Ensayo Frenk J, Gmez-Dants O

Atencin a la salud o la enfermedad?

Restableciendo el equilibrio*
Julio Frenk, MC, PhD,(1) Octavio Gmez-Dants, MC, MSP.(2)

Frenk J, Gmez-Dants O. Frenk J, Gmez-Dants O.

Atencin a la salud o la enfermedad? Healthcare or sickcare:
Restableciendo el equilibrio. reestablishing the balance.
Salud Publica Mex 2016;58:84-88. Salud Publica Mex 2016;58:84-88.

Resumen
En este ensayo se discute la necesidad de restablecer el
equilibrio entre la promocin de la salud y la atencin a la
enfermedad con el fin de enfrentar los retos del siglo XXI.
En la primera parte se hace una breve resea de la evolucin
histrica de la higiene personal y pblica. En seguida se discute
el creciente nfasis en la atencin curativa que ha caracteri-
zado al mundo moderno. El ensayo concluye sealando que,
para poder enfrentar los desafos emergentes, los sistemas
de salud contemporneos deben adoptar una visin integral
que incluya intervenciones para lidiar con los determinantes
de la salud; intervenciones de salud pblica para enfrentar los
principales factores de riesgo; servicios personales de salud
para tratar las infecciones comunes, los problemas repro-
ductivos, las enfermedades no transmisibles, las lesiones y los
padecimientos mentales, y servicios paliativos para afrontar
la vejez y las etapas finales del ciclo de vida.
Abstract
In this essay we discuss the need to reestablish the balance
between health enhancing activities and care for the sick in
order to meet the challenges of the 21st century. We first
briefly review the historical evolution of personal and public
hygiene.We then discuss the increasing emphasis on curative
care that has characterized the modern world.We conclude
that, in order to meet the emerging challenges, contemporary
health systems need to adopt a comprehensive scope which
include upstream interventions to address the determinants
of health; public health interventions to deal with major risk
factors; personal health services to manage common infec-
tions, reproductive problems, non-communicable diseases,
injuries, and mental health problems; and palliative care to
deal with old age and the final phases of the human life cycle.

Palabras clave: salud pblica; higiene; atencin de la salud Keywords: public health; hygiene; health care

L os buenos sistemas de salud disean e implemen-

tan programas y polticas, y prestan servicios para
mantener sana a su poblacin y, en caso de enfermedad
o lesin, garantizar el acceso a servicios de salud de alta
calidad con proteccin financiera. Idealmente debe existir
un equilibrio entre la promocin de la salud y la preven-
cin de enfermedades, por un lado, y el tratamiento de la
enfermedad o las lesiones, por el otro. Sin embargo, en el
ltimo siglo, la atencin de la enfermedad ha eclipsado
la construccin de ambientes sanos y la promocin de

* Esta es una versin ampliada y modificada del siguiente captulo: Frenk J. Healthcare or sickcare: Reestablishing the balance. En: Festschrift for Peter Brabeck-
Letmathe. Business in a changing society. Zurich: Neue Zrcher Zeitung Publishing, 2014:160-165.

(1) Universidad de Miami. Estados Unidos.

(2) Centro de Investigacin en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pblica. Mxico.

Fecha de aceptado: 23 de noviembre de 2015

Autor de correspondencia: Octavio Gmez-Dants. Av. Universidad 655, col. Santa Mara Ahuacatitln. 62100 Cuernavaca, Morelos, Mxico
Correo electrnico: ocogomez@yahoo.com

