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Universidad Andina Simn Bolvar, Sede Ecuador

rea de Salud

Programa Internacional de Doctorado en Salud Colectiva,


Ambiente y Sociedad 2016 - 2021

Curso de Teoras crticas del Estado y la gestin

Aportes tericos y metodolgicos de las Teoras crticas del Estado y


la gestin en salud al anlisis del modelo de atencin de salud en
Territorios indgenas del cantn Sigchos, Ecuador

Profesor: Hugo Spinelli


Estudiante: Edgar Wilson Rojas Gonzlez

Quito, julio 2017


Introduccin

El presente trabajo, intenta por un lado, desde una visin propia de las
comunidades indgenas describir su situacin de atencin de salud, esto involucra no
solo abordar los procesos mrbidos identificados por el sistema de salud pblico o
privado que se encargan de abordar las problemticas de salud de este grupo humano,
sino discernir sobre las percepciones sobre su salud y sus problemas de salud, adems
de reconocer los saberes que la comunidad ha acumulado a lo largo de su vida o
historia, saberes que pueden ser transmitidos por la familia o por la comunidad en la
cual viven y se desarrollan diariamente; o saberes o conocimientos que devienen del
aprendizaje dentro del sistema institucionalizado de atencin de salud, que es
transmitido a travs de un conjunto de actividades y herramientas de atencin en las
unidades de salud descritas en la propuesta de planificacin estratgica participativa y
programacin operativa del componente de gestin del sistema nacional de salud
(Ecuador. Ministerio de Salud Pblica 2013, 99).
Durante los primeros aos de la llamada Revolucin Ciudadana, el Ministerio
de Salud Pblica del Ecuador, en respuesta a los elementos de la nueva constitucin
poltica del 2008, y para hacer frente a un cambio en el perfil demogrfico y
epidemiolgico, principalmente relacionados a una disminucin de las tasas de
fecundidad, aumento de la esperanza de vida, coexistencia de enfermedades crnico
degenerativas e infecciosas, problemas de salud mental y un incremento en la
accidentalidad (Ministerio de Salud Pblica 2012, 2021), y con el fin de consolidar
un nuevo modelo de gestin del sistema nacional de salud, implementa el Modelo de
Atencin Integral de Salud, con enfoque familiar, comunitario e intercultural (MAIS-
FC), y cuya funcin es contribuir al logro del Sumak Kausay o el Buen Vivir, se
constituye en una orientacin tica y poltica para el accionar del Estado y sus
instituciones, e implica superar la deuda histrica que tiene el pas con el sector salud
y cambios profundos en la institucionalidad y las modalidades de prestacin de
servicios, que requieren estrategias de intervencin de corto, mediano y largo plazo
para fortalecer el Sistema Nacional de Salud(Ministerio de Salud Pblica 2012, 22).
El MAIS-FC incorpora la estrategia de Atencin Primaria de Salud Renovada
(APS-R), como uno de los ejes prioritarios del proceso de transformacin del sector
salud, su organizacin e implementacin debe responder a las nuevas demandas y
necesidades de salud del pas, a la necesidad de superar las brechas en el acceso a

