Bol Of Sanit Panam 98(2), 1985
FAMILIA Y SALUD FAMILIAR.
LA ATENCION PRIMARIA
Nina Horwitz Campos,l Ramn
Isabel Ringeling Polanco3
Introduccin
El avance de la epidemiologa en este
siglo ha demostrado que muchas de las en-
fermedades prevalentes en el mundo ac-
tual estn asociadas con estructuras
sociales determinadas y con el comporta-
miento individual. Una de las consecuen-
cias de la consideracin del proceso de la
salud y la enfermedad dentro del conjunto
de instituciones y normas del sistema so-
cial ha sido la creacin de servicios de
atencin cada vez ms humanos y satisfac-
torios, tanto para los pacientes como para
quienes brindan atencin de salud.
En el nivel de atencin primaria se ha
comprobado que con frecuencia los snto-
mas orgnicos se encuentran confundidos
con situaciones conflictivas de tipo social,
econmico o emocional. Una variedad de
estudios ha documentado la alta prevalen-
cia de problemas psicosociales entre los
pacientes que reciben atencin a este
nivel. Este grupo presenta una tasa de
consulta ms alta que otros (1, Z), as
como mayor frecuencia de diagnsticos
mal definidos (3, 4). En estudios realiza-
dos en Santiago, Chile, se ha encontrado,
por ejemplo, que entre 14 y 19% del total
de consultas mdicas generales en la
Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Dtvisin Cien-
cias Mdtcas Oriente, Centro de EstudIos en Atenctn Primaria.
Santlago, Chile. Direcan postal: Condell 285, Santiago, Chile
* Hospttal del Salvador y Centro de Estudios en Atenctn Pri-
maria, Santiago.
Centro de Estudios en Atencin Pnmaria, Santiago.
UN ENFOQUE PARA
Florenzano Urza2 e
poblacin adulta corresponda al rea de
la salud mental (5-7).
Durante muchos aos el inters prio-
ritario en salud se centraba en la prolon-
gacin de la vida y las consideraciones
psicosociales de la persona enferma que-
daban en un plano secundario. En la Con-
ferencia Internacional sobre Atencin Pri-
maria de Salud celebrada en Alma Ata en
1978 (8) se seal como un factor decisivo
para el buen xito de la atencin de salud
el empleo de una tecnologa apropiada. Es
decir, aquella que aparte de tener una
base cientfica slida sea aceptable ps-
quica y culturalmente para quienes la em-
plean y para quienes se benefician de ella.
Dentro del esfuerzo actual por otorgar
un enfoque ms humanista y personali-
zado a la atencin mdica recobra un pa-
pel destacado la familia. Esta se constituye
en una va estratgica para utilizar los
parmetros psicosociales en las decisiones
del mdico general y del equipo de salud
de atencin primaria. Supone una colabo-
racin estrecha entre conceptos y modelos
de las ciencias sociales y las biomdicas,
con el fin de no segregar el contexto social
del proceso biolgico en la enfermedad. A
partir de all se pondera cmo los factores
familiares entran en la solucin de los pro-
blemas de salud del individuo, ya que la
familia es el ambiente social ms impor-
tante en el que ocurre y se resuelve la en-
fermedad (9).
A la luz de estos antecedentes el pre-
sente trabajo tiene como objetivos: a) pro-
144
Horwitz Campos et al. FAMILIA Y SALUD
poner un modelo de anlisis que sirva en
el sector salud de marco funcional para la
prioridad creciente otorgada a la familia
desde perspectivas diferentes, y b) presen-
tar algunos resultados de la aplicacin del
modelo referidos a investigaciones opera-
cionales y a instrumentos para la atencin
primaria con enfoque familiar.
Marco de referencia
La consideracin del lugar de la familia
en la atencin primaria obliga a una
revisin conceptual al respecto. El tema
de la familia ha sido motivo de preocupa-
cin desde las ms diversas disciplinas. En
el terreno de la salud se han explorado las
relaciones entre organizacin familiar y el
desarrollo biolgico de sus integrantes.
Tal es el caso de estudios sobre fecundi-
dad, desnutricin, morbimortalidad in-
fantil y utilizacin de servicios de salud.
Este tipo de asociaciones tambin se ha
estudiado en relacin con la etiologa de
algunas enfermedades mentales y psicoso-
mticas. En el desarrollo de un marco de
referencia para la labor asistencial y do-
cente en la atencin primaria se han selec-
cionado algunos aportes de las ciencias de
la conducta.
La familia como unidad biopsicosocial
Este es el primer concepto orientador.
En el seno de cada familia se transmiten
creencias y hbitos, as como tambin per-
cepciones de riesgo para la salud que con-
dicionarn las actitudes y conductas de sus
miembros frente a la enfermedad y la uti-
lizacin de los servicios de atencin m-
dica. Aun cuando todo individuo al crecer
y madurar se va integrando a nuevas insti-
tuciones, siempre pertenece a una familia
a lo largo de su vida, alejndose de una
para formar otra. La familia constituye
entonces una imagen y un ejercicio per-
145
manentes en la vida humana que se carac-
teriza por sus relaciones de intimidad, so-
lidaridad y duracin y es, por lo tanto, un
agente estabilizador. Este carcter estabi-
lizador de la familia se manifiesta en las
funciones sociales que cumple:
Reproduccin Cnyuges
Crianza y manutencin de Hijos
los hijos
Desarrollo de una base
emocional
Transmisin de pautas Sociedad
