Estudio de Caso 1 PDF

Curso de Brotes de Enfermedades Ambientales y Ocupacionales
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CMO INVESTIGAR UNA EPIDEMIA O BROTE DE UNA ENFERMEDAD

AMBIENTAL U OCUPACIONAL
INTRODUCCIN
Los funcionarios en salud pblica de todo el mundo se enfrentan con una amplia gama de enfermedades comunitarias que surgen de causas muy distintas.
Para enfermedades infecciosas, cuando el problema se identifica fcilmente, el funcionario a menudo ya est familiarizado con procedimientos bien
establecidos para la evaluacin epidemiolgica, el control de brotes y la proteccin de la poblacin. Sin embargo, la situacin puede ser muy distinta cuando
el funcionario se encuentra con una enfermedad para la cual no es claramente evidente el origen infeccioso o gentico. Los problemas ambientales son de
dos tipos: los que atraen la atencin, debido a que son situaciones que causan preocupacin; y los que surgen debido a situaciones de exposicin potencial.
Aunque las enfermedades siempre existirn en las comunidades (cncer, etc.) las situaciones de exposicin inevitablemente estarn relacionadas con
patrones de enfermedad percibidos (o reales), aunque los nexos en realidad no pueden demostrarse o en el mejor de los casos sean muy tenues.
Desechos qumicos txicos, love canal, Nueva York, EUA

Ejemplo de un problema ambiental de preocupacin pblica.
El llamado Love Canal era un canal hecho por el hombre de 3000 pies de largo al sureste de
las Cataratas del Nigara, N.Y., originalmente cavado en el siglo diecinueve como parte de un plan
para producir energa hidroelctrica. De 1942 a 1953 fue llenado con desechos qumicos
(clorobenceno y compuestos relacionados) generados en la produccin de plaguicidas orgnicos por
una compaa qumica local. El tiradero completo fue sellado pero ms tarde se us como parte de
un desarrollo residencial. Para 1975, comenz a hacerse aparente que las sustancias estaban
escapando por infiltracin en el suelo. La preocupacin pblica creci respecto a posibles efectos en
la salud humana y algunos aos ms tarde se comenzaron los estudios epidemiolgicos para evaluar
los riesgos para la salud, al mismo tiempo que se comenzaron los trabajos de ingeniera para aislar el
sitio y eliminar una mayor exposicin.
Debido a que se sugiri una amplia gama de enfermedades como resultado de la exposicin a
las sustancias del Canal, se llev a cabo una amplia encuesta sobre salud comunitaria conducida
entre una muestra de hogares localizados a diferentes distancias del rea. La comunidad como
conjunto tena una poblacin de alrededor de 4000 personas, de las cuales 300 vivan en hogares que
estaban justo junto al canal. No se observaron patrones consistentes en aumento de morbilidad. Una
atencin particular se centr en anomalas reproductivas debido a la supuesta sensibilidad elevada
del feto al dao qumico. Los resultados de este estudio en particular no mostraron una evidencia
clara de mayor riesgo para aborto espontneo, malformaciones congnitas neonatales o peso bajo al
nacer. La incidencia de cncer en la zona censal en donde se encuentra el Love Canal
se compar con la incidencia en otras partes del estado de Nueva York. No se observaron diferencias
consistentes para cncer en general ni para cnceres en lugares especficos, especialmente leucemia y
cncer heptico. Las frecuencias de aberraciones cromosmicas fueron medidas en ex residentes de
hogares seleccionados cerca o junto al canal y en controles apareados de una zona censal comparable
en algn otro lado de las Cataratas del Nigara. Nuevamente, no se observaron diferencias que
pudieran sugerir dao gentico por exposicin a las sustancias del canal.
Naturalmente, en todos estos estudios, la interpretacin estuvo grandemente obstaculizada por
informacin incierta respecto a la exposicin y por el tamao relativamente pequeo de la poblacin
expuesta.
* Janerich, D:T: et al Cancer Incidence in the Love Canal area. Science, 212: 1404-1407.
Adaptado de Organizacin Mundial de la Salud. Investigacin de brotes de enfermedades ambientales. Manual de entrenamiento.
Ginebra, Suiza. OMS, 1993. OMS/PEP/91.35.
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La preocupacin o la alarma pblica hace necesario que se evalen todas las relaciones entre condiciones ambientales y patrones de enfermedad. Los
procedimientos por medio de los cuales se pueden evaluar y controlar enfermedades causadas por el ambiente se ajustan a los mismos principios
epidemiolgicos bsicos usados en la investigacin de enfermedades infecciosas. Sin embargo, en la prctica, se necesita estar familiarizado con el
conocimiento bsico de los peligros ambientales, con los aspectos clnicos relacionados y con los procedimientos tcnicos de laboratorio.
En la prctica de la salud pblica hay una necesidad creciente de mayores conocimientos sobre cmo reconocer, investigar y controlar peligros en salud
ambiental. Por ejemplo, las exposiciones qumicas de amplias poblaciones o el potencial de dichas exposiciones, surgen de actividades industriales,
comerciales y/o por el consumo de sustancias cada vez ms diversificado. Tales exposiciones pueden involucrar un amplio espectro de materiales que
producen una variedad de efectos en las personas expuestas, pueden actuar en los diferentes rganos y sus efectos pueden expresarse como una
enfermedad clnica aguda evidente, alteraciones subclnicas, muerte prematura u otra enfermedad que aparece mucho tiempo despus de la exposicin,
dependiendo de la dosis y la intensidad de la exposicin. Cada ao se introducen nuevas sustancias para el uso humano, lo cual conduce a la posibilidad de
nuevos o aumentados efectos en la salud. Para estar preparados para tales posibilidades, los profesionales de la salud deben mantener un conocimiento
sobre las sustancias ambientales potencialmente peligrosas, un entendimiento de cmo estos materiales pueden afectar a la salud humana y estar
familiarizados con la mejor manera de emplear las tcnicas epidemiolgicas y toxicolgicas cuando se investigan y se manejan enfermedades ambientales y
ocupacionales; por lo que a continuacin presentaremos una visin general de la metodologa epidemiolgica en el contexto prctico del terreno. Aunque se
describen procedimientos epidemiolgicos en secuencia conceptual lgica (indagacin inicial, definicin de caso, definicin de la poblacin bajo riesgo,
medicin del riesgo en exceso, etc.) debe hacerse notar que en la realidad, los diversos componentes de una investigacin epidemiolgica pueden surgir
todos al mismo tiempo o en una secuencia distinta. Si eso ocurre, es importante que los funcionarios de salud pblica que lleven a cabo la investigacin
tengan muy clara la secuencia conceptual del razonamiento epidemiolgico para evitar pasar por alto un componente esencial.
Contaminacin de alimentos por bifenilos polibromados (BPB) en Michigan, E.U.A.

Ejemplo de un problema ambiental por exposicin potencial.
En el verano de 1972, una fbrica de sustancias qumicas distribuy por error 25 bolsas de un kilo de BPB (un
retardante de llamas con potencial carcinognico) a granjas lecheras en todo Michigan, para usarse como aditivo alimentario para
el ganado. La sustancia produjo muertes extensas entre el ganado, prdidas de cras y menor produccin de leche, pero la
confusin no se identific sino 9 meses ms tarde. Debido a que los BPB persisten en los tejidos, fue posible medir niveles de
contaminacin en las reses y en productos lcteos. Tal vigilancia condujo a una extensa cuarentena y a la destruccin de
animales y productos en los que los niveles de BPB excedan los lmites establecidos.
Los informes de varias enfermedades en familias de las granjas afectadas llev a realizar estudios epidemiolgicos
diseados para detectar posibles efectos en la salud humana causados por BPB. Los casos de enfermedad ( Sndrome de BPB)
consistieron en su mayora en sntomas informados subjetivamente: dolor de cabeza, dolor de articulaciones, prdida de apetito,
comezn en la piel, etc. Los estudios de ocurrencia de enfermedad en familias expuestas a BPB (familias en granjas en
cuarentena o que reciban productos alimenticios directamente de esas granjas), no pudieron mostrar relaciones entre
enfermedad notificada y niveles de BPB en el suero (ver tabla abajo). Se encontraron bajos niveles de BPB en toda la poblacin
de Michigan, pero no en Canad ni en los estados cercanos. Se encontr que la sustancia se concentraba en la leche materna.
Se estableci una vigilancia continua de posibles efectos en la salud de familias en granjas expuestas. No se ha observado
aumento de enfermedad, incluyendo cnceres, pero se debe subrayar que a menudo toma 20 aos o ms antes de que se
detecte cncer en gente expuesta a un carcingeno ambiental.
Reich, M.R. Environmental politics and science: the case of BPB contamination in Michigan. American journal of public health,
1983, 73: 302-313.
La escena es la de un episodio agudo, y se debe actuar razonablemente rpido, estableciendo las prioridades. Se debe tratar de establecer cul es el agente
que causa la enfermedad, donde reside el agente, su modo de transmisin, quienes estn en riesgo de enfermar y cul es la exposicin especfica que ha
causado la enfermedad. Se trata de determinar ms o menos sobre la investigacin de la situacin, utilizando la experiencia clnica, el conocimiento sobre la
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enfermedad (en el caso de saber de que enfermedad se trata), los datos de laboratorio y la informacin epidemiolgica. Estos elementos ayudarn a
comprender porqu se present la epidemia.
Generalmente existe presin sobre el funcionario de salud para que d una respuesta rpida, eficaz y econmica al problema de la epidemia (brote,
accidente). En este sentido, l mismo debe estar capacitado para ejecutar un plan de contingencia que d respuesta al acontecimiento acaecido.
Es conveniente recordar que en la mayora de los brotes en los que se trabaja, los hechos han ocurrido ya, por consiguiente los estudios que se realizan son
retrospectivos. Por lo que hay que recabar los datos y organizarlos de tal manera que se pueda reproducir las circunstancias que han conducido al agente
causal a producir la enfermedad. El Cuadro 1 proporciona una pauta de los principales elementos a considerar en un proceso de investigar
epidemiolgicamente en el terreno.
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CUADRO 1
GUA PARA UNA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA
DE CAMPO
1. Prepararse para el trabajo de campo (por ejemplo trmites administrativos, viaje, contactos,
designacin del investigador principal, etc.)
2. Confirmar la existencia de una epidemia.
3. Verificar el diagnstico.
4. Identificar y contar los casos:
- Formular una definicin de caso
- Desarrollar un listado de casos
5. Tabular y orientar los datos en trminos de tiempo, lugar y personas.
6. Aplicar medidas, inmediatas de control (si es indicado).
7. Formular una hiptesis.
8. Prueba de hiptesis.
9. Planear estudios sistemticos adicionales.
10. Implementar/Evaluar todo el contexto de medidas preventivas y de control.
11. Iniciar la vigilancia
12. Comunicar los hallazgos:
- Preparar un resumen de la investigacin para las autoridades.
- Preparar un reporte por escrito.

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NOTIFICACIN INICIAL
La notificacin inicial de un brote puede venir de distintas fuentes, una llamada telefnica, una conversacin privada, o una declaracin escrita. Cules son
las primeras acciones que deben emprenderse para responder a la notificacin y determinar si se justifica un estudio epidemiolgico?
Cuando se informa por primera vez del brote, siempre se debe reunir informacin acerca de:
a) la(s) persona(s) que inicia(n) el informe,
b) las caractersticas del brote sospechado, y
c) las personas directamente afectadas por el brote.
En el Cuadro 2 se da un ejemplo para un Formulario de Respuesta Inicial. Especficamente, la informacin sobre el individuo que informa del brote debe
incluir lo siguiente: nombre, domicilio, nmero de telfono y afiliacin a organizaciones. La informacin sobre el brote sospechoso debe incluir: el suceso de
salud sospechado, la(s) exposicin(es) sospechosa(s), el nmero de casos, el rea geogrfica de inters, el periodo y cmo se descubri el brote. Los datos
sobre las personas afectadas debe incluir: nombre, edad, sexo, direccin, telfono, persona contacto, modo de contactarla y contacto con el mdico.
Sin importar la fuente del informe, el contacto inicial es muy importante. Se puede seguir una serie de pasos organizativos para facilitar la respuesta al brote.
Primero, si no se ha hecho, se debe designar a un individuo como responsable o encargado de este brote.
CORROBORAR LA EXISTENCIA DEL BROTE O CONTINGENCIA
Antes de suponer que ha ocurrido un verdadero brote, se debe reunir informacin al menos sobre algunos casos; sta debe usarse para realizar una
estimacin general y rpida de la posibilidad que haya ocurrido un evento de importancia epidemiolgica.
Para decidir si un brote de alguna enfermedad existe, se debe realizar una comparacin entre la incidencia actual y la incidencia usual de los casos en la
poblacin expuesta al factor de riesgo.
En el caso de contingencias qumicas, puede ocurrir:
1. Evento agudo, cuando involucra la exposicin a un agente qumico que puede ser altamente txico y generar un impacto inmediato sobre la salud
pblica, siendo necesario primero la evaluacin rpida del riesgo; y posteriormente, un estudio planificado dependiendo del efecto de la sustancia en
estudio, las caractersticas del riesgo e historia natural de la enfermedad.
Enfermedad del legionario, Filadelfia, Pensilvania, E.U.A.
Un brote rpido y sorpresivo de neumonitis con alta mortalidad (182 casos, 29 muertes) ocurri en Pensilvania, EUA,
en un periodo de 2 a 3 semanas entre julio y agosto de 1976. La enfermedad afect principalmente a personas que haban
asistido a una convencin de la Legin Americana (una organizacin de veteranos de guerra) que tuvo lugar en un hotel
(Hotel A) en la ciudad de Filadelfia entre el 21 y el 24 de julio.
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CUADRO 2
FORMULARIO PARA LA RESPUESTA INICIAL ANTE BROTES DE ENFERMEDADES
Fecha: ________________
Nombre de la persona que llena el formato:
INFORMACIN DE LA PERSONA QUE NOTIFICA EL BROTE
Apellidos: Nombre(s):
Direccin y telfono:
Otra informacin (afiliacin a organizaciones, solicitud de anonimato, etc.)
INFORMACIN SOBRE EL BROTE DE LA ENFERMEDAD
Problema de salud (por ejemplo neumona, cncer o sntomas predominantes):
Exposicin sospechada (si procede):
N de casos sospechosos hasta ahora: rea geogrfica:
Fecha de primer caso sospechoso:
Fecha en que ocurri por primera vez la exposicin sospechosa:
Fecha del caso ms reciente:
Todava ocurre la exposicin sospechosa?
Cmo se descubri por primera vez el brote?

