ESTRATEGIA SANITARIA ENFERMEDADES METAXENICAS

PRESENTACIN

Las enfermedades metaxenicas, en el Per, en las ltimas dcadas constituye los

principales de problemas de salud, que afectan a las poblaciones mas pobres de menos
acceso y estn catalogadas entre las reemergentes, afectando grandes proporciones de
poblacin, con gran impacto sobre la salud publica nacional.

La Malaria, Dengue, Bartonelosis, Leishmaniosis y Tripanosomiosis son los 05

problemas de salud abordados desde la ESN de Prevencin y Control de las
Enfermedades Metaxenicas y Otras Transmitidas por Vectores, cuyo incremento en la
transmisin e incremento de los factores de riesgo, ha hecho prioritario su abordaje.
Problemas de salud pblica que permanente amenazan la salud de la poblacin, son
condicionados por mltiples factores, algunos de los cuales la intervencin del hombre
es casi nula, el desencadenamiento de estas esta relacionado con los desequilibrios entre
las variables climatolgicas, pluviosidad, movimiento migracional, temperatura,
siembra y cultivos, razn por la que la responsabilidad de controlar y/o mantener estas
variables en equilibrio, es tarea de todos, desde el Estado Peruano y todas sus
organizaciones directamente relacionadas con la supervivencia de la poblacin
(agricultura, comercio, trabajo, industria y turismo).

La tasa de afectacin sobre la poblacin, estn relacionadas con la capacidad de

respuesta de los servicios de salud, la cobertura de estos sobre los mbitos adjudicados,
oportunidad de la identificacin, sensibilizacin de la poblacin para el control de
algunas variables intervinientes, la especie vectorial predominante, determinada
especficamente por los cambios climatolgicos, cepas circulantes, disponibilidad de
recursos oportunos y suficientes, respuestaa los esquemas de tratamiento sin embargo
existen algunos factores comolos desencadenados por los efectos del fenmeno del nio
que facilita la reproduccin vectorial, constituyndose uno de los principales
desencadenantes de la notificacin de brotes de las ETVs, en fases pre, durante y
despus de los efectos.

En los ltimos 10 a aos, se ha reportado entre

200,000 ha 150,000 casos de las enfermedades metaxenicas, siendo la malaria, dengue y
bartonelosis, las que exponen a mayor proporcin y poblacin y afectacin de la
poblacin; en los ltimos 05 aos, la bartonelosis se ha constituido en los principales
problemas a abordar desde los servicios y la poblacin por la elevada mortalidad y
letalidad que ha venido mostrando alta mortalidad y letalidad. De la misma forma se
estima que alrededor de 20,000,000 de los peruanos residimos en reas de riesgo de
estas enfermedades, en diferentes estratos, nicho eco epidemiolgicos y riesgos.

Con relacin a la afectacin por grupos etreos, este es similar para todos los grupos,
observndose ltimamente un giro hacia el menor de 14 aos y al en edad productiva,
sin embargo constituye un grupo de mayor riesgo los nios, madres gestantes y
ancianos.Una explicacin de este fenmeno se debe a que la poblacin infantil, por la
crisis econmica que afecta a nuestro pas, se esta integrando a temprana edad en la
PEA lo cual los hace mas vulnerables a estos daos, expresando indirectamente que las
poblaciones de menores recursos serian mayormente las afectadas.

Mltiples esfuerzos desarrollados desde el sector con estrategias adecuadas a las

poblaciones menos accesibles han permitido disminuir complicaciones y mortalidad.

Aunque se conoce que la malaria y otras enfermedades metaxenicas, constituye un serio

problema en las comunidades indgenas, no se tiene informacin exacta sobre su
incidencia y dispersin entre las mismas, como tambin es limitada la informacin
sobre la situacin de salud de la poblacin indgena y las poblaciones excluidas.

La respuesta del Ministerio de Salud (MINSA) a esta alarmante reemergencia de las

metaxenicas, ha tenido xito en reducir los niveles de transmisin en la reas mas
contundidas, la capacidad organizativa de los servicios y la articulacin con el trabajo
de colaboradores voluntarios ha permitido controlar de manera eficiente reservorios
humanos en tiempos adecuados. Sin embargo, para reducir an mas el nivel de
transmisin y la morbilidad causada por estas, y evitar y controlar epidemias en el
futuro, es necesario, contar con mayor informacin en relacin con al husped, el
vector, la transmisin, la epidemiologa, y las medidas de control en el pas, y tener el
personal de salud entrenado para implementar esas medidas.

Es en ese sentido que debe promoverse un trabajo articulado con todos los actores
sociales involucrados con el problema y su solucin. Para el presente Plan, se unen los
esfuerzos de todas las instancias del Ministerio de Salud a fin de lograrel objetivo
comn articulando la tecnologa y los recursos disponibles.

VISIN

Para el ao 2,012 la Estrategia de Prevencin y Control de las Enfermedades Metaxenicas y otras

Transmitidas por Vectores, ejerce la rectora tcnico normativo de las intervenciones dirigidas a la
prevencin y control de estos daos, ha reducido el sufrimiento de la poblacin disminuyendo el impacto de
estos, minimiza la exposicin de la poblacin al riesgo de enfermar controlando las densidades y dispersin
de los vectores, ha corresponsabilizado eficientemente a la comunidad, organizaciones de base, gobiernos
locales y otros sectores en el rol que de la prevencin les corresponde.

MISIN

La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de las enfermedades Metaxenicas y otras

transmitidas por vectores, es una instancia dependiente de la Direccin General de Salud de las Personas,
que articula a los rganos del Ministerio de Salud, y extra sectoriales, con el propsito de gestionar de
manera eficiente las intervenciones sanitarias dirigidas a reducir y controlar la transmisin de las
enfermedades metaxenicas en el mbito nacional, con criterio de accesibilidad, calidad, eficiencia, a fin de
contribuir a mejorar la calidad de vida de la poblacin, con nfasis en la de menos acceso y deprimida.
Norma, regula, monitoriza y evala las acciones de prevencin y control desarrolladas en pro de controlar
y reducir los efectos de las enfermedades metaxenicas en la poblacin.

LINEAS DE ACCIN

Promocin de la Salud y Comunicacin Social

Vigilancia en Salud Publica
 Prevencin, Atencin Curativa y Organizacin de los Servicios de Salud.
Vigilancia Entomolgica y Control vectorial Integrado y Selectivo
Control de Brotes
Investigacin Operativa

BASE LEGAL

D.S. N 013-2002-SA Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud.

D.S. N 014-2002-SA Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud
Ley N 27657, art. 5 - Ley del Ministerio de Salud
R.M. N 729-2003-SA/DM- Modelo de Atencin Integral de Salud
R.M. N 771-2204/MINSA Establecer las Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio y sus
respectivos rganos responsables
Documentos relevantes (informes, boletines, separatas, planesestratgicos, planes operativos,
lineamientos, informes memoria. etc.
Pueden incluir fotos, presentaciones, etc. esta informacin deber ser adjuntada en archivos
separados,con su respectivo nombre detallado.

NORMAS

Doctrinas, Normas y Procedimientos para el Control de la Malaria en el Per

Doctrinas, Normas y Procedimientos para el Control de la Bartonelosis en el Per
Doctrinas, Normas y Procedimientos para el Control de la Tripanosomiasis o Enfermedad de
Chagas en el Per
Doctrinas, Normas y Procedimientos para el Control de la Fiebre Amarilla en el Per
Poltica Nacional de Medicamentos para el Control de la Malaria en el Per
Norma Tcnica para el Diagnstico y Atencin Curativa de la Bartonelosis o Enfermedad de
Carrin NT N001-MINSA/DGSP-V.01
Sistema Nacional de la Vigilancia de la Resistencia a Medicamentos antimalaricos.
NormaTcnica para la Atencin Curativa de la Malaria y Malaria Grave
Norma Tcnica para la Atencin de Casos de dengue y dengue hemorrgico.

QU ES EL DENGUE?

Enfermedad infecciosa producida por el

virus dengue, transmitida por un zancudo
llamado Aedes aegypti, que se reproduce
en los depsitos de agua de consumo
domestico-vivienda.

CULES SON LOS SNTOMAS?

Fiebre alta mayor 38 C.

Dolor de cabeza
Dolor en los ojos (detrs de los ojos)
Dolor en los msculos y huesos (articulaciones)
Erupcin (rash cutneo) parecido al sarpullido
Puede presentarse dolor abdominal
Puede presentar manifestaciones hemorrgicas leves en piel y mucosas (sangrado en encas,
aparicin de puntitos rojo oscuros en la piel, equimosis moretones)
QU DEBE HACER SI EN SU JURISDICCIN ENCUENTRA PERSONAS CON FIEBRE ALTA Y
ALGUNO DE LOS SNTOMAS?

Referir al establecimiento de Salud ms cercano.

CUL ES EL TRATAMIENTO DEL DENGUE?

El tratamiento es sintomtico

Es importante:

que el paciente est en reposo e ingiera lquidos.

No se AUTOMEDIQUE

CUAL ES EL MODO DE TRANSMISIN?

El Dengue se transmite cuando un zancudo Aedes aegypti pica a una persona enferma (para
alimentarse) y despus pica a una persona sana, depositndoles los virus causantes de la enfermedad.

CUANTO TIEMPO DESPUS DE SER PICADO APARECE LA ENFERMEDAD?