conductuales y valorativas
La familia como unidad de salud
y atencin mdica
De la concepcin anterior de la familia
se desprende la necesidad de visualizarla
tambin como unidad de salud y atencin
mdica. Esto no solamente por la transmi-
sin de pautas culturales sino porque el
proceso que se inicia con la definicin de
enfermedad hasta su curacin est pleno
de decisiones sociales que toma el grupo
familiar, acuda o no a las instituciones de
salud oficiales. Algunas de estas decisiones
se relacionan con la percepcin de una al-
teracin de la normalidad como enferme-
dad, la validacin preliminar del papel del
enfermo, los pasos iniciales para buscar
consejo o ayuda, la determinacin de
cundo deben darse y a quin hay que
acudir y, por ltimo, el cumplimiento de
las indicaciones recibidas (9).
La familia como grupo
Antes de intervenir sobre la salud de los
componentes de una familia es necesario
definirla como grupo. En el lenguaje coti-
diano el vocablo familia suele designar
una variedad de acontecimientos sociales
significativos, por ejemplo, un grupo so-
cial concreto con relaciones de parentesco
entre s, el matrimonio, o la red de rela-
146 BOLETIN DE LA OFICINA
ciones interpersonales que permiten al in-
dividuo sentirse cmodo y seguro (en
familia). La forma tradicional de familia
nuclear como unidad de procreacin sigue
siendo la ms frecuente y podra consi-
derarse como el prototipo. Sin embargo,
la realidad muestra una variedad de or-
ganizaciones familiares que escapan a la
norma de la familia nuclear. Se plantea la
necesidad de precisar qu es la familia y
quines la integran. La dificultad surge
cuando se requiere dar al concepto un sen-
tido funcional para poder actuar frente a
familias concretas. La concepcin tradi-
cional (nuclear) resulta restrictiva y el
camino ms adecuado es construir un mo-
delo a partir de la realidad. En el caso de
la salud, utilizar una definicin a priori
puede significar dejar sin atencin a in-
dividuos en situaciones como la de la ma-
dre soltera, la empleada de casa particu-
lar, los allegados,* los ancianos en un
asilo, los adultos sin lazos de parentesco
que comparten una vivienda, etc. Estos
casos son los que ms se benefician de una
atencin de salud con enfoque familiar de-
bido a la importancia de los componentes
psicosociales en los motivos de consulta.
Sin olvidar la importancia de los diver-
sos criterios que emplean los cientficos so-
ciales para referirse al concepto de familia,
la experiencia del proyecto Atencin Pri-
maria y Medicina Familiar del Area
Oriente de Santiago en el terreno ha des-
tacado dos de ellos: el hecho de compartir
la unidad residencial y la relacin di-
nmica establecida entre los individuos
que conviven bajo un mismo techo. As, la
definicin funcional de familia como uni-
dad de atencin mdica incluye en el n-
cleo familiar a todas las personas que con-
viven en una misma unidad residencial,
entre las cuales existen lazos de dependen-
cia y obligaciones recprocas y que, por lo
4 Se denomma as en Chile a quxnes, por problemas econmi-
coso habaacionales. se agregan a una unidad residencial, en forma
transitoria.
SANITARIA PANAMERICANA Febrero 1985
general, pero no siempre, estn ligadas
por lazos de parentesco.
La calidad de la familia como recurso
de apoyo resalta la importancia de su di-
mensin psicosocial. Sin embargo, en sa-
lud tampoco conviene olvidar otros crite-
rios. Por ejemplo, el de unidad residencial
adquiere importancia fundamental en el
caso en que se descubra una enfermedad
infecciosa aguda. No tiene sentido tratar
un caso de amigdalitis o tuberculosis sin
investigar al mismo tiempo y prestar aten-
cin mdica a su grupo primario de con-
vivencia. Por otra parte, el tratamiento de
enfermedades genticas requiere que se
consideren de manera prioritaria los lazos
de consanguinidad que existen en la fami-
lia nuclear e incluso extendida. El manejo
de pacientes con enfermedades crnicas,
la existencia de problemas de tipo emo-
cional o de conflictos interpersonales, o
bien las crisis familiares causadas por una
enfermedad mortal o por la muerte, son
ejemplos de situaciones en las que se im-
pone una evaluacin familiar ya que en
estos casos son necesarias la participacin
y cooperacin de todos los integrantes de
la familia. Asimismo, la actitud del grupo
familiar puede ser determinante en el se-
guimiento o interrupcin del tratamiento
medicamentoso o inclusive quirrgico.
Una familia donde ambos padres han
tenido complicaciones de riesgo vital
durante procedimientos quirrgicos ser
ms reticente a apoyar a uno de sus hijos a
quien le han indicado intervencin qui-
rrgica. As, la adhesin a los tratamien-
tos est fuertemente determinada por nor-
mas y actitudes de la familia.
La opcin funcional sealada tampoco
est exenta de dificultades. Se han obser-
vado casos en que los hbitos alimenta-
rios, u otros que pueden repercutir en la
salud, requieren tener en cuenta conduc-
tas adquiridas en las familias de origen
(familia fantasma) que no estn pre-
sentes. Existen tambin unidades fami-
liares nucleares que, sin vivir bajo el
Horwitz Campos et al. FAMILIA Y SALUD 147

