Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
1. Introduo
2. Fatores de risco para osteoporose
3. Mtodos de avaliao da massa ssea - Densitometria ssea
4. Valor preditivo da densitometria ssea para ocorrncia de fraturas
5. Critrios diagnsticos densitomtricos
6. Uso da densitometria para rastreamento de osteoporose
7. Intervalos mnimos para a repetio da densitometria
8. Concluso
9. Bibliografia
1. INTRODUO
A osteoporose uma doena crnica e progressiva, que se caracteriza por baixa massa
ssea e deteriorao da micro arquitetura, com conseqente reduo da fora ssea e
maior susceptibilidade a fraturas por fragilidade. A Organizao Mundial da Sade
(OMS) define osteoporose como a presena de densidade mineral ssea, avaliada pela
densitometria, inferior a 2,5 desvios padro da mdia do valor de pico de massa ssea
identificado em adultos jovens. Isso corresponde ao escore T menor ou igual a - 2,5.
Outro critrio de classificao a ocorrncia de fratura ssea no traumtica.1
1
Estudos realizados no Brasil evidenciam incidncia similar de osteoporose,
especialmente na populao branca,4 porm, deve-se considerar a grande miscigenao
da populao brasileira e a menor incidncia de fraturas nos indivduos de etnia negra.
Um estudo epidemiolgico realizado em cinco pases da Amrica Latina, inclusive o
Brasil, mostrou prevalncia de fratura vertebral de 11,2% (IC95% 9,2% -13,4%).
A prevalncia foi similar para os cinco pases, aumentando desde 6,9% (IC95% 4,6%-
9,1%) em mulheres de 50 a 59 anos e at 27,8% (IC 95% 23,1%-32,4%) em mulheres
com 80 anos ou mais.5
2
Tabela 1- Fatores de risco associados osteoporose
Idade
Sexo feminino
Cor da pele branca
Baixa ingesto de clcio
Histria materna de fratura aps os 50 anos
Deficincia estrognica
Tabagismo
Alcoolismo
Sedentarismo
Doenas relacionadas a osteoporose secundria
Medicamentos: corticosterides, quimioterpicos e outros
3
Na tabela 3 esto descritas os principais medicamentos relacionados osteoporose
secundria.11
Tiazolidinedionasa,b pioglitazonas
Heparina
a Forte evidncia
b Droga associada com aumento de fraturas
4
3. MTODOS DE AVALIAO DA MASSA SSEA -
DENSITOMETRIA SSEA
H estudos que demonstram que a baixa densidade mineral ssea medida pela
densitometria na coluna, no quadril ou no antebrao pode predizer o risco de fraturas
osteoporticas. O fmur o stio que prediz de forma mais acurada o risco de fraturas,
tanto aquelas do prprio fmur como as de outros locais. A aferio do fmur e da
coluna tem capacidade similar para predizer o risco de fraturas vertebrais. A coluna,
entretanto, mais sensvel aos efeitos dos corticides e pode ser a escolha para o
acompanhamento de pacientes em corticoterapia.14
5
Estudo publicado pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) em abril de
2012, que incluiu pessoas maiores de 50 anos para a medida da densidade ssea atravs
da densitometria, mostrou que 9% apresentava osteoporose ao exame, de acordo com
os critrios da OMS, quando foi considerada a medida isolada de um stio do esqueleto
(fmur ou coluna). No entanto, quando considerada a medida de dois stios
simultaneamente (coluna e fmur), houve um aumento discreto no diagnstico de
osteoporose densitomtrica de 4%.15 Questiona-se a relevncia clnica desse achado.
fundamental que cada servio de densitometria ssea determine seu prprio erro de
preciso ou coeficiente de variao (CV), baseados em estudo com pacientes que
representem a populao geral, no utilizando aquele indicado pelo fabricante do
equipamento. Essa aferio deve ser refeita a cada dois anos. A presena de
osteomalcia, osteoartrites, sequela de fraturas, calcificaes extraesqueleto, escoliose,
obesidade e ascite podem afetar os resultados da densitometria.16
6
(RR/SD). Para o ponto de corte de 2 desvios-padro, a sensibilidade baixou para 9%, a
especificidade aumentou para 99% e o valor preditivo positivo ficou em 56%.