Despus de entre 5 a 15 das, que corresponde al periodo de incubacin.

CUL ES EL CICLO DEL AEDES AEGYPTI?

Este vector pasa por diferentes estadios: huevo, larva, pupa y adulto.

Los mismos tienen un crecimiento de tres de sus estadios en contacto con el agua (huevo, larva y pupa),
por lo cual toda accin que inhiba este perodo permitir mantener controladas las poblaciones de
Zancudos.

El Aedes aegypti es de tamao mediano, color por lo general oscuro. El cuerpo con lneas de escamas
plateadas, formando un diseo similar a una lira, manchas de escamas blancas plateadas, antenas
filiformes con escamas plateadas en el trax, alas oscuras. Patas oscuras con ntidos anillos claros en
las articulaciones.

CULES SON LOS LUGARES MS COMUNES DONDE SE REPRODUCEN LOS VECTORES?

Sus criaderos se encuentran dentro de las casas o en sus inmediaciones, de preferencia en agua limpia
(baja polucin y pobres en sales y materia orgnica) tales como recipientes para reserva de agua como
tanques bajos, tanques alto, baldes, cantaros, sansones mal tapados, barriles; as como cualquier otro
recipiente que pueda contener agua como floreros, latas, cscara de coco, canaletas de las viviendas
en donde se deposita el agua de lluvia, chapitas, bases de los maceteros, llantas en desuso, botellas,
bebederos
de animales, fuentes ornamentales, etc.

CULES SON LAS MEDIDAS PREVENTIVAS PARA NO CONTRAER EL DENGUE?

Evitando la presencia y reproduccin del zancudo.

Identificar los depsitos que pueden ser "criaderos" del zancudo. Por ejemplo, cilindros, bidones,
tanques, botellas y floreros, as como objetos inservibles como latas, botellas plsticas, llantas en
desuso, entre otros porque con la acumulacin del agua la hembra del zancudo podr depositar los
huevos y reproducirse.

Lavar los depsitos de agua cada tres das de manera enrgica con agua, cepillando las paredes para
eliminar los huevos del zancudo
 Evitar colocar ofrendas florales en agua, sustituirla por arena mojada, los floreros y/o plantas acuticas
en la vivienda; lavar los floreros y cambiar de agua cada tres das.

En las reas infestadas es decir con presencia de Zancudos, facilitar el ingreso e inspeccin de la
vivienda por el representante de Salud, as como mantener las bolsitas de abate que el personal de
salud ha colocado en los depsitos para evitar que el zancudo llegue a estadio adulto.

Los recipiente vacos guardarlos limpios, secos boca abajo y bajo techo.

Eliminar destruir todo recipiente inservible que contenga agua y/o pueda ser deposito de agua aunque
el volumen sea mnimo.

EQUIPO TCNICO

Coordinadora Nacional

Dr. Orlando Martn Clendenes Alvarado

Coordinador Nacional

Equipo Tcnico Nacional

Li. Edith Magaly Rodrguez Muoz

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA LEISHMANIOSIS

CUTANEA Y MUCOCUTNEA
EN EL PERU

I. TITULO

Norma Tcnica para el Diagnstico y Atencin Curativa de la

Leishmaniosis en el Per

II. FINALIDAD

Estandarizar el manejo clnico teraputico de la Leishmaniosis Cutnea y

Mucocutnea de acuerdo a las evidencias cientficas actuales, incorporando
la experiencia mdica nacional, con procedimientos diagnsticos y
teraputicos eficaces y de costo beneficio razonable.

III. OBJETIVOS

Objetivo general:

Establecer una gua prctica para el diagnstico y atencin curativa de la

Leishmaniosis en el pas, en el marco del Modelo de Atencin Integral de
Salud y de las estrategias de prevencin y control de esta enfermedad.
 Objetivos especficos:

Proporcionar criterios diagnsticos y esquemas teraputicos aplicables en

los diversos niveles de atencin de salud que garanticen la curacin de los
pacientes, reduccin de las complicaciones, eviten secuelas invalidantes o
fallecimiento.

Establecer procedimientos de localizacin, diagnstico, atencin y

seguimiento de casos facilitando la efectividad de los servicios de salud en
la atencin integral de los pacientes con Leishmaniosis

IV. AMBITO DE APLICACIN

El alcance de la presente Norma Tcnica, comprende a todos los

establecimientos de salud del sector en sus diferentes niveles de atencin,
pblicos y privados en el mbito nacional

V. BASE LEGAL

- Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud

- D.S. N 013-2002-SA, Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud.
- D.S. N 014-2002-SA, Reglamento de Organizacin y Funciones del
Ministerio de Salud.
- Ley N 26842, Ley General de Salud
- R.M. N771-2204/MINSA Establece las Estrategias Sanitarias
Nacionales del Ministerio y sus respectivos rganos responsables
- RM N 721-2005/MINSA, - Aprueban el Plan Estratgico Prevencin y
Control De Enfermedades Metaxnicas.
- RM N 734-2005/MINSA - Actualizacin de Listado de Medicamentos
Estratgicos y de Soporte para las Atenciones de Intervenciones
Sanitarias.
- RM N 826-2005/MINSA, Normas para la elaboracin de documentos
normativos del Ministerio de Salud.

VI. DISPOSICIONES GENERALES

En el Per, la Leishmaniosis es endmica y constituye un problema de salud

pblica an irresuelto. La incidencia anual durante el ltimo quinquenio en
promedio se encuentra en 30 por 100,000. Existen las formas cutnea
(cutneo andina o Uta) y la mucocutnea (cutneo selvtica o espndia).

Las regiones de salud que reportan el mayor nmero de casos son Ancash,
Ucayali, Junn, Loreto, San Martn, Amazonas, Ayacucho, Cajamarca,
Cusco, Hunuco, Cerro de Pasco, Madre de Dios, Lima. La mayora de los
casos en el Per es causada por L. brasiliensis y ocasionalmente por L.
peruviana. No se ha registrado casos de leishmaniosis viceral.
VI.1. CARACTERISTICAS BIOLGICAS Y EPIDEMIOLGICAS DE LA
LEISHMANIOSIS

La Leishmaniosis es una enfermedad polimorfa causada por

protozoarios pertenecientes al especies del gnero Leishmania, y
transmitida por una lutzomia infectada.

La Leishmania es dimrfico, pertenece al reino Protista, subreino

Protozoa, orden Kinetoplastida y a la familia Trypanosomatidae. Se
presentan bajo dos formas: como promastigota, que es mvil, larga y
flagelada, comnmente encontrada en el vector invertebrado; y como
amastigota, la cual es inmvil, redondeada u ovoide, intracelular,
dentro de los macrfagos y otras clulas del sistema reticuloendotelial
del husped vertebrado.

En el Per se han identificado cinco especies de leishmania: L.

peruviana, L. lainsoni, L. amazonensis, L. guyanensis y L. brasiliensis,
identificndose a los tres ltimos como causantes de la forma
mucocutnea de la enfermedad.

La Leishmaniosis es transmitida por la picadura de lutzomias,

pequeas moscas antropoflicas, llamadas en algunas regiones titira
o manta blanca. Abundan todo el ao en las zonas tropicales y en el
verano en las zonas templadas. En el Per se han atribuido como
vectores de la leishmania a la Lutzomyia peruensis, L. ayacuchensis,
L. verrucarum, L. noguchii y L. Cayennensis, L. Tejadai. de los cuales
se ha logrado aislar Leishmania peruviana. La L. pescei se
correlaciona geogrficamente con algunas reas de leishmaniosis.

Existe una gran variedad de animales silvestres y domsticos que han

sido implicados como reservorios de las especies de Leishmania, sin
que hasta el presente se haya demostrado consistentemente cual o
cuales son los reservorios.

VI.2. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA LEISHMANIOSIS

Presenta tres formas clnicas diferenciadas, denominndoseles

Leishmaniosis Cutnea (LC), Leishmaniosis Mucocutnea (LCM) y
Leishmaniosis Viceral (LV).

La inmunidad en la Leishmaniosis depende de la forma clnica y la

respuesta del husped. Se ha descrito un espectro de fenotipos que
se correlacionan con la intensidad de la respuesta inmune. La
inmunidad mediada por clulas tiene una influencia dominante en la
determinacin de la enfermedad.

La coinfeccin con el VIH/SIDA produce una alteracin mutua de la

historia natural de estas infecciones, pudiendo incrementar la
morbilidad y mortalidad.
El tipo de manifestacin clnica y la severidad de la enfermedad son
variables y estn relacionadas a la especie, cepa de Leishmania
Infectante y a la respuesta inmune del hospedero, afectando la piel,
membranas mucosas y rganos internos. Se describen tres formas
clnicas: 1) Leishmaniosis Cutnea, llamada tambin cutnea andina
o Uta, 2) Leishmaniosis Mucocutnea, llamada tambin selvtica o
espundia y 3) Leishmaniosis Visceral.

LEISHMANIOSIS CUTANEA (LC)

El perodo de incubacin de la Leishmania Cutnea vara de dos

semanas a varios meses y en algunos casos hasta aos. Se inicia con
una mcula eritematosa, poco pruriginoso, y luego de algunos das se
produce una infiltracin subcutnea local ocasionando una lesin
papulosa de menos de 5 mm de dimetro. Suele observarse
linfadenitis leve a moderada en la zona afectada.