1
servicios integrales de salud; consolidar la articulacin de la Red Pblica y
Complementaria de Salud , as como el fortalecimiento de la capacidad resolutiva del
primero, segundo y tercer nivel de atencin.
Todo este abordaje se lo plantea en un contexto especfico, que cuenta con un
sistema de salud desconcentrado, y que presta atencin a toda la poblacin en unidades
de atencin primaria de salud, a travs de los denominados equipos de atencin
integral de salud EAIS, conformado por mdicos rurales, enfermeras y odontlogos
rurales1, ocasionalmente cuentan con un mdico familiar; y como una poltica de
gobierno cuentan con un recurso de la comunidad denominado Tcnico en Atencin
Primaria de Salud TAPS (Ecuador. Ministerio de Salud Pblica 2013, 21). Describo
este recurso de atencin pues ellos tambin son parte fundamental de mi estudio, pues
ser importante conocer su forma de ver la salud de las familias y la comunidad y los
programas de atencin que ejecutan en su territorio para los diferentes grupos
vulnerables a pesar de estar inmersos en la simplicidad epistemolgica de la razn
instrumental que sustentan estos programas (Spinelli 2016, 150).
Los aportes tericos de mi propuesta de investigacin la describo desde una
mirada de la complejidad y la diversidad, que rescata lo complejo mismo del ser, de la
comunidad y sus implicaciones en la concepcin de su salud (Spinelli 2016, 157) y sus
expresiones como problemas de salud; pues si bien se parte de concepciones de perfil
epidemiolgico desde miradas de la epidemiologa tradicional, que a partir de sistemas
de informacin que colectan datos de la atencin de pacientes en las unidades de salud,
especialmente relacionadas con la gama de programas ofertados a partir de los
denominados conjunto de prestaciones por ciclo de vida en los diferentes niveles de
atencin del sistema pblico (Ecuador. Ministerio de Salud Pblica 2013, 63); esta
forma de planificacin/gestin solo tiene en cuenta un actor, al Estado, que planifica,
ignorando a los dems actores que participan en el proceso social, quienes pueden
participar para validar propuestas tcnicas, convirtindola as en una planificacin
con sesgo autoritario y tecnocrtico, que basa su explicacin a partir del concepto de
diagnstico en un anlisis de la realidad que pretende ser objetivo, cientfico y riguroso
(Ramrez y Burbano 2015, 7), un abordaje que no permite reconocer sociedades
heterogneas con grandes desigualdades (Spinelli 2016, 151).

1
El mdico rural, as como la enfermera rural son profesionales recin graduados, que cumplen un ao
obligatorio de servicio en unidades rurales, como requisito para obtener el permiso para su libre ejercicio
profesional

2
Esta lista de las principales enfermedades o problemas de salud es claramente
el reflejo de un Sistema de salud que clasifica a las personas segn variables de tiempo,
de lugar y otras como las variables de persona edad-sexo, condicin socioeconmica
y etnia (Spinelli 2016, 157); y que las analiza en diferentes niveles: a nivel
internacional, nivel nacional y nivel regional/local. Esta divisin, un tanto arbitraria,
intenta simplificar la compleja red de interrelacin entre las variables de manera que
puedan analizarse primero en forma individual y luego integradas como se presentan
en la realidad (Barragn 2016, 191; Spinelli 2012, 11213). De esta compleja
interrelacin de variables surge el principal problema para definir un perfil
epidemiolgico de una poblacin que reconozca su singularidad y la forma de gestin
de los servicios de atencin de salud que intentan dar respuesta a estas enfermedades
en contextos dinmicos, complejos, en los cuales la normativa no funciona como fue
planificada (Spinelli 2012, 113).
Esta visin de la situacin de salud no considera que la misma es una expresin
de las inequidades sociales, de gnero, de clase social, producto de inequidades en los
procesos de produccin y distribucin econmica, de desigualdades en el acceso a los
servicios de salud que en suma se traducen en una inequidad social (Breilh 1999, 135),
una inequidad que impide el bien comn de la poblacin, en este caso de los indgenas,
que impide el aporte a la sociedad de este grupo humano, que limita sus capacidades
y no reconoce sus reales necesidades; es esta inequidad la que da cuenta del verdadero
problema de salud que se reproduce en contextos relacionales entre diferentes sujetos,
en contextos de caos y conflictividad con diferentes dimensiones simblicas propias
de la comunidad (Spinelli 2012, 113). Mi propuesta se dirige hacia considerar la
propuesta de un nuevo perfil epidemiolgico planteado por Breilh desde la
epidemiologa crtica y la determinacin social de la salud, con una mirada innovadora
y emancipadora por su concepcin social del proceso salud-enfermedad (Breilh 2015,
2428).
Describir la salud en comunidades indgenas implica reconocer un sistema
hegemnico de atencin a la salud, un abordaje francamente positivista y biomdico,
este enfoque desde la epidemiologa tradicional, describe la situacin de salud de una
poblacin (en este caso de los indgenas), a travs de un perfil epidemiolgico de
morbilidad, expresin del proceso salud-enfermedad, y en el mejor de los casos incluye
a los factores condicionantes o determinantes de los procesos mrbidos, as como da a
conocer la respuesta del sistema de atencin de salud a esos problemas a travs de una

