Introduccin

Se denomina EPOC a la existencia de obstruccin crnica al flujo areo.

Progresiva e irreversible, debida a bronquitis crnica o enfisema pulmonar. La
bronquitis crnica es una enfermedad definida por la existencia de tos y
expectoracin durante al menos tres meses de cada ao y durante al menos
dos aos consecutivos, sin otra causa que la explique. El enfisema pulmonar
es el agrandamiento anormal y permanente de los espacios areos distales al
bronquiolo terminal, acompaado por destruccin de sus paredes y sin fibrosis
pulmonar. Debe destacarse que la mayora de los pacientes con bronquitis
crnica no tienen obstruccin crnica al flujo areo y, por lo tanto, no padecen
EPOC. Asimismo, algunos pacientes con enfisema pulmonar detectado por TC
de trax carecen de obstruccin al flujo areo y, en consecuencia, tampoco
tienen EPOC. A los pacientes con asma crnica persistente y obstruccin
parcialmente irreversible se los agrupaba con la EPOC, pero hoy se prefiere su
exclusin por los mecanismos inflamatorios involucrados. La causa principal de
la EPOC es el hbito de fumar: la otra causa comprobada es el dficit de
alfa,antitripsina (menos del 1% de los casos) Si bien la mayora de los
pacientes con EPOC se encuentran en el medio de estos dos extremos
clnicos, con un criterio didctico resulta til agruparlos en dos categoras
segn predominen las manifestaciones de bronquitis crnica o de enfisema.
 EPOC OMS

La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una enfermedad

pulmonar progresiva y potencialmente mortal que puede causar disnea (al
principio asociada al esfuerzo) y que predispone a padecer exacerbaciones
y enfermedades graves.
Se estima que en 2015 murieron por esta causa cerca de 3 millones de
personas en todo el mundo, lo cual representa un 5% de todas las muertes
registradas ese ao.
Ms del 90% de las muertes por EPOC se producen en pases de bajos y
medianos ingresos.
La principal causa de la EPOC es la exposicin al humo del tabaco
(fumadores activos y pasivos).
Otros factores de riesgo son la exposicin al aire contaminado, tanto de
interiores como de exteriores, as como al polvo y el humo en el lugar de
trabajo.
Algunos casos de EPOC son consecuencia del asma crnica.
La incidencia de la EPOC puede aumentar en los aos venideros a causa de
la mayor prevalencia de tabaquismo y al envejecimiento de la poblacin en
muchos pases.
Muchos casos de EPOC se podran evitar abandonando pronto el hbito
tabquico y evitando que los jvenes lo adquieran. Por eso es importante
que los pases adopten el Convenio Marco para el Control del Tabaco
(CMCT) y apliquen el programa de medidas MPOWER, a fin de que no
fumar sea la norma en todo el mundo.
La EPOC es una enfermedad incurable, pero el tratamiento puede aliviar los
sntomas, mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de defuncin.

Factores de riesgo

La principal causa de la EPOC es la exposicin al humo del tabaco

(fumadores activos y pasivos). Otros factores de riesgo son:
la contaminacin del aire de interiores (por ejemplo, la derivada de la
utilizacin de combustibles slidos en la cocina y la calefaccin);
la contaminacin del aire exterior;
 la exposicin laboral a polvos y productos qumicos (vapores, irritantes y
gases);
las infecciones repetidas de las vas respiratorias inferiores en la infancia.

Poblacin en riesgo

Antes, la EPOC era ms frecuente en los hombres. Sin embargo, debido a

que el ndice de tabaquismo en los pases de ingresos altos es similar entre
hombres y mujeres y a que, en los pases de ingresos bajos, las mujeres
suelen estar ms expuestas al aire contaminado de interiores (procedente
de los combustibles slidos utilizados para la cocina y la calefaccin), la
enfermedad afecta hoy casi por igual a ambos sexos.
Ms del 90% de los fallecimientos por EPOC se producen en pases de
ingresos medianos y bajos, donde las estrategias eficaces de prevencin y
tratamiento no siempre se aplican o no son accesibles para todos los
enfermos.