mismo techo, comparten el mismo terreno Etapa de Crianza inicial de Nacimiento y

geogrfico y entre las cuales pueden es- expansin los hijos crianza de los hijos
Familia co nios Hasta que el hijo
tablecerse relaciones interpersonales de tal
preescolares mayor tiene 6 aos
calidad y repercusin para los fines de sa-
Etapa de Familia co nios Hasta los 13 aos del
lud que sea necesario considerarlas como consolidacin escolares hijo mayor
una sola unidad, aun en el caso en que no y apertura Familia co hijos Hasta los 20 aos del
exista parentesco entre ellas ( allega- adolescentes hijo mayor
dos). Para vencer estas dificultades u Familia plataforma Hasta que el hijo
de lanzamiento menor abandona
otras de la misma naturaleza es preciso
la casa
que el equipo de salud analice por se- Familia de edad Hasta el fin de la
parado los casos complejos para llegar a media actividad laboral
una evaluacin conjunta antes de estable- de la pareja
cer un plan de tratamiento. Etapa de Familia anciana Hasta la muerte de
disolucin uno de los miem-
bros de la pareja
Viudez Hasta la muerte del
Ciclo vital individual y familiar miembro restante

Este concepto se ha utilizado como otra En la adaptacin a la enfermedad la

base de apoyo (10, ll). Cada individuo familia desempea un papel fundamental
atraviesa a lo largo de su vida por varias y va modulando esta respuesta a travs de
etapas determinadas que van desde el na- su ciclo vital. La importancia de una ma-
cimiento hasta la madurez y la muerte. dre para un nio enfermo con un cuadro
Tanto desde un punto de vista biolgico infeccioso es diferente a la respuesta de los
como psicosocial cada una de estas etapas hijos cuando el padre, ya mayor, tiene un
tiene caractersticas que la individualizan. infarto del miocardio.
Edad Crisis 0 tarea evolutiva
Infancia Adquisicin de una confianza bsica
Niez temprana Adquisicin del sentido de la Salud familiar
autooma
Edad del juego Adquisicin de un sentido de la
iniciativa El enfoque para examinar a la familia
Edad escolar Adquisicin de un sentido de la como sistema integral se apoya ms en las
industria relaciones interpersonales que en los in-
Adolescencia Adquisicin de un sentido de la dividuos mismos aislados, por lo que la
identidad
Adulto joven Adquisicin de un sentido de la
familia como grupo adquiere una identi-
intimidad y de la solidaridad dad diferente a la de la simple suma de sus
Adultez Adquisicin de un sentido de la componentes. Por analoga, la aplicacin
productividad biolgica o social de este anlisis al campo de la salud con-
Madurez Adquisicin de un sentido de la duce a la consideracin de la salud fami-
integridad (10)
liar, como una sntesis diferente de la sa-
Los ciclos vitales de cada individuo se lud individual. Esta ltima alude a la inci-
engranan con los de otros miembros de su dencia y prevalencia de enfermedades de
familia y conforman el ciclo vital familiar. los componentes de una familia, mientras
Etapa de Formacin de la Pololeo,5 no-
que, de acuerdo con el enfoque de siste-
formacin la pareja viazgo, matrimo- mas, la salud familiar describira su fun-
nio y pareja sola cionamiento como grupo social (12). El
aporte ms importante de la visin inte-
5 Pololeo~ se denomina as en Chk la relacin de pareja ini-
gral es que permite comprender la interac-
cml antes de formalizar el nowazgo. cin entre los diferentes componentes de
148 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Febrero 1985