84b salud pblica de mxico / vol. 58, no. 1, enero-febrero de 2016

Atencin a la salud o la enfermedad?
comportamientos saludables. La oscilacin entre el nfa-
sis en actividades que promueven la salud y el nfasis en
la atencin del enfermo es una caracterstica de prctica-
mente todas las civilizaciones, incluyendo la civilizacin
occidental. En este ensayo discutimos la necesidad de
restablecer el equilibrio entre estas dos visiones con el fin
de enfrentar los retos en salud del siglo XXI.
Orgenes de la tradicin mdica occidental
La tradicin mdica occidental nace por cesrea.1,2
Segn la mitologa griega, Apolo, hijo de Zeus y dios
del sol, concibe un hijo con la terrenal Coronis.3 Sin
embargo, antes de dar a luz, Coronis se enamora del
arcadio Isquis, el Grandioso, y se casa con l.4 Apolo
se queja con su hermana gemela Artemisa, diosa de la
caza, quien venga la ofensa a su hermano matando a la
embarazada Coronis con sus flechas infalibles. Aque-
jado por el remordimiento, Apolo le pide a Hermes, el
mensajero de los dioses, que rescate a su hijo del vientre
de su madre muerta, quien arde en la pira funeraria.
El hijo de Apolo no era otro que Asclepio. Su edu-
cacin se le confa a Quirn, el sabio y amable centauro.5
En Monte Pelin, en compaa de Aquiles, yax y Jasn, de la medicina es descubrir y diseminar las leyes natura-
aprende a escalar, tocar msica y leer los presagios en
los cielos. Tambin se entrena en el arte de curar, en el
que Quirn era un maestro.
Asclepio mostr habilidades extraordinarias
como sanador y muy pronto super a su mentor. Su
destreza creci al grado que produjo el enojo de los
dioses, quienes consideraron que estaba desarrollando
pensamientos demasiado grandiosos para un ser hu-
mano.5 En alguna ocasin recibi de Atenea, diosa de
la sabidura y el coraje, la sangre que corra en las venas
de Medusa, que utiliz para revivir a Hiplito, hijo de
Teseo, dios fundador de Atenas. Zeus, consternado por
el poder que un humano podra llegar a tener sobre los
muertos, lo fulmin con un rayo, para luego convertirlo
en la constelacin Serpentaria.
Con el tiempo, Asclepio se volvi el dios de la me-
dicina y la figura central de un famoso culto ubicado en
Epidauro, centro de sanacin localizado en el Golfo de
Sarnica. En la isla de Cos tambin se levant un templo
similar, que Hipcrates, padre de la medicina occidental,
visitaba con frecuencia. Durante el Imperio Romano, este
culto se export a una isla en el ro Tiber que alberg
durante siglos una ermita construida en honor de Ascle-
pio, conocido en Roma como Esculapio.6 En todos estos
santuarios, el proceso de curacin requera no slo del
apoyo de un mdico sino tambin de la manifestacin,
por lo general en sueos, del sanador divino.
Asclepio se cas con Epione, diosa del alivio del
dolor, con quien tuvo dos hijos, Macan y Podalirio,
salud pblica de mxico / vol. 58, no. 1, enero-febrero de 2016
Ensayo
y cinco hijas, Aceso, Aglea, Higia, Iaso y Panacea.2,7,8
Todos ellos fueron reconocidos en la antigua Grecia
como figuras relacionadas con la salud, la curacin, el
bienestar y la belleza. Los hijos de Asclepio y Epione
prestaron servicios mdicos muy valiosos en el sitio de
Troya. Macan fue famoso por su capacidad para curar
heridas, mientras que a Podalirio se le conoci por su
habilidad para sanar los padecimientos del alma.5 A
Aceso y Iaso se les asoci con los procesos de curacin
y recuperacin, respectivamente, y a Aglea se le vener
como la diosa del esplendor y la belleza. El nombre de
Panacea se le dio eventualmente al remedio capaz de
curar todas las enfermedades. Pero fue Higia, conocida
en Roma como Salus (la palabra latina para salud), la
que gener la mayor de las admiraciones. Ella simboliza
la virtud de una vida sana en un ambiente equilibrado.
De acuerdo con Ren Dubos, el famoso microbilogo
y humanista, los mitos de Asclepio e Higia representan
la interminable oscilacin, presente en prcticamente
todas las civilizaciones, entre dos diferentes puntos de
vista sobre la medicina.9 Para los seguidores de Higia, la
salud es una condicin que todos podemos alcanzar si
vivimos de manera sabia. De acuerdo con ellos, el papel
les que aseguran el desarrollo de una mens sana in corpore
sano. Escpticos del potencial virtuoso del ser humano,
los seguidores de Asclepio piensan que el principal papel
de los mdicos es tratar las lesiones y las enfermedades
mediante la correccin de las imperfecciones generadas
por los accidentes del nacimiento o la vida.
Evolucin de la preocupacin
por la limpieza, la salud y el bienestar
Por siglos, la higiene personal y pblica, entendida como
las prcticas que conducen a la preservacin de la salud,
se desarroll en paralelo y frecuentemente en oposicin
a la prctica de la medicina curativa. Los antiguos egip-
cios establecieron estndares muy elevados de higiene
personal que incluan baos, dietas y el uso de ropa de
lino lavada con agua fresca.10 Los baos regulares, las
dietas y los servicios sanitarios tambin formaron parte
de la civilizacin romana, en cuyas ciudades se cons-
truyeron acueductos y sistemas de drenaje monumenta-
les.11 Los baos pblicos eran muy comunes y contaban
no solo con tinas y piscinas (natatio), sino tambin con
gimnasios (palaestrae), baos de vapor seco y hmedo
(laconica y sudatoria), y cuartos fros (frigidarium), as
como salas de masaje, salones de lectura y jardines.12
En las grandes urbes, estos complejos, conocidos como
balnea o thermae, alcanzaron proporciones colosales,
como las Termas de Caracalla que an estn en pie
en la parte sur de la ciudad de Roma. Guiados por los
85b
 Ensayo
escritos de Galeno, quien sintetiz en su Higiene (De
Sanitate Tuenda) los preceptos sanitarios de la antigedad
clsica, los romanos mostraron tambin gran inters por
los alimentos, las bebidas, las evacuaciones, la actividad
sexual, los sueos y la calidad del aire ambiental.13
La higiene personal fue tambin un componente
central del Renacimiento. Sus valores dominantes fueron
la templanza y la moderacin. Los populares escritos de
Luigi Cornaro (1467-1565), como el Discurso sobre la vida
sobria (Trattato della Vita Sobria), invitaban a la gente a
evitar los excesos en materia de bebidas, alimentos, fro,
calor, fatiga y actividad sexual, particularmente durante
los brotes de alguna enfermedad.14 De hecho, los reg-
menes higinicos, que tambin incluan la limpieza de
las habitaciones y las calles, el aire fresco y los olores
agradables, fueron considerados como las armas ms
modernas y efectivas en la lucha contra la plaga.10
La Ilustracin influy igualmente en las ideas sobre
una vida sana. El pensador francs Jean-Jacques Rousseau
identific a la naturaleza como la fuerza que preserva la
salud y a la templanza como el camino para una exis-
tencia sana y plena. En Emilio (1792), su tratado sobre la
educacin, afirma: La higiene es la nica parte til de
la medicina, y es ms una virtud que una ciencia.15
En el siglo XVIII la preocupacin por la higiene y
la difusin de las teoras sobre el contagio, que enfati-
zaban el papel de la suciedad en la transmisin de la
enfermedad, impulsaron la expansin de las fuentes de
agua fresca en las urbes y el desarrollo de la industria
distribuidora de agua.16 Los europeos tambin fueron
testigos de la introduccin y consistente propagacin
de reglas de etiqueta que desalentaban la costumbre
de escupir en pblico y promovan el uso del pauelo,
adems de prcticas muy estrictas de utilizacin de los
retretes.17,18
El siglo XIX presenci el surgimiento en Europa de
un movimiento muy heterogneo alrededor de la higiene
y los servicios sanitarios que tuvo un carcter moral y
poltico muy acendrado. Esta cruzada por la salud se or-
ganiz en respuesta a una ola de brotes de enfermedades
infecciosas (influenza, tifo, fiebre tifoidea y clera) que se
produjo en los aos treinta y cuarenta. Este movimiento
se fortaleci con la documentacin de las pobres condi-
ciones sanitarias prevalentes en la mayor parte de las
ciudades europeas a travs de recuentos como el Informe
sobre las condiciones sanitarias de la poblacin trabajadora
en Gran Bretaa de Edwin Chadwick (1842) y el libro de
Federico Engels sobre La Situacin de la clase trabajadora
en Inglaterra (1845), as como con la identificacin del
origen del brote de clera en una bomba de agua pblica
en Londres por John Snow en 1854.19-21 Tambin se vio
influido por la creencia ampliamente difundida de que
las enfermedades las transmitan de manera espontnea
86b
Frenk J, Gmez-Dants O
los aires perniciosos o miasmas, un producto secundario
de la putrefaccin del material orgnico, el agua sucia
y las pobres condiciones higinicas. Este movimiento
higienista y sanitario promovi, asimismo, el diseo y
diseminacin de prcticas de limpieza interna, la re-
duccin del hacinamiento, la introduccin de servicios
de recoleccin de basura y la expansin del acceso a agua
potable y servicios sanitarios. Tambin impuls progra-
mas de higiene industrial que incluan la reduccin de
la jornada laboral, la prohibicin del trabajo infantil, el
establecimiento de estndares de ventilacin en los espa-
cios de trabajo y la prevencin de los envenenamientos
industriales a travs del uso de materiales no txicos.22
En Inglaterra, la aprobacin de la Ley de Salud Pblica
en 1848 estimul la creacin de consejos locales de salud
y el surgimiento de las figuras de oficial mdico de salud
y de inspector sanitario, a cargo de la supervisin de los
servicios de drenaje y agua, la regulacin de la disposi-
