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AMENORREIA E INFERTILIDADE

AMENORREIA CLASSIFICAAO E INVESTIGAAO PATOLOGIAS

Definio: 6 meses sem - COMPARTIMENTO I : uterovaginal * HIPOTALAMICA ( IV )


menstruar ou 3 ciclos; ou - COMPARTIMENTO II: causa ovariana -teste P
nunca menstruou (14/16 - COMPARTIMENTO III: hipofisaria - teste P + E = +
anos). - COMPARTIMENTO IV: hipotalmica - FSH COM aps uso GnRH
- causas SISTEMICAS: doena tireoidiana, insf. OBS: a maioria das amenorreias 2 so de causas
AMENORREIA 1 : Adrenal... hipotalmicas.
* ausncia de INVESTIGAO: Causas: - Psicognicas ( estresse, anorexia, exerccio)
menstruao aos 14 anos AMENORREIA 2 - Tumor craneofaringioma
e no iniciou os caracteres 1- BHCG ( excluir gestao gravidez > causa de - SX. De KALLMAN ( anosmia + amenorreia 1 +
sexuais (telarca, pubarca, amenorreia 2 ) cegueira para cores)
estiro de crescimento e
menarca) 2- dosar TSH hipotireoidismo * HIPOFISRIA ( III)
* ou sem menstruar aos - teste P
16 anos mesmo com Dosar PROLACTINA ( normal ate 25 ng/dl) - teste P + E = +
desenvolvimento sexual HIPERPROLACTINEMIA: prolactina inibe o GNRH - FSH SEM RESPOSTA aps uso de GnRH
normal. = leva a alterao menstrual, Amenorreia 2 e
AMENORREIA 2 : galactorreia . Causas: - adenoma
* sem menstruar a 6 CAUSAS : - SX. De SHEEHAN ( necrose da hipfise ps- parto-
meses ou 3 ciclos. * adenoma hipofisrio (prolactinoma)- + freq hemorragia aps parto, hipovolemia)
micro ( ate 1 cm) e macro (>1 cm). - SX DE SIMMONDS ( necrose hipofisaria NO
FISIOLOGIA Diagnostico inicial: dosagem de TRH e T4 livre- relacionada ao parto)
GnRH (hipotlamo) investigar hipotireoidismo ( pq pode levar ao
prolactina pelo TRH): dosagem de nveis de * OVARIANA ( II)
FSH e LH ( hipfise) prolactina; RNM ( PADRO-OURO) - teste P
TTO: inicial: clinico (cabergolina ou bromocriptina- - teste P + E= +
E e P ( ovrio) so agonistas dopaminrgicos-a dopamina inibe a - FSH
prolactina) e se no melhorar = cirurgia
Endomtrio com transesfenoidal. Causas: - DISGENESIA GONODAL ( > causa de amenorreia 1 e
proliferao, secreo e * farmacologico metoclopramida ( antagonista ausencia de desenvolvimento sexual 2 )
menstruao. da dopamina que inibe a prolactina) A SX. DE Turner a mais comum de disgenesia gonodal (