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La investigacin epidemiolgica comenz por establecer una definicin de caso: fiebre con tos
o con evidencia radiolgica de neumonitis, desarrollndose entre el 1 de julio y el 18 de agosto y
afectando cualquier persona que haya asistido a la convencin de la Legin Americana o que haya
entrado al Hotel A entre el 1 de julio y el momento de implantacin de la enfermedad. Rpidamente
se establecieron sistemas de vigilancia de casos, tanto a travs del registro pasivo de casos
(informados por mdicos y hospitales o por una lnea telefnica especial) como por medio de
bsquedas activas diarias de nuevos casos diagnosticados en hospitales en todo el estado. Se llevaron
a cabo encuestas epidemiolgicas especiales y estudios de casos y controles para evaluar la
frecuencia de neumonitis en huspedes de otros hoteles de Filadelfia en el mismo periodo, los
patrones de mortalidad por neumona entre residentes de Filadelfia en aos pasados y los patrones de
enfermedad y de actividad durante el encuentro entre todos los miembros de la Legin en el estado
que asistieron a la convencin.
El brote se limit a personas que haban estado en el Hotel A, o que al menos haban estado en
las aceras o en la calle afuera del hotel. No haban habido aumentos paralelos en mortalidad por
neumona en los dos veranos anteriores. La incidencia era un poco ms alta en personas mayores y
en fumadores.
Aunque las caractersticas clnicas de la epidemia sugeran fuertemente que el brote era
causado por una infeccin bacteriana, los extensos estudios de laboratorio no pudieron identificar a
ningn agente. Debido a esta falla inicial y a que no se observ evidencia que sugiriera que era una
enfermedad infecciosa propagada por el contacto entre personas (no se observaron casos secundarios
entre los compaeros de cuarto de los casos ni en miembros de sus familias), una atencin
considerable se centr en posibles etiologas ambientales. Un inters particular se puso en posibles
exposiciones en el aire o en el agua a metales pesados (especialmente nquel) o a gases txicos. Sin
embargo, los extensos estudios ambientales no lograron apoyar para estas ideas.
Posteriormente, se descubri la bacteria denominada Legionella y se demostr convincentemente que haba causado no slo el
brote de la Legin Americana sino tambin brotes de enfermedades respiratorias previas en otros lugares del mundo donde la
etiologa haba sido oscura.
Frazer, B.N. et al. Legionnaires` disease. Description of an epidemic of pneumonia. New England journal of medicine, 1977, 297: 1189-1197.
2. Evento crnico, que involucra la exposicin a un agente qumico peligroso en bajas concentraciones, o con caractersticas toxicolgicas
acumulativas, y cuyos efectos a la salud generalmente requieren de un largo perodo de exposicin previo. El desafo es que estas enfermedades
existen normalmente en la comunidad y por ello es difcil determinar si existen a consecuencia del evento.
Leucemia Infantil, Woburn, Massachusetts, E.U.A.
A fines de 1979, la atencin pblica se centr en un aparente conglomerado de casos de

leucemia infantil en el poblado de Woburn, Massachusetts, EUA. Desde 1972, seis de tales casos se
haban diagnosticado en familias que vivan en un rea residencial de seis manzanas. La
preocupacin respecto a estos casos se puso de relieve por una preocupacin simultnea sobre
contaminacin del agua en el poblado as como por prcticas pasadas de disposicin de desechos
industriales txicos en la localidad. El vecindario en cuestin estaba cerca de una ex-rea industrial
(de produccin de plaguicidas y otras sustancias) y cerca de dos de once pozos que proporcionan el
abasto de agua del poblado. Ambos pozos (Pozos G y H) se encontraron contaminados con
sustancias orgnicas (tricloroetileno y otros disolventes orgnicos relacionados) en varias ocasiones
entre 1967 y 1979.
La investigacin epidemiolgica sobre la ocurrencia de leucemia infantil en el poblado
comenz con la vigilancia y confirmacin del diagnstico de todos los casos identificados en
residentes del poblado para el periodo 1969-1979. Los certificados de defuncin y los registros
mdicos en hospitales y consultorios mdicos fueron las fuentes de informacin para la vigilancia. El
nmero resultante de casos observados en zonas censales individuales fue comparado con las cifras
esperadas calculadas en base a las tasas nacionales de incidencia de leucemia. El nmero
observado de casos (6) fue 7,5 veces mayor que la cifra esperada (0,8) en la zona censal 3334
Para investigar la posible relacin de esta aparente concentracin de casos con la
contaminacin de pozos u otros factores ambientales locales, se llev a cabo un estudio de casos y
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controles mediante cuestionario. Se llevaron a cabo entrevistas con uno o ambos padres de cada
uno de los 12 pacientes de leucemia de Woburn y de 24 nios controles seleccionados de las listas
vigentes de inscripcin en escuelas pblicas y apareados por edad y sexo, dos para cada caso de
leucemia. No se encontraron diferencias significativas en esta comparacin con respecto a una
amplia gama de exposiciones ambientales potenciales y a historias familiares de cncer. No queda
claro si esta ocurrencia de leucemia infantil refleja una relacin etiolgica con sustancias
potencialmente causantes de cncer en el agua local o simplemente fue el resultado de una
concentracin aleatoria de tales casos en espacio y tiempo.
Cutler, J.K. et al. Childhood Leukemia in Woburn Massachusetts. Public health reports, 1986, 101: 201-205.
Qu informacin es necesario tener inmediatamente?.
1. Caractersticas demogrficas de los casos: edad, raza, sexo, profesin, ocupacin, domicilio, y otros.
2. Caractersticas del brote o contingencia sospechado, tipo de accidente, dimensin, localizacin, presencia insegura de condiciones ambientales o
personales. Por ejemplo, si se trata de un evento en una fbrica, se debe obtener informacin de la historia ocupacional de los casos, tales como tipo de
empleo, antigedad en la ocupacin y puesto de trabajo, posibles exposiciones, antecedentes de enfermedad (personal y familiar), hbitos, uso de
equipo de proteccin personal y otras.
DESCRIPCIN DE LOS CASOS SEGN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA
De esto se ocupa la epidemiologa descriptiva. Se han encontrado tantos casos como se ha podido por lo que la caracterizacin debe realizarse de modo que
la hiptesis pueda ser desarrollada investigando la fuente, modo de transmisin y duracin de la epidemia. Para formular las hiptesis necesarias, la
informacin inicialmente recolectada de los casos debe ser organizada de tal manera que permita responder a los siguientes tipos de preguntas:
Respecto a tiempo:
1. Cul es el perodo exacto del brote? o cundo ocurrieron los casos?

2. Dado el diagnstico, cul es el perodo probable de exposicin?
3. Existe un incremento de casos?
4. El brote se debe a una fuente comn, propagada o ambas?
5. Cul es la secuencia en el tiempo para la aparicin de los hallazgos clnicos?
Respecto a lugar:
1. Cul es la distribucin geogrfica ms significativa de los casos (por lugar de residencia, trabajo, algn otro lugar)?
2. Existen casos nuevos en otras reas?
3. Cules son las tasas de ataque?
4. Cules son las condiciones climticas del lugar donde apareci el brote?
Respecto a las caractersticas de las personas involucradas:
1. Cules son las tasas de ataque especficas por edad y sexo?

2. Cules son los grupos de edad y sexo que tuvieron el ms alto y ms bajo riesgo de enfermar?
3. Qu caractersticas de los casos son significativamente diferentes de aqullas de la poblacin general?
4. Qu factores pudieron haber contribuido en la ocurrencia de los casos?
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Los instrumentos de la epidemiologa descriptiva que nos ayudan en la respuesta a estas preguntas son:
De tiempo: La curva epidmica es la representacin grfica de como los casos han ocurrido en el tiempo; haciendo la curva se puede conocer ms sobre la
manera en la cual la enfermedad se ha propagado y su amplitud.
De lugar: Un mapa donde se marcan los casos por su domicilio o lugar de exposicin; esta imagen puede aportar fuertes evidencias del sitio en donde las
personas tienen mayor riesgo de adquirir la enfermedad.
De persona: Las caractersticas de los pacientes nos pueden dar un ndice de quin es ms susceptible de desarrollar la enfermedad. Tales caractersticas
son edad, sexo, grupo tnico, profesin, estado nutricional, y otras. Con estos datos se puede poner en evidencia cul subgrupo poblacional tuvo el mayor
riesgo de contraer la enfermedad.
ESTABLECIMIENTO Y/O VERIFICACIN DEL DIAGNSTICO
No est convencido de un diagnstico slo porque una autoridad lo dijo; sea escptico. Tampoco es conveniente suponer nada, verifique y establezca el
diagnstico con fundamentos clnico-ambientales.
Es conveniente identificar la informacin relevante (signos, sntomas, hallazgos laboratoriales de los casos reportados, etc.). Derivar una conclusin lgica a
partir de la informacin disponible y establecerla como una hiptesis.
Identificar y cuantificar las sustancias qumicas involucradas, en el caso de desconocerse, mediante muestras ambientales, determinando la o los tipos de
sustancia(s) y los nivel(es); y se buscar bibliografa o tarjetas de datos acerca de sus posibles efectos txicos y el tratamiento mdico adecuado.
Se debe contactar con los responsables del almacenamiento, transporte, industrializacin o manipulacin de la sustancia involucrada, a fin de obtener
informacin tcnica detallada sobre el riesgo.
Tambin se deber investigar acerca de las condiciones meteorolgicas que predominaban cuando sucedi la contingencia, con la finalidad de prever su
dispersin. Por ejemplo, en el caso de un escape o derrame de una sustancia qumica es necesario conocer la temperatura ambiente, direccin y velocidad
del viento, existencia de lluvia, etc.
En el caso de una contaminacin se deber recordar que el personal que atender el evento contar con el equipo de proteccin individual que debe
proveerse principalmente al personal de rescate y realizar acciones de limpieza adecuada del rea contaminada.
DEFINICIN OPERACIONAL DE CASO E IDENTIFICACIN Y CUANTIFICACIN DE LOS CASOS
La definicin de caso es un aspecto muy importante de la investigacin. Usted tiene que decidir en un momento dado: a qu voy a llamar caso? Debe de ser
una definicin concreta que se utilizar durante toda la investigacin.
Aunque cabe sealar que si se realiza el anlisis con una definicin de caso sin encontrar nada, es decir, sin demostrar porqu las personas enfermaron; en
estas circunstancias, es posible modificar la definicin de caso, y analizar nuevamente la poblacin; lo cual es cientficamente aceptado, pero se debe tener la
precaucin de no cambiar las definiciones durante el anlisis.
Los objetivos bsicos de la definicin de caso son dos:
1. En la etapa inicial de la investigacin, es identificar otros casos que presenten caractersticas clnicas (signos y sntomas) similares a los casos
iniciales, que puedan estar relacionados con el brote y, por lo tanto, deban ser investigados.
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2. En las etapas ms avanzadas de la investigacin, es necesario identificar entre los individuos, aqullos que tienen ms probabilidad de estar
relacionados entre s, ya sea por exposicin al mismo agente etiolgico, a la misma fuente, o por el modo de transmisin. Adems, se debe eliminar
del total de casos investigados, aqullos que definitivamente no se relacionan con el brote, para poder efectuar un anlisis adecuado del problema.
En esta etapa, la definicin de caso deber ser ms precisa que en la anterior, y se debern considerar los siguientes criterios:
Clnico: Son los sntomas y signos ms frecuentes de una enfermedad, la duracin de cada uno de ellos y la secuencia en que se manifiestan en la
historia natural. Un caso clnicamente compatible es aquel que presenta un sndrome clnico compatible con la enfermedad pero que no cumple con
algn criterio impuestos en nuestra definicin.
Laboratorio: Un caso que es confirmado por uno o ms de los mtodos de laboratorio. Se refiere a la evidencia de la enfermedad o efecto a la salud
e incluyen, entre otros, el aislamiento del agente, pruebas serolgicas, inmunolgicas, funcionales, morfolgicas, toxicolgicas y qumicas. La
definicin de caso que incluye este aspecto es ms especfica, pero en algunas ocasiones las pruebas de laboratorio son muy costosas o no son
especficas.
Epidemiolgico: Un caso epidemiolgico es aquel paciente que ha tenido contacto con una o ms personas enfermas y en quien la transmisin del
agente es plausible. Un caso puede ser relacionado epidemiolgicamente con un caso confirmado por laboratorio, si por lo menos uno de los casos en
la cadena de transmisin ha sido confirmado por el laboratorio.
En situaciones ideales, los casos que cumplen con los requisitos de la definicin de caso, se consideran confirmados. En la definicin de caso
pueden participar elementos clnicos, de laboratorio y epidemiolgicos, ya sean todos juntos o algunos de ellos.
Puntos importantes al elegir una definicin de caso.
1. Escoja una definicin del caso que distinga casos epidmicos de casos espordicos de una enfermedad endmica.
2. Una definicin de caso que especifique criterios objetivos y documentados.
3. Escoja una definicin que no incluya elementos relacionados con la hiptesis etiolgica que ms tarde puedan ser sujeto de anlisis epidemiolgico.
4. Basada en informacin clnica que est disponible regularmente bajo condiciones locales.
Cundo se debe elegir una definicin de caso amplia?. Por ejemplo, escoger la que sea ms sensible.
- Cuando se trata de determinar la prevalencia de un problema en una poblacin.
Cules son las desventajas de usar una definicin amplia?