Respuesta de la OMS

La lucha contra la EPOC forma parte de las actividades generales de

prevencin y control de las enfermedades no transmisibles que lleva a cabo
la Organizacin, cuyos objetivos son:

Aumentar la sensibilizacin acerca de la epidemia mundial de enfermedades

crnicas;
Crear ambientes ms saludables, sobre todo para las poblaciones pobres y
desfavorecidas;
Reducir los factores de riesgo comunes de las enfermedades no
transmisibles, tales como el consumo de tabaco y la exposicin al humo del
tabaco como fumador pasivo, la contaminacin de interiores y de exteriores,
as como las dietas malsanas y la inactividad fsica;
Prevenir las muertes prematuras y las discapacidades evitables
relacionadas con las principales enfermedades no transmisibles.
El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT) es una
respuesta a la mundializacin de la epidemia de tabaquismo y tiene por
objetivo proteger a miles de millones de personas de la exposicin nociva al
humo del tabaco. Es el primer tratado sanitario mundial que ha negociado la
Organizacin Mundial de la Salud y ha sido ratificado ya por ms de 180
pases.
La OMS tambin encabeza la Alianza Mundial contra las Enfermedades
Respiratorias Crnicas (GARD), una alianza voluntaria de organizaciones,
instituciones y organismos nacionales e internacionales que trabajan para
alcanzar el objetivo comn de reducir la carga mundial de enfermedades
respiratorias crnicas y lograr un mundo en el que todos podamos respirar
libremente. La Alianza se centra, en particular, en las necesidades de pases
de ingresos medianos y bajos, as como de poblaciones vulnerables.
Bronquitis Crnica

La bronquitis crnica es una enfermedad inflamatoria de los bronquios

respiratorios que est asociada con la exposicin prolongada a irritantes
respiratorios no especficos, incluyendo microorganismos, y que se acompaa
de hipersecrecin de moco y de ciertas alteraciones estructurales en
el bronquio, tales como fibrosis, descamacin celular, hiperplasia de
la musculatura lisa, etc. Se trata de una variante de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.

La bronquitis causa una tos que produce mucosidad (a veces llamada esputo),
dificultad para respirar y una sensacin de opresin en el pecho. Crnica
significa que la afeccin dura mucho tiempo. La bronquitis crnica es la
bronquitis que dura ms de 3 meses. La bronquitis crnica a menudo ocurre
con enfisema, y ambas enfermedades se denominan enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC).

Sntomas

Clnicamente, se define como una enfermedad caracterizada por la presencia

de tos y/o expectoracin durante al menos tres meses al ao, durante al menos
dos aos consecutivos, y que no sean atribuibles a ninguna otra causa o
enfermedad. Puede presentarse con o sin sangre y solo los casos muy
evolucionados se acompaan de insuficiencia respiratoria, edemas de las
extremidades, en particular los pies y cor pulmonale. La bronquitis prologada o
a repeticin, aquella que cursa sin obstruccin, no entrara en el concepto
de EPOC, sino en bronquitis aguda recurrente, hacindose imperante su
diagnstico diferencial con Asma.

Sntomas de alerta

Aparicin de disnea (dificultad para respirar) o aumento de la disnea

previa.
Cambios en la expectoracin. Se tendr en cuenta el color. La
consistencia y la cantidad del esputo.
 Aparicin o aumento de la tos as como la presencia de pitos en el
pecho.
Fiebre.
Dolores de cabeza matutinos y somnolencia.
Edemas (hinchazn en los pies).

Cules son los signos y sntomas de la bronquitis crnica?

Signos y sntomas tempranos: Al principio, el paciente puede tener

pocos sntomas. Pueden tener una tos matutina que produce mucosidad
de los pulmones. A medida que pasa el tiempo, la cantidad de
mucosidad expectorada de los pulmones comienza a aumentar. La tos
tambin comienza a durar ms tiempo durante el da. Es posible que
tenga dificultad para respirar. Puede tener flujo nasal o tener dolores de
cabeza y congestin nasal. Puede tener un mal sabor en la boca o mal
aliento.

Signos y sntomas tardos: A medida que la bronquitis crnica empeora,

usted puede notar ms sntomas. La piel, uas o labios podran volverse
de color obscuro o azul (cianosis). Puede tener ms falta de aliento y
cansarse con ms facilidad. Podra no ser capaz de caminar tan lejos
como antes. A veces, es posible que tenga sibilancia. Puede notar que
su respiracin es ms rpida de lo que sola ser.
Causas:

Existen dos factores importantes en la causa de la bronquitis crnica:

1. La irritacin continua de las vas areas provocada por sustancias

inhaladas.
2. Las infecciones microbianas.