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planificacin normativa o estratgica, pero basada en la oferta de programas de salud
(Whittemburg 2014, 2; Spinelli 2012, 121); sin embargo, se puede afirmar que el perfil
epidemiolgico tradicional no es suficiente para describir la gama de problemas
sentidos y mencionados por los indgenas, de alguna forma hace fala un nuevo
enfoque, un nuevo perfil epidemiolgico socio-cultural (Menndez 2008, 2), que
permita una nueva praxis de gestin de los servicios, ms territorial, que reconozca la
complejidad de lo singular, que permita la construccin de espacios de libertad o de
emancipacin, una nueva institucionalidad (Spinelli 2016, 159).
La visin biomdica hegemnica preconiza los aspectos de la enfermedad, sea
para prevenirla o para curarla (Menndez 2003, 4), per se esta concepcin de la salud
choca frente al significado de comunidad siendo conceptos diametralmente
opuestos, antitticos dira Hegel, creando respecto del ser Indgena ciertos
moralismos que catalogan a la enfermedad o los problemas de salud de la comunidad
como desviaciones que son enmarcadas en formas ubicuas en las sociedades actuales
(Roman y Casad 2014, 9).
De alguna forma podemos decir, que el perfil epidemiolgico tradicional
descrito en reportes y artculos cientficos del Mainstream, responde a un enfoque
biomdico, es decir un perfil de las atenciones en los servicios de salud; pero, en la
prctica vemos como los problemas de salud percibidos por los indgenas se salen de
los estndares diagnsticos de enfermedad y son ms socio-culturales, anclados a los
diferentes espacios o territorios propios de dinmicas dialcticas entre el individuo, su
familia, su comunidad y la sociedad en general, en franca relacin con su entornos
social, cultural, con la naturaleza misma, lo que define un modo de reproduccin
social, en un territorio determinado, con una historicidad e interculturalidad (Spinelli
2016, 160), y que lamentablemente desde lo institucional su eje es la acumulacin
capitalista (Morales y Eslava 2015, 51).
La prctica mdica hegemnica naturaliza la produccin de los servicios de
salud y diferencia la atencin segn las distintas clases o grupos sociales, lo que hace
suponer patrones igualitarios de consumo de salud (Donnangelo 1994, 35). El actual
perfil epidemiolgico es esttico, resultante de una visin hegemnica del proceso
salud/enfermedad, el cual est demarcado por una serie de regulaciones y polticas
pblicas, que en general impera el abordaje de factores de riesgo o problemas de salud
relacionados con las propuestas ms neoliberales, expresiones de una acumulacin
capitalista que despoja al ser humano, en este caso a los indgenas de su cultura, de sus