cin de basura, y la prevencin, deteccin y control de
los brotes de enfermedad.9 Esta naciente tradicin muy
pronto se extendi a otros pases europeos y se asoci
con reducciones muy importantes de la morbilidad y
mortalidad por enfermedades transmisibles. De acuerdo
con Dubos:
Fue a travs de los movimientos humanitarios dedicados
a la erradicacin de los males sociales de la Revolucin
Industrial, y los intentos por recapturar la bondad de la
vida en armona con las leyes de la naturaleza, que el
hombre occidental pudo controlar algunas de las enfer-
medades generadas por la indisciplinada rudeza de la
industrializacin en sus fases iniciales.23
Creciente nfasis en la atencin
de la enfermedad
La preocupacin por la higiene personal y la salud
pblica, prevalente en el siglo XIX, fue opacada gra-
dualmente por un creciente inters por la enfermedad
y su atencin. El punto de partida de esta oscilacin
hacia la atencin curativa, prevalente hasta la fecha,
fue la creciente aceptacin de la teora microbiana de
la enfermedad, estimulada por el trabajo y los des-
cubrimientos de Agostino Bassi, Ignaz Semmelweis,
John Snow, Louis Pasteur y Robert Koch.24 Esta teora
eventualmente dio origen a la doctrina de la etiologa
especfica de la enfermedad, la cual afirma que cada
enfermedad tiene una causa precisa y debe tratarse
atacando al agente causal o, si esto no es posible,
enfocando el tratamiento en las partes afectadas del
cuerpo. Los tiempos del nfasis en la salud, la visin
integral del paciente y su interaccin equilibrada con
el medio ambiente haban quedado atrs.
salud pblica de mxico / vol. 58, no. 1, enero-febrero de 2016
Atencin a la salud o la enfermedad?
A principios del siglo XX, la bsqueda de los grme-
nes responsables de las enfermedades infecciosas alcanz
proporciones febriles, lo mismo que la bsqueda de sus
posibles tratamientos, estimulada por el desarrollo de las
nuevas vacunas y el descubrimiento de los antibiticos.
A esto le sigui la bsqueda desenfrenada de los
agentes biolgicos o qumicos responsables de las en-
fermedades no transmisibles (ENT), como el cncer, la
diabetes, la hipertensin y la depresin, entre muchas
otras.25 Igualmente intensa ha sido la bsqueda de la
cura especfica para estos padecimientos las llamadas
balas mgicas de Paul Ehrlich, de preferencia sustan-
cias farmacolgicas que actan sobre el medio interno,
sin ninguna consideracin por el ambiente fsico o social
en el que estos mismos padecimientos tienen su origen.
Un fenmeno relacionado con el nfasis en la en-
fermedad y la atencin a los enfermos es la creciente
tendencia a convertir diversos procesos esenciales de
la vida, como la sexualidad, la menopausia o la vejez,
en condiciones que requieren de supervisin y control
profesional. La medicalizacin de la vida ha convertido
a casi cualquier ser humano en un individuo en riesgo
que requiere atencin mdica y, frecuentemente, apoyo
farmacolgico.
La actual transicin epidemiolgica ha incremen-
tado la preocupacin por el dominio de las posturas
curativas de las condiciones de salud y sus consecuen-
cias financieras. Gracias a las mejoras en la nutricin,
el acceso a agua potable y servicios sanitarios, y el
acceso a intervenciones de salud pblica como las
inmunizaciones, la carga de la enfermedad atribuible
a la desnutricin y las infecciones comunes ha decre-
cido. Las poblaciones empiezan a vivir lo suficiente
para experimentar los efectos de la exposicin a los
riesgos asociados con la vida moderna, como la falta
de ejercicio fsico, el consumo de dietas y productos no
saludables (tabaco, alcohol y drogas ilcitas), el estrs y
el aislamiento social, que incrementan la prevalencia de
las ENT. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la
Salud, las ENT son responsables de 60% de las muertes
en todo el mundo, y la mayor parte de estas muertes
se concentra en los pases en vas de desarrollo.26 Los
decesos debidos a enfermedades cardiovasculares son
ms numerosos en India y China que en todos los pa-
ses de altos ingresos combinados, y la mitad de las 13
millones de muertes de cncer que se producen al ao
ocurre en las naciones pobres.
El tratamiento de las ENT es considerablemente ms
costoso que el tratamiento de las infecciones comunes. De
acuerdo con la Federacin Internacional de Diabetes, el
impacto econmico de la epidemia de diabetes en 2010
alcanz la cifra de 376 000 millones de dlares.27 Si segui-
mos favoreciendo la aproximacin curativa en el combate
salud pblica de mxico / vol. 58, no. 1, enero-febrero de 2016
Ensayo
a estas enfermedades, los sistemas de salud se volvern
financieramente insostenibles, especialmente en los pases
de ingresos bajos y medios. Esto significa que debemos
retomar de nuevo la promocin de la salud y la preven-
cin de enfermedades para lidiar con los riesgos sociales,
ambientales y del comportamiento asociados con las ENT,
y enfrentar estos padecimientos de manera sustentable.
Hay evidencia para apoyar este desplazamiento. De
acuerdo con el Centro para el Control de Enfermedades
de Estados Unidos, 25 de los 30 aos de vida ganados en
esperanza de vida en el siglo XX en Estados Unidos son
atribuibles a los avances en salud pblica.28
El incremento mismo de la esperanza de vida, que
est alcanzando los 80 aos en los pases desarrollados
un gran logro por s mismo, se est convirtiendo en
un asunto problemtico desde el punto de vista de la
atencin a la salud. Esto se debe a la propensin a tratar
la vejez como una enfermedad y abordar los momentos
finales de la vida en forma por dems agresiva. En su
libro ms reciente, el doctor Atul Gawande, profesor de
ciruga de la Universidad Harvard, seala:
Los das postreros de nuestras vidas los pasamos reci-
biendo tratamientos que alteran nuestras conciencias y
debilitan nuestros cuerpos a cambio de mnimas posibi-
lidades de mejora. Esos das transcurren en instituciones
ya sea asilos o unidades de cuidados intensivos regidas
por rutinas annimas y regimentadas que nos alejan de
todas las cosas que importan en la vida [] En ausencia
de una visin de cmo vivir razonablemente hasta el final
de nuestra existencia, hemos permitido que nuestros des-
tinos sean controlados por extraos y por los imperativos
de la medicina y la tecnologa.29
Reestableciendo el equilibrio
Ms que desplazar radicalmente nuestras acciones hacia
la promocin de la salud y la prevencin de enfermeda-
des, lo que necesitamos es restablecer el equilibrio entre la
atencin de la salud y la atencin de la enfermedad como
lo hicieron diversas sabias civilizaciones en otros momen-
tos de la historia. Los sistemas de salud deben adoptar
una estrategia integral que incluya intervenciones para
actuar sobre los determinantes sociales y econmicos de
la enfermedad; acciones de salud pblica para lidiar con
los principales factores de riesgo; servicios personales de
salud para tratar las infecciones comunes, los eventos
reproductivos, las enfermedades no transmisibles, las
lesiones y los problemas de salud mental, y cuidados
paliativos para enfrentar los problemas de salud que se
generan en las etapas finales del ciclo de vida.
El restablecimiento del equilibrio entre la atencin a
la salud y la atencin a la enfermedad exige la implanta-
87b
 Ensayo
cin de cuatro pes: proteccin, promocin, prevencin
y preparacin.30, 31
La proteccin de la salud comprende acciones para
proteger tanto el ambiente natural como el ambiente
construido por el hombre, incluyendo la proteccin de
las fuentes de agua y la provisin de servicios de agua
potable; la proteccin de la atmsfera contra la contami-
nacin; la proteccin y ampliacin de las reas verdes,
y la prestacin de servicios efectivos de seguridad vial
y seguridad pblica.
La promocin de la salud incluye acciones para esti-
mular los estilos de vida saludables, como la promocin
de la actividad fsica y el consumo de dietas saludables,
el combate al consumo de productos dainos (como el
tabaco, el alcohol y las drogas ilcitas) y la promocin
de la interaccin social.
La prevencin de enfermedades incluye acciones para
controlar a los vectores asociados con enfermedades como
el paludismo, el dengue y la enfermedad de Chagas; la or-
ganizacin de campaas de vacunacin, y la construccin
de estufas ecolgicas para prevenir el asma, el enfisema
y el cncer pulmonar en las comunidades rurales.
Finalmente, la preparacin comprende dos tipos de
acciones: i) la provisin de servicios para enfrentar y
controlar los desastres naturales y los provocados por el
hombre, y las epidemias, y ii) la provisin de servicios
personales de salud efectivos, seguros y accesibles para
lidiar con los casos de enfermedad y lesin, y con sus
consecuencias financieras.
El principal reto de los sistemas de salud en el siglo
XXI es evitar los reduccionismos que dividen y abrazar
la riqueza de sus perspectivas a travs de acciones
integradoras. Esto no supone ignorar la focalizacin,
la especializacin y la priorizacin, pero s implica la
construccin de puentes que nos permitan entender y
actuar sobre los complejos retos de la salud que enfrenta
el mundo globalizado.
Declaracin de conflicto de intereses. Los autores declararon no tener conflicto
de intereses.
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salud pblica de mxico / vol. 58, no. 1, enero-febrero de 2016
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La PoLtIca De accIn Sobre LoS
DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD
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Conferencia Mundial sobre los