- Es ms probable incluir personas que no son casos, lo cual disminuye la especificidad.
- La recoleccin de los datos puede ser muy costosa si un gran nmero de personas cumplen la definicin de caso.
Cundo se debe usar una definicin de caso ms limitada?

- Cundo se est planificando un estudio epidemiolgico analtico para identificar factores de riesgo particulares en los casos; entonces la especificidad
es mayor.
Se debe decidir de manera algo intuitiva cul es el mejor medio de localizar los casos y suponer con bastante certeza si la mayora de los casos est en el
hospital, en la comunidad, en una escuela o s la mayora de ellos se encuentra en otra parte del pas. Debemos lanzar el anzuelo tan lejos como sea posible
para atrapar la mayor parte de los casos, utilizando una definicin de caso aceptable. No pierda tiempo en detalles de un caso u otro, hay que recordar la
variacin biolgica normal; ciertas personas que se piensa que estn afectadas por la enfermedad debido a que se expusieron, puede que no enfermen. Igual
de perturbador pueden resultar las personas que se adaptan a su definicin de caso, pero no forman parte de la epidemia, lo cual es necesario considerar
para evitar el sesgo en la seleccin de los casos.
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FORMULACIN DE HIPTESIS
Conforme avanza la descripcin epidemiolgica del problema, aparecern diversas sugerencias respecto a la causa de la enfermedad. Saldrn ideas a partir
de las caractersticas clnicas de los casos, de la situacin geogrfica o estacional en que ocurren los casos, de la ocupacin, de las condiciones sociales y
los antecedentes genticos de los pacientes, de informacin existente respecto a las condiciones ambientales y posiblemente tambin de tratamientos
exitosos. Todos estos hechos merecen ser considerados al principio de la investigacin epidemiolgica, particularmente si no se identifica rpidamente una
sola causa.
Si no se est seguro del grupo de poblacin en riesgo de contraer la enfermedad, se tendr que comparar las tasas de incidencia entre dos grupos de
poblacin diferentes. Si la tasa de incidencia es ms elevada en la poblacin A, comparada con la poblacin B hay una buena evidencia para decir que la
poblacin A tiene un riesgo mayor de contraer la enfermedad. Consecuentemente se podr estudiar cuidadosamente la poblacin A para tratar de encontrar
cul fue la exposicin a la cual estuvieron sometidas las personas de esta poblacin.
La siguiente etapa es postular cuales exposiciones son susceptibles de haber producido la enfermedad. Entonces hay que desarrollar una hiptesis que
explique cul es el agente, la fuente, su modo de difusin y la duracin de la exposicin; es necesario utilizar la intuicin clnica, el laboratorio y otras fuentes
razonables de informacin que le ayuden a producir hiptesis fundamentadas y biolgicamente aceptables.
Para decidir si una hiptesis etiolgica justifica la investigacin, se debe considerar si existe solamente la posibilidad de exposicin ambiental, o si sta es real
y suficientemente alta como para causar enfermedad. Generalmente existe una exposicin multicausal, pero realmente interesan slo aquellas que resultan
en una dosis lo suficientemente alta como para afectar a los individuos sensibles en la poblacin expuesta.
Este concepto es importante cuando consideramos, por ejemplo, las posibilidades de efectos en la salud en poblaciones localizadas cerca de lugares con
depsitos de desechos txicos. En el rea del tiradero de txicos de Love Canal en el estado de Nueva York (EUA) exista el potencial para exposiciones
txicas. Sin embargo, en las casas en las que la posibilidad de exposicin alta pareca ser la mayor, las mediciones ambientales indicaron una dosis real
relativamente baja. Las incertidumbres respecto al cncer causado por exposicin acumulativa y la gran preocupacin pblica, condujeron a investigaciones
epidemiolgicas extensas respecto a los efectos potenciales en poblaciones que vivan cerca de Love Canal.
Cuando se estn considerando varias hiptesis etiolgicas, es importante tener en mente ciertos criterios que han sido propuestos para considerar a las
sustancias como una causa de enfermedad. Estos incluyen:
1. Todos los casos deben haber recibido una dosis de la sustancia.
2. En caso de exposicin aguda, la implantacin de la enfermedad debe ocurrir dentro de un tiempo razonable despus de ocurrida la exposicin (entre
horas y unos cuantos das), excepto en el caso de algunas sustancias que puedan inducir enfermedades inespecficas y subsecuentemente una
enfermedad especfica en algn rgano.
3. La recuperacin debe tener lugar despus de la exposicin, a menos que:

- el paciente muera
- haya ocurrido un dao permanente en un rgano
- haya desarrollado alergia.
4. En episodios agudos, los sntomas y signos comnmente pueden no incluir: fiebre, linfadenopata sbita, leucocitosis, diarrea persistente despus que
cesa la exposicin, exudacin inflamatoria.
5. El esquema de enfermedad incluyendo sntomas y signos en diferentes pacientes, debe ser ms o menos consistente entre la poblacin afectada.
6. Debe conocerse que la sustancia sospechosa produce el tipo de enfermedad y lesiones observadas, y no algo vagamente similar.
7. El material txico sospechoso debe producir lesiones idnticas/similares de toxicidad en una especie animal apropiada.
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Es conveniente recordar que estos criterios son guas, no reglas. Cada uno de ellos hace una causa qumica ms posible, pero algunos de estos criterios
puede no estar presente en una instancia particular.
Comprobacin de hiptesis: Se debe probar y evaluar la hiptesis, modificndola en caso necesario. La comprobacin de hiptesis es necesaria para
sacar conclusiones respecto a la etiologa de las enfermedades, a partir de estudios analticos. Para cualquier situacin particular pueden existir varias
posibilidades etiolgicas. Aunque se pueden usar los datos para probar varias hiptesis al mismo tiempo, es ms productivo si el estudio puede probar
aquella hiptesis con mayor posibilidad, o un nmero limitado de hiptesis.
DEFINICIN DE LA POBLACIN BAJO RIESGO
Una vez que se ha establecido la definicin de caso, es importante seleccionar la poblacin bajo riesgo; es el grupo de personas que expuestas a factores de
riesgo son capaces de enfermar por la accin propia del agente causal, en virtud de las condiciones intrnsecas o extrnsecas del individuo que le
predisponen a padecer el efecto en la salud. Por ejemplo, todas las personas de una poblacin que no han desarrollado sensibilidad para padecer asma por
exposicin a diisocianato de tolueno estn bajo riesgo de desarrollar la enfermedad, mientras estn expuestas. Las personas que padecen en forma crnica
una enfermedad, se excluyen de la poblacin en riesgo en los estudios de incidencia de la enfermedad.
Existen poblaciones que por condiciones ambientales especficas y/o factores internos propios del organismo, presentan una mayor probabilidad de
manifestar un efecto adverso en su salud que otras poblaciones.
Al excluir de nuestro anlisis a los grupos de poblacin en los que la enfermedad no puede ocurrir (y no ocurre), se evita "diluir" las evaluaciones con gente
que no est bajo riesgo. Por ejemplo, si la enfermedad slo afecta a nios, entonces la poblacin "bajo riesgo" es la de nios que viven en el rea de brote.
Cuando se conoce el factor causal especfico, a menudo la poblacin puede limitarse a un pequeo segmento de la poblacin total del rea en la que ocurri
el brote. Sin embargo, para comparar la ocurrencia de enfermedad en grupos con o sin exposicin a los factores causales, la definicin de la poblacin bajo
riesgo debe basarse en caractersticas descriptivas generales de una poblacin, y no incluir una exposicin especfica a un factor ambiental peligroso.
La definicin de la poblacin bajo riesgo se vuelve ms difcil en situaciones en las que la enfermedad de inters tiene una naturaleza crnica, que no es
distinguible de otras enfermedades endmicas normalmente observadas; o tiene largo perodo de latencia entre la exposicin expuesta y la aparicin de la
enfermedad clnica.
Finalmente, puede ser necesario definir poblaciones bajo riesgo en situaciones en las que ha ocurrido un grupo de casos, tales como cncer, y donde la
naturaleza clnica de la enfermedad sugiere una causa ambiental, pero no hay una evidencia clara para confirmar alguna exposicin en particular. Tales
concentraciones de casos puede ocurrir como resultado de una agrupacin aleatoria de casos no relacionados con ninguna exposicin en comn. Sin
embargo, la investigacin epidemiolgica de estas concentraciones necesita buscar posibles causas ambientales antes de aceptar la explicacin de una
aglomeracin fortuita. La definicin de poblaciones bajo riesgo puede ser arbitraria, cubriendo periodos variables y abarcando desde la poblacin total de una
ciudad o pueblo hasta manzanas particulares en una ciudad, distritos escolares u otras subunidades de la comunidad. Si se sugieren posibles fuentes de
exposicin ambiental, como en el caso de la contaminacin de agua de pozo en Worburn, Masachusetts, EUA (ver recuadro), las definiciones de poblaciones
se pueden centrar en la gente que utilice dichas fuentes. Aunque es necesario definir una poblacin bajo riesgo en tales situaciones, de modo que el anlisis
epidemiolgico pueda llevarse a cabo, es importante reconocer la naturaleza arbitraria de la definicin y la incertidumbre de su relacin con cualquier
exposicin ambiental real.
SELECCIN DE UN DISEO DE INVESTIGACIN
El tipo de estudio elegido para una situacin particular depende de una variedad de factores, entre ellos, la naturaleza de la enfermedad, su frecuencia en la
poblacin, la frecuencia de los factores postulados como de riesgo, los recursos disponibles para apoyar los estudios y la experiencia del profesional de salud
pblica. Generalmente iniciamos con un estudio descriptivo (ms barato) y despus hacemos un estudio analtico (Figura 1).
Los estudios primeramente se dividen en experimentales y observacionales. Un experimento es una investigacin en la cual el investigador desea estudiar
los efectos de la exposicin, y decide cuales sujetos estarn o no expuestos al factor, con o sin aleatorizacin. Si se comparan sujetos expuestos a un factor
47
con sujetos no expuestos, se est conduciendo un experimento controlado. Amerita una metodologa especial para calcular y seleccionar una muestra de la
poblacin en la cual se realizar el estudio, lo que equivale a la previa fijacin de criterios (Cuadro 3).
FIGURA 1
SECUENCIA EN INVESTIGACIONES EPIDEMIOLGICAS DE CAMPO
EPIDEMIOLOGA EPIDEMIOLOGA EPIDEMIOLOGA

DESCRIPTIVA ANALTICA INTERVENTIVA
INDAGACIN INICIAL ESTABLECER HIPTESIS ELIMINAR O MODIFICAR

ESCOGER DISEO DE CAUSA SOSPECHOSA DE
DEFINIR ENFERMEDAD
ESTUDIO LA ENFERMEDAD Y
(Definicin operacional de
transversal ESTUDIAR SU
caso)
cohortes REDUCCIN
CONSIDERAR HIPTESIS casos y controles
Y SIGNIFICADO
OTROS ESTUDIOS
BIOLGICO DISEO DE ESTUDIO:
tamao de muestra GRUPO CONSULTIVO DE
DEFINIR POBLACIN TRABAJO
informacin sobre
BAJO RIESGO AGENCIAS
enfermedad, exposicin,
MEDIR ENFERMEDAD EN comparabilidad, comparacin COLABORADORAS
EXCESO de variables
tica SIN ACCIN QUE
ESTABLECER VIGILANCIA
recursos RECOMENDAR
(Bsqueda de casos)
control de calidad
NO SE DOCUMENTA
REALIZAR ESTUDIO Y EXCESO SIGNIFICATIVO
ANALIZAR RESULTADOS) DE LA ENFERMEDAD
48
CUADRO 3
CARACTERSTICAS PRINCIPALES DE DIVERSOS ESTUDIOS
POSIBLES EN EPIDEMIOLOGA AMBIENTAL
Estudio Poblacin Exposicin Efecto en salud Los factores de confusin son: Problemas Ventajas
Estudio descriptivo. Diversas subpoblaciones. Registros de mediciones anteriores. Estadsticas de mortalidad y morbilidad, Difciles de distinguir. Difcil de establecer las relaciones causa- Econmicos, til para la formulacin de
registros de casos, etc. resultado y exposicin-efecto. hiptesis.
Estudio transversal. Comunidad o grupos especiales; Actual Actual En general fciles de medir. Difcil de establecer la relacin causa- Puede efectuarse con rpidez; puede
grupos expuestos y no expuestos resultado; la exposicin actual puede no basarse en poblaciones numerosas;
guardar relacin con la enfermedad puede estimar la amplitud del problema
actual. (prevalencia).
Estudio prospectivo. Comunidad o grupos especiales; Definida al principio del estudio (puede Ha de determinarse durante el estudio. En general fciles de medir. Caro y prolongado; las categoras de Permite estimar la incidencia y el riesgo
grupos expuestos y no expuestos cambiar durante ste). exposicin pueden cambiar; alta tasa de relativo; se puede estudiar muchas
abandono. afecciones; permite deducir la relacin
causa-resultado.
Estudio retrospectivo de Grupos especiales; profesionales, Ocurrida en el pasado: se necesitan Lo que consta en registros de Con frecuencia difciles de medir Cambios de la relacin exposicin/efecto Menos costoso y ms rpido que el
cohortes. enfermos, personas aseguradas, etc. registros de mediciones anteriores. diagnsticos y mediciones anteriores. dado su carcter retrospectivo (por a lo largo del estudio; necesidad de estudio prospectivo de cohortes,
ejemplo, hbito de fumar anterior). basarse en registros tal vez inexactos. proporciona respuesta anloga si se
dispone de suficientes registros.
Estudio de series cronolgicas. Comunidad numerosa de varios Actual, es decir, cambios diarios de la Actual, es decir, variaciones diarias de A menudo difciles de distinguir. Numerosos factores de confusin, a til para estudios sobre efectos agudos.
millones de personas; grupos exposicin. la mortalidad. menudo difciles de medir.
susceptibles, v. gr. asmticos.
Estudio controlado de casos. En general grupos pequeos; Ocurrida en el pasado; determinada por Conocido al principio del estudio. Eliminables neutralizndolos. Difcil de generalizar por ser pequeo el Relativamente econmico y rpido; til
enfermos (casos) y no enfermos registros o mediante entrevistas. grupo de estudio; incorporacin de para estudiar enfermedades poco
(testigos). algunos sesgos. frecuentes.
Estudio experimental (de Comunidad o grupos especiales. Controlada/conocida. Ha de medirse durante el estudio. Medibles; pueden controlarse Costoso; consideraciones ticas; Resultados bien aceptados; pruebas
intervencin). aleatorizando a los sujetos. necesario el acuerdo de los sujetos del convincentes de causalidad.
estudio; abandonos.
Fuente: Koning, H.W. Establecimiento de normas ambientales; pautas para la adopcin de decisiones. Ginebra, OMS, 1988.
Los diseos de estudios observacionales son los ms comnmente usados en epidemiologa ambiental (Figura 2); en stos la informacin se
recolecta sistemticamente, pero no hay intervencin activa del investigador: pueden ser descriptivos y/o analticos. Los estudios descriptivos
determinan la distribucin de las enfermedades y sus tendencias segn tiempo, persona y lugar; generan hiptesis etiolgicas, planeacin de la
salud y sugieren nuevos estudios. No obstante, en la prctica no hay estudios exclusivamente descriptivos; la actitud analtica y la experiencia,
obligan a dar o a encontrar una explicacin para cada hecho, o a establecer una hiptesis.
1. Tipos de estudios descriptivos:
1.1 Informes de casos y series de casos: Describen las caractersticas principales de un estudio observacional, y se utilizan en la generacin de
hiptesis en enfermedades raras, casos
inusuales, para desarrollar investigacin y vigilancia epidemiolgica. Por no usar controles, tienen un valor cientfico limitado.
1.2 Estudios de correlacin o ecolgicos: Este tipo de estudio genera hiptesis etiolgicas a nivel de un grupo. Los grupos pueden ser definidos
por factores demogrficos, lmites geogrficos o por perodos de tiempo, por lo que no mide exposicin y enfermedad individual.
Generalmente utilizan datos secundarios (incidencia, prevalencia y mortalidad); e informacin de exposicin de grupos de inters, por
ejemplo, datos de venta de cigarrillos, resultados del monitoreo ambiental o ndices del estado socioeconmico. La comparacin puede
ser realizada en grupos cruzados o dentro de un grupo por un perodo de tiempo.
Falacia ecolgica: Puede encontrarse una asociacin etiolgica errnea por no medir las variables confusoras.
Se utiliza para:
a) Comparar la frecuencia de una enfermedad entre varios grupos durante el mismo perodo.
b) Comparar la frecuencia de una enfermedad en una poblacin en varios perodos de tiempo.
Ventajas:

Bajo costo, porque puede usarse fuentes de datos disponibles.

Se usa para generar hiptesis.

Puede ser un diseo apropiado cuando la exposicin es uniforme dentro de unos grupos, pero diferente en grupos cruzados.
Desventajas:

Sujeto a sesgos. No se pueden hacer inferencias individuales a partir de datos de grupos.

Dificultad para calcular riesgo.
FIGURA 2
TIPOS DE ESTUDIO EPIDEMIOLGICOS

SIN ASIGNACIN CONTROLADA DEL FACTOR DE EXPOSICIN
OBSERVACIONALES
DESCRIPTIVOS ANALTICOS
Serie de casos A partir del A partir de la

efecto exposicin
Ecolgicos
Transversales Casos y Cohorte

controles

Los factores de confusin no son controlados.
1.3 Estudios transversales: Tambin llamados de prevalencia. Permiten una imagen en un punto especfico del tiempo acerca de la magnitud de
un problema de salud pblica en una comunidad. Se selecciona una muestra representativa de la poblacin total y se mide exposicin y
enfermedad en estas personas. El tiempo de estudio es relativamente corto.
Los estudios transversales son relativamente fciles y econmicos y resultan tiles para investigar exposiciones que constituyen
caractersticas fijas de los individuos, como el grupo tnico, el nivel socioeconmico o el grupo sanguneo. En los brotes o epidemias de
una enfermedad, los estudios transversales que implican la medicin simultnea de varias exposiciones y la deteccin de diversos efectos
adversos, constituyen a menudo el primer paso correcto para la investigacin de la causa.
Ejemplo:

Prevalencia de depresin y estado de empleo.

Prevalencia de bronquitis crnica asociada a la contaminacin del aire urbano.
Ventajas de los estudios descriptivos:

Rpido y barato (en general).

Se tiene una muestra representativa de la poblacin. (no existe sesgo en la seleccin por enfermedad o exposicin).

Se pueden estudiar mltiples enfermedades y exposiciones.

Nos ayuda a planear y evaluar los servicios de atencin mdica.

Complementa la historia natural de las enfermedades.

Son una etapa inicial para un estudio de cohorte.
Desventajas:

No son tiles para enfermedades de baja frecuencia.

No se puede medir la incidencia. Los casos que se detectan son una mezcla de incidentes y prevalentes.

La exposicin y el estado de enfermedad se determinan simultneamente.

No se puede determinar el tiempo entre la exposicin y la enfermedad. No se puede responder a las preguntas de: la exposicin
precede a la enfermedad?, es plausible el perodo de latencia?.
Los principales puntos a considerar en el diseo de un estudio de prevalencia son:
a) Definir la poblacin de referencia.
b) Determinar si el estudio se realizar sobre el total de la poblacin o en una muestra.
c) Determinar el tamao de la muestra poblacional y las formas de seleccin de la misma.
d) Elaborar y validar los instrumentos o tcnicas mediante los cuales se determinar la presencia o ausencia de las variables indepen-
dientes y de las variables dependientes.
e) Asegurar la comparabilidad de la informacin obtenida en los diferentes grupos.
f) Determinar el tipo de anlisis epidemiolgico y estadstico de los datos.
g) Determinar la conducta a seguir con los casos detectados.
La estructura bsica de los datos de prevalencia se expone en el Cuadro 4.

Como puede observarse en el Cuadro 4, este diseo nos permite establecer las tasas de prevalencia correspondientes a expuestos y no
expuestos a la variable independiente o establecer la "carga total" de la enfermedad en la poblacin, considerando casos antiguos y nuevos de
la patologa en estudio.
Otra alternativa de anlisis, utilizada con frecuencia, es la determinacin de los porcentajes de exposicin en enfermos y no enfermos. De
acuerdo con el Cuadro 4, tenemos que la proporcin de expuestos en los enfermos es a/n y en los no enfermos b/n .
1 2
CUADRO 4
DISPOSICIN DE LOS DATOS EN UN ESTUDIO DE PREVALENCIA
Variable
dependiente Presente Ausente Total Tasa
Variable
independiente
Presente a b m a/m
1 1
Ausente c d m c/m
2 2
Total n n n n /n
1 2 1
El anlisis de los datos obtenidos por un estudio de este tipo, en el cual se pueden establecer tasas en diversos subgrupos, incluye:
a) Medidas de asociacin: Riesgo relativo y riesgo atribuible.
b) Medidas de impacto potencial: Riesgo atribuible porcentual en los expuestos y riesgo atribuible porcentual poblacional.
c) Lmites de confianza del RR
d) Chi cuadrada (X2)
Los lmites de confianza y la Chi cuadrada son equivalentes como pruebas de significacin estadstica de los valores obtenidos. Es
decisin de cada investigador definir cul de ellos se calcula.
Fuentes de informacin en los estudios tranversales:
Registros hospitalarios:

expedientes clnicos

registros especiales

protocolos de autopsias

exmenes de laboratorio y gabinete
Fuentes oficiales.

Ministerio de salud

servicios de salud

laboratorios
2. Tipos de estudios analticos:
Prueban hiptesis etiolgicas y estiman efectos en la salud. Adems, pueden generar hiptesis etiolgicas nuevas y preventivas, sugiriendo
mecanismo de causalidad y acciones para la prevencin de la enfermedad.
Para probar la hiptesis, se estima una medida de asociacin para determinar la magnitud, precisin y significancia estadstica de esta
asociacin.
2.1 Estudio de cohorte: Tambin llamado de seguimiento, incidencia, longitudinales o prospectivos. Procedimiento en el que dos o ms grupos
de individuos, libres de enfermedad y que difieren segn el grado de exposicin a una potencial causa de la misma, son comparados con
respecto a la incidencia de esa enfermedad en cada uno de los grupos, para determinar si el estado de exposicin est relacionado con el
riesgo de enfermar (Cuadro 5).
CUADRO 5
ESTRUCTURA BSICA PARA EL ESTUDIO DE COHORTES
Efecto
S No TOTAL
Exposicin
SI a b a+b
NO c d c+d
RR= (a/a+b)/(c/c+d)
El criterio que aqu prevalece es que la causa antecede a la enfermedad; se clasifican los individuos sin enfermedad a partir de la
exposicin, siendo muy importante su seleccin y la medicin de la exposicin. La poblacin en riesgo de desarrollar el evento resultante
(incidencia de una enfermedad o mortalidad) es seguida durante un tiempo a travs de exmenes o vigilancia, durante o despus del cual
nuevos casos o muertes son identificados.
Tipos de estudios de cohorte:
Concurrente o prospectivo: La exposicin y no exposicin son determinadas en el presente, y el seguimiento es por varios aos midiendo
la incidencia.
No concurrente, histrico o retrospectivo: La exposicin es definida en base a hechos del pasado y el resultado definido en el presente.
Combinado: La exposicin es determinada en el pasado y la medicin del efecto es hacia el futuro.
Ventajas:

Determina incidencia y riesgo relativo.

Se utiliza en enfermedades de prevalencia alta.

Puede estudiar varios efectos de una exposicin.

Es posible estudiar la historia natural de una enfermedad despus de una exposicin.

Los factores asociados a la seleccin de sujetos no pueden sesgar la estimacin del factor de exposicin.
Desventajas:

En general es costoso.

Se necesita un gran nmero de sujetos a estudiar.

Poco til para padecimientos de baja frecuencia.

Las prdidas en el seguimiento reducen el tamao de la muestra y pueden causar sesgo, ya que no se conoce en algunas
ocasiones la causa de las prdidas y no se puede suponer que pasa con esos casos.

Pueden existir cambios en los criterios diagnsticos y progresos tecnolgicos.

Cambios de exposicin durante el perodo de seguimiento.
2.2 Estudio de casos y controles: Tambin llamado estudio retrospectivo, casos-comparacin y casos-referencia (Figura 3). Involucra un diseo
hacia atrs o no direccional que compara un grupo de casos y un grupo de no casos (controles) con respecto al nivel de exposicin a un
factor de riesgo habitualmente ocurrida en el pasado o que se inici en el pasado y aun contina en el presente.
El pareamiento se usa frecuentemente en los estudios de casos y controles, lo que se justifica por la necesidad de controlar los factores
de riesgo ajenos a la hiptesis, los cuales de hecho deben ser controlados en el anlisis despus del pareamiento) o por el fortalecimiento
de la eficiencia estadstica. Es uno de los diseos utilizados con ms frecuencia en epidemiologa analtica.
FIGURA 3
ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

PRINCIPIOS PARA ESTUDIOS DE CASOS - CONTROLES
TENER LA ENFERMOS
CARACTERSTICA (CASOS)
NO TENER LA NO ENFERMOS
CARACTERSTICA (CONTROLES)
Caractersticas generales:

La seleccin de los sujetos en estudio se hace a partir de la presencia (casos) o ausencia (controles) de la enfermedad.

La seleccin de los casos y controles es independiente del antecedente de la exposicin.

Puede basarse en casos incidentes o prevalentes.

Permite estimar el efecto de la exposicin, al comparar la frecuencia de la exposicin entre los casos a la frecuencia de la
exposicin entre los controles.
CUADRO 6
CUNDO UN BROTE AMERITA EL HACER UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES?
Un brote necesita investigarse con un estudio de casos y controles, si al menos presenta dos o ms de los
siguientes criterios:
- Riesgo alto
- Etiopatologa rara
- Contaminacin ambiental persistente
- Biomarcadores disponibles
- Exposicin variable dentro de la comunidad
- Ruta de exposicin identificable
- No existe informacin previa de eventos similares
- El problema es endmico en un lugar determinado ms que un tiempo determinado
Problemas en el diseo de casos y controles:

La seleccin de los controles es la etapa ms difcil de un estudio de casos y controles, ya que el investigador debe asumir que los
sujetos de comparacin son representativos de la misma poblacin en la cual se desarrollan los casos (sesgo de seleccin).

Es difcil obtener informacin exacta respecto a exposiciones anteriores en base a recuerdos (sesgo de memoria) o registros
establecidos.

Si el sujeto tiene el conocimiento de que la exposicin provoca la enfermedad, entonces puede haber cambios de conducta, que
pueden modificar el efecto de la exposicin, lo cual da errores en la medicin.
Ventajas:

Permite estudiar enfermedades que ocurren con poca frecuencia, pero tambin se puede investigar enfermedades con perodos
de latencia diferentes.
- Ms barato y de menor duracin que los de cohorte.

Se puede estudiar mltiples factores etiolgicos de una enfermedad.

Utiliza pequeos tamaos de poblacin.
Desventajas:

No se puede calcular estimadores directos de incidencia ni de prevalencia de la enfermedad en los expuestos y no expuestos.

La informacin sobre el factor bajo estudio es obtenida despus de la ocurrencia de la enfermedad y los grupos de casos y no
casos que se comparan son seleccionados a partir de dos poblaciones separadas. Consecuentemente, es difcil asegurar que los
casos y no casos en la poblacin en estudio sean comparables con respecto de factores de riesgo extraos y otras fuentes de
distorsin.

Puede ser incompleto el control de las variables extraas, por lo que se debe tratar de medir las variables confusoras para no
subestimar el efecto de la variable causal.