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modos de vida, lo que conlleva a una subsuncin real de la atencin de salud al modelo
consumista del capitalismo (Veraza 2008, 11).
Lamentablemente, por el momento lo poco que existe sobre la salud de los
indgenas est enmarcado en esta visin hegemnica de la salud, desde lo dominante
de lo biomdico, en la relacin que se establece en la consulta mdica no se apunta
como elemento de importancia la influencia de las relaciones de identidad y clase
social (Ramrez Hita 2011, 38) o el hecho de que los servicios de salud y por ende los
programas de salud se desentienden de lo cultural, de las diferentes cosmovisiones o
formas de ser de los diferentes grupos humanos y mucho ms en el caso de los
indgenas, y redirigir la gestin de los servicios de salud, reconociendo que un plan
es un clculo incierto e interactivo donde la eficacia de sus resultados depende de la
respuesta o iniciativa de los otros actores, de las circunstancias o el contexto en que el
plan se desarrolla y la calidad con que fue elaborado (Ramrez y Burbano 2015, 11).
La problemtica descrita por los mismos indgenas se diferencia
sustancialmente de la problemtica descrita por los polticos y/o gestores de los
servicios de salud, o por los cientistas en sus estudios. Quiz el fin es el de desviar la
atencin sobre los verdaderos problemas de los indgenas, el impedir develar estas
inconsistencias entre un modelo de atencin de salud biomdico-biologicista y los
verdaderos problemas estructurales de la sociedad que definen una problemtica
sociocultural de los indgenas. Se hace entonces necesario desviar la causalidad de la
enfermedad hacia una causalidad de las desigualdades sociales y como estas definen
los procesos de salud y enfermedad, como dice Roman y Casad Analizar, entonces,
los distintos tipos de desigualdades (de sexo, clase, origen tnico, etc.) que configuran
la vida de los indgenas, facilita desnaturalizar de una forma bastante directa la visin
hegemnica de sus problemas de salud (Roman y Casad 2014, 10).
Una nueva mirada es necesaria, un nuevo abordaje, que permita entender el
proceso de salud/enfermedad/atencin de la salud de los indgenas que se manifiesta
en estos contextos, en su franca relacin con la situacin estructural de la sociedad, la
descripcin de los modelos de atencin que se generan en el territorio, sea este el
modelo mdico hegemnico (biomdico), o el modelo de los saberes populares o
modelo de autoatencin (Menndez 2003, 18889). Es necesario explorar la relacin
de estos modelos con las polticas pblicas emanadas por el estado para la proteccin
de los grupos vulnerables, en este caso comunidades indgenas, y cmo su salud misma
son una clara muestra del despojo de la cultura de las comunidades y del

5
reduccionismo positivista de la salud de las comunidades. Es hora de plantear
intervenciones o alternativas de polticas pblicas que pongan en primer lugar a la
persona en su relacin con su entorno tanto social como natural, permitiendo emerger
aspectos sustantivos de la salud y bienestar de los individuos, verlos como seres
humanos con capacidades y conciencia propia, capaces de tomar las mejores
decisiones sobre su vida actual y futura, siempre en armona y en franco metabolismo
con la familia, la comunidad y la sociedad en general.
Para concluir, la gestin de un sistema de atencin de salud, que aborda el
proceso de salud/enfermedad/atencin, no puede dejar de lado los saberes populares,
tradicional o alternativos propios de cada comunidad o poblacin o de las familias e
individuos per se, conocimientos a los que simplemente el sistema dominante califica
como ignorantes o subdesarrollados (Granda 2009, 19192). Boaventura plantea una
epistemologa de las ausencias para identificar lo que falta en una realidad que s existe,
esta epistemologa parte de reconocer las prcticas sociales como prcticas de
conocimiento, que no privilegia una forma de conocer sobre otras, sino que reconoce
un nuevo sentido comn que permita la creacin de solidaridad, que permita una
ruptura epistemolgica entre el conocimiento verdadero y el conocimiento falso, entre
la ciencia y el sentido comn (De Sousa 2009, 8788); una epistemologa en contra de
la produccin de ausencias, de ausencias producidas por la ciencia moderna, que por
intermedio de una monocultura del saber y del rigor del saber plantea criterios nicos
de la verdad, que desconocen lo cultural y lo social y que declaran como atrasado todo
lo que est relacionado con saberes y prcticas familiares y comunitarias, junto con
una lgica dominante de universal sobre lo particular, de lo global sobre lo local,
desconociendo la validez cientfica a toda experiencia o prctica local, todo esto lo que
hace es silenciar la voz de las diferentes culturas, de culturas atrasadas y particulares,
a todo esto es lo que Edmundo Granda denomina la enfermologa pblica (Granda
2009, 19192).

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