Determinantes Sociales de la Salud
R O D E J A N E I R O | B R A S I L | 1921 DE OC T UBRE DE 2011
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DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD
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Todos por la equidad

Conferencia Mundial sobre los

Determinantes Sociales de la Salud
R O D E J A N E I R O | B R A S I L | 1921 DE OC T UBRE DE 2011
Agradecimientos
cerrando la brecha: la poltica de accin sobre los determinantes sociales de la salud: Documento de trabajo de la conferencia mundial sobre los Determinantes
Sociales de la Salud se elabor bajo la direccin general de rdiger Krech (Director). el redactor y editor principal fue Kumanan rasanathan. el Gobierno de brasil
proporcion nanciamiento para colaborar en la preparacin y produccin de este documento de trabajo.
contribuyeron signicativamente con el texto, las cifras y los cuadros: carmen amela Heras, Ilona Kickbusch, bernardo Kliksberg, taru Koivisto, jennifer Lee, rene
Loewenson, belinda Loring, miranda macPherson, michael marmot, Don matheson, Lorena ruano, Victoria Saint, jeanette Vega y David Woodward.
el borrador del documento de trabajo fue objeto de aportes clave y un examen colegiado por parte del Grupo asesor, el comit organizador y los Puntos Focales
regionales de la organizacin mundial de la Salud (omS) para la conferencia mundial sobre los Determinantes Sociales de la Salud. entre los miembros de estos
grupos se encuentran Silvio albuquerque, carmen amela Heras, mohammed assai, eduardo barbosa, anjana bhushan, jane billings, Paulo buss, nils Daulaire, maria
Luisa escorel, Kira Fortune, Luiz a. c. Galvo, Suvajee Good, Ilona Kickbusch, bernardo Kliksberg, taru Koivisto, rdiger Krech, michael marmot, alvaro matida,
malebona Precious matsoso, abdi momin, Davison munodawafa, jai narain, Luiz odorico, rmulo Paes de Sousa, alberto Pellegrini, Felix rigoli, carlos Santos-
burgoa, tone torgersen, agis tsouros, eugenio Villar montesinos, Susan Watts y erio Ziglio.
tambin se recibieron valiosos comentarios, sugerencias, crticas y asistencia de parte de Daniel albrecht, Francisco armada, alanna armitage, jim ball, Leopold
blanc, ashley bloomeld, Ludo bok, josiane bonnefoy, matthias braubach, Danny broderick, chris brown, Kevin buckett, andrew cassels, Genevieve chedeville-
murray, maggie Davies, barbara de Zalduondo, marama ellis, Sharon Friel, michelle Funk, Peter Goldblatt, Volker Hann, Patrick Kadama, rania Kawar, meri
Koivusalo, theodora Koller, jacob Kumaresan, ronald Labont, eero Lahtinen, Pierre Legoff, michael Lennon, margot Lettner, bridget Lloyd, Knut Lnnroth, brian
Lutz, Peter mamacos, nanoot mathurapote, Hooman momen, Davide mosca, carles muntaner, benjamin nganda, monireh obbadi, eeva ollila, jeffrey omalley,
cyril Pervilhac, maravand Pinto, Sandy Pitcher, amit Prasad, mario raviglione, marilyn rice, Katja rohrer, ana Lucia ruggiero, Xenia Scheil-adlung, Gerard Schmets,
ted Schrecker, claudio Schuftan, Hani Serag, alaka Singh, anand Sivasankara Kurup, Zsoa Szilagyi, martin tobias, Peter tugwell, nicole Valentine, Vivian Welch,
Deborah Wildgoose, carmel Williams, Holly Wong, Ilcheong Yi y Hongwen Zhao.
adems, se agradecen las valiosas contribuciones recibidas a travs de las presentaciones realizadas a la omS durante la consulta web pblica que se llev a cabo
sobre el primer borrador de este documento de trabajo durante mayo y junio del ao 2011. el documento de trabajo tambin se fundamenta en el trabajo anterior
de la comisin sobre los Determinantes Sociales de la Salud.
Victoria Saint coordin la produccin editorial y la consulta pblica. julie mccoy estuvo a cargo de la edicin y correccin del documento.
nathalie chenavard, Lucy mshana, Susanne nakalembe, joyce oseku y nuria Quiroz brindaron apoyo administrativo en la preparacin del documento de trabajo.

Catalogacin por la Biblioteca de la OMS:

cerrando la brecha : la poltica de accin sobre los determinantes sociales de la salud : documento de trabajo.
"el propsito de este documento de trabajo es fundamentar el debate en la conferencia mundial sobre los Determinante Sociales de la Salud [ro de janeiro, brasil
19-21 de octubre de 2011]"
1.Factores socioeconmicos. 2.asignacin de recursos para la atencin de salud. 3.accesibilidad a los servicios de salud. 4.Defensa del paciente. I.organizacin
mundial de la Salud.
ISbn 978 92 4 350240 3 (clasicacin nLm: Wa 525)

Organizacin Mundial de la Salud, 2011

Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la organizacin mundial de la Salud estn disponibles en el sitio web de la omS (www.who.int) o pueden
comprarse a ediciones de la omS, organizacin mundial de la Salud, 20 avenue appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857;
correo electrnico: bookorders@who.int). Las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir las publicaciones de la omS - ya sea para la venta o para la
distribucin sin nes comerciales - deben dirigirse a ediciones de la omS a travs del sitio web de la omS (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/
index.html).
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la organizacin
mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras
o lmites. Las lneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la organizacin mundial de la Salud los apruebe
o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayscula.
La organizacin mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para vericar la informacin que gura en la presente publicacin, no obstante
lo cual, el material publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. el lector es responsable de la interpretacin y el uso que haga de ese
material, y en ningn caso la organizacin mundial de la Salud podr ser considerada responsable de dao alguno causado por su utilizacin.

Diseo y la diagramacin: paprika-annecy.com

Traduccin: organizacin Panamericana de la Salud

Fotografas cortesa: fotografa del Subdirector General de la omS (p. vii); resumen de orientacin: craig cloutier, creative commons (p. 4); captulos 1-5: Zoltan
balogh (p. 11); triangle, creative commons (p. 17); WHo/Harold ruiz (p. 23); hdptcar, creative commons (p. 24); jakob montrasio, creative commons (p. 29);
Zoltan balogh (p. 32); ocHa, creative commons (p. 35); conclusin: Pierre Holtz/unIceF, creative commons (p. 43).
Las fotografas en este material son usadas solamente con nes ilustrativos. no implican ningn estado de salud, actitudes, conductas o acciones en particular de
parte de ninguna de las personas que aparecen en ellas.

Impreso en Brasil
nDIce
PRLOGO VII
ABREVIATURAS 1
RESUMEN DE ORIENTACIN 2
INTRODUCCIN 6
LA BASE CONCEPTUAL Y LOS FUNDAMENTOS PARA ACTUAR SOBRE LOS DETERMINANTES SOCIALES 7
LAS CONSIDERACIONES POLTICAS PARA EJECUTAR MEDIDAS SOBRE LOS DETERMINANTES SOCIALES 8
el progreso, los obstculos y el efecto de las crisis 8
Los principios y los requisitos para tomar medidas 10

1. LA GOBERNANZA PARA ABORDAR LAS CAUSAS FUNDAMENTALES DE LAS INEQUIDADES EN SALUD:

EJECUCIN DE MEDIDAS SOBRE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
el desarrollo de la buena gobernanza para actuar sobre los determinantes sociales
11
13
La aplicacin de medidas intersectoriales 15

2. LA PROMOCIN DE LA PARTICIPACIN:
EL LIDERAZGO DE LAS COMUNIDADES PARA ACTUAR SOBRE LOS DETERMINANTES SOCIALES
La creacin de condiciones que favorezcan la participacin
17
18
La mediacin de la participacin y el logro de la representatividad 21
La facilitacin de la funcin de la sociedad civil 21

3. LA FUNCIN DEL SECTOR SALUD, INCLUIDOS LOS PROGRAMAS DE SALUD PBLICA,

EN LA REDUCCIN DE LAS INEQUIDADES EN SALUD
La ejecucin de la funcin del sector salud en la gobernanza de la accin sobre los determinantes sociales
23
24
La reorientacin de los servicios de salud y los programas de salud pblica para reducir las inequidades 25
La institucionalizacin de la equidad en la gobernanza de los sistemas de salud 26

4. LA ACCIN MUNDIAL SOBRE LOS DETERMINANTES SOCIALES:

EL ALINEAMIENTO DE LAS PRIORIDADES Y DE LOS ACTORES
el alineamiento de los actores mundiales
29
30
el alineamiento de las prioridades mundiales 33

5. LA VIGILANCIA DEL PROGRESO: MEDICIN Y ANLISIS PARA FUNDAMENTAR LAS POLTICAS

Y DESARROLLAR LA RESPONSABILIDAD SOBRE LOS DETERMINANTES SOCIALES
La denicin de las fuentes de datos y su recopilacin
35
36
el desglose de los datos 37
La seleccin de los indicadores y las metas 37
el avance pese a la falta de datos sistemticos 38
La difusin de la informacin sobre las inequidades en salud y los determinantes sociales con
el n de documentar la accin 39
La integracin de los datos a los procesos de formulacin de polticas 39
La evaluacin de los efectos de las diferentes opciones de poltica en la salud y en la equidad en salud 39