Aproximadamente luego de una semana, la lesin inicial se ulcera

espontneamente y produce un exudado seroso que al secarse en
algunos das formar una costra cubriendo toda la lesin. Sin
embargo por debajo de la costra la lesin se extiende en tamao y
profundidad, y cuando se retira dicha costra se observa una lesin
redondeada, con fondo granulomatoso, eritematoso y con exudado
seroso no purulento, no sangrante; sus bordes son bien definidos
levantados y cortados en forma de sacabocado levemente indurada
que recuerda la imagen de un crter; la zona perilesional no presenta
signos inflamatorios salvo que se complique con una infeccin
bacteriana sobre agregada, lo cual es frecuente. Pueden aparecer
lesiones satlites que al unirse a la inicial, originan una lcera grande.

La localizacin de la lcera es ms frecuente en las partes expuestas

del cuerpo, especialmente las extremidades y cara, lugares a donde
tienen mejor acceso las lutzomias. No obstante, existen casos en que
se afectan reas corporales inusuales como el trax, pelvis, genitales.
Pueden afectarse las mucosas pero nicamente los bordes y por
continuidad, como es el caso de la boca.

A los pocos meses las lesiones empiezan autolimitarse a medida que

empieza a prevalecer la respuesta inmune del husped, tienden a
evolucionar y a la curacin espontnea, en un periodo de seis meses
a tres aos. Una pequea proporcin de casos presentan residivas en
la misma lesin despus de algunos aos de silencio asintomtico.
Un trauma local en la cicatriz puede reactivar la lesin.

Se ha descrito diversas caractersticas de las lesiones no ulceradas

de leishmaniosis, como la papulosa, impetiginoide, verrucosa,
nodular, vegetante, mixtas y cutneo difusa. Esta ltima, la difusa, se
asocia a trastornos de la inmunidad produciendo lesiones nodulares
infiltrativas en todo el cuerpo.

LEISHMANIOSIS MUCOCUTNEA (LMC)

Las manifestaciones clnicas de la forma mucocutnea se presentan

muchos meses o aos despus haber cursado con la forma cutnea,
sin embargo en algunos pacientes aparecen cuando todava existen
las manifestaciones en la piel

En ms de un tercio de los casos, las lesiones mucosas se manifiestan

sin antecedente de lesin cutnea. Posiblemente la infeccin primaria
ha sido inaparente o se ha manifestado como una lesin mnima que
pas desapercibida para el paciente. Sin embargo, un alto riesgo de
desarrollo de la LMC est asociado a la falta, incompleta o inadecuado
tratamiento.

Las lesiones mucosas se inician en las vas areas superiores,

principalmente a nivel del cartlago del tabique nasal y progresa hacia
el piso de la nariz. Inicialmente los pacientes con compromiso nasal
presentan secrecin nasal mucoserosa, leve ardor y dolor, prurito y
respiracin forzada y sonora. La mucosa nasal suele encontrarse
eritematosa con ligero edema y luego de algunas semanas se ulcera
la mucosa, compromete el cartlago y finalmente lo perfora. Si hay
infeccin sobreagregada, la secrecin es muco purulenta. La
superficie de la piel se torna eritematoso con edema e infiltracin
produciendo aumento del volumen de la punta de la nariz y el ala, que
puede sobrepasar el surco nasogeniano. A esta nariz grande junto a
la cada del extremo distal de la nariz por lesin del cartlago
subyacente se la conoce con el nombre de 'nariz de tapir'.

Luego de meses o aos las lesiones ulcerativas y destructivas

progresan de la nariz hacia el labio superior, paladar y vula. En estas
partes tambin se pueden observar formaciones proliferativas.
Cuando empieza afectar la faringe, epiglotis y laringe se producen
trastornos de la voz. El compromiso gingival e interdentario es leve,
raramente produce la cada dentaria. Las lesiones de la hipofaringe,
laringe y trquea se caracterizan por un compromiso de los repliegues
ariteepiglticos y aritenoides, que dan lesiones hipertrofiantes que
producen disfona, afona y asfixia. La epiglotis tambin puede estar
comprometida y las cuerdas vocales infiltradas. Si no hay tratamiento,
la enfermedad puede llevar a la muerte.
 La Leishmaniosis Mucocutnea, en los primeros aos de su
evolucin, no afecta el estado general del paciente, el que puede
realiza su labor normalmente. Sin embargo, cuando las lesiones
mucosas estn muy avanzadas y comprometen la mucosa de la boca
y la laringe, la respiracin, la alimentacin y el estado general del
enfermo se altera, encontrando al paciente afectado fsica, psicolgica
y laboralmente.

LEISHMANIOSIS VICERAL ( LV )

Este cuadro clnico se presenta en muchas regiones tropicales y

subtropicales del mundo. No se ha registrado en el Per, no obstante
es conveniente conocerla por la existencia en zonas fronterizas de los
pases vecinos de Brasil y Bolivia, en donde es causada por la L.
amazonensis, y transmitida por mosquitos del gnero lutzomia.

La Leishmaniosis Visceral es una afectacin sistmica que

compromete la vida, y puede llegara a ser fatal especialmente si se
retarda el tratamiento.

Despus de la picadura del vector, existe un periodo de incubacin

que vara de 3 a 8 meses, sin embargo puede ser tan corto como 10
das o prolongado como un ao. En pocos casos se encuentran
lesiones en la puerta de entrada, ya que la mayora de las veces pasa
desapercibida y tiene una evolucin crnica.

Las manifestaciones clnicas de la Leishmaniosis Visceral tpica estn

asociadas con fiebre, la que casi siempre es progresiva y elevada,
remitente o intermitente, que dura semanas y se alterna con periodos
afebriles, que tambin duran semanas. Posteriormente, la fiebre se
torna persistente y ondulante. Existe progresivo deterioro del
husped, palidez y hepatoesplenomegalia. En la fase crnica, la
esplenomegalia es muy marcada y puede llegar hasta la fosa iliaca
derecha, con abultamiento considerable del abdomen. Existe una
lifadenopata generalizada, en especial de los ganglios mesentricos,
epistaxis, hemorragia gingival, edema y ascitis. En algunas ocasiones
se observa ictericia leve, y es considerado como signo de mal
pronstico. Los hallazgos de laboratorio incluyen anemia normoctica
normocrmica, neutropenia, trombocitopenia, hipoalbuminemia y
elevacin de las transaminasas.

Desde el punto de vista inmunolgico, se ha establecido que la

Leishmaniosis Visceral est asociada con anergia celular, tal como lo
indican las pruebas cutneas negativas a antgenos de Leishmania

ESTRATEGIA SANITARIA INMUNIZACIONES

Misin Visin, y objetivos

Misin

Nuestra misin es instalar el concepto de las vacunas como un derecho que hay que ejercer y
al Estado como responsable de proveer y asegurar el acceso a este insumo clave para toda la
poblacin. Por otro lado, las vacunas tambin son una responsabilidad de todos los ciudadanos
ya que no solo nos protege a quienes nos vacunamos sino tambin a quienes nos rodean,
generando proteccin indirecta a quienes no estn vacunados (efecto rebao).

Visin

Sostener una poltica de estado que promueva la equidad, la inclusin, el compromiso y la

responsabilidad social, cuyo fin ltimo consiste en proteger a la poblacin contra
enfermedades prevenibles por vacunas con el objeto de lograr una comunidad sana.

Objetivos

Prevenir enfermedades y muertes en todas las etapas de la vida a causa patologas

prevenibles por vacuna.

Alcanzar coberturas de vacunacin superiores al 95% en todas las vacunas del calendario en
todos los departamentos de todas las jurisdicciones.

Instalar el concepto de vacunas como derecho y como responsabilidad.

Sostener un rol rector generando recomendaciones solidas, transparentes y basadas en la

evidencia cientfica.

Si todos los individuos que tienen indicacin se vacunan en tiempo y forma desde el punto de
vista de la salud pblica se interrumpe la circulacin de los grmenes y se beneficia la
sociedad. De esta manera se protege a quienes no pueden vacunarse (nios pequeos
especialmente menores de 6 meses, embarazadas con triple viral, inmunocomprometidos,
etc.)

El xito de las estrategias de vacunacin dependen de todos los integrantes del equipo de
salud de todos los niveles (estado nacional, provincias, personal de salud, vacunadores, medios
de comunicacin, poblacin, sociedades cientficas, lderes de opinin). La estrategia de
prevencin primaria a travs de las vacunas tambin requiere de una articulacin
intersectorial, convocando actores claves como educacin, organizaciones no
gubernamentales, desarrollo social, medios de comunicacin, entre otros.

Entre las principales acciones de la direccin se encuentran:

Adquisicin y distribucin de vacunas.

Adquisicin y distribucin de jeringas y agujas descartables.

Asegurar la cadena de fro.

Seguimiento de coberturas de vacunacin.

Supervisin de programas jurisdiccionales de inmunizaciones.

Asesora y asistencia tcnica a los 24 programas jurisdiccionales.

Realizacin de campaas de vacunacin, para grupos especficos.

 Elaboracin y actualizacin de las Recomendaciones Nacionales de Vacunacin, instrumento
de capacitacin y referencia no solo para los Programas provinciales sino tambin para otras
reas interesadas en el tema.

Coordinar con la Comisin Nacional de Inmunizaciones (CONAIN) a los fines de instrumentar

cambios en el Calendario Nacional de Inmunizaciones.

Capacitacin a los distintos niveles del programa de inmunizaciones.