Es raramente posible el estudio detallado de los mecanismos de transmisin o propagacin.
Planeacin y conduccin del estudio de casos y controles:
Definicin del caso: Todos los casos deben ser comparables, de modo que es importante que se utilicen criterios diagnsticos estrictos
para la enfermedad que se est estudiando.
Cuando se dispone de informacin limitada en relacin al diagnstico, es necesario definir los casos definitivos y probables.
Fuentes para la seleccin de casos:

Generalmente se seleccionan pacientes que estn bajo tratamiento en un centro mdico ya que esto es relativamente fcil y
barato. Sin embargo en salud ocupacional y ambiental se puede aplicar para evaluar el efecto de medidas de prevencin y control
en grupos de trabajadores.

Otras fuentes pueden ser la comunidad, registros de consulta, registro civil, etc.

La seleccin de pacientes de la poblacin en general comprende la localizacin de parte de los individuos afectados y la obtencin
de datos de los mismos; es decir, una muestra al azar de la poblacin. Este tipo de muestreo no se realiza con frecuencia debido a
su costo y dificultad logstica.
Definicin del grupo control: Los controles deben ser comparados con los casos, ya que intentan brindar una estimacin de la tasa de
exposicin que podra esperarse que ocurriera en los casos, si no hubiera asociacin entre la enfermedad en estudio y la exposicin.
El grupo control es usado para comparar la historia de exposicin en los individuos que estn libres de la enfermedad en estudio.
a) Fuentes de seleccin:

Controles hospitalarios.

Personas que de haber enfermado por la causa que buscamos hubieran acudido al mismo hospital por dicha causa.

Controles comunitarios que sean comparables a los casos.

Amigos, vecinos, parientes, etc.

Trabajadores de una industria.
b) Elegibilidad:

Los criterios deben ser similares a los casos en cuanto al riesgo de exposicin, deben proceder de la misma poblacin base de
los casos.

No debe incluir a aqullos en los que se conoce el antecedente (positivo o negativo) de asociacin a la exposicin.
c) Cuntos controles deberan utilizarse para cada caso?

Si el tamao del grupo de casos es limitado, se puede aumentar el poder estadstico del estudio incrementando la proporcin
de controles por cada caso. Existe poca ventaja estadstica al aumentar el nmero de controles por caso por arriba de 4:1.

Una razn de 1:1 es aceptable si existe una poblacin de estudio suficientemente grande.
Mtodos para la seleccin de controles:

Muestra al azar: individuos no expuestos al factor de riesgo, seleccionados sistemticamente de modo que cada control potencial
tenga la misma probabilidad de ser seleccionado.

Muestras de pares pareados: se seleccionan uno o ms controles para cada caso en base a criterios definidos (sexo, edad,
profesin, hbitos, condicin socioeconmica y otros).
Desarrollo de un instrumento para captar informacin y recopilar datos:

Las fuentes de datos sobre enfermedades son: certificados de defuncin, registro de casos, archivos de hospitales y clnicas, servicios
mdicos de empresas e informes de patologa, entre otros. Los datos sobre exposicin se pueden obtener de entrevistas con el sujeto de
estudio o su sustituto (familiares, vecinos, compaeros de trabajo y empleador) revisin de expedientes mdicos, revisin de registros de
monitoreo ambiental.
Anlisis de datos:
El Cuadro 7 muestra la estructura de datos en el anlisis de resultados de los estudios de casos y controles. El anlisis es una
comparacin entre los casos y los controles en lo que respecta a la frecuencia de una cierta exposicin. Cuando los casos no estn
pareados con los controles se debe calcular la razn de productos cruzados, RPC (o razn de disparidades, odds ratio [OR], etc). El
pareamiento, se realiza con uno o ms controles por caso en base a sus similitudes con respecto a la(s) variable(s) seleccionada(s). El
objetivo es eliminar sesgos de comparacin entre casos y controles, las variables pareadas deben ser independientes del factor de riesgo
estudiado.
CUADRO 7
Efecto
SI NO
Exposicin
SI a b
NO c d
Total a+c b+d
RPC = (ad)/(bc)
Interpretacin de los datos:

El resultado de la RPC debe relacionarse con los lmites de confianza, puede aplicarse la prueba de chi cuadrada y tambin hacerse
anlisis para muestras estratificadas si es necesario; cuyos resultados se interpretan en base al nivel de significancia y asociacin causal.
Este tipo de estudios es bastante susceptible de presentar sesgos, los que se deben tomar en cuenta al interpretar los resultados.
DISEO DE CUESTIONARIOS Y METODOLOGAS DE ENCUESTAS
La recoleccin de datos puede realizarse de distintas formas. El mtodo seleccionado depende de los objetivos y diseo del estudio, as como de la
disponibilidad de personal, tiempo y recursos financieros. Un factor importante que se debe considerar en la seleccin del mtodo, es si el estudio
pretende producir resultados cuantitativos con cierto grado de precisin, o bien, datos cualitativos que proporcionen informacin de tipo descriptivo
(Cuadro 8).
La entrevista estructurada es el mtodo de recoleccin comnmente utilizado. Existen otros mtodos como cuestionarios autoaplicados (entrevistas
indirectas), centros de estadsticas vitales y censos, o ciertas fuentes secundarias que pueden proveer documentos e informacin diversa.
Los mtodos que obtienen datos mediante entrevistas a personas, se denominan encuestas. Para desarrollar una encuesta se requiere de una serie
de pasos secuenciales para asegurarse buenos resultados (Cuadro 9). Si los entrevistados constituyen una muestra representativa de la
Centers for Diseases Control. Curso Epidemiologa, Bioestadstica y Comunicaciones en Salud Pblica. Bolivia.
CDC/USAID/CCH. 1993.
CUADRO 8
MTODOS DE RECOLECCIN DE INFORMACIN
CENSO ENCUESTA
Toda la poblacin Una muestra de la poblacin
Tcnicas Instrumentos
Primaria:
Observacin Gua de observacin
Secundaria: Cdulas/Formatos
Revisin documental
poblacin, estos estudios se denominan encuestas por muestreo. Si la muestra es suficientemente grande como para permitir anlisis estadstico, es
comn emplear entrevistas estructuradas en lugar de no-estructuradas, ya que las primeras se prestan mejor a anlisis cuantitativos; y las segundas,
pueden crear serias dificultades en el procesamiento de datos, particularmente si la muestra es grande. En la entrevista estructurada se emplea un
cuestionario (o guin de entrevista) con objeto de asegurar que a todos los encuestados se les hacen las preguntas en el mismo orden. El contenido
exacto de cada pregunta se especifica de antemano, y el encuestador se concreta a leer cada pregunta al entrevistado.
CUADRO 9
PLANIFICACIN DE UNA ENCUESTA:

Una lista de verificacin.
1. Planteamiento de los objetivos

2. Poblacin objetivo
3. Marco muestral
4. Diseo de la muestra
5. Mtodo de medicin
6. Instrumento de medicin
7. Seleccin de trabajadores de campo
8. Prueba preliminar
9. Organizacin del trabajo de campo
10. Organizacin del manejo de datos
11. Anlisis de datos
Cuestionario: Es una forma impresa diseada para ayudar en el proceso de recoleccin de la informacin y es por ello un instrumento de medicin
que se aplica a travs de una secuencia de preguntas.
El cuestionario debe ser planeado cuidadosamente en tal forma que facilite la obtencin de los datos. Debe ayudar a recoger la informacin de
manera completa, eficiente, uniforme y evitando la recoleccin de datos intiles o irrelevantes al estudio.
Por ser un instrumento de medicin, el cuestionario tiene el riesgo de generar sesgos.
El cuestionario debe recoger al menos dos clases de datos: a) Generales, administrativos o de informacin bsica y b) Datos sobre el problema en
estudio. Los primeros ayudarn a identificar las unidades de observacin e incluyen nombre, edad, sexo, residencia habitual, fecha de estudio, etc. A
travs de ellos puede medirse el rendimiento del personal y la distribucin de algunas caractersticas generales. En cuanto a los segundos, se
refieren al tema en estudio y deben estar en perfecto acuerdo con los objetivos planteados en el mismo.
Elaborar un cuestionario es una de las actividades difciles y que requiere de buen conocimiento sobre el tema que se est estudiando. Hay sin
embargo lineamientos generales que pueden orientar la construccin del mismo.
1. El diseo del cuestionario depender de:

El propsito para el cual ser utilizado y las circunstancias bajo las cuales se recoger la informacin.

Los recursos materiales y humanos que se disponga para realizar el estudio.

La complejidad de los datos que se necesita recopilar.

La necesidad de ayudas visuales.
2. Tipos de preguntas que puede realizarse:
Se debe decidir qu tipo de preguntas van a estructurar el cuestionario de acuerdo con el objetivo, la poblacin y las variables bajo estudio.
a) Preguntas abiertas: Inducen respuestas detalladas, no especficas, pueden obtener frases que son comunes dentro de la poblacin, pero
no para el investigador. Parece que funcionan mejor en entrevistas cara a cara.
Ventajas:

tiles para la investigacin, porque proporcionan informacin detallada.

Sirven para obtener datos sobre actitudes, ya que las respuestas de los encuestados se registran palabra por palabra.

Es posible elaborar preguntas de seleccin mltiple o cerradas en versiones posteriores del mismo cuestionario.
Desventajas:

Se requiere de mucho tiempo.

Son difciles de procesar estadsticamente.
b) Preguntas de seleccin mltiple o preguntas cerradas: Son preseleccionadas, deben ser exhaustivas y mutuamente excluyentes, pueden
ser dicotmicas o mltiples, y funcionan bien tanto para las entrevistas cara a cara como para los formularios autoadministrados.
Ventajas:

Permiten una gran variedad de respuestas.

Evitan los extremos de las categoras de respuestas con dicotoma.

Pueden hacer recordar al entrevistado las experiencias que ya haba olvidado.
Desventajas:

Pueden hacer que el encuestado piense que un tem es conocido cuando en realidad no lo es.
Preguntas cerradas con dicotoma: las ventajas es que son tiles en los cuestionarios largos y complejos, son simples de codificar, procesar
y analizar. Sus desventajas: pueden ser codificadas errneamente y dar como resultado una respuesta totalmente contraria, o pueden
quedarse sin responder si el encuestado no se compromete a adoptar una postura completamente positiva o negativa.
3. En el diseo del cuestionario y en el entrenamiento de los encuestadores deben tomarse en cuenta las siguientes recomendaciones:

Investigue/utilice preguntas ya formuladas en otras encuestas. Las respuestas estandarizadas son tiles para comparar datos recopilados
por diferentes investigadores.

Incluya todas las preguntas necesarias para obtener informacin suficiente.

Solicite que el encuestado proporcione solamente la informacin que usted no posee. La identificacin de datos tales como la regin,
ciudad y otros, deberan ser parte de la informacin precodificada.

Limtese a tratar un asunto por pregunta.

Elimine las preguntas que slo responden lo que a usted "le gustara saber".

Haga un mnimo de preguntas abiertas.

Trate de evitar preguntas incmodas o comprometedoras.

Evite cualquier lenguaje que pudiera sugerir la respuesta.

Si quiere obligar al encuestado a elegir entre categoras especficas, no incluya la categora "No s".

Proporcione un nmero suficiente de categoras de respuestas y que sean mutuamente excluyentes.

Asegrese de indicar las unidades de medida para las variables continuas (peso, aos, etc.).
4. Procesamiento de datos del cuestionario.

Cuando sea posible, codificar las respuestas para que la informacin pueda ser transferida a programas de computacin o tabuladas en
alguna forma.

Suministre un espacio para cada dgito que usted espera que el entrevistador codifique.

Utilice el mismo esquema de codificacin en todo el cuestionario.
5. Orden del cuestionario.

Coloque las preguntas en secuencia lgica.

Agrupe las preguntas por temas.

Cuando cambie de tema, incluya una oracin o prrafo que sirva de transicin. Esto ayudar al encuestado a concentrarse en el nuevo
tema.

Comenzar por las preguntas ms fciles, pasando gradualmente a las ms difciles y delicadas, a medida que la tensin del principio
disminuya.

No divida una pregunta en dos pginas.

Si el cuestionario est impreso en ambas caras del papel, ponga la frase "voltee la pgina".

Evite prolongar el tiempo de la entrevista.

Imprima los cuestionarios lo ms profesionalmente que sea posible.
6. Efectuar una prueba preliminar del cuestionario, para validarlo.

En la prueba, interrogar entre 30 y 50 personas es suficiente, siempre que sean seleccionados de forma que reflejen la diversidad esperada
de la muestra. Es probable que sea necesario hacer ms de una prueba, si la primera da lugar a un nmero importante de modificaciones;
es mejor efectuar otra prueba para asegurarse que los cambios introducidos son satisfactorios.

