Вы находитесь на странице: 1из 1

DETASEMENT KESEHATAN WILAYAH 02.04.

04
RUMAH SAKIT Tk.IV 02.07.05 dr.NOESMIR

Nama pasien :
Umur :
No. RM :

ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN KELUARGANYA

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas


1.1. Kegawatan pernafasan:
Dyspnue Nafas cepat dan dangkal Nafas lambat ada secret
Nafas tak teratur Nafas melalui mulut Mukosa oral kering Spo
1.2. Kehilangan Tinus Otot :
Mual Penurunan pergerakan tubuh Sulit berbicara Sulit menelan
Distensi abdoment Inkontinensia Urine Inkontenensia alvi TAK
1.3. Nyeri :
Tidak Ya ..................................................................................................
1.4. Perlambatan Sirkulasi :
Bercak dan sianosis pada ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat Gelisahh
Tekanan darah menurun Lemas Nadi lambat dan lemah TAK
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan menbangkitkan gejala fisik:
Melakukan aktifitas fisik Pindah posisi.........................................
3. Managemen gejala saat ini dan respon pasien :
Masalah keperawatan
Mual Pola nafas tidak efektif Bersih jalan nafas tidak efektif
Perubahan persepsi sensori Konstipasi Defisit perawatan diri
Nyeri akut Nyeri kronis
4. Orientasi spritual pasien dan keluarga :
Apakah perlu pelayanan spritual ? Tidak Ya
Oleh .....................................................
5. Urusan dan kebutuhan spritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau
pengampunan :
Perlu didoakan : Tidak Ya
Perlu bimbingan rohani : Tidak Ya
Perlu pendamping rohani : Tidak Ya
6. Status psikososial dan keluarga :
6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubbungi saat ini ? Tidak
Ya, siapa ................................. Hubungn dengan pasien sebagai:...............................
Dimana :...................................................No.Telp/Hp :..................................
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
Tetap dirawat di RS Dirawat dirumah
Apakah lingkungan dirumah sudah disiapkan ? Ya Tidak
Jika ya, apaka adaA yang mampu merawat pasien dirumah ? Ya Tidak
Jik tidak, apakah perlu difasilitasi RS ( Home Care ) ? Ya Tidak
6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya
Penurunan konsentrasi Perubahan pola komunikasi Ketidak mampuan memenuhi peran yang
diharapkan
Keluarga kurang berpartisipasi Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
Masalah keperawatan :
Koping inividu tidak efektif Distress spiritual

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan :
Pasien perlu didampingi keluarga Keluarga dapat mengunjungi pasien di lua waktu kunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain :
Tidak Autopsi Donasi organ
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :
Asesmen informasi
Marah Letih/ lelah Depresi Gangguan tidur Rasa bersalah
Sedih/menanggis Perubahan kebiasaan pola komunikasi Penurunan konsentrasi
Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan :
Koping inividu tidak efektif Distress spiritual

Вам также может понравиться