FIGURA l-Visin integral de la familia (familia tipo). Sistema macroso.

cial (factores condicionantes: econmicos, culturales, sociales, etc.)

fsica y mentalmente
(+) sanos y socialmente
Funciones adaptados
familiares /

0 permanente
L I I ,

Procko de
interaccin familiar Salud familiar

la salud familiar y su modificacin a lo terminado de su ciclo vital (13), como se

largo del tiempo (figura 1).
La salud familiar puede tambin consi-
derarse como el ajuste o equilibrio entre
elementos internos y externos del grupo
familiar. El modelo epidemiolgico ha en-
tendido la salud del individuo como el
equilibrio ecolgico entre este y su medio,
segn la trada conformada por el
husped, el ambiente y los agentes in-
ternos o externos. El mismo esquema
analtico es vlido para evaluar el estado
de salud de la familia en un momento de-
muestra en la figura 2.
Ambos enfoques se complementan; el
integral aporta la visin dinmica en el
tiempo y el epidemiolgico rescata la espe-
cificidad de cada familia concreta, en un
corte temporal. El concepto de salud fa-
miliar que se propone en este estudio in-
cluye el estado de salud fsica y mental in-
dividual y el nivel de interaccin entre los
miembros de la familia. La salud familiar,
al estar condicionada por variables so-
cioeconmicas y culturales, debe enten-

FIGURA a-Modelo multivariado e interactivo de ajuste familiar.

