JUKNIS PENGISIAN FORMULIR

INFORMASI MEDIS REV.03

1. PENGERTIAN
Formulir Informasi Medis adalah berkas berisikan informasi pasien, jenis pelayanan medis,
hasil pengkajian pasien (diagnosis, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang dan
terapi), Informasi dokter yang memeriksa, waktu pasien kontrol kembali serta instruksi
follow up.

2. TUJUAN
Untuk memberikan informasi mengenai keadaan pasien untuk kepentingan
asuransi/kontraktor pasien yang masih dalam perawatan, kontrol ulang, jawaban rujukan.

3. KEGUNAAN
Formulir dapat digunakan untuk kepentingan dan sebagai alat komunikasi antara pihak
rumah sakit dengan pihak asuransi/kontraktor yang tidak mempunyai formulir khusus
dalam hal pemberian tentang resume medis/kondisi selama dalam perawatan/kontrol
ulang/jawaban rujukan pasien atau untuk pasien umum yang membutuhkan resume untuk
keperluan reimburse/keterangan bagi kantor/perusahaan.

4. TANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN

a. Dokter Penanggung Jawab Pasien baik rawat inap maupun rawat jalan.
b. Distribusi Formulir Informasi Medis akan diberikan kepada Spv. OPD, Spv.
Administrasi Medis (untuk pasien Rawat Inap), Spv. Rekam Medis, Koordinator
Unit Neuro Cardiac, Koordinator Rehabilitasi Medik, Koordinator Unit
Haemodialisa, Koordinator OT dan Spv UGD.

5. MEKANISME PENGISIAN
a. Form Informasi Medis diisi oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP/Dokter yang menangani pasien).
b. Pengisian Identitas pasien dalam Formulir Informasi Medis dilakukan oleh perawat
atau DPJP.
c. Apabila permintaan dalam Bahasa Inggris maka Form diisi langsung dalam Bahasa
Inggris.
d. Apabila pasien berobat ke Dokter umum dan dikonsulkan ke Spesialis, maka ada
dua Form Informasi Medis harus diisi masing-masing oleh Dokter umum dan
Dokter spesialis, kecuali untuk Rawat Jalan UGD, Form diisi oleh Dokter
Umum dan mencantumkan tulisan rujuk konsul Dokter Spesialis di kolom
tindakan.
e. Apabila permintaan dilakukan saat pasien sedang berobat di rawat jalan atau masih
dirawat inap maka pengisian langsung dilakukan dan diberrikan kepada pasien,
dengan difasilitasi oleh Perawat.
f. Apabila permintaan dilakukan setelah pasien pulang maka akan difasilitasi oleh
Bagian Administrasi Umum Unit Rekam Medis (menyiapkan Rekam Medik dan
memberikannya kepada DPJP sebagai dasar penulisan Informasi Medis).
g. Apabila diminta untuk diketik, maka pengetikan akan dilakukan di Bagian
Administrasi Umum Unit Rekam Medik dengan verifikasi DPJP/Medikolegal.
h. Pelayanan Informasi Medis di Bagian Administrasi Umum Unit Rekam Medis
dilakukan di jam kerja yakni sbb:
Senin-Jumat pukul 08.30 15.00 WIB
Sabtu pukul 08.30 12.30 WIB

RM 112/Agt/12/Rev.03
 6. CARA PENGISIAN

Item yang diisi Cara pengisian Yang mengisi

Nama Pasien Diisi nama Lengkap pasien atau ditempel Perawat/Dokter yang
stiker identitas pasien menangani pasien (DPJP)
Tanggal Lahir Diisi tanggal lahir pasien tanggal Perawat/Dokter yang
lahir/bulan lahir/tahun lahir menangani pasien (DPJP)
L/P Lingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien Perawat/Dokter yang
menangani pasien (DPJP)
No MedRec Diisi nomor medical record pasien Perawat/Dokter yang
menangani pasien (DPJP)
Ruangan/ Kelas Diisi Ruangan / Kelas tempat pasien Perawat/Dokter yang
dirawat menangani pasien (DPJP)
Dokter (DPJP) Diisi dokter penanggung jawab utama pasien Perawat/Dokter yang
menangani pasien (DPJP)
Penjamin Diisi Status penjamin pasien : Umum, SBIH, Perawat/Dokter yang
Global A, PT POS, ASKES, INHEALTH menangani pasien (DPJP)
Dalam Perawatan / Pilih salah satu yang dimaksud (coret yang Perawat/Dokter yang
Jawaban Rujukan / Kontrol tidak dibutuhkan) menangani pasien (DPJP)
(Currently admitted
/Referral Answer/Control)
Jenis Pelayanan Medis Isilah dengan tanda check list () sesuai Dokter yang menangani
dengan perawatan yang diterima oleh pasien. pasien/ (DPJP)
Apabila pasien rawat jalan dan UGD
pilihlah jenis konsultasi yang sesuai (Dokter
Umum/Spesialis/Dokter Gigi)
Diagnosa Diisi Diagnosa pasien Dokter yang menangani
pasien/ (DPJP)
Anamnesis & Pemeriksaan Diisi dengan hasil pemeriksan fisik pasien Dokter yang menangani
Fisik yang relevan dengan yang relevan dengan diagnosis dan terapi pasien/ (DPJP)
diagnosis dan terapi
Hasil Pemeriksaan Diisi dengan hasil pemeriksaan penunjang Dokter yang menangani
Penunjang yang relevan yang relevan dengan diagnosis dan terapi pasien/ (DPJP)
dengan diagnosis dan terapi
Terapi, baik obat, prosedur, Diisi dengan terapi yang diberikan kepada Dokter yang menangani
operasi, rehabilitasi dan pasien termasuk dengan dosis pemberian, pasien/ (DPJP)
diit. tindakan medis yang dilakukan, diet,
rehabilitasi medis serta konsultasi/rujukan.
Informasi Dokter yang Diisi dengan Nama dan tandatangan dokter Dokter yang menangani
Memeriksa yang memeriksa pasien, tanggal pemeriksaan pasien/ (DPJP)

Dianjurkan kontrol Diisi dengan tujuan Poliklinik / nama dokter Dokter yang menangani
untuk kontrol ulang, dan waktu kontrol ulang pasien/ (DPJP)
(hari dan tanggal)

Instruksi Follow Up Diisi dengan instruksi follow up yang harus Dokter yang menangani
dilakukan oleh pasien pasien/ (DPJP)

RM 112/Agt/12/Rev.03