Irritacin crnica por sustancias inhaladas

El tabaquismo por s mismo produce exceso de secrecin mucosa, a la vez que

perjudica la funcin ciliar del epitelio respiratorio, siendo tambin causa
de metaplasia escamosa y displasia atpica.
Otros factores como infecciones por bacterias, virus u hongos, as como
contaminantes ambientales del aire, incluyendo polucin industrial (por
ejemplo, carbn, cereales y metalrgica) son causas muy comunes y
frecuentes de bronquitis crnica. Tambin se ha sealado como agentes
causantes a otras formas de contaminacin atmosfrica, principalmente
al dixido de azufre y al dixido de nitrgeno.

Tratamiento de la bronquitis crnica: el tratamiento especfico para la bronquitis

crnica ser determinado por el mdico en funcin de lo siguiente:

La edad, estado general de salud y antecedentes mdicos del paciente.

El grado de avance de la enfermedad.
La potencial tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o
terapias.
Las expectativas para la evolucin de la enfermedad.

Puede incluir lo siguiente:

Medicamentos orales.
Medicamentos broncodilatadores inhalados.
Suplementacin de oxgeno mediante botellas porttiles.
Ciruga de reduccin para eliminar una zona de pulmn daada.
Trasplante de pulmn.
Antiinflamatorios inhalados

Infecciones microbianas

Por regla general, se considera que la invasin microbiana ocurre slo cuando
la irritacin crnica y la secrecin mucosa excesiva afectan a las defensas
normales. Pero existen estudios en los que los cultivos bacterianos han
arrojado resultados no concluyentes.

Los virus tambin contribuyen, en especial los del grupo sincicial respiratorio,
aunque en este caso tambin existen dudas de si son pasajeros secundarios o
causas primarias
 Diagnostico de la bronquitis crnica

Se puede diagnosticar bronquitis crnica con una buena anamnesis y

exmenes auxiliares. Preguntas como:

Est tosiendo con flema?

Tiene problemas para respirar?
Siente una opresin en el pecho?
Cunto tiempo ha tenido estos sntomas?
Fuma cigarrillos?
Cuntos cigarrillos fuma al da?
Cuntos aos hace que fuma?
Ha estado respirando otras cosas que pueden irritar los pulmones?

Si se cree que el paaciente tiene bronquitis crnica, puede que realice un

examen para averiguar si sus pulmones estn enfermos. Es posible que se le
haga un examen de funcin pulmonar para ver cun bien estn funcionando los
pulmones. Durante este examen, el paciente respira dentro de una mquina
que mide la cantidad de aire en los pulmones (espirometria). El mdico tambin
puede ordenar exmenes de sangre y una radiografa de trax.

Fisiopatologa

Los irritantes bronquiales en el aire causan:

Parlisis ciliar de las clulas de la mucosa respiratoria, lo cual ocasiona una

retencin de las secreciones de moco por las clulas
caliciformes incrementando enormemente el riesgo de infecciones
secundarias.
Inflamacin de la mucosa bronquial y alveolar con infiltracin
de neutrfilos y un incremento en la acumulacin de proteasas txicas,
causando destruccin del epitelio ciliar, fibrosis y metaplasia escamosa
incrementando grandemente el riesgo de una obstruccin local irreversible.
Espasmo bronquial con obstruccin bronquial reversible y con el tiempo,
destruccin del epitelio ciliar, fibrosis y metaplasia.
 Hipertrofia glandular con hipersecrecin de moco por la mucosa pudiendo
llevar a insuflacin pulmonar y atelectasia.

Enfisema

1.-Definicin:

El enfisema es un tipo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en

donde los alveolos, las bolsitas de aire de los pulmones, se daan. Como
consecuencia, su cuerpo no recibe el oxgeno que necesita. El enfisema hace
que sea difcil recuperar el aliento. Tambin le puede causar tos crnica y
dificultades para respirar durante el ejercicio.
La causa ms comn es el cigarrillo. Si fuma, dejar de fumar puede ayudarlo a
no adquirir la enfermedad. Si ya tiene enfisema, dejar de fumar puede evitar
que empeore. El tratamiento depende de la severidad de los sntomas que
pueden ser leves, moderados o severos. El tratamiento incluye
inhaladores, oxgeno, medicinas y, algunas veces, ciruga para aliviar los
sntomas y prevenir complicaciones.

Los sntomas del enfisema a veces se los pasa por alto pues avanzan lenta y
progresivamente, por eso, si se es fumador con ms de 40 aos, lo mejor sera
hacerse chequeos constantes para evitar desagradables sorpresas. Sin
embargo, algunos de los primeros sntomas son:

El principal sntoma es la falta de aire durante alguna actividad fsica, que

anteriormente no representaba ningn problema al realizarla. A esta falta de
aire se la conoce como disnea.

