UNIVERSIDAD SEOR DE SIPN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL ESTOMATOLOGA

FICHA DE EVALUACIN DE PROCEDIMIENTOS CLNICOS

ODONTOPEDIATRA

ALUMNO :
DOCENTES :
Mg. Esp CD Roxana Caldern Torres
CURSO : Odontopediatria
CURRCULA : A
GRUPO :
CICLO : VI
SEMESTRE : 2017 I

Pimentel 2017
 RECORD DE TRATAMIENTOS ODONTOPEDIATRA

RECORD CLNICO
Diagnstico 02 Historia Clnica de Pacientes Nuevos con necesidad
de tratamiento de baja a mediana complejidad.
Mnimo: Alta
02 Charlas Educativas
Preventiva 06 Sellantes
Periodoncia 03 Fluorizaciones
ODONTOPEDIATRA 03 Profilaxis
CURRICULA A 04 Restauraciones con Resina fotopolimerizable
Operatoria 04 Restauraciones con Ionmero de vidrio
02 Restauraciones con amalgama
Ciruga 01 Exodoncia
Radiologa 01 Radiografa Panormica
Radiografas Periapicales
Endodoncia 01 Pulpotomia
01 Pulpectomia
Rehabilitacin 01 Corona de acero cromo/Acetato/
 CONTROL DE ACTIVIDADES CLINICAS

En el caso de inasistencia se consignar la palabra Falto.

En el caso de asistir y no realizar ninguna actividad se consignar NO REALIZ ATENCIONES .

FECHA ACTIVIDAD REALIZADA DOCENTE FIRMA Y SELLO

RESPONSABLE
 SECUENCIA DE PROCEDIMIENTOS PARA PRESENTACIN DE CASO CLNICO

PROCEDIMIENTO FECHA HORA FIRMA Y SELLO OBSERVACIONES

1. Examen clnico
Intraoral del paciente y
aprobacin docente

2. Firma del
consentimiento
informado

3. Registro de historia
clnica anamnesis _
antecedentes

4. Examen Extraoral y
fotografas

5. Examen Intraoral y
odontograma

6.Registro de IHOS
inicial y fotografas

7.Elaboracin de
Diagnstico Presuntivo
8. Revisin de
Radiografias
periapicales para su
evaluacin

9. Informe de
radiografa panormica
( Anlisis de Nolla )

10.Informe de
Radiografias
periapicales

11.Registro de
Encuesta Diettica

12.Anliisi de Modelos
de Estudio

13.Diagnostico
Definitivo

14. Plan de
tratamiento
15.Programacin de
Procedimientos

16.Revisin del Caso

en Power Point
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ODONTOPEDIATRA

INSTRUMENTO DE EVALUACIN PROCEDIMENTAL PARA HISTORIA CLNICA

ALUMNO:

CAPACIDAD COGNITIVA SATISFACTORIA, REQUISITO PARA AUTORIZAR EL PROCEDIMIENTO

Dominio cognitivo
Complementarios
Interpretacin de
Estomatolgico
Examen Clnico

Examen Clnico

del Manejo del

Tratamiento
Diagnstico
Anamnesis

Exmenes
N Nota Firma y Sello del

Paciente
General

Plan de
(0 - 2)

(0 - 3)

(0 - 3)

(0 - 3)

(0 - 3)
(0-3)

(0-3)
H. Fecha Final Docente
CL.
 H.
N

CL.
a
Fech
Toma Radiografa
Pieza Dental

Presentacin Personal de
Operador y Asistente
(0 - 2)
Presentacin del Caso
(0 - 2)

Aplica los Medios de

Proteccin Radiolgica
(0 - 1)
Asepsia y Seguridad
(0 - 2)
Aplica la tcnica
radiogrfica
correctamente
ALUMNO:

(0 - 4)

Integridad de la
ODONTOPEDIATRA

Radiografa Presentada
ESTUDIANTE DE LA PRCTICA

(0 - 4)
UNIVERSIDAD SEOR DE SIPN

Interpretacin e Informe
Imagenolgico
(0 - 4)

Uso correcto de los

equipos
(0-1)
INSTRUMENTO DE EVALUACIN PROCEDIMENTAL PARA RADIOGRAFAS PERIAPICALES

Final
Nota
CAPACIDAD COGNITIVA SATISFACTORIA, REQUISITO PARA AUTORIZAR EL PROCEDIMIENTO. CASO CONTRARIO, SE SUSPENDE AL

del Docente
Firma y Sello
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ODONTOPEDIATRA