1
Ranitidina- cimeticona ovrio em fita, implantao baixa de cabelos, estatura,
OBS: gnadas, so Antidepressivos Tricclicos trax em escudo...
testculos ou ovrios. ACO SX DE SWYER: disgenesia gonodal em indivduos 46 XY com
Neuroleptico( aloperidol) genitlia interna e externa feminina , onde as trompas , tero
Metildopa esto normais ou RUDIMENTARES ( infantil) ,tero e gnadas
* causas fisiologicas gestao , lactao, em fita, ausncia de caracteres sexuais 2 e infantilismo
estimulao mamaria, leso torcica e cushing, genital
sono. - Falncia ovariana precoce < 40 anos , cursa c/ FSH
e sua amenorreia 2 .
3- teste da PROGESTERONA- (acetato de - SX. De SAVAGE - resistncia a gonadotrofina -entra
medroxiprogesterona 10 mg x 5 dias) em amenorreia precoce ( na biopsia ainda tem folculo). As
gonadotrofinas esto elevadas.
*teste ( +) = SE MENSTRUAR: significa que falta
progesterona e os nveis de estrognio esto - teste E+P= - ( pois no h tero)
normal ( problema na ovulao ANOVULAO)-
fator de risco p/ CA de endomtrio, uma das - SX. De MORRIS-
principais causas de anovulao a SOP. -sx. Da insensibilidade andrognica
-46 XY ( caritipo masculino):pseudo- hermafroditismo
* teste (- ) = SE NO MENSTRUAR: pode ser: masculino
1- falta de estrognio NO tem tero, trompa e 2/3 superiores da vagina) e TEM
2- leso de endomtrio 1/3 inferior da vagina, genitlia externa feminina
3- obstruo ao fluxo (hmen imperfurado) -Amenorreia 1 , NO tem pelos, e pode ter um pouco de
... prosseguir as investigaes mama ( mas no normal)
- fentipo feminino ( so meninas altas) e presena de
4- teste de ESTROGENIO ( estrognio + testculos feminilizante ( os testculos so abdominais).
progesterona- ACO x 21 dias) - obrigatrio a realizao de gonadectomia em indivduos
com caritipo contendo Y.
*SE MENSTRUAR: problema no compartimento II ; a paciente chega ao consultrio com amenorreia 1 , e
III e IV e sinal que NO problema uterovaginais ( recebe o diagnostico de que 46XY, ou seja ela recebe a
compartimento I) noticia que de que HOMEM e MORRE!!

* SE NO MENSTRUAR: alterao no trato de * UTEROVAGINAL ( I )


sada- compartimento I ( ex. anormalidade - teste P
congnita ou sx. De Asherman) - teste P + E = -

2
5- dosar FSH (gonadotrofina)- Causas: - SX. De ASHERMAN - leso endometrial por
* FSH > 20: problema OVARIANO ( comp. II) curetagem, processos inflamatrios ,causa amenorreia 2.
HIPOGONADISMO - HIPERGONADOTROFICO ( ou - hiperplasia adrenal congnita ( > causa de genitlias
seja estrognio e FSH)- principal causa a ambguas na mulher: deficincia da enzima 21- hidroxilase
falncia ovariana precoce. pseudo- hermafroditismo feminino)
- malformao mulleriana=
* FSH normal ou < 5: problema na HIPOFISE ( - SX de ROKTANSKY-
comp. III ) ou HIPOTALAMO (comp. IV) - 46 XX ( sexo feminino):NO forma genitlia interna da
HIPOGONADISMO- HIPOGONATROFICO ( mulher= tero, trompa e 2/3 superior da vagina
estrognio e FSH) no esta ocorrendo produo - genitlia externa feminina
ovariana por ausncia de estimulo central. - Ovrios normal ( desenvolvimento 2 sexual completo)
- amenorreia 1 - uterovaginal
6- teste GnRH- causa hipofisria de hipotalmica - tem caracteres sexuais 2 ; sem tero ( tero rudimentar) e
* se LH e FSH : causa hipotalmica (comp. IV) vagina curta , pelos e mamas NORMAL
- associaes com anomalias renais e das vias urinarias.
* NO LH e FSH: causa hipofisria (comp. III) - HIMEM IMPERFURADO: a descamao
endometrial ocorre, porem o sangramento no
AMENORREIA 1 exteriorizado. Clinica dor plvica cclica associada a
1- EXAME FISICO: ausncia da menarca com caracteres sexuais 2 presente.
- estigma de Turner (45XO)- baixa estatura,
implantao baixa dos cabelos...) * GENITALIA INTERNA
- virilismo clitoremegalia HOMEM: anti- mulleriano atrofia ducto de Muller
- hmen imperfurado MULHER: se origina a partir dos ductos de MULLER ou
paramesonefricos( tero, trompa e 2/3 superior da vagina)
Tem caracteres sexuais secundrios presente??? OBS: os ovrios e testculos so gnadas e NO fazem parte
(Mamas e pelos pubianos ) da genitlia interna!
NO: LH e FSH Caritipo DISGENESIA * GENITALIA EXTERNA
GONODAL. HOMEM: diidrotestosterona = genitlia masculina
LH e FSH fazer teste de GnRH MULHER: NO tem diidrotestosterona , ento forma a
genitlia feminina ( 1/3 inferior da vagina).
SIM: avaliar compartimento I (uterovaginal)-
ausncia de vagina - ANORMALIDADE
MULLERIANA ( pseudo- hemafroditismo

3
masculino).