CONCLUSIN: LAS MEDIDAS URGENTES 42

GLOSARIO 44
REFERENCIAS 46

CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD

| Documento De trabajo | |V
VI|| World
VI conferencia
conference
mundial
Sociales de la of
Determinants
on sobre
Salud
Sociallos Determinantes
(WcSDH)
Health (WcSDH)
PrLoGo
e
n el tiempo que lleva leer este documento de trabajo,
cientos de personas morirn innecesariamente a causa de
las inequidades en salud (diferencias injustas y evitables
o remediables en resultados de salud entre diferentes grupos
de poblacin). Las inequidades en salud ocasionan sufrimiento
innecesario; son el resultado de las condiciones sociales adversas y
del fracaso de las polticas pblicas. estas inequidades son centinelas
de los mismos factores que socavan el desarrollo, la sostenibilidad
medioambiental, el bienestar de las sociedades y su capacidad
de ofrecer oportunidades justas para todos. Las inequidades en
salud constituyen un problema para todos los pases y reejan
las diferencias no solo respecto a los ingresos y la riqueza, sino
tambin las diferencias en cuanto a oportunidades segn factores
como etnia y racismo, clase, gnero, educacin, discapacidad,
orientacin sexual y ubicacin geogrca. estas diferencias tienen
consecuencias profundas y representan los efectos de lo que se
conoce como determinantes sociales de la salud.
no obstante, las inequidades en salud, por denicin, se pueden
evitar. millones de personas no tienen que morir cada ao por causas
prevenibles. en el ao 2008, la comisin sobre los Determinantes
Sociales de la Salud de la omS compil las recomendaciones para
crear una extensa enunciacin acerca de lo que se requiere para
cerrar las brechas, a travs de la accin sobre los determinantes
sociales en todos los sectores de la sociedad. tras analizar el
informe de la comisin en la asamblea mundial de la Salud del
ao 2009, los estados miembros resolvieron poner en prctica
estas recomendaciones mediante la adopcin de la resolucin
WHa62.14, reducir las inequidades en salud actuando sobre los
determinantes sociales de la salud.
en consecuencia, muchos pases estn ejecutando medidas sobre los
determinantes sociales y, en algunos casos, se observa un progreso
alentador en la reduccin de las inequidades en salud. en los ltimos
aos, muchos pases han dado pasos importantes hacia la cobertura
universal de la atencin de salud. existe un mayor conocimiento de
la contribucin de la salud a otras metas, como la cohesin social
y el desarrollo econmico, adems de la necesidad de coordinar
los esfuerzos de los diferentes sectores para mejorar la salud.
ms pases actualmente desglosan los datos a n de develar las
CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD
inequidades en salud enmascaradas por los promedios nacionales.
no obstante, existe una necesidad de aprovechar estos esfuerzos y
de acelerarlos. Desde el lanzamiento del informe de la comisin en
el ao 2008, el mundo ha enfrentado una serie de crisis que han
exacerbado las inequidades en salud mundiales. Por lo tanto, es
imperioso que todos los actores en el gobierno, la sociedad civil,
el sector privado y las organizaciones internacionales redoblemos
nuestros esfuerzos para actuar sobre los determinantes sociales y
abordar las inequidades en salud.
en este contexto, la conferencia mundial sobre los Determinantes
Sociales de la Salud representa una oportunidad enorme. este
documento de trabajo tiene como objetivo fundamentar los debates
y contribuir al cumplimiento del propsito de la conferencia
mundial, segn lo estipula la resolucin WHa62.14: compartir
experiencias sobre cmo abordar los desafos planteados por las
inequidades en salud y movilizar el compromiso con la ejecucin
urgente de las medidas factibles sobre los determinantes sociales
en todos los pases. este documento no provee un proyecto, sino
que traza los componentes principales que todos los pases deben
integrar en su propio contexto a la hora de ejecutar un enfoque
basado en los determinantes sociales. Los debates llevados a cabo
en la conferencia mundial considerarn estos temas en mayor
profundidad y demostrarn como, en todos los contextos, es posible
implementar una poltica de accin sobre los determinantes sociales
de la salud con el objeto de mejorar la salud, reducir las inequidades
en salud y promover el desarrollo.
Dra. marie-Paule Kieny
Subdirectora General de
Innovacin, Informacin, Pruebas
cientcas e Investigaciones
organizacin mundial de la Salud
| Documento De trabajo | |VII
abreVIaturaS
aIS accin intersectorial
comisin comisin sobre los Determinantes Sociales de la Salud
conferencia mundial conferencia mundial sobre los Determinantes Sociales de la Salud
cSu cobertura de salud universal
Determinantes sociales Determinantes sociales de la salud
eDS encuesta de demografa y salud
eeS evaluacin de los efectos sobre la salud
ent enfermedades no transmisibles
HiaP Salud en todas las Polticas
Iniciativa PPS Iniciativa del Piso de Proteccin Social (PPS; SPF-I, por sus siglas en ingls)
mIcS encuesta de indicadores mltiples por conglomerados
nZDep ndice de carencias de nueva Zelandia
ocDe organizacin para la cooperacin y el Desarrollo econmicos
oDm objetivos de Desarrollo del milenio
oIt organizacin Internacional del trabajo
omS organizacin mundial de la Salud
onu organizacin de las naciones unidas
oSc organizacin de la sociedad civil
PIb Producto interno bruto
Pnb Producto nacional bruto
PnuD Programa de las naciones unidas para el Desarrollo
SIDa Sndrome de inmunodeciencia adquirida
ue unin europea
unaSur unin de naciones Suramericanas
uneSco organizacin de las naciones unidas para la educacin, la ciencia y la cultura
urban Heart Instrumento de evaluacin y respuesta en materia de equidad en salud en los centros urbanos
VIH Virus de la inmunodeciencia humana