INSTRUMENTO DE EVALUACIN PROCEDIMENTAL PARA MODELOS DE DIAGNSTICO

ALUMNO:

CAPACIDAD COGNITIVA SATISFACTORIA, REQUISITO PARA AUTORIZAR EL PROCEDIMIENTO. CASO CONTRARIO, SE SUSPENDE AL
ESTUDIANTE DE LA PRCTICA

Informe de los Modelos

Zcalos de los Modelos
Obtencin de Modelos
Presentacin Personal

Presentacin del Caso

Asepsia y Bioseguridad

Maniobras Previas
del Operador y

de Diagnstico

de Diagnstico
N Nota Firma y Sello del
Impresin de
diagnstico

Definitivos
Asistente

H. Fecha Final Docente

(0 4)
(0 - 2)

(0 - 1)

(0 - 1)

(0 -2 )

(0 - 4)
(0 -2)

(0-4)
CL.
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ODONTOPEDIATRA

INSTRUMENTO DE EVALUACIN PROCEDIMENTAL PARA PROFILAXIS DENTAL

ALUMNO:

CAPACIDAD COGNITIVA SATISFACTORIA, REQUISITO PARA AUTORIZAR EL PROCEDIMIENTO. CASO CONTRARIO, SE SUSPENDE AL
ESTUDIANTE DE LA PRCTICA
Instrumental y Material

Instruccin de Higiene
Presentacin Personal

ndice de Higiene Oral

Presentacin del Caso

Asepsia y Bioseguridad
Operador y Asistente

Oral para el paciente

Completo, ordenado

Indicaciones post -
N

Pulido Dental

operatorias
H. CL. Fecha Nota Firma y Sello
(0 - 2)

(0 - 2)

(0 - 2)

(0 - 3)

(0 - 4)

(0 - 4)
(0 -2)

(0-1)
Final del Docente
Procedimiento
Finalizado
 N
H. CL.
Fecha
Flor Aplicado

Presentacin del Caso

(0 - 2)
Presentacin Personal
Operador y Asistente
(0 -2)
Asepsia y Bioseguridad
(0 - 1)

Instrumental y Material
Completo, ordenado
(0 2

ndice de Higiene Oral

ALUMNO:

(0 - 3)
ODONTOPEDIATRA

Aplicacin Correcta de
la Topicacin con Flor
ESTUDIANTE DE LA PRCTICA
UNIVERSIDAD SEOR DE SIPN

(0 - 4)

Instruccin de Higiene
Oral para el paciente
(0 - 3)
INSTRUMENTO DE EVALUACIN PROCEDIMENTAL PARA FLUORIZACIN

Indicaciones post -
operatorias
(0-3)
Final
Nota
CAPACIDAD COGNITIVA SATISFACTORIA, REQUISITO PARA AUTORIZAR EL PROCEDIMIENTO. CASO CONTRARIO, SE SUSPENDE AL

Finalizado
del Docente
Firma y Sello

Procedimiento
 H.
N

CL.
Pieza
dental
Fecha
Presentacin Personal
Operador y Asistente (0 -2)

Presentacin del Caso (0 - 2)

Asepsia y Bioseguridad (0 - 1)

Instrumental y Material
Completo, ordenado (0 - 2)
Maniobras Previas
(anestesia, profilaxis,
aislamiento absoluto) (0 - 3)
Tcnica correcta durante
ALUMNO:

tiempo operatorio de
preparacin cavitaria
ODONTOPEDIATRA

(0 - 4)
UNIVERSIDAD SEOR DE SIPN

Tcnica correcta durante

tiempo operatorio de
obturacin de cavidad:
acabado, control oclusal,
pulido (0 - 4)

Control post operatorio

(0-2)
INSTRUMENTO DE EVALUACIN PROCEDIMENTAL PARA IONMERO VTREO

Final
Nota

Finalizado
del Docente
Firma y Sello

Procedimiento
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ODONTOPEDIATRA

INSTRUMENTO DE EVALUACIN PROCEDIMENTAL PARA RESINA FOTOPOLIMERIZABLE

ALUMNO:

CAPACIDAD COGNITIVA SATISFACTORIA, SI EL ALUMNO CONOCE EL PROTOCOLO CLNICO PARA LA REALIZACIN DE UNA
RESTAURACIN CON RESINA FOTOPOLIMERIZABLE, POSEE MATERIAL E INSTRUMENTAL ADECUADO, AMBOS SERN REQUISITOS
PARA AUTORIZAR EL PROCEDIMIENTO, CASO CONTRARIO SE SUSPENDER AL ESTUDIANTE DE LA PRCTICA
Asepsia y Bioseguridad (0 - 1)
Presentacin del Caso (0 - 2)

aislamiento absoluto) (0 - 3)
Completo, ordenado (0 - 2)
Operador y Asistente (0 -2)

Control post - operatorio

Tcnica correcta durante

Tcnica correcta durante

acabado, control oclusal,

Instrumental y Material

obturacin de cavidad:
Presentacin Personal

tiempo operatorio de

tiempo operatorio de
preparacin cavitaria
(anestesia, profilaxis,

N
Maniobras Previas

pulido, (0 - 4)
H. Pieza Fecha Nota Firma y Sello
CL. dental (0 - 4) Final del Docente

(0-2)
Procedimiento
Finalizado
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ODONTOPEDIATRA

INSTRUMENTO DE EVALUACIN PROCEDIMENTAL PARA AMALGAMA

ALUMNO:

CAPACIDAD COGNITIVA SATISFACTORIA, SI EL ALUMNO CONOCE EL PROTOCOLO CLNICO PARA LA REALIZACIN DE UNA
RESTAURACIN CON RESINA FOTOPOLIMERIZABLE, POSEE MATERIAL E INSTRUMENTAL ADECUADO, AMBOS SERN REQUISITOS
PARA AUTORIZAR EL PROCEDIMIENTO, CASO CONTRARIO SE SUSPENDER AL ESTUDIANTE DE LA PRCTICA
Asepsia y Bioseguridad (0 - 1)
Presentacin del Caso (0 - 2)

aislamiento absoluto) (0 - 3)
Completo, ordenado (0 - 2)
Operador y Asistente (0 -2)

Tcnica correcta durante

Control post - operatorio

Tcnica correcta durante

acabado, control oclusal,

Instrumental y Material

obturacin de cavidad:
Presentacin Personal

tiempo operatorio de

tiempo operatorio de
preparacin cavitaria
(anestesia, profilaxis,

N
Maniobras Previas

pulido, (0 - 4)
H. Pieza Fecha Nota Firma y Sello
CL. dental (0 - 4) Final del Docente

(0-2)
Procedimiento
Finalizado
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INSTRUMENTO DE EVALUACIN PROCEDIMENTAL PARA SELLANTE DE FOSAS Y FISURAS

ALUMNO:

CAPACIDAD COGNITIVA SATISFACTORIA, SI EL ALUMNO CONOCE EL PROTOCOLO CLNICO PARA LA REALIZACIN DE UNA
RESTAURACIN CON SELLANTE DE FOSAS Y FISURAS, POSEE MATERIAL E INSTRUMENTAL ADECUADO, AMBOS SERN REQUISITOS
PARA AUTORIZAR EL PROCEDIMIENTO, CASO CONTRARIO SE SUSPENDER AL ESTUDIANTE DE LA PRCTICA
Asepsia y Bioseguridad (0 - 1)
Presentacin del Caso (0 - 2)

aislamiento absoluto) (0 - 3)
Completo, ordenado (0 - 2)
Operador y Asistente (0 -2)

Control post - operatorio

Tcnica correcta durante

Tcnica correcta durante

Instrumental y Material

control oclusal, pulido,

aplicacin del Sellante
Presentacin Personal

tiempo operatorio de

tiempo operatorio de
(anestesia, profilaxis,
N
Maniobras Previas

H. Pieza Fecha Nota Firma y Sello

CL. dental Final del Docente

(0 - 4)

(0 - 4)

(0-2)
Procedimiento
Finalizado
 H.
Cl.
N
Pieza
dental
Fecha
Presentacin Personal Operador y
Asistente (0 -2)

Presentacin del Caso (0 - 2)

Asepsia y Bioseguridad (0 - 1)

Instrumental y Material
Completo, ordenado (0 - 2)

