Lampiran 2PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa :Aris munandar Tanggal Pengkajian :20 s/d 21 feb 2017

NIM :160901090 Ruangan/ RS :R.nifas

Data Umum Klien

1. Inisial klien : Ny, Y

2. Usia : 72 tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT (ibu rumah tangga)
5. Pendidikan terakhir : SMA

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah

Persalinan Kelamin Waktu Lahir Kehamilan
1 1999 SC Dokter L Normal Normal

2 2002 Normal Bidan P Normal Normal

3 2007 SC Dokter L Normal Normal

Pengalaman menyusui : Ya berapa lama : ...............................

Riwayat Ginekologi

1. Masalah Ginekologi :
2. Riwayat KB :Suntik 3 bulan

Riwayat Kehamilan Saat Ini

HPHT :6-12-2017 Taksiran Partus :13-9-2017

BB sebelum hamil :54 kg. TD sebelum hamil : 110/70 mmhg

TD BB/TB TFU Letak/ Presentasi DJJ Usia Keluhan

 Janin Gestasi
90/60 56/150cm 12cm - - Mual
mmhg muntah(+)

Data Umum Kesehatan Saat Ini

1. Status Obstretik : GIV P III A OH 8-10 Minggu

2. Keadaan Umum : baik Kesadaran : BB/TB :56Kg/150.cm
3. Tanda Vital : TD :90/60 mmHg Nadi :50-70 x/menit
Suhu : 37.2 oC Pernafasan :18 x/menit
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala Leher
Kepala :Bersih
Mata :Pucat
Hidung :Normal
Mulut :Normal
Telinga :Normal
Leher :tidak ada pembekakan
Masalah :Tidak ada.
b. Dada
Jantung :TIdak ada
Paru :Tidak ada
Payudara :Simetris
Pengeluaran ASI :Belum ada
Putting susu :Ada
Masalah husus :Tidak ada
c. Abdomen
Uterus :
Tinggi fundus uterus : 12 cm Kontraksi : tidak
Leopold I : kepala / bokong / kosong:Belum teraba
Leopold II : Belum teraba
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Penurunan kepala : sudah
Leopold IV :bagian masuk PAP :Belum teraba

Pigmentasi :
Linea nigra :Ada
Striae :Ada
Fungsi pencernaan :Normal
Masalah khusus :Tidak ada
d. Perineum dan Genital
Vagina : varises : tidak
Kebersihan : Normal
 Keputihan :Normal
Jenis / warna : Putih
Konsistensi : Normal
Bau : Normal
e. Hemoroid
Derajat :Tidak ada
Lokasi :Tidak ada
Berapa lama :Tidak ada
Nyeri : ya
Masalah khusus : ..................................................................
f. Ekstremitas Atas
Edema : ya
Inspeksi :
Palpasi : varises:Tidak ada
g. Ekstremitas Bawah
Inspeksi :Tidak ada
Palpasi : varises:Tidak ada
Refleks patela : + / -- jika ada : +1 / +2 / +3
Masalah khusus : Tidak ada
5. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : Ada nafsu makan : kurang
Asupan cairan : Cukup
Masalah khusus : Tidak ada
b. Pola Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK :5-4 kali/hari
BAB : kebiasaan BAB :1-2 kali/hari
Masalah khusus : .........................................................................
c. Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lamaTidak ada jam, frekuensi
Pola tidur saat ini :6-8 jam/hari
Keluhan ketidak nyamanan : tidak, lokasi ........................
Sifat ..................................., intensitas ...........................
d. Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Ada
Latihan/ senam : Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada
e. Keadaan Mental
Adaptasi psikologis :Tidak ada
Penerimaan terhadap kehamilan :Terima
Masalah khusus : Tidak ada
6. Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan :Tidak ada
7. Persiapan Persalinan :
a. Senam hamil
b. Rencana tempat melahirkan
c. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
d. Kesiapan mental ibu dan keluarga
e. Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
f. Perawatan payudara
8. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
ranitidin
ondan centron
Omeprazole
9. Hasil pemeriksaan penunjang :
HB:11,4 gr/dl
Trombosit:270x10/mm
Golda:B

Rangkuman hasil pengkajian

Masalah :Mual dan muntah

Rencana Kunjungan Rumah :

Lampiran 3

PENGKAJIAN POSTNATAL

Nama Mahasiswa : ............................ Tanggal Pengkajian : ...........................