Capacitar ampliamente a los encuestadores, con el objeto de familiarizarlos con la intencin y significado de las diferentes preguntas.
MTODOS DE MUESTREO*
En general, no es posible estudiar la totalidad de la poblacin en la que se est interesado. Por lo tanto, es necesario elegir una muestra y relacionar
sus caractersticas con las del total de la poblacin. La muestra necesita: 1) representar al total de la poblacin, 2) ser del tamao suficiente como
para minimizar las variaciones en la muestra, y 3) tener una adecuada cobertura que represente a todos los grupos potenciales de inters.
Despus de haber seleccionado la unidad estadstica bsica (individuos o grupos de individuos), se proceder a determinar la manera en que se
realizar la seleccin de las unidades. Para este efecto es til distinguir a la poblacin total de la muestra que ser seleccionada a partir de ella. La
poblacin ser constituida por elementos, siendo cada uno de ellos casos potenciales de estudio.
En ciertos estudios, la poblacin resulta ser tan pequea que todos los elementos bien pueden incluirse en la muestra. Sin embargo, a menudo se
trata de grupos muy numerosos de personas; por lo tanto, es necesario recurrir a muestras para representarlos. Si la muestra es realmente
representativa y comprende varios casos, los resultados sern muy similares a los que se habran obtenido estudiando el total de la poblacin.
1. Tipos de muestreo
Existen dos tipos fundamentales de muestras: 1) Muestras probabilsticas y 2) Muestras no probabilsticas.
1.1 Muestreo probabilstico.
Una muestra probabilstica tiene ms posibilidades de ser representativa de la poblacin que una no probabilstica. La caracterstica
esencial de una muestra probabilstica es que cada elemento de la poblacin total (cada individuo, cada trabajador de campo, cada
clnica) tiene la probabilidad conocida de pertenecer a la muestra, es decir, igual probabilidad de ser seleccionado. De esta forma la
muestra es autoponderada, y los resultados del anlisis de la muestra pueden considerarse como representativos de la poblacin.
Existen varias maneras de seleccionar muestras probabilsticas, que a continuacin se describen:
1.1.1 Muestreo aleatorio simple. En este procedimiento a cada elemento de la poblacin se le asigna un nmero nico, empleando una
tabla de nmeros aleatorios, una calculadora o una computadora para seleccionar elementos hasta alcanzar el tamao de
muestra deseado. Este procedimiento puede resultar largo y tedioso cuando la muestra es grande. Por otra parte, es necesario
que se cuente anticipadamente con una lista de todos los elementos que integran la poblacin (denominada marco muestral).
Ventajas:
- Fciles de entender.
- Fciles de analizar: media o proporcin de la muestra.
- Teora estadstica y, por consiguiente, paquetes de computacin.
*
Ver apndice 5.
Desventajas:
- Se requiere una lista de la poblacin.
- Son caras o imposibles cuando:
a. Existe dispersin geogrfica.
b. No existe una lista.
c. El tamao de la muestra es demasiado grande.
1.1.2 Muestreo sistemtico. Es una variante del muestreo aleatorio simple y resulta ms rpida y fcil de realizar. El total estimado de
elementos de la poblacin se divide entre el tamao de muestra deseado, obtenindose as el intervalo de muestreo (n). Para
formar la muestra se enlistan arbitrariamente todos los elementos de la poblacin y se selecciona cada n-simo elemento,
empezando con un nmero entre uno y n, seleccionado aleatoriamente.
A diferencia del muestreo aleatorio simple, que exige que se tenga anticipadamente la lista de todos los elementos que integran
la poblacin (marco muestral), el muestreo sistemtico permite la obtencin simultnea del marco muestral y de la muestra,
disminuyendo costos. Sin embargo, es preferible disponer anticipadamente del marco muestral lo que permite obtener, mediante
muestreo sistemtico, el tamao preciso de muestra.
Si no se conoce el total de la poblacin, el tamao de la muestra tampoco podr conocerse. Supngase, por ejemplo, que se
desea sacar una muestra de 20 hogares en una poblacin. Para eso se deber conocer el nmero de hogares de la comunidad,
si no es as, deber estimarse. Si se estiman 200 hogares, el intervalo de muestreo ser de 20, es decir, que a medida que se
elabora la lista de hogares, se interroga un hogar de cada diez.
Ventajas:
- Ms fcil de implementar.
- Ms rpido.
Desventajas:
- Prejuicio de la lista ordenada
- Estimacin de la varianza
1.1.3 Muestreo estratificado. Si queremos asegurarnos de la representatividad de la muestra a nivel de ciertos sub-conjuntos de la
poblacin estudiada, podemos recurrir a la estratificacin tanto con el muestreo aleatorio simple como el sistemtico. La
estratificacin consiste en dividir la poblacin en grupos o "estratos" mutuamente excluyentes, de acuerdo a alguna variable o
caracterstica clave, y seleccionar despus muestras separadas para cada estrato. Las muestras se estratifican comnmente en
funcin de factores tales como sexo, profesin, residencia rural-urbana o diversas regiones de un pas.
1.1.4 Muestreo por conglomerados. Este tipo de muestreo por conglomerados o grupos de elementos se puede seleccionar mediante
muestreo aleatorio simple, sistemtico o estratificado y estudiar todos los elementos de los conglomerados muestreados. Los
conglomerados pueden ser reas geogrficas (provincias, distritos, comunas, manzanas) o unidades tales como clnicas,
escuelas, clubes o grupos de trabajadores de campo. Esta tcnica tiene la desventaja de que si los conglomerados contienen
personas similares (alta correlacin interclase), es difcil estimar la precisin con la cual se puede generalizar a la poblacin en
estudio.
Ventajas:
- Requiere de una lista de conglomerados y no de elementos.
- La muestra no est dispersa.
- Reduce los costos de la encuesta.
Desventajas:
- Complicaciones en los clculos matemticos de la varianza muestreal y, por ende, en las pruebas estadsticas.
- Generalmente se requiere de tamaos mayores de muestra para obtener resultados estadsticamente significativos a un
nivel de confianza determinado.
1.1.5 Muestreo por etapas mltiples. La tcnica de seleccin ms comnmente empleada en poblaciones numerosas y diversificadas
es la de muestreo por etapas mltiples. Primero, la poblacin se divide en conglomerados naturales, de los cuales se selecciona
una muestra; a sta se le denomina la primera etapa de muestreo, la segunda etapa consiste en sacar una muestra de
elementos (encuestas, casos) de los conglomerados muestreados. A veces ms de dos etapas de muestreo son necesarias. Por
ejemplo, en la primera etapa se seleccionan provincias; en la segunda, se seleccionan distritos dentro de las provincias; en la
tercera etapa, se seleccionan aldeas dentro de los distritos; y finalmente, en la cuarta etapa se seleccionan personas dentro de
las aldeas. En cada etapa se pueden utilizar diferentes tcnicas de muestreo: aleatorio simple, sistemtico o estratificado.
Ventajas:
- En cada etapa, se elabora una lista solamente para las unidades muestreadas.
- Combinacin de conglomerados y la estratificacin.
Desventajas:
- Muchas decisiones en cada etapa.
- El anlisis depende de cmo se seleccion una muestra en cada etapa.
- Los paquetes de computacin son intiles.
1.1.6 Seleccin con probabilidades proporcionales al tamao (PPT). Este procedimiento es una variante del muestreo multi-etpico.
Consiste en seleccionar cada conglomerado con una probabilidad proporcional a su tamao y sacar un nmero igual de
elementos dentro de cada conglomerado muestreado. La seleccin PPT es til cuando los conglomerados son muy diferentes en
tamao, permitiendo reducir tanto la varianza muestral como los costos de la recopilacin de datos.
1.2. Muestreo no probabilstico.
En este tipo de muestreo se desconoce la probabilidad de seleccin de cada elemento. Un muestreo no probabilstico puede ser
accidental (tomando los casos que estn disponibles) o deliberado (seleccionando explcitamente ciertos tipos de casos). Se puede
fijar anticipadamente el nmero preciso de personas a estudiar en cada categora seleccionada, a este procedimiento se le denomina
muestreo por cuota ya que la "cuota" de cada sub-grupo se fija por anticipado. Los procedimientos no probabilsticos no son vlidos
para obtener muestras realmente representativas de grandes poblaciones. Estos procedimientos casi siempre tienden a sobre-
representar ciertos elementos de la poblacin y a sub-representar a otros. Dada la ausencia de probabilidades conocidas de seleccin,
no hay forma precisa de ajustar tales distorsiones. Las posibilidades de sesgos aumentan en este tipo de muestreo.
2. Tamao de la muestra*
El tamao de la muestra debe fijarse tomando en cuenta dos criterios: los recursos disponibles, que fijan el tamao mximo de la muestra y
las necesidades del plan de anlisis, que fija el tamao mnimo de muestra.
Adems, el tamao de la muestra debe ser suficiente para 1) permitir un anlisis confiable; 2) proporcionar el grado de precisin deseado en la
estimacin de proporciones y 3) probar si las diferencias entre proporciones son estadsticamente significativas. Si los recursos disponibles para
*
Ver apndice 6.
el estudio son insuficientes para obtener una muestra del tamao adecuado, el investigador deber buscar financiamiento adicional, o bien,
modificar el plan de anlisis de datos.
Una de las observaciones ms comunes hechas en las revistas es que el poder o el tamao de la muestra no es adecuado para concluir que el
efecto o la asociacin est presente.
La probabilidad de un error tipo I, o error alfa, es la probabilidad de encontrar una asociacin estadsticamente significativa cuando de hecho no
existe asociacin. Esto tambin es el valor de P. La probabilidad de un error tipo II, o error beta, es la probabilidad de encontrar una asociacin
no estadsticamente significativa cuando la asociacin est presente.
Slo hay dos formas para reducir simultneamente el error tipo I y II. Incrementar el tamao de la muestra y la duracin del perodo de estudio,
si es un estudio de base poblacional.
El poder estadstico (o 1-) es la probabilidad de encontrar una asociacin estadsticamente significativa cuando verdaderamente existe dicha
asociacin. Al igual que otros factores, la potencia de una prueba depende del tamao de la muestra (cuanto mayor sea la muestra, mayor ser
su potencia). La potencia depende tambin del nivel de significancia elegido; para una muestra de un tamao determinado, cuanto mayor sea el
nivel de significacin (es decir, menor la probabilidad de un error tipo I), menor ser su potencia (mayor ser la probabilidad de un error tipo II).
Frecuentemente en los estudios se establece como objetivo una potencia de 0,8 con un nivel de significancia de 0,5, ello significa que la
probabilidad de cometer el error tipo II (0,2) es cuatro veces mayor que la probabilidad de cometer un error tipo I (0,05), lo que refleja que en
general, un error tipo I se considera mucho ms grave que uno tipo II. La potencia debe hacerse constar cuando se presenta un resultado
negativo.
Hay tres niveles de medicin que pueden ser afectados por la muestra seleccionada:
- Precisin: Qu tan grande debe ser la muestra?

- Validez Interna: Qu exactitud tienen las mediciones?
- Validez Externa: Puedo generalizar a toda la poblacin?
Validez interna, es el grado en que los resultados de una observacin son correctos para el grupo especfico de personas objeto del estudio.
Para que un estudio tenga alguna utilidad, debe ser internamente vlido, aunque un estudio de perfecta validez interna puede no ser til si sus
resultados no son comparables con los de otros estudios.
El generalizar los resultados (validez externa) a otra poblacin diferente a la del estudio, debe ser hecho con precaucin. Los estudios pueden
tener una validez interna, que es vlida slo para la poblacin en estudio, pero no es capaz de generalizarse a otra poblacin. Los problemas de
validez son originados en la seleccin de la poblacin que pueden producir una mayor distorsin de los resultados dando problemas en la
inferencia estadstica.
Clculo para el tamao de muestra.
1.Especificar los errores alfa y beta: 0,05 o menor para alfa y 0,20 o menor para beta (que es, 0,80 o mayor para el poder).
2. Especificar el efecto del tamao. Depende del diseo del estudio.

a) Para un estudio de casos y controles, la proporcin de controles y la proporcin de casos necesita ser especificada.
b) Para un estudio transversal o de cohorte, la proporcin de sujetos expuestos con la enfermedad y la proporcin de sujetos expuestos sin
enfermedad deben ser especificadas.
c) Si en una variable continua existe diferencia en la prueba de los promedios, sta debe ser especificada usando la frmula para el tamao
de muestra, as como tambin la desviacin estndar de la variable.
3. Frmula para el clculo de una muestra, para proporciones:
z 2 ( pq) ni
n= n=
d2 1 + ni / N
ni = Tamao inicial de la muestra.
z = Desviacin en relacin a una distribucin normal estndar. Generalmente es fijada en 1,96 lo que corresponde a un nivel de confianza
de 95%.
p = proporcin de la poblacin objeto de estudio, que se estima tiene una caracterstica determinada; si no se dispone de tal estimacin,
sese 50% (0,50).
q = complemento = 1,0 - p
d = Precisin con la que se generalizan los resultados, poder de la muestra, 0,05 y a veces 0,02
Por ejemplo, si se estima que la proporcin de la poblacin que tiene una caracterstica determinada es 0,50, el valor de z es igual a 1,96 y
el grado de precisin deseado es de 0,05, el tamao de la muestra es:
(1,96) 2 (0,50) (0,50)

ni = = 384
(0,50) 2
Luego se calcula el tamao definitivo de la muestra (n) mediante:
ni
n=
1 + (ni ) /( N )
n = Tamao definitivo de la muestra.
ni = Tamao inicial de la muestra (cuando el tamao de la poblacin es superior a 10.000).
N = Tamao de la poblacin.
Si por ejemplo, se clculo ni = 384 y el tamao de la poblacin estudiada es igual a 10.000 personas, entonces n es:
384 384
n= = = 369,79 = 370 personas
1 + (384) /(10 000) 1,0384
4. Frmula para el tamao de una muestra, para promedios:
Z2 S2 ni
ni = n=
d2 1 + ni / N
Z2 = Valor de probabilidad basado en la distribucin normal
S2 = Varianza
d2 = Relacin de precisin (error mximo de estimacin)
ni = Tamao de muestra inicial
n = Tamao definitivo
N = Tamao de la poblacin
Z = 1,96
5. En el caso en que se desee probar si existe diferencia significativa (d') entre las proporciones de dos sub-muestras, suponiendo un nmero
igual de observaciones (n1 = n2 = n) en cada sub-muestra, la frmula para n' es similar a la precedente:
2 z 2 pq
n' =
(d ' ) 2
Por ejemplo, supngase que se desea comparar la proporcin de personas que usan equipo de proteccin en el trabajo entre un grupo
experimental y uno de control. Si se espera que la proporcin que usa equipo (p) sea de 0,40 y se desea concluir, con un 95% de
confianza, que una diferencia observada de 0,10 o ms es significativa, el tamao de la muestra podr entonces calcularse de la siguiente
manera:
2(1,96) 2 (0,40)(0,60)
n' = = 184
(0,10) 2
Por lo tanto, se necesita una muestra de 184 casos en el grupo experimental y de 184 en el grupo control.
Para diferencia entre proporciones:
( Po Qo P1 Q1)(Z1 a / 2 Z1 B
n=
( P1 Po)
n = Tamao de cada grupo
Po = Proporcin de enfermos no expuestos (o proporcin de expuestos en estudios de casos y controles).
P1 = Proporcin de la enfermedad en expuestos (o proporcin de expuestos).
Qo = 1 - Po
Q1 = 1 - P1
Z1-a/2 = Z - score para el nivel (por ejemplo, 1,96 para dos colas, de 0,05).
Z1 - B = Z - score para (por ejemplo, 0,84 de poder (1- ) de 0,80).
6. Para diferencia en las medias:
Z 2S 2 n
ni = n=
d2 1 + ni / N
ni = Tamao inicial
n = Tamao definitivo de la muestra
N = Tamao poblacin
Z2 = Valor de probabilidad basado en la distribucin normal
S2 = Varianza
d2= Relacin de precisin (error mximo de estimacin
Si no se conoce la varianza de la muestra (S2) se puede realizar un estudio piloto, con al menos 30 elementos aleatorios, calcular S2, y
utilizar esta informacin para obtener ni.
Fuentes de error:
1. Los errores pueden provenir de cualquier fuente que no sea el diseo de la muestra:
- Informacin intencionada inexacta de los entrevistados.
- Informacin involuntariamente inexacta de los entrevistados.
- Diseo deficiente del cuestionario.
- Falta de respuesta.
- Errores de cobertura.
- Errores de captura.
2. Estrategias para minimizar los errores que no son de muestreo.