Maniobras Previas (anestesia,

profilaxis, aislamiento absoluto)
(0 - 3)
Tcnica correcta durante tiempo
operatorio de eliminacin de tejido
cariado, remocin de techo de
cmara y desgaste compensatorio)
PRCTICA
ALUMNO:

(0 - 3)

Tcnica correcta durante tiempo

operatorio de acceso cameral:
(exrisis pulpar, irrigacin y
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hemostasia) (0 - 3)
Tcnica correcta durante colocacin
de material de recubrimiento
(apsito, obturacin de cmara y
restauracin) (0 - 2)
Control radiogrfico post - operatorio
INSTRUMENTO DE EVALUACIN PROCEDIMENTAL PARA PULPOTOMA

(0-2)
Final
Nota

Finalizado
del Docente
Firma y Sello

Procedimiento
CAPACIDAD COGNITIVA SATISFACTORIA, SI EL ALUMNO CONOCE EL PROTOCOLO CLNICO PARA REALIZACIN DE UNA PULPOTOMA, POSEE MATERIAL E
INSTRUMENTAL ADECUADO, AMBOS SERN REQUISITOS PARA AUTORIZAR EL PROCEDIMIENTO, CASO CONTRARIO SE SUSPENDER AL ESTUDIANTE DE LA
 UNIVERSIDAD SEOR DE SIPN

Odontopediatria

INSTRUMENTO DE EVALUACIN PROCEDIMENTAL PARA PULPECTOMA

ALUMNO:

CAPACIDAD COGNITIVA SATISFACTORIA, SI EL ALUMNO CONOCE EL PROTOCOLO CLNICO PARA LA REALIZACIN DE UNA RESTAURACIN CON IONMERO DE
VIDRIO, POSEE MATERIAL E INSTRUMENTAL ADECUADO, AMBOS SERN REQUISITOS PARA AUTORIZAR EL PROCEDIMIENTO, CASO CONTRARIO SE SUSPENDER
AL ESTUDIANTE DE LA PRCTICA
 H.
Cl.
N
Pieza
dental
Fecha

Presentacin Personal Operador y

Asistente (0 -1)

Presentacin del Caso (0 - 1)

Asepsia y Bioseguridad (0 - 1)

Instrumental y Material
Completo, ordenado (0 - 1)

Maniobras Previas (anestesia,

profilaxis, aislamiento absoluto)
(0 - 2)
Tcnica correcta durante tiempo
operatorio de eliminacin de tejido
cariado (0 - 3)
Tcnica correcta durante tiempo

ALUMNO:
operatorio de acceso cameral (0 - 3)

Tcnica correcta durante preparacin

ESTUDIANTE DE LA PRCTICA
biomecnica (0 - 3)
UNIVERSIDAD SEOR DE SIPN

Irrigacin, Medicacin Intraconducto

(0- 1)

Obturacin de los conductos y

radiculares y obturacin coronal(0-3)

Control radiogrfico post - operatorio

(0-1)
INSTRUMENTO DE EVALUACIN PROCEDIMENTAL PARA CORONA DE ACERO CROMO
Final
Nota

Finalizado
del Docente
Firma y Sello

Procedimiento

MATERIAL E INSTRUMENTAL ADECUADO, AMBOS SERN REQUISITOS PARA AUTORIZAR EL PROCEDIMIENTO, CASO CONTRARIO SE SUSPENDER AL
CAPACIDAD COGNITIVA SATISFACTORIA, SI EL ALUMNO CONOCE EL PROTOCOLO CLNICO PARA LA REALIZACIN DE UNA CORONA DE ACERO CROMO, POSEE
 H.
Cl.
N
Pieza
dental
Fecha

Presentacin Personal Operador y

Asistente (0 -2)

Presentacin del Caso (0 - 2)

Asepsia y Bioseguridad (0 1)

Instrumental y Material
Completo, ordenado (0 - 2)

Maniobras Previas (anestesia,

profilaxis, aislamiento absoluto)
(0 - 3)
Tcnica correcta durante tiempo
operatorio de Preparacin Coronaria
(0 - 3)

ALUMNO:
Tcnica correcta durante tiempo
operatorio de seleccin y adaptacin

ESTUDIANTE DE LA PRCTICA
de la corona (0 - 3)
UNIVERSIDAD SEOR DE SIPN

Control radiogrfico pre-cementacin

(0 - 2)