Estado de
ajuste familiar

Agentes:
Enfermedades,
acontecimientos vitales,
promocin de salud
Horwitz Campos et al. FAMILIA Y SALUD
deme como un proceso dinmico suscepti-
ble de experimentar cambios a lo largo del
ciclo vital y, por lo tanto, como un con-
tinuo .
La posibilidad de poder utilizar el con-
cepto de la salud familiar en forma prc-
tica constituye un nuevo problema para
solucionar. Conceptualmente, no hay in-
conveniente en acentuar lo colectivo y de-
finirlo como la capacidad de la familia
para cumplir con sus funciones sociales,
dentro de las cuales est incluida la forma-
cin de individuos sanos fsica y psquica-
mente. Sin embargo, el acercamiento a la
familia en salud siempre se produce a
travs de uno de sus miembros o caso
ndice. La familia como grupo solo es su-
jeto de tratamiento en casos extremos de
disfuncin, como los que encara la terapia
familiar. Por consiguiente, sin perder de
vista el carcter de grupo, la accin
recaer siempre sobre el individuo en el
enfoque familiar de la atencin de salud
primaria.
CCmo medir la salud familiar? La res-
puesta se obtiene a travs de aproxima-
ciones sucesivas. En este estudio se ha en-
focado como la capacidad de la familia
para adaptarse y superar la crisis de salud
de sus integrantes con sus propios recursos
internos. La tarea se traduce en la ela-
boracin de una medida que abarque to-
dos los valores. Este ndice (o serie de
ndices) debera incluir indicadores que
den cuenta tanto del rea de salud fsica y
psquica individual como de la interaccin
o funcionamiento familiar y de los condi-
cionantes socioeconmicos y culturales.
Este instrumento permitira identificar a turales. La realidad demostr que se
las familias con mayores necesidades o
ms vulnerables ante las crisis provocadas
por un problema de salud, a causa de pre-
cariedad de sus recursos internos y ex-
ternos. En otras palabras, lo que se pre-
tende es la elaboracin de un instrumento
que adems de identificar a las familias de
alto riesgo tenga aplicacin prctica en la
programacin de salud del nivel primario.
149
Proceso del trabajo
El marco conceptual anteriormente
descrito se desarroll como parte del pro-
yecto de Medicina General Familiar y
Atencin Primaria de Salud que se inici
en 1982 en el Area Oriente de Santiago,
Chile, en un esfuerzo de colaboracin en-
tre la Divisin Oriente de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Chile y el
Servicio de Salud Metropolitano Oriente,
con el auspicio de la Fundacin IV. K.
Kellogg (14, 15). Los objetivos generales
del proyecto pueden resumirse en la apli-
cacin del enfoque familiar y del ciclo vital
en la asistencia, as como en la formacin
mdica de pre y posgrado.
La larga tradicin existente en Chile en
cuanto a la integracin docenteasistencial
(16) permiti realizar un trabajo interdis-
ciplinario entre un grupo acadmico, cuya
elaboracin conceptual respaldara las ta-
reas concretas llevadas a cabo por un
grupo asistencial. Por otra parte, el campo
de la salud obliga a la aplicacin de formu-
laciones tericas y resulta propicio para
evaluar empricamente los aportes prove-
nientes de las ciencias sociales. La retroin-
formacin dada por la aplicacin emprica
ha ido readecuando el avance conceptual.
El marco conceptual descrito fue el pro-
ducto de una elaboracin paulatina que
comenz con una definicin de familia
que conciliara dos puntos de vista di-
ferentes: el de la dimensin sociolgica y
el de la atencin mdica. Los primeros cri-
terios para seleccionar el ingreso de fami-
lias fueron fundamentalmente estruc-
exclua una importante proporcin de
grupos familiares que no cumplan con
esos requisitos (consanguinidad, presen-
cia de adultos y nios, y estabilidad resi-
dencial). Surgi entonces el interrogante
acerca de cules eran las caractersticas de
los grupos familiares que tenan acceso a
la atencin. En la investigacin de fun-
ciones que se realiz a este respecto en el
150 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA
consultorio donde se inici el proyecto se
encontr que se trataba de familias
jvenes, 50% de ellas nucleares y el resto
extendidas con allegados, en una zona de
alta migracin rural urbana. Como conse-
cuencia, se decidi no condicionar el in-
greso de familias al programa asistencial e
incorporar en la ficha familiar el registro
de datos demogrficos y socioeconmicos
de los integrantes de la familia y de los
allegados. Para obtener una visin sin-
ttica y grfica de la estructura familiar se
incorpor el genograma familiar o rbol
genealgico, instrumento que permite al
profesional de salud ubicar rpidamente
al paciente en su entorno familiar.
El estudio posterior de casos clnicos
con enfoque familiar condujo al convenci-
miento de que existan situaciones ms
complejas que la familia nuclear tpica,
por lo que se realiz un nuevo anlisis
conceptual, esta vez de las funciones que
se le asignan a la familia y que no siempre
se concentran en la familia de parentesco.
El genograma, que en un comienzo
apareca sencillo, se complica, entonces,
ya que a travs de l deben reflejarse las
diversas fuentes de apoyo o de conflicto de
un paciente. Un ejemplo de este tipo es
aquel en que el caso ndice es una em-
pleada de casa particular embarazada de
15 semanas. Frente a una crisis en este
caso, habra que tener presente tanto su
familia de origen, con la cual mantiene la-
zos de parentesco y afectivos a distancia y
a la que visita en forma espordica, como
la familia de residencia con la cual con-
vive, tiene relaciones laborales y apoyo
econmico y afectivo paternalistas; el pa-
dre de su hijo, quien se ha comprometido
a reconocerlo y ayudarle econmica-
mente, y otra familia amiga que la acoge y