Sx. Do OVARIO FISOPATOLOGIA CLINICA LABORATORIO e TRATAMENTO


POLICISTICO SOP DIAGNOSTICO
Ou ANOVULAAO - RESISTENCIA A INSULINA: - irregularidade menstrual FSH e SHBG * depende do objetivo
CRONICA hiperinsulinismo - acne, seborreia, alopecia testosterona total e livre final: gestao ,
HIPERANDROGENICA SHBG ( globulina - acantose nigricans ( estrognio e LH hirsutismo, controle do
- Amenorreia carregadora de hormnio manchas pigmentadas e prolactina 30% ciclo e controle da insulina
normogonadotrofica. sexuais) frao livre aveludada- sinal de resistncia a insulina
de estrognio e resistncia a insulina) 1- visando a gestao:
OBS: a menarca costuma andrognio e testosterona - infertilidade x CRITERIOS DE DX - indutor de ovulao-
ser precoce e os ciclos livre manifestaes anovulaao 2 dos 3 fecha o diag. citrato de clomifeno (
menstruais irregulares. andrognicas, atresia - hirsutismo ( anti- estrognico)
folicular, anovulao, FSH hiperandrogenismo- pelo 1- oligo ou anovulao - associar a metformina
normal ou e estrognio grosso de distribuio 2- clinica ou bioqumica de
inibe FSH, no faz masculina. hiperandrogenismo 2- hirsutismo
crescimento folicular e - obesidade central 3- ovrio policstico a - ciproterona (
NO tem ovulao. - HTA USG- 12 ou mais folculos progesterona com potente
OBS: andrognio por - virilismo ( raro)- medindo 2 a 9 mm ou vol. efeito andrognico)
aromatizao produz clitoromegalia e alterao Ovariano aumentado (>10 - finasteride ( 5 -
estrognio= mas aqui no da voz. cm) redutase)
ocorre.
OBS: a resistncia a REPERCURSAO: 3- controle do ciclo
insulina esta associada ao DM; HAS; CANCER DE - ACO ou progestrona
hiperandrogenismo. ENDOMETRIO, DOENA
- OBESIDADE: CARDIOVASCULAR 4- resitencia a insulina
resistncia a insulina - metformina
SHBG
Piora a aromatizao OBS: de 5 a 7% do peso
andrognica. > converso durante 6 meses restaura
perifrica de a fertilidade em 75% das

4
androstenediona em pacientes.
estrona, que resulta em
anovulaao crnica.