Vigilancia epidemiolgica de enfermedades Inmunoprevenibles.

Vigilancia de los ESAVI (Efectos Adversos Posiblemente Relacionados a la Vacunacin o

Inmunizacin).

Ministerio de Salud informa nuevo esquema de vacunacin contra la

poliomielitis
El cambio se da en el marco de la Fase Final para la Erradicacin de la Poliomielitis a nivel global.

Vacunacin Antigripal 2016

La vacuna antigripal est indicada anualmente para prevenir complicaciones y muertes por
gripe en grupos de riesgo. Est disponible de manera gratuita y obligatoria en hospitales y
centros de salud pblicos de todo el pas.
Rotavirus: nueva vacuna para los ms chiquitos
A partir de este ao Argentina incorpora al Calendario Nacional la vacuna contra la principal causa de
diarrea en menores de 5 aos

VI.3. DEFINICION DE CASO DE LEISHMANIOSIS

A. CASO PROBABLE DE LEISHMANIOSIS

A.1. LEISHMANIOSIS CUTANEA

Se considera como caso probable de Leishmaniosis Cutnea

a todo paciente que cumple con los siguientes criterios:

- Criterio Epidemiolgico: Procedente de zonas endmicas o

de nuevas reas de transmisin de leishmaniosis, cuando
menos desde hace dos semanas.

- Criterio clnico: Presencia de una o ms lesiones en la piel

que inician con una ppula eritematosa, aumentando de
tamao hasta formar ndulos, con progresin a lesiones
ulcerativas o lcero-costrosas, poco profundas de aspecto
redondeado, no dolorosa, de bordes bien definidos y
ligeramente elevados, con secrecin serosa o seropurulenta.
El tiempo de evolucin es mayor a dos semanas y no
responde al tratamiento de antimicrobianos comunes.

A estos pacientes se les inicia tratamiento de primera lnea.

A.2 LEISHMANIOSIS CUTANEO MUCOSA

Se considera como caso probable de leishmaniosis

mucocutnea, a todo paciente que cumple con los siguientes
criterios:
 - Criterio Epidemiolgico: Procedente de zonas
endmicas o de nuevas reas de transmisin de
leishmaniosis mucocutnea, cuando menos desde hace
dos semanas.
- Criterio clnico: Presencia de una o ms lesiones
granulomatosas elevadas o ulceradas de la mucosa nasal,
boca, paladar blando, faringe, con antecedente de lesiones
cutneas activas o cicatrizadas, habindose excluido
lesin por bacterias comunes.

A.3 LEISHMANIOSIS VISCERAL

Se considera como caso probable de Leishmaniosis Visceral,

a todo paciente que cumple con los siguientes criterios:

- Criterio Epidemiolgico: Procedente de zonas fronteriza

con Brasil y Bolivia, o de zonas endmicas de
leishmaniosis visceral, cuando menos desde hace 10 das.

- Criterio clnico: Presencia de fiebre intermitente u

ondulante, perdida de peso y apetito, palidez progresiva,
debilidad, esplenomegalia, hepatomegalia, sin ictericia.

B. CASO CONFIRMADO DE LEISHMANIOSIS CUTNEO,

LEISHMANIOSIS MUCOCUTNEO Y LEISHMANIOSIS
VISCERAL.

Es todo paciente considerado como Caso Probable en el cual se

demuestra infeccin por Leishmania mediante uno o ms
exmenes de laboratorio como frotis, cultivo, histopatologa,
inmunologa y/o reaccin en cadena de polimerasa.

C. CASO GRAVE DE LEISHMANIOSIS MUCOCUTANEA.

Es todo paciente considerado como caso probable o confirmado

de leishmaniosis mucocutneo con lesiones en paladar, epiglotis
y cuerdas vocales, laringe y trquea, afectando zonas mucosas
amplias y/o profundas que hacen peligrar su vida, y requieren
intervencin teraputica e inmediata. En estos casos adems de
las complicaciones mecnicas por destruccin fsica de la
anatoma de las partes afectadas, puede asociarse
complicaciones infecciosas bacterianas, fngicas, por miasis
entre otras.

VI.4. COLATERAL:
 Es toda persona expuesta a contraer la enfermedad por compartir los
riesgos ambientales, laborales o sociales, con una persona enferma
de leishmaniosis en cualquiera de sus formas.

VII. DISPOSICIONES ESPECIFICAS

VII.1. LOCALIZACIN DE CASOS

La localizacin de casos es una actividad estratgica en la

prevencin y control de la leishmaniosis, que asociado al tratamiento
oportuno previene y reduce la aparicin de complicaciones, secuelas
y de la mortalidad.

Los recursos y actividades de atencin en los servicios de salud

deben ser organizados de tal modo que permita diagnosticar
opotunamente los casos de leishmaniosis. Se realizar en todos los
establecimientos de la red de servicios de salud y niveles de atencin
(Puestos, Centros de Salud y Hospitales), a travs de la identificacin
de los casos probables. El jefe del establecimiento de salud y su
equipo tcnico programan las actividades de bsqueda activa intra y
extramuralmente, incorporando a todos los trabajadores de salud,
as como la ciudadana organizada y los agentes comunitarios de
salud.

En brotes epidmicos, se aplicarn estrategias especficas de

localizacin a fin de identificar las reas y poblaciones afectadas y
procederse a implementar medidas integrales eficaces de prevencin
y control.

Una vez identificado el caso probable, se proceder a tomar una

muestra de raspado del borde de la lesin para frotis, y de ser
necesario para cultivo u otro tipo de pruebas, remitiendo las muestras
al laboratorio referencial de su red con la solicitud debidamente
llenada. Al mismo tiempo se deber iniciar el tratamiento con el
esquema elegido.

La actividad de localizacin de casos debe registrarse en el

documento de registro de casos de leishmaniosis.

VII.2. DIAGNSTICO DE LABORATORIO

A todo caso probable, se le tomar muestras de raspado del borde

interno de la(s) lesin(es) a fin de realizar un frotis para diagnstico
parasitolgico que confirme el caso.

Pruebas de intradermo reaccin, serologa, histopatologa y PCR, se

realizarn en casos pertinentes para seguimiento e investigacin
clnica epidemiolgica.
 Todo procedimiento de laboratorio se anotar en el Libro de Registro
de Muestras de Leishmaniasis.

VII.3. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

a. Diagnstico diferencial de la Leishmaniosis Cutnea:

infecciones bacterianas de piel, dermatomicosis, blastomicosis,
tuberculosis, lepra lepromatosa, sfilis secundaria o terciaria,
miasis, sporotricosis, eczema, ulcera por vasculopatias,
sarcoidosis, carcinoma de piel, lesiones verrucosas.
b. Diagnstico diferencial de Leishmaniosis Mucocutneo:
paracoccidiodomicosis, histoplasmosis, tuberculosis, sfilis,
tuberculosis, sndrome de Behcets, lupus eritematoso discoide,
granuloma letal de lnea media, neoplasias, rhinoescleroma,
granulomatosis de Wegeners.
c. Diagnstico diferencial de Leishmaniosis Visceral: Los cuadros
agudos deben distinguirse de la malaria, bartonelosis aguda,
fiebre tifoidea, tifus, tuberculosis miliar, abseso amebiano
heptico. Los cuadros sub agudos o crnicos pueden
confundirse con brucellosis, bacteriemia prolongada por
salmonella, histoplasmosis, malaria crnica, linfoma, leucemia,
entre otros.

VII.4 ATENCIN CURATIVA DE LA LEISHMANIOSIS

La atencin curativa comprende la administracin oportuna y

completa del tratamiento para la forma cutnea, mucocutnea y
visceral. Tiene por objeto eliminar el parsito, evitar las
complicaciones y mortalidad, logrando una recuperacin precoz
para reinsercin del paciente a sus actividades cotidianas y
coadyuvar al control de la transmisin de la enfermedad.

Consiste en los siguientes procesos:

a. CONSULTA MDICA

Esta actividad es responsabilidad del personal mdico y busca

efectuar el diagnstico de casos, evaluar la gravedad del cuadro
clnico y las complicaciones, indicar el esquema teraputico
apropiado, vigilar la evolucin del caso, calificar la falta de
respuesta al tratamiento y determinar la condicin de egreso del
paciente.

b. ATENCIN DE ENFERMERA

Al inicio del tratamiento se realizar una atencin del personal de

enfermera para planificar con el paciente el cumplimiento del
 esquema teraputico, facilitar la localizacin de otros casos y
brindar educacin sanitaria. Pueden programarse otras atenciones
al observarse abandono o irregularidad del tratamiento,
previniendo la desercin del paciente a ste.

c. EVALUACION SOCIAL

Antes de iniciar el tratamiento se realizar una evaluacin social a

cargo del profesional de Trabajo Social o quien haga sus veces, a
fin de establecer el riesgo ocupacional, social y estado laboral del
paciente, y planificar conjuntamente con l las acciones de
atencin, proteccin y promocin de la salud requeridos.

d. ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO

El tratamiento ser administrado en los servicios de salud y est

bajo la responsabilidad del personal mdico, enfermera o el
personal de salud que cumpla estas funciones en los diferentes
niveles de atencin.
En los casos que no requieran hospitalizacin se proceder al
TRATAMIENTO SUPERVISADO, consistente en 1) informacin
sobre los efectos y riesgos de abandono del tratamiento, 2)
aplicacin parenteral de la droga antileishmaniasica en forma diaria
y en condiciones de bioseguridad adecuados, 3) evaluacin clnica
una vez por semana a fin de verificar el cumplimiento del tratamiento
a la dosis indicada, respuesta al tratamiento, y proporcionar
orientaciones complementarias sobre prevencin de la enfermedad,
y 4) visita domiciliaria dentro de la primera semana de iniciado el
tratamiento.