- Entrevistadores capacitados
- Verificacin de datos
- Elaboracin del cuestionario
REALIZACIN DEL ESTUDIO Y ANLISIS DE LOS RESULTADOS
Cuando se haya completado los preparativos del estudio se puede proceder a la recoleccin de datos, seguida de la organizacin de los mismos
y del anlisis correspondiente. El anlisis comienza una vez que se han reunido los datos, al verificar que estn completos y sean exactos,
organizndolos para la tabulacin, presentacin y las pruebas estadsticas.
Los datos pueden presentarse de formas diversas, como tablas de frecuencia, histogramas, diagramas de barra, tabulaciones cruzadas, diagramas
circulares o grficos de sectores, etc. (ver apndice 2).
1. Anlisis de datos:
Para resumir o describir las distribuciones de las escalas intervlicas o de razn hay dos instrumentos bsicos, las medidas de tendencia
central (tambin llamadas medidas de centralizacin, que indican el punto medio de la distribucin) y las medidas de variabilidad o dispersin,
que indican la dispersin de los valores (ver apndice 3).
La medicin de la frecuencia de la enfermedad se basa en los conceptos fundamentales de prevalencia e incidencia. Es importante sealar
que el clculo de esta frecuencia depende de una estimacin correcta del nmero de personas que se est considerando. Lo ideal es que
estas cifras incluyan slo a potencialmente susceptibles de padecer la enfermedad en estudio. Por ejemplo, es evidente que los varones no
deben ser incluidos en los clculos de frecuencia del carcinoma de cuello uterino.
La prevalencia de una enfermedad es el nmero de casos (viejos y nuevos) de la misma en una poblacin y en un momento dado, mientras
que su incidencia es el nmero de casos nuevos que se producen durante un perodo determinado en una poblacin especfica. Se trata de
instrumentos esencialmente distintos para medir la ocurrencia de la enfermedad; la relacin entre incidencia y prevalencia vara de unas
enfermedades a otras. Hay enfermedades de alta prevalencia y baja incidencia, como la diabetes; o de baja prevalencia y alta incidencia,
como el resfriado comn; los resfriados son ms frecuentes que la diabetes, pero slo durante un intervalo muy corto; mientras que una
persona que se convierte en diabtica, la padecer de forma permanente.
Los datos de prevalencia e incidencia adquieren mayor utilidad si se convierten en tasas. Una tasa se calcula dividiendo el nmero de casos
por el nmero correspondiente de personas de la poblacin expuesta al factor de riesgo, y se expresa como casos por 10n personas (para
mayor informacin acerca de tasas ver apndice 4).
La medicin de la frecuencia de la enfermedad o de otros estados de salud slo es el comienzo del proceso epidemiolgico. El paso esencial
consiste en la comparacin de la frecuencia entre dos o ms grupos de personas en los que la exposicin haya sido distinta. En sentido
cualitativo, una persona puede haber estado o no expuesta a un factor de estudio; y cuantitativamente las personas expuestas pueden haber
tenido distintos niveles y duraciones de exposicin.
El proceso de comparacin de frecuencias puede utilizarse para calcular el riesgo que una exposicin d lugar a un efecto sobre la salud.
Pueden establecer tanto comparaciones absolutas como relativas; las medidas describen la fuerza de una asociacin entre exposicin y
evolucin (ver apndice 7).
2. Sesgos y confusin
Sesgo (error sistemtico). En epidemiologa se habla de error (o sesgo) sistemtico cuando existe una tendencia a obtener resultados que
difieren de forma sistemtica de los valores verdaderos. El principal inters del diseo del estudio es eliminar la influencia de sesgos
potenciales. Si un estudio tiene un error sistemtico pequeo su exactitud se considera elevada. La exactitud no depende del tamao de la
muestra.
Aunque hay muchos tipos de sesgos, stos se agrupan generalmente en tres categoras principales: seleccin, informacin y distorsin.
2.1 Sesgo de seleccin: Se produce cuando existe una diferencia sistemtica entre las caractersticas de la poblacin seleccionada para
un estudio y las caractersticas de la poblacin no seleccionada. Un sesgo de seleccin evidente es el que se produce cuando los
participantes se seleccionan a s mismos para el estudio, debido a que no se encuentran bien, o porque estn especialmente
preocupados por la exposicin, lo que puede incrementar o disminuir la asociacin.
En los estudios de casos y controles los participantes (casos y controles) estn seleccionados para el estudio por similitud en
exposiciones previas. Los sesgos en este tipo de estudio pueden ser de diagnstico, vigilancia y de referencia.
En un estudio de cohorte, se elige a los sujetos de estudio sobre la base de su situacin de exposicin. La meta es formar dos grupos
de personas que tengan riesgos similares ante el resultado de salud de inters, salvo en lo referente a la exposicin particular que se
estudia. El sesgo de seleccin se presenta con frecuencia en los estudios de cohorte, cuando las personas se pierden durante el
seguimiento o representan grupos altamente autoseleccionados.
Tipos de sesgos de seleccin:
Sesgo de vigilancia: Cuando solamente se seleccionan los casos entre grupos con vigilancia mdica ms estricta en enfermedades
asintomticas, benignas o difciles de detectar con un examen rutinario. Tambin puede ocurrir cuando los casos y los controles se
obtienen a partir de sistemas de vigilancia diferentes.
Sesgo de diagnstico: Cuando se conoce el estado de exposicin de un individuo, esto puede influir en la solicitud de exmenes de
laboratorio y/o en la interpretacin de los resultados.
Sesgo de admisin al hospital (referencia): Ocurre cuando hay tasas de hospitalizacin diferentes entre casos y controles; adems,
factores tales como la severidad de la enfermedad o la clase social de los pacientes pueden afectar.
Sesgo de no respuesta: Cuando los casos que rechazan la entrevista tienen una exposicin diferente a los controles que rechazan la
entrevista, puede ocurrir un sesgo en la estimacin del efecto.
Sesgo de supervivencia: Cuando los casos que mueren son excluidos del estudio.
Prevencin del sesgo de seleccin:

- Se puede prevenir en el momento de disear el estudio, pero en la etapa del anlisis no es posible corregirlo.
- De ser posible, estudiar al total de la poblacin expuesta.
- Si se limita a utilizar una muestra, se debe seleccionar aleatoriamente de un censo completo o del total de la poblacin en estudio.
- Obtener la tasa de participacin ms alta posible.
- Tratar de encontrar la diferencia entre los participantes y no participantes.
Tendrn los no participantes exposicin ms alta o menor?
Tendrn menor o mayor susceptibilidad a desarrollar la enfermedad o quizs debido a condiciones preexistentes, sexo, edad,
etc.?
Criterios para su prevencin en estudios de casos y controles:

- Seleccionar los casos y controles sin considerar su exposicin a los factores de riesgo.
- Utilizar una definicin de caso que est basada en un criterio diagnstico objetivo y no cambiarla durante el estudio.
- Lo ideal es tomar los casos de un rea geogrfica definida y seleccionar los controles aleatoriamente en la misma rea.
- Recordar que cuando se realiza un estudio de casos y controles en un hospital, los pacientes no representan a la poblacin en
general.
- Los registros hospitalarios no son completos.
- No todos los pacientes con una enfermedad determinada son hospitalizados.
- Algunos pacientes mueren antes de llegar al hospital
En estudios retrospectivos: Seleccionar el grupo de expuestos y no expuestos sin considerar su estado de enfermedad.
2.2 Sesgo de informacin: Tambin llamado sesgo de observacin, clasificacin o medicin. Es un error sistemtico que ocurre durante
la recoleccin de datos de la exposicin o de la enfermedad, produciendo una estimacin errnea del efecto de una exposicin sobre
el riesgo de una enfermedad. Ocurre despus que los sujetos han sido incluidos en el estudio.
- En estudios de casos y controles, y cohortes retrospectivas: ocurre cuando el estado de la exposicin es recordado de diferente
manera por los dos grupos.
- En estudios de cohortes (prospectivos y retrospectivos): puede ocurrir cuando la informacin sobre la incidencia de enfermedad es
obtenida de diferente manera (cuestionarios) para los casos y para los controles.
Tipos de sesgos de informacin:
Sesgo no diferencial: Este sesgo no incrementa falsamente ni una asociacin positiva ni una asociacin negativa; sin embargo,
reduce la magnitud de la verdadera asociacin y, por lo tanto, aumenta las posibilidades de que no se encuentre asociacin alguna.
Por ejemplo cuando se utiliza un cuestionario que no indaga toda la informacin requerida.
Sesgo diferencial: Su magnitud hace variar el estado de exposicin o enfermedad, cuando se utilizan fuentes de informacin para los
casos diferentes a la de los controles. Por ejemplo, si la informacin de los casos se extrajo de registros mdicos y la informacin
sobre los controles se obtuvo de entrevistas personales.
Sesgo de memoria: Ocurre cuando los enfermos y los sanos recuerdan de diferente manera sus exposiciones.
Prevencin:
- Se debe escoger un grupo control con una enfermedad algo parecida a la de los casos.
- Ayudar a recordar utilizando para ello calendarios o recuerdos de eventos especiales.
Sesgo del entrevistador: Ocurre cuando el entrevistador aplica la entrevista de diferente manera en los casos y en los controles u
obtiene mayor informacin en un caso que en otro.
Prevencin:
-Que los entrevistadores desconozcan la clasificacin del sujeto como caso o control (estudio ciego). En la prctica esto es difcil.
-Utilizar un cuestionario estandarizado para casos y controles que no tenga preguntas abiertas.
Sesgo de calidad de los datos: Se presenta cuando la informacin de los archivos mdicos es diferente entre los pacientes.
Sesgo de omisin (premeditado): Ocurre cuando el sujeto "olvida" o miente al proporcionar informacin sobre su exposicin.
Prevencin:
-Para preguntas especiales, hacerlas de la manera ms natural evitando emitir juicios (es difcil).
La prevencin de sesgos de informacin debe realizarse durante la etapa del diseo, es muy difcil intervenir durante el anlisis. En
general se debe verificar la exposicin utilizando otras fuentes de datos como los archivos mdicos o registros ambientales.
2.3 Sesgo de distorsin (Confusin): Accin de una o ms variables extraas que parcial o totalmente enmascaran o deforman la
asociacin entre la exposicin y la enfermedad, debido a una interrelacin entre la exposicin, la enfermedad y un tercer factor que es
el confusor.
Un factor de confusin debe cumplir con ciertas condiciones:

-Estar asociado con la exposicin pero no ser una consecuencia de la exposicin.
-Ser un factor de riesgo para la enfermedad (estar asociado con la enfermedad en los expuestos y no expuestos).
-No debe ser un paso intermedio en la secuencia causal entre la exposicin y la enfermedad.
Control del fenmeno de confusin: Hay varios mtodos para controlar el fenmeno de confusin, ya sea mediante el diseo del
estudio o durante el anlisis de los resultados.
Los mtodos habitualmente utilizados para controlar la confusin mediante el diseo de un estudio epidemiolgico son:
-asignacin aleatoria o aleatorizacin.
-restriccin.
-apareamiento.
En el anlisis, el fenmeno de confusin puede controlarse mediante:

-estratificacin.
-aplicacin de un modelo estadstico (modelos multivariados).
Pasos para controlar el factor de confusin:

-Hacer un anlisis crudo: Riesgo relativo (RR) o razn de productos cruzados (RPC) crudos.
-Hacer el anlisis estratificado del factor de confusin potencial.
-Comparar las medidas crudas (RR o RPC) por cada estrato.
-Evaluar y controlar la confusin:
-Con la medida ajustada de Mantel y Haenzel (RR o RPC), que resume las medidas para cada estrato. Se encuentra en el paquete
de EPI-INFO.
-Cundo existe ms de un factor de confusin debe realizarse un anlisis multivariado.
3. Criterios de causalidad
El conocimiento de la causa de la enfermedad es importante en las ciencias de la salud, no slo para el diagnstico y aplicacin correcta de la
terapia medicamentosa, sino para evaluar el factor, condicin, caracterstica o combinacin de ellos, capaces de jugar un papel significativo
en la etiologa de la enfermedad. Lgicamente la causa precede la enfermedad y debe ser suficiente para producirla o iniciarla; de tal manera
que la enfermedad no se desarrolla en su ausencia.
La inferencia causal determina las asociaciones causales, es decir, la relacin causa-efecto; para ello utiliza una serie de criterios, que miden
la asociacin entre un factor de perturbacin potencial y los efectos a la salud.
La causalidad es una fuente de error; sin embargo, sta se distingue del sesgo porque la causalidad representa un error aleatorio. La principal
forma de reducir el error ocasionado por la causalidad es incrementar el tamao de la muestra del estudio. Sin embargo, este incremento slo
permite reducir el error aleatorio en la medida que se obtenga ms informacin exacta. En forma especfica, se debe considerar la
distribucin de la exposicin, la situacin de enfermedad o salud y otros factores de riesgo; cuanto ms informacin se tenga, menor ser la
influencia del error aleatorio.
El valor de P es la probabilidad de que la causalidad, por s sola, sea la causa de las diferencias observadas entre los grupos de
comparacin.
Criterios de causalidad:
Bradford Hill sugiri en 1965 que se consideraran los siguientes aspectos al tratar de distinguir las asociaciones causales de aqullas no
causales:
Fuerza de asociacin: Cuando una asociacin entre una posible causa y un efecto es intensa, segn la magnitud de la razn de riesgos, es
ms plausible que sea causal que cuando la asociacin es dbil, en cuyo caso puede haber sufrido el efecto de factores de confusin o
sesgos. Los riesgos relativos que pasan de un valor de dos pueden considerarse fuertes. La fuerza de una asociacin no corresponde a una
caracterstica biolgicamente consistente, sino ms bien a una caracterstica que depende de la prevalencia relativa de otras causas.
Consistencia: Se demuestra en la observacin repetida de una asociacin en poblaciones diferentes bajo circunstancias distintas. Sin
embargo, la falta de consistencia no excluye una asociacin causal, ya que distintos niveles de exposicin y otras condiciones pueden
disminuir el impacto del factor causal en determinados estudios. Adems, cuando se interpretan los resultados de varios estudios, debe darse
mayor peso a los mejor diseados.
Especificidad: El criterio de especificidad requiere que una causa conduzca a un efecto particular y no a efectos mltiples. Si se encuentra
que el factor en estudio se asocia slo con una enfermedad, o si se encuentra que la enfermedad est asociada slo con un factor (despus
de probar muchas asociaciones posibles), se sugiere una interpretacin causal. Sin embargo, no se puede utilizar este criterio para rechazar
una hiptesis causal, ya que muchos factores tienen efectos mltiples y todas las enfermedades, o la mayora, tienen causas mltiples.
Temporalidad: La relacin temporal es esencial: la causa debe preceder al efecto. La exposicin ocurre antes de la enfermedad?
Transcurre suficiente tiempo entre la exposicin y la aparicin de la enfermedad? Si la enfermedad es debida a exposicin durante el
embarazo ocurri sta cuando el feto es ms o menos susceptible a mutagnesis o teratognesis?.
Gradiente biolgico (relacin dosis-respuesta): La observacin de que la frecuencia de la enfermedad aumenta con la dosis o el nivel de
exposicin, habitualmente apoya una interpretacin causal. Pero en ausencia de tal efecto, el investigador tal vez no pueda excluir ciertas
explicaciones alternativas, tales como un efecto umbral o un efecto de saturacin. Adems, un efecto observado de dosis-respuesta puede
deberse completamente a una distorsin graduada o a un sesgo.
Plausibilidad: Si el efecto bajo estudio tiene sentido en el contexto del conocimiento biolgico actual, estaremos en mayor posibilidad de
aceptar una interpretacin causal. Sin embargo, la plausibilidad biolgica no puede extraerse de una hiptesis, ya que el estado actual del
conocimiento puede ser inadecuado para explicar nuestras observaciones. En general, mientras menos sepamos sobre la etiologa de la
enfermedad y de enfermedades similares, menos seguros estaremos al rechazar una interpretacin causal en base a este criterio.
Coherencia: Si los hallazgos no se encuentran en conflicto grave con nuestro entendimiento de la historia natural de la enfermedad o con
muchos otros hechos aceptados sobre la ocurrencia de la enfermedad (por ejemplo tendencias seculares), se refuerza una interpretacin
causal. En esencia, este criterio combina aspectos de consistencia y plausibilidad biolgica.
Evidencia experimental: Rara vez se encuentra disponible esta evidencia para poblaciones humanas. Clnicamente, es un criterio deseable
de alta validez.
Analoga: El discernimiento proveniente de la analoga parece estar obstaculizado por la imaginacin inventiva de los cientficos, quienes
pueden encontrar analogas en todas partes. Sin embargo, las analogas simples que ofrece Hill (si un frmaco produce defectos de
nacimiento, tal vez otro algo similar los cause tambin) bien podran aumentar la credibilidad de que una asociacin sea causal.
TOMA DE DECISIONES SEGN LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN
1. Hay que plantear la posibilidad de realizar estudios adicionales. Al desarrollar un estudio epidemiolgico analtico y al evaluar sus resultados,
los trabajadores en salud pblica deben reconocer que las respuestas a preguntas sobre etiologa pueden no haberse alcanzado en un solo
esfuerzo epidemiolgico. Comnmente, y especialmente en situaciones en que la etiologa de la enfermedad ha permanecido en la
obscuridad por mucho tiempo, se necesitarn mltiples estudios para establecer la etiologa.
2. Implementar y evaluar las medidas de control y prevencin. El objetivo de las investigaciones epidemiolgicas es el de proporcionar un
conocimiento sobre las relaciones de causa-efecto y de dosis-respuesta, que puedan usarse en intervenciones en salud pblica diseadas
para prevenir, controlar o eliminar un problema de salud. Tales acciones, interrumpiendo la cadena causal que produce la enfermedad,
pueden por s mismas dar una evidencia epidemiolgica ulterior respecto a la etiologa de la enfermedad. Si la accin en salud pblica,
recomendada por observaciones epidemiolgicas descriptivas o analticas, en verdad elimina o controla substancialmente el problema de una
enfermedad, la relacin sospechada de causa-efecto gana un fuerte apoyo.
3. Establecer la vigilancia epidemiolgica de la enfermedad. Una vez que se ha llegado a la conclusin de que estn ocurriendo casos de una
enfermedad ms frecuentemente de lo esperado, el prximo paso epidemiolgico es establecer un sistema de informacin de casos por
medio del cual se pueda evaluar el patrn de la enfermedad sobre una base continua.
Dependiendo del tipo de evento que se trate, la vigilancia epidemiolgica ser temporal o permanente. Por ejemplo, si se presenta una
explosin o derrame de un compuesto qumico en una fbrica, la vigilancia epidemiolgica ser temporal; mientras que en los casos de
intoxicacin por plaguicidas en trabajadores agrcolas es ms importante establecer una vigilancia permanente de los casos.
Descripcin del sistema de vigilancia epidemiolgica:

Es un sistema continuo de recoleccin, anlisis e interpretacin de los datos de salud que son esenciales para la planeacin, realizacin y
evaluacin de la prctica de salud pblica, integrando la diseminacin oportuna de los datos y su aplicacin a la prevencin y control de los
problemas de salud pblica.
La vigilancia epidemiolgica es el estudio permanente del proceso salud-enfermedad en la comunidad, a travs del sistema nacional de
salud, para conocer la situacin de salud, con el objeto de detectar o prever cambios para recomendar y aplicar en su caso, medidas de
intervencin.
Objetivos de la vigilancia epidemiolgica:

- Detectar cambios en la tendencia de los eventos de salud.
- Deteccin de epidemias, brotes y problemas emergentes.
- Estimar los problemas de salud.
- Identificar la evolucin de los factores de riesgo para una enfermedad determinada.
- Planeacin y evaluacin de los programas.
Caractersticas del sistema:

- Simple: Es sencillo usar el sistema?
- Flexible: Puede adaptarse a cambios en las necesidades sin mucho incremento en recursos?
- Aceptable: El personal de salud participa en el sistema?
- Sensible: Qu porcentaje de los casos en la poblacin detecta el sistema?
- Especificidad: Qu porcentaje de los "no casos" en la poblacin estn incluidos en el sistema?
- Valor predictivo positivo: De los casos detectados, cuntos de ellos son casos verdaderos?
- Representativo: Son los casos detectados representativos de todos los casos en la poblacin?
- Oportuno: Qu tanto es el retraso entre las etapas del sistema?
- Anlisis costo beneficio positivo.
4. Diseminacin de los hallazgos. El problema, sus posibles causas y los resultados de estudios epidemiolgicos, deben ser cuidadosa y
plenamente explicados; esto es particularmente importante cuando una investigacin no puede confirmar un factor peligroso sospechoso, ya
que las conclusiones negativas habitualmente son ms difciles de comunicar convincentemente que los hallazgos positivos (incluso los
hallazgos falsos-positivos). En este proceso de accin en salud pblica a travs de la comunicacin pblica, son esenciales los anlisis
consistentes, claros y francos del problema bajo estudio y de los resultados de los estudios epidemiolgicos.
El epidemilogo ambiental debe ser capaz de:

- Orientar a la comunidad en materia de salud ambiental
- Comunicar a la comunidad los elementos relacionados con el riesgo.
- Motivar a la poblacin a tomar medidas preventivas y de control.
- Educar a la poblacin sobre el manejo de contingencias en salud ambiental.
La comunidad tiende a desconfiar y rechazar la epidemiologa ambiental debido a que su enfoque de riesgos se basa en criterios estadsticos
que ignoran muchos factores que son importantes segn la percepcin del riesgo por parte de la poblacin, como por ejemplo:
- Los riesgos involuntarios son ms objetables que los riesgos voluntarios.

- Los riesgos conocidos o habituales son ms aceptables que nuevos riesgos exticos.
- Algunas enfermedades son ms temidas (por ejemplo cncer) que otras (diarrea).
- Algunos malos eventos que suceden en un tiempo y lugar determinado son vistos peor por la comunidad, an a pesar de que sean
raros. Esta es una razn del porqu los accidentes areos causan ms impacto en el pblico, que los accidentes automovilsticos, an
a pesar de las estadsticas de estos.
- Contar con nuestra propia proteccin es menos cuestionada que contar con proteccin de otras personas (especialmente si sta
proviene de alguna institucin gubernamental).
- Vivir con un riesgo ambiental es injusto si otras personas se benefician de esto, pero no comparten el riesgo (por ejemplo los
basureros).
- Generalmente los estudios existentes no consideran factores socioeconmicos y culturales de las comunidades que influyen en la
ocurrencia de casos, lo cual determina errores y sesgos.

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Curso de Brotes de Enfermedades Ambientales y Ocupacionales

CMO INVESTIGAR UNA EPIDEMIA O BROTE DE UNA ENFERMEDAD

Desechos qumicos txicos, love canal, Nueva York, EUA

Contaminacin de alimentos por bifenilos polibromados (BPB) en Michigan, E.U.A.

GUA PARA UNA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA

2. Confirmar la existencia de una epidemia.

4. Identificar y contar los casos:

- Formular una definicin de caso

- Desarrollar un listado de casos

5. Tabular y orientar los datos en trminos de tiempo, lugar y personas.

6. Aplicar medidas, inmediatas de control (si es indicado).

7. Formular una hiptesis.

9. Planear estudios sistemticos adicionales.

10. Implementar/Evaluar todo el contexto de medidas preventivas y de control.

11. Iniciar la vigilancia

12. Comunicar los hallazgos:

- Preparar un resumen de la investigacin para las autoridades.

- Preparar un reporte por escrito.

CORROBORAR LA EXISTENCIA DEL BROTE O CONTINGENCIA

Enfermedad del legionario, Filadelfia, Pensilvania, E.U.A.

FORMULARIO PARA LA RESPUESTA INICIAL ANTE BROTES DE ENFERMEDADES

Nombre de la persona que llena el formato:

INFORMACIN DE LA PERSONA QUE NOTIFICA EL BROTE

Otra informacin (afiliacin a organizaciones, solicitud de anonimato, etc.)

INFORMACIN SOBRE EL BROTE DE LA ENFERMEDAD

Problema de salud (por ejemplo neumona, cncer o sntomas predominantes):

Exposicin sospechada (si procede):

N de casos sospechosos hasta ahora: rea geogrfica:

Fecha de primer caso sospechoso:

Fecha en que ocurri por primera vez la exposicin sospechosa:

Fecha del caso ms reciente:

Todava ocurre la exposicin sospechosa?

Cmo se descubri por primera vez el brote?

Leucemia Infantil, Woburn, Massachusetts, E.U.A.

A fines de 1979, la atencin pblica se centr en un aparente conglomerado de casos de

Qu informacin es necesario tener inmediatamente?.

DESCRIPCIN DE LOS CASOS SEGN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA

1. Cul es el perodo exacto del brote? o cundo ocurrieron los casos?

Respecto a las caractersticas de las personas involucradas:

1. Cules son las tasas de ataque especficas por edad y sexo?

ESTABLECIMIENTO Y/O VERIFICACIN DEL DIAGNSTICO

DEFINICIN OPERACIONAL DE CASO E IDENTIFICACIN Y CUANTIFICACIN DE LOS CASOS

Los objetivos bsicos de la definicin de caso son dos:

Puntos importantes al elegir una definicin de caso.

2. Una definicin de caso que especifique criterios objetivos y documentados.

Cules son las desventajas de usar una definicin amplia?

Cundo se debe usar una definicin de caso ms limitada?

1. Todos los casos deben haber recibido una dosis de la sustancia.

3. La recuperacin debe tener lugar despus de la exposicin, a menos que:

DEFINICIN DE LA POBLACIN BAJO RIESGO

SELECCIN DE UN DISEO DE INVESTIGACIN

SECUENCIA EN INVESTIGACIONES EPIDEMIOLGICAS DE CAMPO

EPIDEMIOLOGA EPIDEMIOLOGA EPIDEMIOLOGA

INDAGACIN INICIAL ESTABLECER HIPTESIS ELIMINAR O MODIFICAR

1. Tipos de estudios descriptivos:

TIPOS DE ESTUDIO EPIDEMIOLGICOS

Serie de casos A partir del A partir de la

Transversales Casos y Cohorte

Ventajas de los estudios descriptivos:

Los principales puntos a considerar en el diseo de un estudio de prevalencia son:

a) Definir la poblacin de referencia.

b) Determinar si el estudio se realizar sobre el total de la poblacin o en una muestra.

c) Determinar el tamao de la muestra poblacional y las formas de seleccin de la misma.