1| conferencia mundial sobre los Determinantes

Sociales de la Salud (WcSDH)
reSumen De orIentacIn
e
l propsito de este documento de trabajo es fundamentar el
debate en la conferencia mundial sobre los Determinantes
Sociales de la Salud (conferencia mundial) acerca de cmo
los pases pueden ejecutar medidas sobre los determinantes sociales
de la salud (determinantes sociales), incluidas las recomendaciones
de la comisin sobre los Determinantes Sociales de la Salud (la
comisin). Los datos de pases que han realizado progresos en
el abordaje de los determinantes sociales y la reduccin de las
inequidades en salud muestran que es preciso actuar en los cinco
elementos fundamentales que se han seleccionado como los cinco
temas de la conferencia mundial:
1. La gobernanza para abordar las causas fundamentales de
las inequidades en salud: ejecucin de medidas sobre los
determinantes sociales de la salud.
2. La promocin de la participacin: el liderazgo de las
comunidades para actuar sobre los determinantes sociales.
3. La funcin del sector salud, incluidos los programas de
salud pblica, en la reduccin de las inequidades en salud.
4. La accin mundial sobre los determinantes sociales: el
alineamiento de las prioridades y de los actores.
5. La vigilancia del progreso: medicin y anlisis para
fundamentar las polticas y desarrollar la responsabilidad
sobre los determinantes sociales.
Si bien la accin pertinente debe adaptarse a las necesidades
concretas y al contexto de cada pas, estos componentes juntos
representan las partes constitutivas de un enfoque basado en
determinantes sociales, lo cual reeja la necesidad de que se tomen
medidas sobre los determinantes sociales en toda la sociedad.
tanto este documento de trabajo como la conferencia mundial
continuarn la extensa labor de la comisin, segn lo recomendado
en la resolucin WHa62.14 de la asamblea mundial de la Salud. el
enfoque propuesto es cmo poner en prctica las recomendaciones
de la comisin (vase la tabla 1), las mismas que se agruparon bajo
tres metas: mejorar las condiciones de la vida diaria; luchar contra la
distribucin desigual del poder, del dinero y de los recursos; y medir
y comprender el problema asi como evaluar el impacto de la accin.
La base conceptual y los fundamentos para
actuar sobre los determinantes sociales
La mayor parte de la carga mundial de morbilidad y las causas
principales de las inequidades en salud, que se encuentran en todos los
pases, surgen de las condiciones en las que la gente nace, vive, trabaja
y envejece. estas condiciones se conocen como determinantes sociales
de la salud, un trmino resumido usado para incluir los determinantes
sociales, econmicos, polticos, culturales y medioambientales de la
salud. Los determinantes ms importantes son los que dan lugar a una
CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD
estraticacin dentro de una sociedad (determinantes estructurales),
como la distribucin de ingresos, la discriminacin (por ejemplo, por
razn de gnero, clase, etnia, discapacidad u orientacin sexual) y las
estructuras polticas y de gobernanza que refuerzan las desigualdades
en el poder econmico en lugar de reducirlas. estos mecanismos
estructurales que inuyen en las posiciones sociales de los individuos
constituyen la causa principal de las inequidades en salud. Las
discrepancias atribuibles a estos mecanismos conguran el estado
de salud y los resultados de salud de cada individuo, a travs de su
repercusin sobre determinantes intermedios, como las condiciones
de vida, las circunstancias psicosociales, los factores conductuales o
biolgicos y el propio sistema de salud.
Los fundamentos para actuar sobre los determinantes sociales
de la salud se basan en tres temas amplios. en primer lugar, es un
imperativo moral reducir las inequidades en salud. en segundo lugar,
es fundamental mejorar la salud y el bienestar, promover el desarrollo
y alcanzar las metas de salud en general. en tercer lugar, es necesario
actuar sobre una serie de prioridades sociales adems de la misma
salud que depende de una mayor equidad en salud.
Las consideraciones polticas en la ejecucin
de medidas sobre los determinantes sociales
un progreso deciente en la ejecucin de un enfoque basado en
los determinantes sociales reeja, en parte, la incompetencia de la
gobernanza para abordar los problemas clave del siglo XXI en el mbito
local, nacional y mundial. Las inequidades en salud plantean un desafo
para la divisin tradicional de las sociedades y de sus gobiernos en
sectores con nes organizativos. en lugar de divisiones de ese tipo, la
reduccin de estas inequidades exige respuestas de polticas coherentes
en todos los sectores y en todos los pases, junto con un compromiso
poltico rme de todas las partes. Se pueden identicar principios
generales, que se deben adaptar a las necesidades y al contexto de
cada pas, para superar los obstculos polticos y tcnicos que impiden
actuar sobre los determinantes sociales. en primer lugar, las medidas
sobre los determinantes sociales con el n de reducir las inequidades
en salud exigen una ejecucin sostenida, a largo plazo. Los benecios
pueden percibirse en el corto plazo; sin embargo, cuanto antes los
pases comiencen a aplicar el enfoque basado en los determinantes
sociales, mejor ser el resultado. en segundo lugar, el paso inicial es
lograr que la poblacin entienda qu son las inequidades en salud y
los determinantes sociales de la salud. en tercer lugar, la equidad en
la salud y el bienestar debe ser un objetivo prioritario para el gobierno
y la sociedad en general. en cuarto lugar, es esencial garantizar la
coordinacin y la coherencia de las medidas sobre los determinantes
sociales. en quinto lugar, un enfoque basado en los determinantes
sociales no equivale a la puesta en marcha de un programa, sino
que requiere un enfoque holstico que incorpore los cinco elementos
fundamentales aplicados en toda la sociedad.
| Documento De trabajo | |2
Las estrategias prioritarias para la
ejecucin de medidas sobre los
determinantes sociales de la salud
Las estrategias prioritarias para la ejecucin de medidas pueden
identicarse en cada uno de los cinco elementos fundamentales:
1. La gobernanza para abordar las causas
fundamentales de las inequidades en salud
Fortalecer la buena gobernanza de la accin sobre los determinantes
sociales. Las respuestas normativas coherentes para reducir las
inequidades en salud exigen el establecimiento de una gobernanza
que aclare las responsabilidades individuales y conjuntas de
diferentes actores y sectores (por ejemplo, las funciones de los
individuos, de diferentes partes del estado, de la sociedad civil,
de organismos multilaterales y del sector privado) en la bsqueda
de la salud y el bienestar como objetivo colectivo, relacionado
con otras prioridades sociales. Los cinco principios de la buena
gobernanza (legitimidad, visin y direccin estratgica, desempeo,
responsabilidad y equidad e imparcialidad de los procesos) del
Programa de las naciones unidas para el Desarrollo (PnuD) son
tiles para formular lo que se necesita.
Poner en marcha la accin colaborativa entre sectores (accin
intersectorial). muchas polticas necesarias para la accin sobre
los determinantes sociales requieren accin intersectorial. La
aplicacin exitosa de medidas intersectoriales requiere una variedad
de condiciones, entre ellas, la creacin de un enfoque y un marco
normativo propicios para la salud; un nfasis en los valores,
intereses y objetivos en comn entre socios; la capacidad para
garantizar el apoyo poltico y basarse en factores positivos en el
entorno de polticas; la participacin de socios clave desde el inicio,
con un compromiso con la inclusin; la distribucin del liderazgo, la
responsabilidad y las recompensas entre los socios; y la facilitacin
de la participacin pblica.
2. La promocin de la participacin
crear las condiciones que favorezcan la participacin. La gobernanza
requerida para actuar sobre los determinantes sociales no es posible
sin una nueva cultura de la participacin. Los elementos esenciales
son institucionalizar mecanismos formales, transparentes y pblicos
a travs de los cuales las organizaciones de la sociedad civil puedan
contribuir a la elaboracin de polticas; proporcionar recursos para
la participacin en la forma de incentivos y subsidios; analizar
los efectos de polticas y prcticas anteriores en la capacidad de
participacin de las comunidades; y fortalecer los conocimientos y
la capacidad brindando capacitacin e informacin accesibles para
todas las partes interesadas.
mediar la participacin y asegurar la representatividad. Los gobiernos
cumplen una funcin en la mediacin de la participacin con el objetivo
de facilitar la habilitacin, en el trabajo hacia una representacin pblica
3| conferencia mundial sobre los Determinantes
Sociales de la Salud (WcSDH)
equitativa a travs de mecanismos especcos para llegar a grupos sin
representacin suciente, y en el logro de la legitimidad y el tratamiento
de los conictos de intereses de aquellos que alegan ser representantes
de la comunidad.
Facilitar la participacin de la sociedad civil. Los gobiernos pueden
facilitar el papel de la sociedad civil mediante la formalizacin de
la participacin de las organizaciones de la sociedad civil en la
formulacin de polticas (especialmente en la responsabilidad), el
aliento de la presentacin de informes paralelos y el reconocimiento
del potencial de las organizaciones de la sociedad civil de aportar
datos que fundamenten la formulacin de polticas.
3. La funcin del sector salud, incluidos los
programas de salud pblica en la reduccin de las
inequidades en salud
ejecutar la funcin del sector salud en la gobernanza de la
accin sobre los determinantes sociales. existen cuatro funciones
generales, relacionadas entre s, a las cuales el sector salud puede
hacer una contribucin til en pro de la gobernanza de la accin
sobre los determinantes sociales: abogar por un enfoque basado
en los determinantes sociales y explicar de qu manera este
enfoque benecia a toda la sociedad y a diferentes sectores; vigilar
las inequidades en salud y los efectos de las polticas sobre los
determinantes sociales; reunir a diversos sectores para planicar y
ejecutar el trabajo sobre los determinantes sociales y desarrollar las
capacidades para trabajar sobre los determinantes sociales.
reorientar los servicios de salud y los programas de salud pblica
para reducir las inequidades. Los prestadores de servicios de salud
en todos los sectores deben contribuir a reducir las inequidades en
salud midiendo cmo los servicios existentes se desempean en el
proceso continuo de atencin para los diferentes grupos de poblacin;
abordar los factores que generan diferencias en el desempeo (por
ejemplo, nanciamiento, ubicacin y sincronizacin de los servicios,
y las competencias y actitudes del personal de salud); y trabajar con
otros sectores para hacer frente a otros obstculos.
Institucionalizar la equidad en la gobernanza de los sistemas de
salud. Los gobiernos pueden reformar la gobernanza de los sistemas de
salud a travs de un enfoque de atencin de salud orientado a un sistema
dirigido por el sector pblico, en el que la equidad sea una prioridad
institucionalizada. La nalidad debe ser avanzar hacia una cobertura de
salud universal que sea accesible, asequible, disponible, equitativa y de
calidad para todos y que se nancie a travs de la tributacin, el seguro
social u otro mecanismo de prepago y mancomunacin.
4. La accin mundial sobre los determinantes
sociales: el alineamiento de las prioridades y de
los actores
alinear las prioridades y los actores mundiales. Dada la interconexin
del mundo moderno, la accin nacional sobre los determinantes
sociales no es suciente. Las organizaciones internacionales, los
organismos no gubernamentales y los socios de cooperacin bilateral
deben alinear ampliamente sus esfuerzos en los determinantes
sociales con aquellos de los gobiernos nacionales. tambin es
necesaria una mayor alineacin entre las prioridades mundiales.
Por ejemplo, las dicultades en el cumplimiento de los objetivos de
Desarrollo del milenio (oDm), la creacin de la proteccin social, el
abordaje del cambio climtico y el control de las enfermedades no
transmisibles (ent) se encuentran estrechamente vinculadas. todas
requieren medidas sobre los determinantes sociales y repercuten
en las inequidades en salud. al hacer frente a estas dicultades,
los gobiernos nacionales, las organizaciones internacionales, los
organismos no gubernamentales y los socios de cooperacin bilateral
pueden concentrarse en lograr la coherencia entre los esfuerzos de
gobernanza mundial (incluidos los acuerdos internacionales) de una
manera que promueva un enfoque basado en los determinantes
sociales. este esfuerzo debe estar sustentado por un inters constante
en la equidad, en el que se posicione a la equidad en salud como
objetivo global de desarrollo para todos los sectores.
5. La vigilancia del progreso: medicin y anlisis
para fundamentar las polticas y desarrollar la
responsabilidad sobre los determinantes sociales
Identicar fuentes, seleccionar indicadores, recopilar datos y
denir metas. La accin ecaz sobre los determinantes sociales
hace necesarias la vigilancia y la medicin a n de fundamentar
la formulacin de polticas, evaluar la ejecucin y desarrollar la
responsabilidad. es preciso vigilar las inequidades en los resultados
de salud, los determinantes sociales y los efectos de las polticas.
Los requisitos clave son recopilar y vigilar los indicadores de los
CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD
determinantes sociales de diferentes sectores, vincularlos con los
resultados de salud y vigilar las inequidades; establecer metas para
la sociedad en conjunto en pos de la reduccin de las inequidades
en salud; y desglosar los datos para comprender mejor los niveles
iniciales y los posibles efectos de las polticas.
avanzar pese a la falta de datos sistemticos. en muchos contextos,
la disponibilidad de datos para la accin integrada sobre los
determinantes sociales es deciente. Sin embargo, la falta de datos
no es excusa para la inaccin. mediante el uso de encuestas y del
aporte de las comunidades y las organizaciones de la sociedad civil,
y la priorizacin del fortalecimiento de los sistemas para captar
los datos requeridos ms cruciales, los gobiernos pueden elaborar
polticas que reejen las necesidades de la poblacin y estn
fundamentadas en la mejor informacin disponible.
Difundir los datos sobre las inequidades en salud y los determinantes
sociales, e integrar estos datos en los procesos normativos. La
existencia de datos por s sola no se traduce automticamente en
accin. ms bien, los datos deben estar redactados de manera
tal que los puedan usar diferentes pblicos y deben vincularse al
proceso de formulacin de polticas. Para asegurar que los datos
catalicen la accin sobre los determinantes sociales, los gobiernos
y las instituciones acadmicas pueden institucionalizar mecanismos
para integrar el anlisis de los determinantes sociales en el proceso
de elaboracin de polticas, a n de formular polticas fundamentadas
en datos dedignos; mejorar el intercambio de informacin en todos
los sectores; y realizar evaluaciones de salud y equidad de todas las
polticas antes de su aplicacin, mediante el uso de herramientas
como la evaluacin de los efectos en la salud.
| Documento De trabajo | |4
Tabla 1. Resumen de las recomendaciones de la Comisin sobre los Determinantes Sociales de la Salud1