le brinda apoyo emocional en sus das li-
bres, ambos residentes en barrios
marginales.
A medida que el grupo asistencial pro-
fundiz su conocimiento mdico y estruc-
tural de las familias a su cargo se hizo evi-
PANAMERICANA Febrero 1985
dente la necesidad de complementarlo con
una visin dinmica de la familia, es de-
cir, de su funcionamiento interno, en el
plano de las relaciones interpersonales.
Esta demanda represent un problema
para poder evaluar el ambiente emocional
que rodea al paciente y tambin la capaci-
dad del grupo familiar para hacer frente a
la crisis que representa la enfermedad de
uno de sus integrantes. Para estos efectos,
se encontraron tiles los cinco com-
ponentes de la salud familiar que se han
descrito en la literatura (17) y que pueden
resumirse como:
l Adaptabilidad: capacidad de utilizar
recursos familiares y comunitarios para
resolver situaciones de crisis.
l Participacin: capacidad de compar-
tir los problemas y de comunicarse para
explorar maneras de resolverlos.
l Gradiente de crecimiento: capacidad
de atravesar las distintas etapas del ciclo
vital familiar en forma madura, permi-
tiendo la individualizacin y separacin
de los miembros de la familia.
l Afecto: capacidad de experimentar
cario y preocupacin por cada miembro
de la familia y de demostrar distintas emo-
ciones como afecto, amor, pena o rabia.
l Resolucin: capacidad de aplicar los
elementos anteriores compartiendo el
tiempo y recursos especiales y materiales
de cada miembro de la familia.
Estos componentes se han traducido en
una pauta de cinco preguntas (Apgar fa-
miliar) que puede aplicarse mediante una
entrevista y que mide el funcionamiento
de la familia a travs de la satisfaccin del
entrevistado con su vida familiar (17). Se
conoce as la percepcin que un integrante
de la familia tiene de su funcionamiento
familiar.
En la investigacin ya mencionada se
ensay una escala de funcionamiento fa-
miliar de 12 preguntas basadas en los
componentes de la salud familiar y en un
instrumento utilizado en un estudio de
Horwitz Campos et al. FAMILIA
marginalidad urbana y familia (18). Los
indicadores seleccionados fueron comuni-
cacin, solidaridad, afecto, distribucin
de tareas, toma de decisiones y conflicto.
De acuerdo con la escala de puntajes ob-
tenidos, el 22 % de las familias estudiadas
se clasifkaron como de buen funciona-
miento; en el otro extremo se ubic el
16% con bajo nivel y la mayora (54%)(j se
encontr en el nivel medio. El grupo asis-
tencial incorpor a la ficha familiar un
Apgar familiar modificado, agregndole
la dimensin conductual que se us en la
escala de funcionamiento familiar men-
cionada, de acuerdo con el siguiente cues-
tionario:
Casi
nunca
---
a) CEst satisfecho con la ayuda
que recibe de su familia
cuando tiene usted un pro-
blema?
b) CConversan entre ustedes los
problemas que tienen en la
casa?
c) iLas decisiones importantes se
toman en conjunto en la
casa?
d) ;Los fmes de semana son com-
partidos por todos los de la
casa?
e) <Siente que su familia lo
quiere? ---
Puntaje (entre 0 y 10)
El Apgar familiar puede aplicarse a di-
ferentes miembros de la familia y en dis-
tintos momentos para palpar su variacin.
Mientras mayor sea el nmero de indivi-
duos a quienes se aplique el cuestionario,
ms completa ser la visin que el mdico
puede obtener del funcionamiento del sis-
tema familiar. Sin embargo, como cada
persona contribuye al total, incluso la res-
puesta de una de ellas puede ser de valor.
El Apgar constituye, en sntesis, un ins-
trumento til para determinar si la familia
es un recurso para el paciente 0 si ms
bien contribuye a su enfermedad.
6 El 100% se completa con el 8% que no respondi.
Y SALUD 151
La prctica clnica ha corroborado que,
en su mayor parte, las familias atendidas
no presentan grandes problemas de fun-
cionalidad para resolver sus crisis de sa-
lud. Lo que corresponde, en el nivel
primario, es trabajar con la familia, resol-
viendo sus problemas y manejando situa-
ciones clnicas dentro de la pauta existente
de estructura y funcionamiento (19). El
equipo de salud, por lo tanto, debe ad-
quirir y perfeccionar destrezas para reco-
nocer aquellas familias que, en lo psicoso-
cial, requieren atencin ms especfica 0
especializada, lo que ser motivo de su re-
ferencia a niveles de terapia familiar en el
caso de disfuncin de la familia, y de un
trabajo conjunto con otros recursos comu-
A Casi
veces siempre nitarios en la resolucin de problemas so-
ciales o laborales.
La influencia recproca entre factores
familiares y estado de salud plante la ne-
cesidad de clarificar, de manera ms
especfica, cules son los problemas de sa-
lud individual que motivan la inclusin de
la familia. Esto origin un nuevo estudio
que tuvo por objeto conocer los problemas
de salud ms frecuentes de las familias in-
corporadas al programa. Con respecto a
variables estructurales, se encontr con-
cordancia con algunos datos encontrados
en la primera investigacin, por ejemplo,
las familias eran jvenes, con un prome-
dio de 2,6 hijos por familia nuclear y una
edad promedio de los padres de 35 aos.
Al incorporar al anlisis el concepto de
ciclo vital se observ que, a pesar de ser
una poblacin joven, el 45,5% de las
familias, con casi el 60% de los indivi-
duos, se encontraba en la tercera etapa del
ciclo vital familiar (consolidacin y aper-
tura), como se muestra en el cuadro 1.
Este hallazgo se explicara por el inicio
precoz de las familias y por un largo
perodo de procreacin y crianza, lo que
determinara que en la etapa mencionada
del ciclo vital familiar se concentre una
amplia gama de ciclos vitales individuales
simultneamente.
152 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Febrero .7985