En casos excepcionales, la administracin del tratamiento podr

realizarlo un Agente Comunitario de Salud debidamente capacitado
y acreditado para administracin de medicamentos intravenosos y
reconocimiento de reacciones adversas.

En los casos hospitalizados, el personal del servicio en que se

encuentra el paciente es responsable de la administracin del
tratamiento.

Todo paciente en tratamiento ser anotado en el Registro de

pacientes con leishmaniosis, y su teraputica registrado en la
Tarjeta de control, asistencia y administracin de tratamiento y en
la Historia Clnica del paciente.

e. VISITA DE SEGUIMIENTO

Tiene por objeto reforzar la adherencia del enfermo al tratamiento,

censar a los colaterales, localizar casos nuevos, identificar y
evaluar los riesgos y condicionantes que permiten la transmisin
de la enfermedad y planificar con la familia las medidas preventivas
 para evitar la extensin de la enfermedad en la familia y en la
comunidad local. Esta actividad es responsabilidad del personal de
enfermera. Se realizar dentro de la primera semana de
tratamiento y cuando no acuda a recibir la aplicacin de su
medicina.

f. CONTROL DE COLATERALES

Los colaterales sern censados y examinados para descartar

Leishmaniosis en cada uno de ellos.

A todo colateral se le realiza evaluacin clnica exhaustiva en

bsqueda de lesiones actuales o cicatrices sospechosas de lesin
cutnea de la Leishmaniosis Mucocutnea, y se proporciona
informacin sobre medidas de prevencin y control de la
enfermedad.

Es responsabilidad del personal de enfermera o de quien asuma

sus funciones realizar el registro de colaterales en el reverso de la
Tarjeta de control de asistencia y administracin de tratamiento de
leishmaniosis y velar por el cumplimiento de la evaluacin de todos
ellos.

VII.5. MANEJO TERAPUTICO DE LA LEISHMANIOSIS

Los objetivos del tratamiento son el control y eliminacin del

parasitismo, mejorar el cuadro clnico y evitar las complicaciones.

A. MEDIDAS GENERALES

Dependiendo de la magnitud y severidad de la lesin se aplicarn

medidas general que permitan coadyuvar en la mejora y eviten
complicaciones. Entre estas tenemos:

o En lesiones de piel realizar limpieza con abundante agua y

antisptico yodforos o clorhexidina mientras exista secrecin
serosa o purulenta.
o Drenaje si hubieran lesiones con abscesos.
o En lesiones mucosas realizar limpieza en lesiones accesibles,
en tpico hospitalario y por personal mdico, tomando
precauciones por los riesgos de aspiracin.
o Si se sospecha o documenta sobre infeccin bacteriana,
administrar antimicrobianos para grmenes comunes gram
positivos.
o En las formas mucocutnea asociadas a enfermedades
crnicas subyacentes como Tuberculosis, VIH, Diabetes
Mellitus, cardiopatas, entre otras, se deber realizar una
adecuada y razonable compensacin a fin de obtener repuesta
 teraputica eficaz; asimismo se deber intensificar las
precauciones y vigilancia del RAM al administrar los
antileishmanisicos.

B. TRATAMIENTO DE LA LEISHMANIOSIS

De acuerdo a la forma clnica y al grupo poblacional, se utilizar uno

de los esquemas descritos lneas abajo. Es importante recordar que
iniciado el tratamiento, de no mediar una contraindicacin
especfica, debe completarse la dosis por el tiempo indicado segn
cada caso, para lo cual deber garantizarse la disponibilidad de
medicamentos.

E1. LEISHMANIOSIS CUTNEA EN NIOS, ADOLESCENTES Y

ADULTOS:

Como primera lnea de tratamiento se administra un antimonial

pentavalente tipo estibo gluconato de sodio o antimoniato de
meglumine a dosis de 20 miligramos de antimonio pentavalente
base / kilogramo de peso / da, durante un ciclo de veinte (20)
das consecutivos. La dosis diaria mxima no exceder los
1,250 miligramos de antimonio pentavalente. Deber
administrarse en una sola dosis diaria sin fraccionarla, por va
intravenosa, diluido en suero fisiolgico de 20 a 50 ml, lento en
15 a 20 minutos. Excepcionalmente podr utilizarse la va
intramuscular, y en este caso sin dilucin adicional.

En caso de presentar fracaso al tratamiento luego de 2 meses

de haber completado el primer ciclo de tratamiento, se repite el
esquema de antimonial pentavalente por un segundo ciclo a la
misma dosis tambin por 20 das. De persistir el fracaso luego
de dos meses ms al trmino del segundo ciclo teraputico, se
pasa al siguiente esquema.

Como segunda lnea de tratamiento se administrar

Anphoterecin-B a dosis de 0.5 mg a 1.0 mg /Kg /da hasta
acumular una dosis mxima de 1.5 a 2.0 gramos por el periodo
de tratamiento.

E2. LEISHMANIOSIS MUCOCUTNEA EN NIOS,

ADOLESCENTES Y ADULTOS:

Se administra un antimonial pentavalente tipo Estibo gluconato

de sodio o antimoniato de meglumine a dosis de 20 miligramos
de antimonio pentavalente base / kilogramo de peso / da,
durante un perodo de treinta (30) das consecutivos. La dosis
diaria mxima no exceder los 1,250 miligramos de antimonio
pentavalente. Deber administrarse en una sola dosis diaria
sin fraccionarla, por va intravenosa, diluido en suero
 fisiolgico de 20 a 50 ml, lento en 15 a 20 minutos.
Excepcionalmente podr utilizarse la va intramuscular, en
este caso sin dilucin adicional.

En caso de presentar fracaso al tratamiento luego de 2 meses

de haber completado el primer ciclo de tratamiento con
antimonial pentavalente se pasa al esquema de segunda
lnea.

Como tratamiento alternativo de segunda lnea se administrar

Anphoterecin-B a dosis de 0.5 a 1.0 mg/ Kg/ da. Como dosis
mxima diaria 50 mg. Se administrar hasta acumular una
dosis mxima de 1.5 a 2.0 gramos por el periodo de
tratamiento.

E3. LEISHMANIOSIS MUCOCUTNEO GRAVE GRAVE.

El manejo teraputico es hospitalario. Tiene como objetivo

controlar y eliminar el parsito de la Leishmania, controlar y
erradicar las complicaciones infecciosas asociadas, aliviar los
efectos negativos de las lesiones profundas y disminuir las
secuelas.

3.1 Tratamiento etiolgico

En los casos graves se administra directamente

Anphoterecin-B a dosis de 0.7 a 1 mg/ Kg/ da. Como dosis
mxima diaria ser 50 mg. El tratamiento dura hasta
acumular una dosis mxima de 1.5 a 2.0 gramos por el
periodo de tratamiento.

Si el paciente presenta fracaso teraputico con el

Anphoterecin-B, se administra drogas alternativas bajo la
conduccin de los especialistas del rea.

3.2 Tratamiento de infecciones asociadas

De acuerdo al tipo de infeccin sospechada o

documentada se administrar tratamiento antimicrobiano,
antifngico u otros.

3.3 Manejo de secuelas

Todo paciente con lesiones amplias y profundas debern

ser evaluado y tratado por especialista en ciruga reparadora
al trmino del tratamiento etiolgico.
E3. LEISHMANIOSIS VISCERAL.

Se administra un antimonial pentavalente tipo Estibo gluconato

de sodio o antimoniato de meglumine a dosis de 20 miligramos
de antimonio pentavalente base / kilogramo de peso / da,
durante un perodo de treinta (30) das consecutivos. La dosis
diaria mxima no exceder los 1,250 miligramos de antimonio
pentavalente. Deber administrarse en una sola dosis diaria sin
fraccionarla, por va intravenosa, diluido en suero fisiolgico de
20 a 50 ml, lento en 15 a 20 minutos. Excepcionalmente podr
utilizarse la va intramuscular, en este caso sin dilucin
adicional.

En caso de presentar fracaso al tratamiento luego de 2 meses

de haber completado el primer ciclo de tratamiento con
antimonial pentavalente se pasa al esquema de segunda lnea.

Como tratamiento alternativo de segunda lnea se administrar

Anphoterecin-B a dosis de 0.5 a 1.0 mg/ Kg/ da. Como dosis
mxima diaria 50 mg. Se administrar hasta acumular una dosis
mxima de 1.5 a 2.0 grs. por el periodo de tratamiento.

(ANEXO).

Cuadro N

TRATAMIENTO TRATAMIENTO
FORMA CLINICA PRIMERA LINEA SEGUNDA LINEA

Leishmaniosis Antimonial pentavalente Anphoterecin-B 0.5 a 1.0

Cutnea 20 mg/kg/da mg/Kg /da hasta
Por 20 das acumular 1.5 a 2.0
gramos.

Leishmaniosis Antimonial pentavalente Anphoterecin-B 0.5 a 1.0

Mucocutneo 20 mg/kg/da mg/Kg /da hasta
Por 30 das acumular 1.5 a 2.0
gramos.