1. Mejorar las condiciones de la vida diaria

Mejorar el bienestar de nias y mujeres, y las circunstancias en las que nacen sus hijos
- Enfatizar firmemente el desarrollo de la primera infancia y la educacin para nias y nios
Gestin del desarrollo urbano
- Aumentar la disponibilidad de viviendas asequibles
- Invertir en mejoras de los barrios marginales, especialmente la provisin de agua potable, saneamiento, electricidad y calles pavimentadas
Asegurar que la planificacin urbana promueva conductas saludables y seguras equitativamente
- Promover hbitos como caminar, andar en bicicleta y usar el transporte pblico
- Realizar la planificacin del comercio minorista para controlar el acceso a alimentos no saludables
- Implementar el diseo medioambiental adecuado y los controles reglamentarios (p. ej., cantidad de lugares de expendio de alcohol)
Asegurar que las respuestas normativas al cambio climtico consideren los efectos en la equidad en salud
Convertir el pleno empleo y justo en un objetivo compartido de instituciones internacionales y una parte central de las agendas polticas nacionales
y estrategias de desarrollo
- Fortalecer la representacin de trabajadores en la creacin de polticas, legislacin y programas de empleo
Usar a los organismos internacionales para respaldar los esfuerzos de los pases para proteger a todos los trabajadores
- Implementar normas laborales bsicas para trabajadores formales e informales
- Desarrollar polticas para garantizar una vida equilibrada entre el trabajo y el hogar
- Reducir los efectos negativos de la inseguridad entre los trabajadores en condiciones precarias de trabajo
Aumentar progresivamente los sistemas de proteccin social
- Asegurar que los sistemas incluyan a aquellos en situaciones laborales precarias, incluidos el trabajo informal y el trabajo domstico o de cuidado
Desarrollar servicios de atencin de salud de calidad con cobertura universal, con nfasis en un enfoque de atencin primaria de la salud
- Fortalecer el liderazgo del sector pblico en la financiacin equitativa de sistemas de atencin de salud equitativos y la garanta del acceso
universal a la atencin independientemente de la capacidad de pago
- Reparar la fuga de cerebros en el campo de la salud, centrando la atencin en la inversin de una mayor capacitacin y cantidad de recursos
humanos relacionados con la salud y en los acuerdos bilaterales para regular ganancias y prdidas
2. Luchar contra la distribucin desigual del poder, el dinero y los recursos
Poner la responsabilidad de la accin sobre la salud y la equidad en salud en el nivel ms alto del Gobierno, y asegurar su consideracin coherente
en todas las polticas
- Evaluar el impacto de todas las polticas y programas sobre la salud y la equidad en salud
Fortalecer las finanzas pblicas para la accin sobre los determinantes sociales de la salud
Aumentar la ayuda mundial para acercarse a la meta del 0,7 % del PNB y ampliar la Iniciativa para el Alivio de la Deuda Multilateral
Desarrollar un enfoque coherente de los determinantes sociales de la salud en Documentos de Estrategias para la Reduccin de la Pobreza
Institucionalizar la consideracin del impacto de la salud y de la equidad en salud en la formulacin de polticas y acuerdos econmicos nacionales
e internacionales
Reforzar la funcin primaria del Estado en los servicios bsicos esenciales para la salud (como el agua y el saneamiento) y la regulacin de bienes y
servicios con un impacto importante en la salud (como el tabaco, el alcohol y los alimentos)
Crear y hacer cumplir una legislacin que promueva la equidad de gnero y prohba la discriminacin por razones de gnero
Incrementar la inversin en programas y servicios de salud sexual y reproductiva, y fortalecer la cobertura y los derechos universales
Fortalecer los sistemas polticos y legales
- Proteger los derechos humanos
- Asegurar la identidad legal y apoyar las necesidades y reclamos de grupos marginados, particularmente los pueblos indgenas
Asegurar la representacin y la participacin justas de individuos y comunidades en la toma de decisiones en materia de salud
Facilitar el papel de la sociedad civil en la realizacin de los derechos polticos y sociales que afectan la equidad en salud
Hacer que la equidad en salud sea un objetivo de desarrollo mundial
3. Medir y comprender el problema, y evaluar el impacto de la accin
Asegurar sistemas de supervisin de rutina para lograr la equidad en salud a nivel local, nacional e internacional
- Asegurar que todos los nios sean registrados al nacer
- Establecer sistemas nacionales y mundiales de vigilancia de la equidad en salud
Invertir en la generacin y el intercambio de nuevas pruebas sobre determinantes sociales y equidad en salud y sobre la eficacia de las medidas
- Crear un presupuesto especfico para la generacin y el intercambio mundial de pruebas
Proporcionar capacitacin sobre determinantes sociales de la salud a los actores polticos, actores y profesionales, e invertir en aumentar la
sensibilizacin pblica
- Incorporar los determinantes sociales de la salud en la formacin mdica y de salud
- Capacitar a los planificadores y los formuladores de polticas en la evaluacin del impacto de la equidad en salud
- Fortalecer la capacidad dentro de la OMS para apoyar la accin sobre los determinantes sociales