NPM : ............................ Ruangan/ RS : ...........................

Data Umum Klien

1. Inisial klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah

Persalinan Kelamin Waktu Lahir Kehamilan
1

Pengalaman menyusui : ya / tidak berapa lama :

...............................

Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa kali periksa hamil

2. Masalah kehamilan

Riwayat Persalinan

1. Jenis persalinan : Spontan ( letkep / letsu ) / Tindakan ( EF,EV ).................... SC a/i

.................................. Tanggal/ jam : ...............................................
2. Jenis Kelamin Bayi : L/P, BB/PB : .............gram/ ..............cm, A/S : .....................
3. Perdarahan : ..................................cc
4. Masalah dalam Persalinan : ..................................................

Riwayat Ginekologi

1. Masalah Ginekologi :
2. Riwayat KB :
Data umum Kesehatan saat Ini
1. Status Obstretik : G ....... P ........ A ......... H ........ Minggu
2. Keadaan Umum : ........ Kesadaran : ........ BB/TB : ....... Kg/ .............cm
3. Tanda Vital : TD : ................. mmHg Nadi : .................... x/menit

Suhu : ................. oC Pernafasan : .................... x/menit

4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala Leher
Kepala
Mata
 Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus ........................................................
b. Dada
Jantung
Paru
Payudara
Pengeluaran ASI
Putting susu
Masalah husus .........................................................
h. Abdomen
Involusi Uterus :
Tinggi fundus uterus : ......... cm, Kontraksi : ya/tidak, Posisi :
.........
Kandung kemih : .........................................................
Diastasis Rektus Abdominis : ........................X
............................cm
Fungsi pencernaan : .......................................................
Masalah khusus : ......................................................
Pigmentasi :
Linea nigra
Striae
Masalah khusus ............................................................

i. Perineum dan Genital

Vagina :
varises : ya / tidak
Kebersihan : ..........................................................
Keputihan : ...........................................................
Jenis / warna : .........................................................
Konsistensi : ..........................................................
Bau : .........................................................

j. Hemoroid
Derajat :
Lokasi :
Berapa lama :
Nyeri : ya / tidak
Masalah khusus : ........................................................................
 k. Ekstremitas Atas
Edema : ya / tidak
Inspeksi :
Palpasi : varises ..........................................................
l. Ekstremitas Bawah
Inspeksi :
Palpasi : varises .......................................................
Refleks patela : + / -- jika ada : +1 / +2 / +3
Masalah khusus : .....................................................................
a. Pola Kebiasaan Sehari-hari
f. Pola nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : ........................ nafsu makan : baik/ kurang/ tidak
ada
Asupan cairan : .............................................................. cukup/
kurang
Masalah khusus : .......................................................................
g. Pola Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK ..............................................
BAB : kebiasaan BAB ...........................................
Masalah khusus : ......................................................................
h. Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama ............. jam, frekuensi
...........
Pola tidur saat ini : ....................................................................
Keluhan ketidak nyamanan : ya/ tidak, lokasi ............................
Sifat ..................................., intensitas .......................................

i. Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi : ........................................................................
Latihan/ senam : .........................................................................
Masalah khusus : .....................................................................

j. Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : ....................................................................
Penerimaan terhadap kehamilan : .................................................
Masalah khusus : ........................................................................
 Lampiran 4

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : ............................. Rumah Sakit : .................................

Nama Ayah - Ibu : ......................... Tanggal Pengkajian : ..............................

Alamat : .......................... Jam Pengkajian : ....................................

Riwayat Kelahiran Yang Lalu

No Tahun sex BB Keadaan Bayi komplikasi Jenis ket
Kelahiran Lahir Persalinan
1
2
 3
4
5
6
7
8

Status Gravida
G ............. P .............. A .......... H ............ Presentasi bayi ....................................
Pemeriksaan antenatal : teratur / tidak teratur
Komplikasi antenatal : ..................................

Riwayat Persalinan
BB / TB Ibu : .........kg/ ...........cm Persalinan di .......................................
Keadaan umum Ibu ...............................................................................................
Tanda Vital : TD : ................. mmHg Nadi : .................... x/menit

Suhu : ................. oC Pernafasan : .................... x/menit

Jenis persalinan : ...............................................................................................