Tcnica correcta durante

cementacin de corona de acero
cromo (0 - 2)
INSTRUMENTO DE EVALUACIN PROCEDIMENTAL PARA EXODONCIA
Final
Nota

Finalizado
del Docente
Firma y Sello

Procedimiento

MATERIAL E INSTRUMENTAL ADECUADO, AMBOS SERN REQUISITOS PARA AUTORIZAR EL PROCEDIMIENTO, CASO CONTRARIO SE SUSPENDER AL
CAPACIDAD COGNITIVA SATISFACTORIA, SI EL ALUMNO CONOCE EL PROTOCOLO CLNICO PARA LA REALIZACIN DE UNA RESTAURACIN EXODONCIA, POSEE
 Presentacin Personal Operador y

Colocacin de Anestesia Local

Exodoncia Propiamente dicha

Asepsia y Bioseguridad (0 - 2)
Presentacin del Caso (0 - 2)

Completo, ordenado (0 - 1)

Radiografa de Diagnstico
Instrumental y Material
N Nota Firma y Sello
H. Fecha Final del Docente

Asistente (0 -2)
Pieza dentaria

indicaciones
Cl. Procedimiento

(0 - 2)

(0 - 4)

(0 - 5)

(0 - 2)
Finalizado

UNIVERSIDAD SEOR DE SIPN

INSTRUMENTO DE EVALUACIN PROCEDIMENTAL PARA MANTENEDOR DE ESPACIO

ALUMNO:

CAPACIDAD COGNITIVA SATISFACTORIA, SI EL ALUMNO CONOCE EL PROTOCOLO CLNICO PARA LA REALIZACIN DE UN MANTENEDOR DE ESPACIO, POSEE
MATERIAL E INSTRUMENTAL ADECUADO, AMBOS SERN REQUISITOS PARA AUTORIZAR EL PROCEDIMIENTO, CASO CONTRARIO SE SUSPENDER AL
ESTUDIANTE DE LA PRCTICA
 Mantenedor de Espacio Cementado,
Presentacin Personal Operador y

Adaptacin de Bandas Metlicas

Asepsia y Bioseguridad (0 - 2)
Presentacin del Caso (0 - 2)

Completo, ordenado (0 - 2)

Impresin de Diagnstico

Prueba de Mantenedor
Instrumental y Material

Impresin de Arrastre
N Tipo de Nota Firma y Sello

control oclusal (0 - 3)
H. Mantenedor Fecha Final del Docente

Asistente (0 -1)
Cl. de Espacio Procedimiento

(0 - 2)

(0 - 3)

(0 - 3)

(0 - 2)
Finalizado

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTOS ODONTOLGICOS

Fecha: ___/___/___ Historia Clnica N____________________

Nombre del Paciente:_______________________________________________________________
Edad: ____________ aos ___________ meses

Yo,____________________________________________ identificado con DNI________________, madre ( ), padre ( ), otro ( ) del

menor _______________________________________, en pleno uso de mis facultades mentales e intelectuales, certifico que el estudiante
____________________________________________________ del ________ ciclo, bajo la supervisin del Cirujano
Dentista________________________________________ con registro profesional COP____________ me han explicado de forma clara y
adecuada:

1. El diagnstico que se me ha dado para el menor es: __________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________

2. El Plan de tratamiento propuesto consistir en:______________________________________

_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________

3. Conociendo los beneficios y riesgos que pueden surgir en el curso del tratamiento, tales
como:______________________________________________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________
4. He realizado las preguntas que consider oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con respuestas que considero suficientes y
aceptables.
5. Autorizo que se obtengan (marque la opcin que desee):
Radiografas (Si) (No)
Modelos de estudio (Si) (No)
Fotografas (Si) (No)
Videos (Si) (No)
Otros registros grficos (Si) (No)
6. Existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del tratamiento, y asumo las consecuencias de cualquier
naturaleza que de ello puedan derivarse.
7. Me comprometo a seguir todas las indicaciones y recomendaciones que se realicen despus del tratamiento al menor que por este medio
acepto.
8. Por lo anteriormente expuesto doy autorizacin a realizar el tratamiento que me han planteado.

En constancia firman

Firma del Tutor del paciente Firma del estudiante

DNI DNI
Firma del docente de la asignatura