________________________, _________ de ________________ de 20______

Ciudad Da Mes Ao

Seores
ARL _______________
Ciudad

Respetados seores:

En mi calidad de Representante Legal de la empresa ________________, identificada con el NIT _____________, calidad que
acredito con certificado de existencia y representacin legal, el cual se anexa, y de conformidad con lo establecido en el artculo
7 del Decreto 1772 de 1994 modificado por el artculo 2.2.4.2.1.4 Decreto 1072 de 2015 , reglamentario del Decreto Ley 1295
de 1994, por medio de la presente comunicacin me permito informarle que a partir del da _____ de _________ del ao
________, la empresa que represento se desafiliar de la ARL ________________ en virtud a que ha tomado la decisin de
trasladarse a otra administradora de riesgos laborales.

As mismo, de acuerdo a lo establecido en la Circular 052 de 2002 en el Titulo VI Captulo segundo 3.4.2.4, (texto en comillas
transcrito de la norma) dentro de los diez (10) das siguientes al recibo de la comunicacin, la administradora de riesgos
profesionales debe expedir al empleador constancia de afiliacin en la que se contenga la siguiente informacin:

a. Nombre o razn social del empleador y cdula de ciudadana o nmero de identificacin tributaria.
b. Nmero del formulario de afiliacin.
c. Vigencia de la afiliacin, indicando las fechas de inicio y terminacin de la misma.
d. Nmero de trabajadores afiliados a la fecha de expedicin de la constancia.
e. Relacin de los centros de trabajo del empleador, indicando para cada uno la clasificacin de acuerdo con las normas
legales vigentes y la tarifa con base en la cual se determina el monto de la cotizacin a la fecha de expedicin de la constancia.
f. Estado de cuenta del empleador, que corresponder al informe sobre si se encuentra al da en el pago de las
cotizaciones en la fecha de expedicin de la constancia; en caso contrario, sobre los perodos por los que se encuentre en
mora.

La no expedicin oportuna de la constancia de afiliacin a la que se refiere el presente numeral, dar lugar a las
responsabilidades del caso por impedimento o dilacin a la libertad de escoger la entidad administradora de riesgos
profesionales.

De conformidad con lo anterior, mediante la recepcin de esta comunicacin, se entiende surtido el aviso mencionado exigido
por ley, y en caso de no recibir la constancia respectiva se da por entendida la aceptacin del traslado y podr ser sancionada
por impedir o dilatar la libertad de escoger la Administradora de Riesgos Laborales.

Se adjuntan los siguientes documentos:

Fotocopia Cmara de Comercio vigente

Fotocopia Cdula del Representante Legal
Fotocopia Nit Rut
Fotocopia ltimos tres pagos

Agradeciendo su colaboracin.

Cordialmente,

___________________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
C.C.
NOMBRE EMPRESA
NIT.