Leishmaniosis Anphoterecin-B 0.7 a 1 Pentamidina,

Mucocutneo Grave mg/Kg hasta acumular Ketaconozol
1.5 a 2.0 gramos en total.

Leishmaniosis Antimonial pentavalente Anphoterecin-B 0.5 a 1

Visceral 20 mg/kg/da mg/Kg hasta completar
Por 30 das 30 mg/Kg
 En el uso de las drogas indicadas deber tomarse en consideracin las
dosis adecuadas, las precauciones y contraindicaciones de cada una
de ellas expuestas en el ANEXO

En el caso de gestantes con leishmaniosis, salvo casos debidamente

justificados que pongan en riesgo la salud de la paciente, el tratamiento
anti leishmanisico ser diferido hasta despus del parto, excepto lo
referente a medidas generales y tratamientos de infecciones
sobreagregadas los que se deben poner en prctica lo ms antes
posible. En mujeres en edad frtil no gestantes, aconsejar eviten el
embarazo hasta por lo menos dos meses despus de haber concluido
el tratamiento exitoso.

En los pacientes con infeccin VIH/SIDA asociada, salvo situaciones

particulares, las dosis, vas de administracin, precauciones y
contraindicaciones son las mismas.

B.1. Criterios de internamiento u hospitalizacin

a. EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

En el primer nivel de atencin se interna pacientes con

Leishmaniosis Cutnea o Cutneo Mucosa no grave,
clnicamente estables, nicamente en los Centros de Salud que
cuentan con camas y personal mdico por 24 horas, por alguno
de los siguientes criterios:

- Presencia de algn tipo de reaccin adversa

medicamentosa que ameriten observacin permanente.
- Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio, por
inaccesibilidad geogrfica, entorno familiar adverso al
cumplimiento u otro.
- Otros a criterio mdico.

b. EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIN:

HOSPITALES N- I, N- II, N- III, INSITUTOS
ESPECIALIZADOS

Se hospitalizar por uno o ms de los siguientes criterios:

- Paciente con Leishmaniosis Cutneo Mucosa grave.

- Pacientes con Leishmaniosis Visceral
- Cuando menos los tres primeros das de tratamiento con
Anphoterecin-B.
- Para someter a ciruga reparadora a pacientes con lesiones
invalidantes.
- Menores de un ao de edad.
 - Presencia de enfermedad crnica previa enfermedad
subyacente.
- Desnutricin moderada a severa
- Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio.
- Reaccin adversa medicamentosa moderada a severa.
- Para observacin y diagnstico diferencial.

B.2. Criterios de Alta

Se indicar el alta hospitalaria, cuando cumplan los siguientes criterios.

- Mejora de la evolucin clnica, verificada por el mdico

tratante.
- Remisin de signos y sntomas asociadas a la reaccin adversa
medicamentosa, si fuera el caso
- Funciones vitales estables.
- Exmenes auxiliares de laboratorio normales o que tienden a
normalizarse.
- Certeza del cumplimiento de la continuidad del tratamiento
ambulatorio.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

A. DE ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE

ATENCIN (PUESTOS Y CENTROS DE SALUD) HACIA
HOSPITALES N- I N- II

o Presencia de lesiones cutneas o mucosas que

requieran cura quirrgica especializada.
o Presencia de reaccin adversa medicamentosa
moderada a severa, o que no respondan al tratamiento
sintomtico inicial.
o Para administracin de Anphoterecin-B
o Otros que lo considere el profesional de salud del
establecimiento.

B. DE HOSPITALES N- I, N- II HACIA HOSPITALES N- III

o Pacientes con Leishmaniosis Cutnea Mucosa severa

o Presencia de complicaciones mecnicas e infecciosas
severas.
o Para realizar ciruga reparadora

VIII.3. CONTRA REFERENCIA

 Los pacientes sern enviados al establecimientos de origen
cuando se encuentre en condiciones de continuar el tratamiento u
observacin en el primer nivel de complejidad.

A cada paciente o familiar, se le proporcionar por escrito las

indicaciones que debern continuar tanto en el establecimiento de
origen, como en su entorno familiar.

IX. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA LEISHMANIOSIS

IX.1 Evaluacin clnica y por laboratorio

LEISHMANIOSIS CUTNEA

La evaluacin clnica se realiza al 10, 20, 60 Y 90 da del

inicio del tratamiento, a fin de verificar la evolucin de las
lesiones y la respuesta al tratamiento. Para la evaluacin
por laboratorio con fines de seguimiento se realizar un
frotis en el 10 da de iniciado el tratamiento.

Estas evaluaciones pueden ser ms frecuente, si la

condicin clnica del paciente lo amerita.

LEISHMANIOSIS MUCOCUTNEA

Se realizar evaluaciones clnicas los das 10, 30, 60, 90

y a los 12 meses despus de iniciado el tratamiento. La
evaluacin por laboratorio se realizara a travs de exmenes
de frotis de borde interno lesional al 10, 30 das y cada mes
mientras las caractersticas de la lesin lo permita.

LEISHMANIOSIS MUCOCUTNEO GRAVE

Se realizar evaluaciones clnicas los das 10, 30, 60, 90

y a los 12 meses despus de iniciado el tratamiento. La
evaluacin por laboratorio se realizara a travs de exmenes
de frotis de borde interno lesional al 10, 30 das y cada mes
mientras las caractersticas de la lesin lo permita.

IX.2. Evaluacin de la respuesta al tratamiento

Los criterios de evaluacin de la respuesta al tratamiento

supervisado son los siguientes.

RESPUESTA CARACTERISTICAS CONDUCTA

Cura clnica Alta

 Al trmino del tratamiento presenta
lesiones cicatrizadas, sin ningn
signo inflamatorio
Si continua
Mejora Al trmino del tratamiento presenta reepitelizacin
disminucin en nmero y/o tamao incompleta luego de
de las lesiones. Reepitelizacin de 60 das: repetir el ciclo
leve a completa. de tratamiento con
antimonial
pentavalente

Fracaso al LC y LMC Administrar

tratamiento Al trmino del segundo ciclo de Anphoterecin-B
tratamiento con antimonial
pentavalente se encuentra lesiones
sin cambios favorables, o mayor
compromiso que al inicio, nula
reepitelizacin, o reaparicin de
lesiones iniciales dentro de los 12
siguientes meses

LMC Grave
Luego del tratamiento con Terapia especializada
Anphoterecin B las lesiones se
encuentran sin cambios
significativos

VIII. COMPONENTES

VIII. 1. Componente Prestacional

La red de servicios de salud se organizarn en tres niveles de

acuerdo a la capacidad para administrar los esquemas teraputicos
y la complejidad de la atencin del establecimiento.

PRIMER NIVEL DE ATENCIN: Son establecimientos que tienen

capacidad de administrar tratamiento en la Leishmaniosis Cutnea y
Mucocutnea, excepto los casos graves. Desplazan al paciente al
segundo o tercer nivel de atencin considerando los Criterios de
Referencia establecidos en la presente Norma.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN: Son establecimientos que tienen

capacidad de administrar tratamiento en los casos de Leishmaniosis
Cutnea, Mucocutnea y Mucocutnea Grave, suministrando
tratamiento de segunda lnea. Este nivel refiere al tercer nivel de
atencin los casos que requieran ciruga reparadora. Cuenta con
consultor clnico.
 TERCER NIVEL DE ATENCION: Son establecimientos que tienen
capacidad de tratar los casos de leishmaniosis en todas sus formas
clnicas, as como de realizar cirugas reparadoras plsticas. Cuenta
con equipo mdico de expertos en leishmaniosis.

VIII. 2. Componente Organizacional y de Gestin.

La aplicacin de la presente norma implica la participacin de las

diversos rganos sectoriales a travs de los comits y equipos
tcnicos de la Estrategia Sanitaria de Prevencin y Control de las
Enfermedades Metaxnicas y OTVs en los niveles nacional, regional
y local.

Los niveles nivel nacional y regional se encargan de la conduccin

normativa, garanta financiera, abastecimiento y asistencia tcnica
administrativa.

Con fines de sistematizar la informacin gerencial, clnica y

epidemiolgica, se harn uso de instrumentos que para tal fin se
implementen.

VIII. 3. Financiamiento.

Son fuentes de financiamiento los establecidos por el Ministerio de

Salud, Gobiernos Regionales y Locales para la aplicacin de la
presente Norma, provenientes de los recursos ordinarios, recursos
de cooperacin interna y externa, y recursos directamente
recaudados.

El MINSA a travs de la Estrategia Nacional y la DIGEMID garantiza

el abastecimiento de los medicamentos e insumos estratgicos y de
soporte. El SIS cubre gastos de acuerdo a sus reglas y directivas.

IX. RESPONSABILIDADES

Al nivel nacional le compete funciones rectoras, normativas y financieras

para la implementacin de la presente Norma Tcnica.

El Director General, Director Ejecutivo de Salud de las Personas, y el

Equipo Tcnico respectivo de las Direcciones de Salud, son los
responsables de la implementacin, difusin, supervisin y seguimiento
del cumplimiento del mismo en su mbito jurisdiccional.
 El personal encargado de la atencin del paciente con Leishmaniosis de
todos los establecimientos de salud del sector salud, en los diferentes
niveles de atencin, estn obligados a aplicar la presente Norma.

