
- FSH ( + sensvel)
- estradiol basal
- teste de citrato de clomifeno
- US com contagem de folculos
antrais.
FATOR TUBOPERITONEAL
Causas:
1- infeco ( DIP)
2- endometriose ( clica GONODAL ( anovulao FSH)?
progressiva)
3- cirurgia plvica
* AVALIAAO
Exame inicial:
HISTEROSSALPINGOGRAFIA (
perodo ideal aps o fluxo (6-8
dia) PROVA DE COTTE + =
significa que a trompa prvia.
PROVA DE COTTE - =
trompa obstruda
Padrao- ouro:
VIDEOLAPAROSCOPIA: o mtodo
usado para avaliar a
permeabilidade tubria a
cromotubagem.
injeo de smen preparado no
tero.
IIU, posso usar quando?
- fator cervical ou imunolgico
- fator masculino leve ( 5 milhoes)
- esterilidade sem causa aparente
- endometriose leve
* FATOR OVARIANO
- tratar endocrinopatia
- induo de ovulao (clomifeno
+ metformina)
- FIV
Ex- mulher com idade avanada e
baixa reseva ovariana= fazer FIV
* Se o problema for DISGENESIA
Doao de vulos ou barriga de
aluguel ( parentesco com ate 2
grau entre as doadoras e SEM
carter lucrativo ou comercial).
*Quais so as complicaes da
FIV?
- gestao mltipla
- SX do hiperestimulo ovariano
(SHEO)- uma condio
iatrognica, que ocorre quando
utiliza indutores de ovulao
Clinica: leve: distenso
abdominal, N e V. Moderada:
ascite a US. Grave: hidrotorax,
6
 dispneia, hemoconcentraao....
FATOR UTERINO
Causas:
1- plipo
2- mioma
3- sinequias
4- ma- formao uterina

* AVALIAAO
Exame inicial: USTV: avalia
miomtrio e cavidade uterina.
HISTEROSSALPINGO
( avalia trompa e cavidade
uterina)
Padrao-ouro: HISTEROSCOPIA

FATOR CERVICAL
Causas:
1- infeco
2- estenose cervical

*AVALIAAO
- teste ps-coito ( no usa mais)