Una tos persistente, en especial durante las maanas, con flema de color.
Comnmente se piensa que la tos en una persona que fuma es normal, pero la
tos es un sntoma claro de enfermedad, en especial si va acompaada de
flemas. La tos tiende a aumentar con el tiempo y a atacar con mayor fuerza si
no se diagnostica y se trata.
 Tambin la persona se vuelve ms propensa a contraer resfriados e
infecciones como bronquitis, debido al debilitamiento del sistema respiratorio.
Si el enfisema no es detectado y tratado por un doctor, los sntomas se agravan
con el tiempo y se presentas otros signos de la enfermedad que aparentemente
no se encuentran relacionados con el sistema respiratorio, como:

Cianosis que se manifiesta con una coloracin azul-prpura en las terminales

venosas y arteriales como son dedos de pies y manos, uas, y labios. Esto se
debe a una insuficiencia cardaca ocasionada por la mala oxigenacin de la
sangre.

Empeora la disnea, llegando incluso a fatigarse tras una corta caminata.

Sonido sibilante al respirar, es decir un sonido como de una respiracin

hmeda y que se produce por una alta acumulacin de flemas.

Otros sntomas son prdida de peso repentina, acompaado de dificultad para

respirar incluso estando en reposo.

En ocasiones puede darse un cuadro de sobre peso, con el cual la situacin

cardaca puede agravarse an ms.

Las personas que tienen un enfisema grave ya avanzado, podran poseer

problemas alarmantes del corazn, el cual debe trabajar mucho ms debido al
dao en los pulmones, y la falta de oxigenacin adecuada en la sangre, y esto
lleva a sentir otras complicaciones como la presin arterial y dolores constantes
en el pecho e hinchazn en el pecho, vientre y tobillos, por la falta de
circulacin. Finalmente, la consecuencia ms grave que es la muerte por un
paro cardaco, un paro respiratorio, infarto pulmonar, etc.
2.-Fisiopatologa:

El enfisema es una afeccin de evolucin crnica, caracterizada por la

destruccin progresiva de las paredes alveolares y la distensin de los
espacios areos distales, ms all de los bronquiolos terminales.

Se consideran 4 variedades:

-Enfisema centrolobulillar (o centroacinar):

Patrimonio de los fumadores bronquticos crnicos, y el enfisema difuso

primario, panacinar, cuyo aspecto ms caracterstico se observa en el curso de
los dficit del alfa-1-antitripsina.

El enfisema centrolobulillar produce un enfisema llamado "en focos" a nivel de

los lbulos superiores, caracterizado por una destruccin selectiva de las
estructuras pulmonares en las regiones centroacinares con destruccin de las
paredes de los bronquiolos respiratorios. Asociado habitualmente a
manifestaciones de bronquitis crnica, se encuentra en los sujetos expuestos a
riesgos aergenos, particularmente en los fumadores. La afeccin de los
bronquiolos respiratorios y de los alvolos cercanos es consecuencia de la
inflamacin crnica que se desarrolla a este nivel, y del desequilibrio local
proteasas-antiproteasas que resulta de ella. Este desequilibrio est vinculado a
la conjuncin de dos series de hechos. Como consecuencia de la acumulacin
de clulas inflamatorias a nivel de los bronquiolos terminales, bajo la influencia
de la irritacin crnica del tracto respiratorio, se produce un aumento de la
liberacin de enzimas protesicas (entre las cuales podemos mencionar la
elastasa) capaces de atacar la estructura elstica de los espacios areos
distales. En el fumador, los macrfagos alveolares, tres a cuatro veces ms
numerosos que en los no fumadores, segregan una elastasa propia y atraen a
los neutrfilos polinunccleares por intermedio de un factor quimiotctico. Estos
ltimos liberan igualmente en su entorno enzimas protesicas muy potentes
que suman sus efectos a los de los macrfagos alveolares y eventualmente a
los liberados por las bacterias en ocasin de los episodios infecciosos que
jalonan la evolucin de las broncopatas crnicas. Por otra parte existe una
disminucin de la eficacia del sistema de proteccin antiproptesico que
normalmente neutraliza la accin de las proteasas sobre el tejido pulmonar.
Entre estas antiproteasas, la alfa-1-antitripsina ocupa un lugar esencial por sus
propiedades antielastsicas. Esta molcula es sensible a la accin de los
oxidantes que pueden actuar sobre el tejido pulmonar. Estos oxidantes
reconocen dos orgenes: por una parte ciertos gases txicos inhalados,
presentes en el humo de cigarrillos o en la atmsfera contaminada (No2, como,
smog oxidante) y por otro lado los radicales libres del oxgeno (anion
superrxido, perxido de hidrgeno, radicales hidrxilo) liberados por las
clulas inflamatorias activadas, especialmente por los polinucleares, neutrfilos
y los macrrfagos alveolares. Esta produccin excesiva de oxidantes supera la
capacidad de los sistemas antioxidantes locales, de tipo enzimtico
(superrxido dismutasa, catalasa, glutation peroxidasa). Los radicales libres no
neutralizados, cuya vida es de corta duracin, son altamente reactivos,
ocasionando la oxidacin de las molculas orgnicas del medio en que son
liberados. En lo que concierne a la alfa-1-antitripsina, intervienen por oxidacin
de la metionina presente a nivel del sitio activo de la molcula, lo que inhibe su
actividad antilasttica. Esta inactivacin de la alfa-1-aaantitripsina por los
oxidantes, unida a una produccin aumentada de elastasa, desequilibra el
balance local proteasas-antiproteasas en favor de las primeras, y provocan la
destruccin progresiva de las estructuras alveolares por elastolisis. Este efecto
se ejerce de manera ms marcada en el sitio de acumulacin de las clulas
inflamatorias, es decir bronquiolo respiratorio y parte central del lobulillo, lo que
explica la topografa centroacinar de la lesin anatmica.