X. DISPOSICIONES FINALES

La presente Norma entra en vigencia a partir de su oficializacin con la

Resolucin Ministerial correspondiente

Se encuentra sujeto a modificaciones peridicas, de acuerdo al desarrollo

de la ciencia y tecnologas medicas nacionales y mundiales.

XI. ANEXOS

ANEXO 1

ANTIMONIO PENTAVALENTE
Meglumine antimoniato (Glucantime)
Stibogluconato de Sodio (Pentostam)

INDICACION

Medicamento de primera eleccin en Leishmaniosis Cutnea, Leishmaniosis

Mucocutnea no grave y Leishmaniosis visceral, segn evidencia tipo AII.

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION

En todas las formas clnicas de Leishmaniosis, y en todas las etapas de vida, la

dosis estandarizada es: 20 mg/ kg de peso corporal. Dosis mxima diaria 1,250
mg. Existe tendencia a usar menores dosis diaria y por ciclos, pero an no
existen slidas evidencias.

La va de administracin es la intravenosa. Slo en casos que estuviere

contraindicada esta va, se usar la intramuscular. No existe datos consistentes
sobre el uso de la infiltracin intralesional, por lo que no es recomendable.

PRECAUCIONES

Debe de administrarse en forma supervisada por el personal de los servicios de

salud, caso contrario la efectividad disminuye significativamente y
potencialmente se incrementara la resistencia a los antimoniales pentavalentes.

Se iniciar tratamiento al paciente siempre en cuando exista la seguridad de

disponer la cantidad necesaria de medicina para completar el esquema completo
de tratamiento y cuando el paciente pueda acudir a recibir un esquema
supervisado. En caso contrario previamente gestionar al nivel inmediato superior
las medicinas.

A fin de evitar dolor y flebitis durante el tratamiento, es recomendable diluir la

dosis indicada hasta en 50 ml con Dextrosa 5 % o agua destilada, aplicando
lentamente durante 15 a 20 minutos.

Tomar especial precaucin realizando una exhaustiva observacin cuando se

utiliza en menores de 18 meses y ancianos, por que suele acentuarse los efectos
secundarios.

Se ha reportado efectos secundarios entre el 65 a 80 % de casos, aunque en la

mayora de ellos es muy leve que puede ser desestimado por el paciente, e
incluso pueden presentar nicamente alteraciones en los exmenes de
laboratorio. En los casos que se reportan como intensos suelen estar asociados
a dosis mayor a lo establecido, o en casos de idiosincracia. Usualmente todos
los efectos son reversibles rpidamente cuando se retira el tratamiento.

Los efectos ms comnmente observados al inicio del tratamiento son dolor local
en el sitio de la aplicacin, nauseas y vmitos, cefalea, tos, sensacin de frialdad,
diaforesis, fiebre, rash. En el transcurso del tratamiento tambin se observa
artralgias, astenia, mialgias, alteraciones del electrocardiograma (aumento del
intervalo QT, arritmia, extrasstoles, alteracin difusa en repolarizacin)
anormalidades hematolgicas (eosinofilia, leucopenia, disminucin del
hematocrito, anemia hemoltica),. Asimismo pueden encontrarse incremento de
las enzima hepticas, de la amilasa y lipasasa relacionado a pancreatitis. En la
mayor parte de casos, los efectos secundarios no presentan cuadro clnico
visible, evidencindose mediante exmenes de laboratorio. En cuanto exista
sospecha presencia de algn efecto secundario, se debe proceder a monitorear
cuidadosamente al paciente, y valorar la suspensin del tratamiento.

Con el uso simultneo de frmacos que prolongan el intervalo QT (quinidina,

amiodarona, etc) incrementan el riesgo de nefrotoxicidad. Con el alcohol hay mas
riesgo de hepatotoxicidad.

CONTRAINDICACIONES

Esta contraindicado durante el embarazo; en casos de hipersensibilidad a los

antimoniales pentavalentes, y enfermedad severa de riones, corazn e
hgado.

PROCEDIMIENTOS

Estibogluconato de sodio
Es una solucin antimonial pentavalente. La presentacin de 30 mililitros
contiene 3 gramos (3,000 miligramos) de antimonio pentavalente. Cada mililitro
de sta solucin contiene 100 miligramos de la sal antimonio pentavalente base.

Este producto debe ser almacenado en espacios ventilados, limpios, a

temperaturas por debajo de 30 grados centgrados y evitar la exposicin a la luz.
Una vez perforado el tapn y extrado la primera dosis, el producto en buenas
condiciones de conservacin, puede ser utilizado hasta los 20 das siguientes;
pasado este periodo deber descartarse los saldos del frmaco expuesto.

Identificado la dosis que corresponde al paciente, cargar el producto en una

jeringa de por lo menos 20 ml, y diluirlo con Dextrosa 5 % o agua destilada hasta
completar el lmite de la jeringa. Idealmente debe llegarse a 50 ml.

Luego proceder a aplicar lentamente durante 15 a 20 minutos, bajo las medidas

estndares de bioseguridad.

Antimoniato de meglumina

Se presenta en ampolla de 10 ml que contiene 850 mg de antimonio pentavalente

base, o en ampollas de 5 ml conteniendo 425 mg de antimonio. En ambos casos
la concentracin es 85 mg/ml.

Identificado la dosis que corresponde al paciente, cargar el producto en una

jeringa de por lo menos 20 ml, y diluirlo con Dextrosa 5 % o agua destilada hasta
completar el lmite de la jeringa. Idealmente debe llegarse a 50 ml.

Luego proceder a aplicar lentamente durante 15 a 20 minutos, bajo las medidas

estndares de bioseguridad.

ANFOTERECIN B

INDICACION

Frmaco reservado para los casos de falla de los antimoniales, y como primera
eleccin en los casos graves de la leishmaniosis mucocutnea.

DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACION

La dosis debe ser individualizado segn la severidad de la infeccin, de la

presencia de enfermedades subyacentes cardiacas o renales, entre otros
factores. Se administra una dosis de 0.5 a 1.0 mg/ Kg/ da, llegando a un mximo
de 50 mg/ da. La meta es acumular 1.5 a 2.0 grs en total durante el ciclo del
tratamiento.
Debe administrarse por infusin intravenosa, durante un periodo de 4 a 6 horas.
Se recomienda una concentracin de 0.1 mg/ ml o 1 mg/10 ml.

PRECAUCIONES

Los pacientes que reciban anfoterecin B, deben ser bajo observacin clnica
cercana por el personal mdicamente entrenado y monitorizados por su
nefrotoxicidad dosis dependiente, disturbios electrolticos, y reaccin adversa
relacionadas a la transfusin.

Las reacciones agudas incluyendo la fiebre, escalofros, hipotensin, anorexia,

nusea, vmitos, cefalea y taquipnea son comunes 1 a 3 horas despus de
comenzar una infusin intravenosa. Estas reacciones son generalmente ms
severas con las primeras dosis del anphotericin B y disminuyen generalmente
con las dosis subsecuentes. La infusin intravenosa rpida se ha asociado a la
hipotensin, hipokalemia, arritmias y choque, por lo que debe tenerse especial
cuidad en la velocidad de infusin.

Bajo ninguna circunstancia exceder la dosis diaria de 1.5 mg/ Kg peso corporal.
La intoxicacin por sobre dosis puede resultar en arresto cardiorrespiratorio.

Siempre que la medicacin se interrumpa por un perodo mayor de 7 das, la

terapia se debe retomar comenzando con el nivel ms bajo de la dosificacin.

La funcin renal, los electrolitos, funcin heptica, hemograma y hemoglobina,

entre otros, deben ser supervisados con frecuencia, mediante exmenes
apropiados. Los resultados de estas pruebas de laboratorio se deben utilizar
como gua a los ajustes subsecuentes de la dosificacin.

Los efectos secundarios que suelen presentarse con mayor frecuencia son los
relacionados a la infusin (fiebre, escalofros, nauseas, vmitos, cefalea,
hipotensin). No es infrecuente la anemia normoctica normocrmica,
hipokalmia, insuficiencia renal de grado variable y usualmente reversible,
acidosis tubular, tromboflebitis, dispesia, hiporexia, diarreas, dolor abdominal,
mialgias, dolor articular; y dolor en el sitio de inyeccin, flebitis o tromboflebitis.
En forma poco frecuente se presenta arritmias, leucopenia, trombocitopenia,
diplopia, polineuropatia, convulsiones, nefrocalcinosis.

Con medicinas causantes de discrasia sangunea incrementan el riesgo de

anemia y otros trastornos hematolgicos: Con azetozolamida o corticoides
producen hipokalemia severa. Con diurticos no ahorradores de potasio, con
AINES o sustancias de contraste incrementan el riesgo de nefrotoxicidad.

CONTRAINDICACIONES

Hipersensibilidad a la anfoterecin B. atraviesa la barrera placentaria, por lo que

en embarazadas utilizar slo si el beneficio supera el riesgo.

PROCEDIMIENTOS
 Hospitalizar al paciente por lo menos los tres primeros das de tratamiento.
Determinar historia de reacciones adversas medicamentosas (RAM), estado
de hidratacin, y evaluar los exmenes auxiliares basales: urea, creatinina,
examen completo de orina, transaminsas, bilirrubina y electrocardiograma.
De acuerdo a sus resultados, si no existe contraindicaciones continuar con
los procedimientos
Elegir la zona de venopuncin y colocar una va intravenosa, bajo las
medidas de bioseguridad.