CUADRO 1 -Descripcn resumida de las fami- 2) Problemas de salud fsica individual

lias segn ciclovital individual y familiar. Proyecto que por sus caractersticas pueden alterar
de Medicina General Familiar, Chile, 1982.
el funcionamiento del grupo familiar (en-
Ciclo vital Individuos fermedades crnicas como la hipertensin
o diabetes, enfermedades invalidantes o
Familiar Individual No %
mortales).
Formacin Adolescencia 2 02 3) Problemas de salud mental o psico-
3 familias (1,6%) Adulto joven 4 035 somticos, que afectan al individuo pero
Subtotal 6 0,7
repercuten en la familia ya sea como causa
Expansin Incorporacin 66 8.1 o efecto (alcoholismo, neurosis, drogadic-
98 familias (55,9%) Infancia 118 14,4 cin, colon irritable, lcera gstrica, etc.).
Adolescencia 7 33 4) Problemas de salud familiar, que
Edad adulta 161 20,o son propiamente del grupo familiar. Se
Senescencia 2 02 subdividieron en: problemas de funciona-
Subtotal 354 43,5
miento familiar (conflictos conyugales,
Consolidacin y apertura Incorporacin 15 1,8 entre padres e hijos, etc.) y problemas so-
84 familias (45,5%) Infancia 74 9,0 cioeconmicos (cesanta, ser madre
Adolescencia 141 17,3 soltera, analfabetismo, problemas de vi-
Edad adulta 211 26,0
Senescencia 13 1.7
vienda, etc.).
Subtotal 454 55,8 Con esta clasificacin se pudo observar
Total
que el registro de problemas de salud fa-
185 familias (100%) 814 100,O miliar aument con el avance del ciclo vi-
tal familiar. En el rea del funcionamiento
de la familia el principal problema que se
detect correspondi a los conflictos inter-
personales, entre los que se destacaron en
La enfermedad prevalente confirm lo
forma importante los conyugales que lle-
anterior y destac la presencia de cuadros
garon a 15,5 % en la etapa de consolida-
propios de pases en desarrollo (aparato
cin y apertura. Entre los problemas so-
respiratorio e infecciones intestinales).
cioeconmicos sobresalieron el de la
Por otra parte, la prevalencia importante
situacin econmica con 18 % de cesanta
de trastornos mentales y psicosomticos, a
entre los jefes de hogar, y el de la madre
partir de la adolescencia, tambin con-
soltera en 10% del total de familias.
firm la situacin dual o intermedia de
Chile, en la cual coexisten dolencias pro-
pias del subdesarrollo con otras que
Discusin
emergen en situaciones de mayor avance
social y econmico.
El concepto de familia proporciona una
Se elabor una clasificacin de los pro-
perspectiva a escala microsocial como
blemas de morbilidad que reflejara la in-
para ser utilizado por los mdicos adies-
teraccin entre familia y salud. A partir de
trados en un enfoque centrado en los in-
la Clasificacin Internacional de Enferme-
dividuos. A travs de l se pueden intro-
dades de la Organizacin Mundial de la
ducir distintos modos de anlisis de las
Salud se reagruparon los problemas de sa-
ciencias sociales. Por otro lado, los con-
lud diferenciando:
ceptos evolutivos de ciclo vital individual
1) Problemas de salud fsica que afec- y familiar, y el modo como ambos se en-
tan fundamentalmente al individuo (bron- granan, pueden emplearse para dar un
quitis). carcter operativo a conceptos del rea
Horwitz Campos et al. FAMILIA Y SALUD
psicosocial. La tcnica de la intervencin
en crisis (individuales y familiares) parece
dar confianza a los mdicos para actuar
frente a problemas para los cuales no han
tenido adiestramiento suficiente, sin sen-
tir que invaden el terreno del especialista
al realizar terapias individuales o fami-
liares ms complejas.
El intercambio y apoyo entre lo terico
y lo prctico ha permitido profundizar en
el conocimiento de los procesos familiares
y proporcionar medios para el manejo
asistencial de aspectos psicosociales. A necesario obtener mtodos cada vez ms
travs de las ciencias de la conducta se han
logrado aportes concretos, algunos de los
cuales se han incluido en la ficha familiar
para completar el enfoque biomdico del
individuo. De este modo se han ido ven-
ciendo dificultades de orden prctico que
responden a las preguntas siguientes: ;Es
necesario entrevistar simultneamente a
todos los integrantes de la familia para ha-
cer medicina familiar? iCmo debe mane-
jarse la entrevista mdica para obtener in-
formacin sobre la familia? CCmo hay
que organizar el registro de datos variable
sobre el grupo familiar? iCmo pueden
clasificarse los problemas familiares?
2Cmo y con qu profundidad es necesa-
rio indagar los problemas psicosociales de
la familia? ;Deben investigarse y tratarse
a todas las familias atendidas de igual
modo? Sin embargo, otras preguntas que
han estado presentes desde el comienzo y
han motivado lneas de investigacin no
estn an resueltas, por ejemplo: ;Cmo
se mide la salud familiar? ;Cu.les son los
parmetros que deben utilizarse para su
evaluacin?
No parecen existir pruebas conclu-
yentes acerca del impacto desintegrador
de la enfermedad individual sobre las rela-
ciones familiares. Frente a una crisis de
salud que compromete gravemente a la
familia, su cohesin se ve sometida a dura
prueba con un resultado incierto. ;Qu es
aquello que permite que algunas familias
153
se aglutinen y otras se distancien o desin-
tegren en tales circunstancias? CSer posi-
ble predecir con fines teraputicos el
grado de cohesin que mantendr la fami-
lia durante y despus de una crisis?
Los hallazgos empricos obtenidos hasta
ahora generan ms preguntas. La
definicin de salud familiar parece acer-
carse a la de buena funcin familiar. Es
preciso continuar investigando para cono-
cer los factores que intervienen entre salud
y funcionamiento familiar. Tambin es
validos y confiables para evaluar la fun-
cionalidad del grupo familiar. La perspec-
tiva de crisis parecera ser til en el anli-
sis ms detallado de factores de riesgo fa-
miliar.
Resumen
Tomando en cuenta la importancia de
los factores psicosociales en la consulta del
nivel primario de atencin, as como la
importancia que cobra en la actualidad el
mejoramiento de la calidad de dicha aten-
cin, el enfoque familiar es como una va
estratgica para las acciones del mdico
general y el equipo de salud. Dentro de un
marco conceptual con aportes de las cien-
cias de la conducta, la utilizacin del con-
cepto de familia en salud y el significado
de la salud familiar es objeto de discusin.
La descripcin de un proceso de intercam-
bio academicoasistencial en la aplicacin
del modelo de anlisis incluye los resulta-
dos de investigaciones de las funciones e
instrumentos asistenciales incorporados a
una ficha familiar. Por ltimo se plantea
la bsqueda de parmetros para la medi-
cin de la salud familiar y el estudio del
impacto de la enfermedad individual so-
bre las relaciones familiares, y vice-
versa. n
 154 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Febrero 1985