-El enfisema difuso panlobulillar (o panacinar):

Afecta el conjunto del acino, que se presenta distendido, con destruccin de las
paredes alveolares.
-Enfisema paraseptal

El enfisema paraseptal interesa prevalentemente a la parte perifrica del

lobulillo, vecina a la pleura creando grandes espacios areos en la regin
interlobulillar. Es ms frecuente en el pice pulmonar que en las bases y
ocasionalmente se asocia con neumotrax espontneo.

-Enfisema irregular

Es un enfisema cicatrizante, comprometido de manera irregular al acino

asociado a gneros asintomticos.

3.-Sntomas funcionales: Disnea, primero, de esfuerzo; luego, continua,

llegando a confinar al sujeto a una inmovilidad casi absoluta; la tos, y la
expectoracin no son signos de enfisema, pero revelan la bronquitis asociada.

Sntomas fsicos:

a).-Inspeccin: Agrandamiento global del trax, sobretodo en partes altas, con

cifosis dorsal y curvatura anormal de esternn. Respiracin rpida y muy
superficial, con tensin de los msculos respiratorios secundarios y tiraje
supraesternal y clavicular, y a veces intercostal, con ascenso del plastrn
esternocostal a la inspiracin. A la espiracin forzada sigue una precipitada
inspiracin.

b).- Palpacin: Vibraciones vocales disminuidas. Difcil percepcin del choque

de la punta cardiaca.

c).- Percusin: Hipersonoridad global, a veces con un timbre especial ( en caja

de cartn). Desaparicin o gran reduccin de la matidez cardiaca.

d).- Auscultacin: Disminucin del murmullo vesicular con sibilancias

espiratorias. El grado de gravedad del enfisema obstructivo se obtiene
comparando la intensidad del murmullo vesicular y sibilancias espiratorias, en
las respiraciones normal y forzada, y si en esta ltima no aumentan ambos,
cabe pensar que existe una falta de ventilacin alveolar.
4.- Examen radiolgico:

Hiperclaridad de los campos pulmonares con rarefaccin aparente, de la trama

vascular, en contraste, a veces, con las gruesas arterias pulmonares,
horizontalidad del diafragma y de las costillas, con aumento del dimetro
vertical, el anteroposterior tambin lo est, por la cifosis dorsal y por la
curvatura anormal del esternn. Disminucin de amplitud de los movimientos
costodiafragmticos, evidenciada por cliss en inspiracin y espiracin
forzadas, de frente y de perfil, en esta ltima proyeccin, en espiracin forzada,
el trax se oscurece por completo en los sujetos normales.

5.-Examen funcional.

Aumento del volumen residual, con trastorno ventilatorio obstructivo. Son tiles
la angioneumografa (reduccin del lecho vascular pulmonar), el cateterismo
cardaco (tensin arterial aumentada, que contrasta con una presin capilar
pulmonar casi normal y elevacin del gradiente arteriocapilar), y el
electrocardiograma (sobrecarga ventricular derecha).