Nelson et al18 fizeram uma estimativa com base nos estudos existentes e concluram
que para cada 10.000 mulheres entre 65 a 69 anos rastreadas, 14 fraturas de quadril e
40 fraturas vertebrais seriam evitadas com o tratamento adequado, ou seja, seria
necessrio que 731 pacientes fizessem o exame e 88 recebessem o tratamento para
prevenir uma fratura de quadril. Para as fraturas vertebrais os nmeros seriam 248 e
30 e nos pacientes mais jovens estes nmeros aumentariam consideravelmente. Por
isso, importante considerar os fatores de risco antes da indicao, para que a
abordagem tenha boa relao de custo e efetividade.
H ampla sobreposio dos escores de densidade mineral ssea entre os pacientes que
sofrero ou no fraturas de fragilidade. Em uma anlise pos-hoc de estudo sobre
fraturas osteoporticas, mais de 50% das mulheres ps-menopausa que sofreram
fratura de quadril tinham T escore maior que -2,5.19 Da mesma forma, o
acompanhamento dos efeitos do tratamento por meio da densitometria pode no
mostrar, de fato, a efetividade do mesmo. No h relao precisa e consistente entre o
aumento da massa ssea e a diminuio especfica do risco de fratura. A fora do osso e
a sua suscetibilidade s fraturas dependem no somente da densidade mineral ssea,
mas tambm da conectividade e arranjo trabecular, alm de propriedades biomecnicas
(elasticidade, resposta a tenso, instante de ruptura), tamanho do osso, forma, turnover
e arquitetura. Uma metanlise avaliou terapias anti-reabsortivas para o tratamento da
osteoporose e usou a regresso de Poison para estimar a contribuio da mudana da
densidade mineral na reduo da incidncia de fraturas vertebrais. A reviso mostrou
reduo do risco de fraturas de 54% para ganho de densidade mineral ssea de 8%.
Entretanto, mesmo os pacientes que no tiveram alterao na densidade mineral ssea,
apresentaram 20% de reduo da incidncia de fraturas, sugerindo que outros fatores,
que no a densidade ssea, contribuem para a reduo do risco.20
7
Em pacientes idosos, a realizao da densitometria ssea com o objetivo de predizer
fraturas ainda mais questionvel. Estudo que avaliou a densitometria ssea de quadril
em 4124 mulheres idosas (mdia de 72 anos, DP de 4 anos) entre 1989 a 1990,
mostrou, oito anos depois, que a realizao de nova densitometria no foi capaz de
melhorar a predio de fraturas de quadril, coluna ou outros stios.21
8
Tabela 4 - Critrios para o Diagnstico da Osteoporose OMS 19941
Pacientes que apresentem Z-escores baixos devem ser investigados com mais rigor na
procura de causas secundrias para a perda de massa ssea, com realizao de exames
laboratoriais especficos, de acordo com a suspeita diagnstica.11
9
A triagem indiscriminada para osteoporose no recomendada pelas atuais evidncias.
A United States Preventive Task Force concluiu que o risco de osteoporose aumenta
com a idade e a presena de fatores de risco e que o tratamento de mulheres
assintomticas reduz o risco de fraturas. Recomenda que a triagem seja iniciada aos 65
anos de idade, ou antes, na presena de fatores de risco, orientao esta, seguida por
outras agncias.18,24,25
Qualquer sexo com incapacidade de locomoo ou uso de cadeira de rodas por mais
de um ano
10
No h indicao para o exame com o objetivo de diagnstico em mulheres com 75
anos ou mais, com dois ou mais fatores clnicos independentes para fratura ou
indicadores prvios de baixa densidade ssea, pois o diagnstico de osteoporose j
presumido nesses casos e o exame no acrescentar dados para modificar a interveno
teraputica.25
O intervalo para repetio da densitometria deve ser suficiente para detectar alteraes
significativas na densidade mineral ssea. Alm disso, pequenas variaes na densidade
mineral ssea podem corresponder a variabilidade do mtodo ou do aparelho utilizado,
no tendo significado clnico confivel.