INFERTILIDADE INFERTILIDADE MASCULINA INFERTILIDADE FEMININA TRATAMENTO


Ausncia de gravidez aps 1 ano ESPERMOGRAMA FATOR OVARIANO MASCULINO
de atividade sexual regular sem Parmetros normais: Causas: FIV convencional- para contagem
contracepo. - concentrao 20 milhes 1- envelhecimento ovariano > 35 de 2 a 5 milhoes/ml de
- mobilidade 50% com progresso anos: folculos estrognio e espermatozoide.= oocito e
3 CAUSAS PRINCIPAIS: tipo A e B FSH ( > 10)em fases mais precoces esperma numa placa.
1- fator masculino -35% - morfologia 30% de formas significa baixa reserva ovariana FIV com ICSI contagem < 2
2- fator tuboperitoneal- 35% normais e 14 (KRUGER= que ( mal prognostico) milhoes = o esperma injetado
3- anovulao- 15% considera apenas espermas com Obs: o FSH o parmetro mais no oocito.
cabea oval) sensvel da reserva ovariana. INSEMINAAO INTRAUTERINA
CAUSAS DE INERTILIDADE - vitalidade 75% de vivos 2- anovulaao - SPO a causa COM O SEMEN DO MARIDO: para
FEMININA: mais comum. contagem > 5 milhoesml de
- fator ovulatorio 40% OBS: principal causa de esermatoziode.
- fator tuboperitoneal 40% infertilidade masculina: *AVALIAAO: OBS: homem com aplasia de
VARICOCELE. 1- curva trmica: 0,3C aps clulas germinativas na biopsia
INVESTIGAO DO CASAL ovulao. A progesterona testicular, o nico tratamento a
INFERTIL: OBS: se tiver NORMAL, NO produzida pelo corpo lteo tem doao de smen.
1- idade da mulher : precisa repetir. ao termogenica.
>35 anos= investigar imediato ou Se haver alterao, repetir em 3 O da temperatura dura de 11 a FEMININO
aps 6 meses. meses. 16 dias, um dia aps a ovulao. *FATOR TUBOPERITONEAL:
<35 anos= aguardar 1 ano. < 11 dias: insuficincia do corpo Laparoscopia e somente se tiver
2- paridade CONCEITOS: lteo insucesso fazer FIV
3- frequncia de relaes sexuais. - azoospermia: ausncia de > 16 dias: gravidez.
4- anamnese espermatozoide 2- dosagem da progesterona: * FATOR UTERINO: cirurgia (
5- exame fsico - necrozoospermia: dosada do 21-24 dia retirar o plipo, mioma....)
6- exames complementares espermatozoides inviveis ou 3- biopsia endometrial
INICIAL: imveis 4- USTV: documenta ovulao e *FATOR CERVICAL: IIU-
-dosagem hormonal ( FSH, programa o coito ( MELHOR inseminao intra- uterina (

5
estradiol, T4 livre, TSH, METODO!!). injeo de smen preparado no
prolactina, progesterona.) OBS: Contagem de folculos: avaliao tero.
LH no precisa pedir!!. sucesso reproduo assistida ( IIU, posso usar quando?
- USTV prognostico) - fator cervical ou imunolgico
- histerossalpingografia - fator masculino leve ( 5 milhoes)
- espermograma - esterilidade sem causa aparente
METODOS DE AVALIAAO DA - endometriose leve
AVANADA: RESERVA OVARIANA:
- VLSC - FSH ( + sensvel) * FATOR OVARIANO
- VHSC - estradiol basal - tratar endocrinopatia
- teste de citrato de clomifeno - induo de ovulao (clomifeno
OBS: sempre investigar o - US com contagem de folculos + metformina)
parceiro, mesmo que tenha tido antrais. - FIV
filhos anteriormente. Ex- mulher com idade avanada e
FATOR TUBOPERITONEAL baixa reseva ovariana= fazer FIV
O que INFERTILIDADE Causas:
PRIMARIA e SECUNDARIA? 1- infeco ( DIP) * Se o problema for DISGENESIA
1 ausncia de gestao previa 2- endometriose ( clica GONODAL ( anovulao FSH)?
2 historia de gestao previa , progressiva) Doao de vulos ou barriga de
mas no necessariamente com 3- cirurgia plvica aluguel ( parentesco com ate 2
nascido vivo. grau entre as doadoras e SEM
* AVALIAAO carter lucrativo ou comercial).
Exame inicial:
HISTEROSSALPINGOGRAFIA (
perodo ideal aps o fluxo (6-8 *Quais so as complicaes da
dia) PROVA DE COTTE + = FIV?
significa que a trompa prvia. - gestao mltipla
PROVA DE COTTE - = - SX do hiperestimulo ovariano
trompa obstruda (SHEO)- uma condio
Padrao- ouro: iatrognica, que ocorre quando
VIDEOLAPAROSCOPIA: o mtodo utiliza indutores de ovulao
usado para avaliar a Clinica: leve: distenso
permeabilidade tubria a abdominal, N e V. Moderada:
cromotubagem. ascite a US. Grave: hidrotorax,

6
dispneia, hemoconcentraao....
FATOR UTERINO
Causas:
1- plipo
2- mioma
3- sinequias
4- ma- formao uterina

* AVALIAAO
Exame inicial: USTV: avalia
miomtrio e cavidade uterina.
HISTEROSSALPINGO
( avalia trompa e cavidade
uterina)
Padrao-ouro: HISTEROSCOPIA

FATOR CERVICAL
Causas:
1- infeco
2- estenose cervical

*AVALIAAO
- teste ps-coito ( no usa mais)