Proses persalinan : Kala I ................................... jam .........................................

Indikasi : ...............................................................................................

Kala II :........................................... Menit ..........................................

Komplikasi persalinan :

Ibu :.............................................. Janin ...........................................

Lamanya ketuban pecah : ...................... Kondisi ketuban .....................................

Keadaan Bayi Saat Lahir

Lahir tanggal : ............... jam ................ sex ....................

Kelahiran : tunggal / gemelli *)

Nilai APGAR

Tanda Nilai Jumlah

0 1 2
1. Denyut Jantung { } <> Tidak ada { } <>< 100 { } <>>100
2. Usaha Napas { } <>Tidak ada { } <>Lambat { } <>Menangis Kuat
3. Tonus Otot { } <>Lumpuh { } <>Ekstremitas Fleksi Sedikit { } <>Gerakan Aktif
4. Iritabilitas Refleks { } <>Tidak Bereaksi { } <>Gerakan Sedikit { } <>Reaksi Melawan
5. Warna { } <>Biru/ Pucat { }<>Tubuh Kemerahan Tangan { } <>Kemerahan
 & Kaki Biru
Ket : { } Penilaian menit ke-1 <> Penilaian menit ke-5

Tindakan Resusitasi : ............................................................................................

Plasenta : Berat ................................... Tali pusat : Panjang ...............................

Ukuran : ............................................. Jumlah pembuluh darah .........................

Kelainan : ............................................................................................................

Pengkajian Fisik

Umur : ................. hari ................. jam

Berat Badan ........................................gr

Panjang Badan ...................................cm
Suhu ....................................................C
Lingkar Kepala ..................................cm
Lingkar Dada .....................................cm
Lingkar Perut .....................................cm

Lampiran 5

FORMAT NILAI PROSES KEPERAWATAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : .......................... Kasus : ................................

NIM : ............................ Ruang :................................
Pembimbing : .......................... Rumah Sakit :.................................

No Aspek Penilaian Nilai Nilai

Maksimal
1 Pengkajian (gunakan format sesuai dengan kasus klien yang 20
diambil)
Mengumpulkan data subjektif dan objektif yang meliputi data
fisik dan psikososial
Mengidentifikasi masalah berdasarkan data
 Merumuskan diagnosa keperawatan dengan benar untuk setiap
kala persalinan
Menetapkan prioritas
2 Perencanaan 30
Menuliskan rencana keperawatan dengan jelas serta dapat
diukur
Menetapkan tujuan jangka panjang dan jangka pendek
Menetapkan kriteria evaluasi
Menuliskan rasional tindakan keperawatan
Menetapkan prioritas tindakan keperawatan
Menetapkan dan menguraikan tindakan sesuai diagnosa
3 Pelaksanaan 25
Menggunakan instrumen yang tepat
Memberikan pendidikan kesehatan
Memberikan asuhan konsisten dengan masalah klien
Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
Menuliskan catatan keperawatan dan pelaporan secara
sistematis
4 Evaluasi 25
Memperhatikan dengan baik terhadap perubahan yang ada
Mampu mengidentifikasi/ memodifikasi tindakan yang
diperlukan
Menetapkan keberhasilan askep melalui evaluasi secara
subjektif dan objektif
Menganalisa hasil evaluasi
Membuat perencanaan selanjutnya terhadap klien
Jumlah 100

Lampiran 6

FORMAT RINGKASAN PROSES KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ................................. Kasus : ................................

NIM : .................................. Ruang :.................................
Pembimbing :.................................. Rumah Sakit :................................

No Aspek Penilaian Bobot Nilai Bobot

x Nilai
1 Pengkajian (gunakan format sesuai dengan kasus 10
klien yang diambil)
2 Rumusan tiga diagnosis keperawatan utama 5
berdasarkan hasil pengkajian
3 Tujuan utama untuk tiap-tiap diagnosis 5
 keperawatan
4 Minimal tiga tindakan utama untuk tiap diagnosis 5
keperawatan
5 Hasil evaluasi termasuk rencana tindakan 5
selanjutnya
Jumlah 30