Preparacin del medicamento

El frasco ampolla contiene 50 mg de anfoterecin B en polvo. Reconstituirse

con 10 ml de agua destilada o dextrosa al 5 %; y agitar por lo menos 10
minutos hasta tener una solucin homognea.
Extraer del frasco ampolla preparado la dosis que corresponde al paciente
y diluirlo en 500 ml de Dextrosa al 5 %.
No usar cloruro de sodio o suero fisiolgico por el riesgo de precipitacin del
frmaco.
Si existe sobrante en el frasco ampolla, rotular la fecha de reconstitucin y
vencimiento, conservarlo en refrigeracin de 2 a 8, protegido de la luz,
hasta por un mximo de 7 das.
Determinar la dosis correspondiente de anfoterecin B

Hidratacin previa

En adultos y nios mayores de 50 Kg de peso corporal, administrar por una

va intravenosa diferente, un litro de suero fisiolgico o cloruro de sodio 9/oo,
en el lapso de 1 hora. Asimismo proporcionar SRO durante el tiempo que
dure la administracin del anfoteriecin B, para ser ingerido libremente. Si
existiera deshidratacin previa, la reposicin de lquidos ser mayor, de
acuerdo al grado de sta.

Administracin del Anfoterecin B

Si es la primera vez que recibe anfoterecin B, se procede a realizar un test

de tolerancia: extraer 1mg del frasco ampolla y diluirlo en 20 ml de dextrosa.
Este preparado administrarlo en el lapso de 60 minutos. Observar
reacciones, monitoriza funciones vitales cada 30 minutos por 2 a 4 horas .
Si no hay indicios de RAM, se contina con los procedimientos.
En pacientes con buena funcin cardiaca y renal y una adecuada respuesta
al test de tolerancia, la terapia se inicia con una dosis de 0.25 mg/Kg de
peso corporal.
En pacientes con la funcin cardio-renal deteriorada o una reaccin severa
al test de tolerancia, la terapia se debe iniciar con dosis diarias ms
pequeas como 5 a 10 mg.
 Dependiendo del estatus cardio-renal del paciente la dosis se incrementa
gradualmente de 5 a 10 mg diariamente, hasta alcanzar la dosis que le
corresponde.
El frasco y la va conteniendo el anfoterecin B, no necesitan ser protegidos
de la luz mientras se administra el tratamiento.

Manejo de Reaccin Adversa Medicamentosa (RAM)

Si el paciente tiene historia de alergias medicamentosas, y a pesar de que

su test de tolerancia sea negativa, se administra 150 mg de hidrocortisona
previo al inicio de la infusin del anfoterecin, el cual ser al goteo mnimo.
Si presenta anafilaxia, utilizar los protocolos de manejo de este tipo de RAM.
En los casos que presentara efectos relacionados a la infusin, tales como
fiebre, nauseas, vmitos, hipotensin, urticaria, entre otros, administrar
sintomticos (paracetamol, dimenhidrinato, clorferamina, hidrocortisona,
etc) y disminuir el goteo de infusin.
Hipokalemia: Se trata de casos leves cuando el potasio srico se encuentra
entre 3 y 3,5 mEq/L, moderada entre 2.5 y 3 mEq/L y severa si es menor de
2.5 mEq/L.

En hipokalemia leve asintomtica, el reemplazo de potasio por va oral es

suficiente; en la forma severa, la reposicin debe hacerse por va
endovenosa. Debe reponerse el 5% del potasio corporal total (50 mEq/kg)
cuando la hipokalemia es leve, 10% en la moderada y 15% o ms en la
severa, teniendo en cuenta no administrar bolos, ni sobrepasar una tasa de
infusin de 40 mEq/hora, con una concentracin no superior a 40 mEq/L. La
solucin debe preparase con dextrosa y cloruro de sodio: 500 ml de dextrosa
5 %, ms 10 ml de cloruro de sodio 20 %, y cloruro de potasio al 20 % 4 ml
o ms, segn requerimiento. Administrar a travs de una va diferente en el
lapso de 30 minutos.

Una vez iniciada la reposicin, el paciente se debe monitorizar y realizar

mediciones de K srico cada 1 a 4 horas. En caso de hipokalemia refractaria,
considerar la posibilidad de hipomagnesemia sobre agregada.

Ante la persistencia o reaparicin de la RAM o presencia de otros efectos

secundarios txicos de rganos y sistemas, valorar la suspensin del
tratamiento y manejo teraputico individualizando la situacin de cada caso.

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7175.

PRESENTACIN

Actualmente constituyen un problema de salud pblica en el mundo, y su mayor prevalencia es en la

poblacin adulta, situacin en la que estn inmersos los pases en vas de desarrollo como el Per;
donde el cambio de nuestra pirmide poblacional, los cambios en el estilo de vida de la poblacin
consecuencia del modernismo y el avance han influenciado en los hbitos de consumo, ambientes
laborales y psquicos dando lugar al rpido incremento en la morbilidad por daos no transmisibles
como: el cncer, la diabetes mellitus, hipertensin arterial y ceguera.

La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Daos No Transmisibles, establecida el 27

de Julio de 2004 con RM N 771-2004/MINSA tiene como objetivo principal fortalecer las acciones de
prevencin y control de los daos no transmisibles, llevadas en forma interinstitucional e intersectorial,
con recursos tcnicos posibles que facilite la prevencin y atencin de la salud de las personas en el
Pas, en el marco de la Atencin Integral de Salud.
COMIT DE EXPERTOS

Directora General de salud de las Personas

Coordinador Nacional ESN de Prevencin y Control de Daos No Transmisibles
Direccin General de Promocin de la Salud
Oficina General de Comunicaciones
Direccin General de Epidemiologa
Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas
Direccin General de Salud Ambiental
Instituto Nacional de Salud
 SITUACIN EPIDEMIOLGICA

Invertir en la prevencin y control de las enfermedades no transmisibles (ENT) mejorara la calidad de

vida y el bienestar de la poblacin peruana. No menos del 64% de las defunciones y el 60% de la carga
de morbilidad en el Per estn provocados por este amplio grupo de trastornos, vinculados a factores
de riesgo comunes y sus determinantes sobre las cuales existen posibilidades de intervencin exitosa.

Segn las estadsticas mundiales, las Enfermedades No Transmisibles - ENT, son la causa de muerte
ms comn para pases en vas de desarrollo, esta tendencia se est generalizando rpidamente, pues
la inactividad fsica, la alimentacin poco saludable son parte del quehacer diario en este mundo
globalizado.
En la actualidad, enfermedades respiratorias crnicas, el cncer, la diabetes, o ataques
cardiovasculares repentinos, son comunes en nuestra sociedad, las cuales han causado 35 millones de
defunciones en el ao 2005, representando el 60% de defunciones a nivel mundial. Los pases en vas
de desarrollo registran el 80% de defunciones por ENT y aproximadamente 16 millones de estas
defunciones, se presentan en personas menores de 70 aos.

Se ha pronosticado que en los prximos 10 aos, las muertes por ENT aumentarn en un 17%,
perjudicando en su mayora a poblaciones de bajos recursos.
En el Per, muchas personas han sufrido de discapacidad, debido a alguna enfermedad o mal crnico
desencadenado por una ENT, lo cual limita la forma de vivir de una persona, incidiendo en la prdida
de aos de vida saludable.

En los ltimos aos en nuestro pas, se han perdido, 5056,866 millones de aos de vidas saludables,
lo que representa 183.4 aos de vida Saludable perdidos por cada 1000 habitantes. Las ENT en el Per
estn representados por el 58.5% de enfermedades con mayor incidencia, al mismo tiempo son estas
enfermedades las que producen mayor discapacidad.

Un incremento negativo en el Per, son las neoplasias malignas, ya que la mortalidad proporcional por
estas causas aument de manera importante en el periodo de 1986 al ao 2000, (de 8% a 17%), de
esta manera se muestra que entre los aos 2002 y 2007 los tumores malignos ocasionaron 18,981
egresos en los establecimientos de salud, mientras que las enfermedades cardiovasculares 15,760; por
su parte la diabetes mellitus ocasion 4,067 egresos, las causas externas ocasionaron 15,760 y las
enfermedades transmisibles 32,321.
LINEAS DE ACCIN
Objetivo: Garantizar y promover la formulacin y ejecucin de polticas
pblicas eficaces, integradas, sostenibles y basadas en evidencias en
POLTICAS PBLICAS
materia de lucha contra las enfermedades crnicas, sus factores de riesgo
y los factores determinantes.

Objetivo: Alentar y apoyar el establecimiento y fortalecimiento de la

capacidad de los pases para mejorar la vigilancia de las enfermedades
VIGILANCIA
crnicas, sus consecuencias, sus factores de riesgo y las repercusiones
de las intervenciones de salud pblica.

Objetivo: Promover las condiciones sociales y econmicas que abordan

PROMOCIN DE LA SALUD Y los factores determinantes de las enfermedades crnicas y facultan a las
PREVENCIN DE ENFERMEDADES personas para mejorar el control de su propia salud y adoptar conductas
saludables.

CONTROL INTEGRADO DE LAS Objetivo: Facilitar y apoyar el fortalecimiento de la capacidad y las

ENFERMEDADES CRNICAS Y LOS competencias del sistema de salud para el manejo integrado de las
FACTORES DE RIESGO enfermedades crnicas y sus factores de riesgo.