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The family and family health. A primary health care approach (Summary)

Bearing in mind the importance of psycho- general practitioners and health personnel.
social factors in primary health care consulta- The family health and the concept of family
tion and the current growing importance of within the health area are discussed in a con-
improving the quality of such care, a family ceptual framework of the behavioral sciences.
approach is set forth as a strategic means for The description of an academic and health
Honuitz Campos et al. FAMILIA Y SALUD 155

care exchange process for applying the analy- Lastly, the search for parameters to assess
sis model includes some research results re- family health is presented, together with a
garding health care instruments and activities study of the impact of individual illness on
that are incorporated in a family record. family relations and vice versa.

Famlia e sade familiar. Um enfoque para o atendimento primrio (Resumo)

Ao levar em conta a importncia dos fatores a significaco de sade familiar. A descrico

psicossociais na consulta do nvel primrio de de um processo de intercmbio acadmico-
atendimento bem como a importncia que asistencial na aplicaco do modelo de anlise
atinge na atualidade o melhoramento da quali- inclue os resultados de pesquisas feitas sobre as
dade desse atendimento o enfoque familiar funces e os instrumentos assistenciais incor-
como um caminho estratgico para as aces do porados a urna ficha familiar. Finalmente
clnico e da equipe de sade. Dentro de urna apresenta-se a procura de parametros para a
estrutura conceituosa com a contribuico das medico de sade familiar e o estudo sobre o
cincias do comportamento se discute a utili- impacto que causa a doenca do indivduo nas
zaco do conceito de familia em sade e relaces familiares e vice-versa.

La famille et la sant. Une nouvelle approche en matire de soins

de sant primaires (Rsum)

Compte tenu du fait que les facteurs psycho- tance que revt la sant au sein de cette der-
logiques et sociaux jouent un rle important niere. En ce qui concerne lapplication du
dans la consultation mdicale au niveau pri- shma dvaluation dans les domaines de l-
maire et quil est non moins important dam- ducation et de lassistance sanitaires, lauteur
liorer la quaht des premiers soins prodigus, dcrit un processus, tout en prsentant cer-
il apparat ncessaire daxer sur la famille la tains rsultats de recherche portant sur les
stratgie suivre par le mdecin gnraliste et fonctions et instruments daide sanitaire con-
lquipe sanitaire. Dans ce sens il est procd signs sur une fiche mdicale. Enfin, il est pro-
ltude dun cadre thorique faisant intervenir pos de chercher des paramtres permettant
lapport des sciences du comportement, une dvaluer la sant familiale et dtudier linci-
discussion de lintroduction du concept de dente des maladies individuelles sur les rela-
famille dans le contexte sanitaire et limpor- tions familiales et vice versa.