Estudo publicado26 em 2012 acompanhou 4.957 mulheres com idade igual ou acima de
67 anos, divididas em categorias de acordo com os valores de T escore da
densitometria ssea: normal (-1 ou maior) e osteopenia (dividida em trs subcategorias:
leve -1,0 a 1,49, moderada de -1,5 a -1,99 e avanada de -2,0 a 2,49). O objetivo do
estudo era estimar o tempo, nas diversas categorias, para que 10% das pacientes
evolussem para a osteoporose, antes da ocorrncia de fraturas, ajustados para os
fatores de risco e uso de estrgenos. O tempo estimado para a evoluo para a
osteoporose nas mulheres classificadas como normais foi de 16,8 anos. Nas mulheres
classificadas com osteopenia leve, o tempo foi de 17,3 anos, nas classificadas com
osteopenia moderada de 4,7 anos e naquelas no grupo de osteopenia avanada de 1,1
anos (Figura 1).
11
Figura 1
Esses dados demonstram que a repetio da densitometria ssea deve ser condicionada
a fatores como idade, T- escore inicial e fatores de risco, e nas mulheres idosas com
densitometrias normais ou com osteopenia leve este intervalo poder ser superior a dez
anos.26
8. CONCLUSO
12
Embora a densitometria ssea seja o principal mtodo utilizado no diagnstico da
osteoporose, este apresenta muitas limitaes, dentre as quais se destacam:
Assim, buscando-se o uso racional dessa tecnologia, o exame deve ser realizado
dentro de um contexto que considere os fatores de risco para osteoporose, no se
justificando a sua utilizao no rastreamento para todas as mulheres na ps-
menopausa.
13
Bibliografia
14
11. Hofbauer C L, Hamann C, Ebeling PR. Approach to the patient with secondary
osteoporosis. Eur J Endocrinol. 2010; 162:1010-1020.
13. Looker AC, Johnston CC, Wahner HW, Dunn WL, Calvo MS, Harris TB,
Heyse SP, Lindsay RL. Prevalence of low femoral bone density in older U.S.
women from NHANES III.. J Bone Miner Res 1995; 10:796802.
16. Brandao CMA, Carmargos BM, Zerbini CA, Plapler PG, Mendona LMC,
Albergaria BH, et al. Posies oficiais 2008 da Sociedade Brasileira de
Densitometria Clnica (SBDens). Arq Bras Endocrinol Metab. 2009; 53(1):107-
112.
18. Nelson HD, Helfand M, Woolf SH, Allan JD. Screening for postmenopausal
osteoporosis: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task
Force. Ann Intern Med 2002;137(6): 529-41.
19. Cummings SR, Bates D, Black DM. Clinical use of bone densitometry: scientific
review. JAMA 2002;288(15): 1889-97.
20. Wasnich RD, Miller PD. Antifracture efficacy of antiresorptive agents are
related to changes in bone density. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:2316.
15
21. Hillier TA, Stone KL, Bauer DC, Rizzo JH, Pedula KL et al. Evaluating the
value of repeat bone mineral density measurement and prediction of fractures
in older women: the study of osteoporotic fractures. Arch Intern Med.2007; 167
(2):155-60.
22. Wainwright SA, Marshall LM, Ensrud KE, Cauley JA, Black DM, Hillier TA,
Hochberg MC, Vogt MT, Orwoll ES, Study of Osteoporotic Fractures
Research Group. Hip fracture in women without osteoporosis. J Clin
Endocrinol Metab. 2005;90(5):2787-93.
23. Miller PD, Siris ES, Barrett-Connor E, et al. Prediction of fracture risk in
postmenopausal white women with peripheral bone densitometry: evidence
from the National Osteoporosis Risk Assessment. J Bone Miner Res 2002;
17:2222.
26. Gourlay ML, Fine JP, Preisser JS, et al; Study of Osteoporotic Fractures
Research Group. Bone density testing interval and transition to osteoporosis in
older women. New Engl J Med. 2012; 3666(3):225-33.
16