5| conferencia mundial sobre los Determinantes

Sociales de la Salud (WcSDH)
IntroDuccIn

e
l propsito de este documento de trabajo es fundamentar el
debate en la conferencia mundial sobre los Determinantes
Sociales de la Salud (conferencia mundial) acerca de
cmo los pases pueden ejecutar medidas sobre los determinantes
sociales de la salud (determinantes sociales), incluidas las
recomendaciones de la comisin sobre los Determinantes Sociales
de la Salud (la comisin) (vase la tabla 1).1 el documento est
organizado en tres secciones. en primer lugar, se explica la base
conceptual de los determinantes sociales y se establece por qu la
implementacin de respuestas normativas coherentes es esencial
para el desarrollo, para el progreso en las inequidades en salud y
para otras prioridades nacionales y mundiales. en segundo lugar,
se abordan algunos de los desafos polticos que se presentan al
avanzar en los determinantes sociales y que la conferencia mundial
deber considerar en su preparacin para la Declaracin de ro, un
compromiso con la accin, y al ejecutar las medidas posteriormente.
en tercer lugar, se proporciona una descripcin relativamente tcnica
de cmo implementar medidas sobre los determinantes sociales de
la salud al destacar estrategias clave basadas en los cinco temas de
la conferencia mundial:
1. La gobernanza para abordar las causas fundamentales de
las inequidades en salud: ejecucin de medidas sobre los
determinantes sociales de la salud.
2. La promocin de la participacin: el liderazgo de las
comunidades para actuar sobre los determinantes sociales.
3. La funcin del sector salud, incluidos los programas de
salud pblica, en la reduccin de las inequidades en salud.
4. La accin mundial sobre los determinantes sociales: el
alineamiento de las prioridades y de los actores.
5. La vigilancia del progreso: medicin y anlisis para
fundamentar las polticas y desarrollar la responsabilidad
sobre los determinantes sociales.
Se han seleccionado estos cinco temas estrechamente
los determinantes sociales en toda la sociedad. La inclusin de un
tema aparte sobre la funcin del sector salud no tiene como objeto
mermar la funcin vital de otros sectores, sino que reeja la amplia
comunidad del sector salud esperada en la conferencia mundial y
destaca algunas de las responsabilidades clave de este sector.
Los principales destinatarios de este documento son los formuladores
de polticas del nivel nacional, aunque tambin puede resultar de
utilidad a los dirigentes municipales, grupos de la sociedad civil,
organismos multilaterales y organismos de desarrollo bilateral. tanto
este documento como la conferencia mundial ampliarn la extensa
labor de la comisin, segn lo recomendado en la resolucin
WHa62.14 de la asamblea mundial de la Salud,2 y en el considerable
conjunto de bibliografa sobre los determinantes sociales. en
consonancia con su extensin y alcance, el documento centra la
atencin en cmo podran ponerse en prctica las recomendaciones
de la comisin, en lugar de efectuar una consideracin exhaustiva
de los problemas especcos o las condiciones de salud, o de repetir
en detalle lo que la comisin ya ha establecido (en especial, por
ejemplo, sobre las causas de las inequidades en salud).
Figura 1. La relacin de los cinco temas de la Conferencia
Mundial
Gobernanza
SECTOR
SANITARIO
ECONOMA EDUCACIN
Y COMERCIO
EQUIDAD
EMPLEO EN SALUD Y JUSTICIA
DESARROLLO
n

interrelacionados (vase la gura 1) porque destacan los mecanismos VIVIENDA Y

aci
V ig

TRANSPORTE MEDIOAMBIENTE
clave que permiten a los pases incorporar la accin sobre los
ilan

cip

AGRICULTURA
determinantes sociales en las metas de las polticas y aplicar Y ALIMENTOS
r ti
c ia

Pa

dichas polticas en todos los sectores. Los datos de pases que han
realizado progresos muestran que se requiere una accin holstica
sobre todos estos temas, que juntos representan los elementos
fundamentales para un enfoque basado en los determinantes
sociales, lo que reeja la necesidad de que se tomen medidas sobre

CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD

| Documento De trabajo | |6
La baSe concePtuaL Y LoS FunDamentoS Para
actuar Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS

S
e sabe desde hace mucho tiempo que las condiciones sociales
inuyen de forma decisiva en la salud,3 por lo que es necesario
actuar en todos los sectores para promover el bienestar, tal
como se destaca en la Declaracin de alma ata, adoptada en el
ao 1978 por la conferencia Internacional sobre atencin Primaria
de Salud4 y en la carta de ottawa para la Promocin de la Salud, del
ao 1986.5 La mayor parte de la carga mundial de morbilidad y las
causas principales de las inequidades en salud, que se encuentran
en todos los pases, surgen de las condiciones en las que nace, vive,
trabaja y envejece la gente.1 estas condiciones se conocen como
determinantes sociales de la salud, que es una manera sencilla de
incluir los determinantes sociales, econmicos, polticos, culturales
y medioambientales de la salud.
no todos los determinantes revisten la misma importancia. Los
ms importantes son los que dan lugar a una estraticacin dentro
de la sociedad (determinantes estructurales), como la distribucin
de ingresos o la discriminacin por factores como gnero, etnia
o discapacidad, y las estructuras polticas y de gobernanza que
refuerzan las desigualdades en el poder econmico en lugar
de reducirlas. estos determinantes establecen un conjunto de
posiciones socioeconmicas dentro de jerarquas de poder, prestigio
y acceso a los recursos. Los mecanismos que producen y mantienen
esta estraticacin incluyen las estructuras formales e informales de
gobernanza; los sistemas de educacin; las estructuras de mercado
para el trabajo y los bienes; los sistemas nancieros; la atencin que
se brinda a las consideraciones de distribucin en la formulacin de
polticas; y el grado y la naturaleza de las polticas de redistribucin,
provisin social y proteccin social. estos mecanismos estructurales
que inuyen en las posiciones sociales diferenciales de los
individuos son la causa principal de las inequidades en salud. estas
diferencias conguran el estado de salud y los resultados de salud
de cada individuo a travs de su repercusin sobre determinantes
intermedios, como las condiciones de vida, las circunstancias
psicosociales, factores conductuales o biolgicos y el propio sistema
de salud. el informe nal de la comisin utiliz este marco6 (vase la
gura 2) como base para formular sus recomendaciones.

Figura 2. Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud

CONTEXTO
SOCIOECONMICO
POLTICO
Gobernanza

Polticas Posicin socioeconmica Circunstancias materiales

macroeconmicas (condiciones de vida y
trabajo, disponibilidad de REPERCUSIN
Polticas alimentos, etc.) EN LA
sociales Clase social EQUIDAD
mercado laboral, Sexo Conductas y factores
EN SALUD Y
vivienda, tierra Etnia (racismo) biolgicos
BIENESTAR
Polticas Factores psicolgicos
Educacin
pblicas
educacin, salud, Cohesin social y capital social
proteccin social Ocupacin

Cultura y
valor social Ingresos
Sistema sanitario

DETERMINANTES ESTRUCTURALES DETERMINANTES

DE INEQUIDADES EN SALUD INTERMEDIOS DE LA SALUD

Fuente: Solar e Irwin, ao 20106

7| conferencia mundial sobre los Determinantes

Sociales de la Salud (WcSDH)
el enfoque basado en los determinantes sociales exige actuar de
manera coordinada y coherente en los sectores de la sociedad que
inuyen en los determinantes estructurales, a n de mejorar la salud
y reducir las inequidades. a su vez, hoy en da es bien sabido que
una mejor salud contribuye a otras prioridades sociales importantes,
como mayor bienestar, educacin, cohesin social, proteccin
medioambiental, mayor productividad y desarrollo econmico.7 en
este crculo virtuoso, las mejoras en la salud y sus determinantes
se retroalimentan y se ofrecen benecios mutuos.8
Por lo tanto, avalar el enfoque basado en los determinantes sociales
signica reconocer el valor ms amplio de la salud para la sociedad y
su dependencia de medidas que trascienden el sector salud. el llamado
de la comisin para tomar medidas ms amplias reeja el hecho que
los riesgos para la salud y los benecios de las medidas tienen lugar
en todos los niveles de la gobernanza (local, nacional o mundial).
Dado que tanto los problemas como las soluciones son sistmicos,
las polticas pblicas tienen una importancia central; por ejemplo,
las polticas de transporte y vivienda en el mbito local; las polticas
scales, medioambientales, educativas y sociales en el mbito nacional;
y las polticas nancieras, comerciales y agrcolas en el mbito mundial.
el enfoque basado en los determinantes sociales tambin reeja la
realidad de que las inequidades en salud no pueden abordarse sin
abordar las desigualdades sociales. Las medidas coordinadas para
lograr una buena salud tambin son fundamentales para mantener una
economa slida y preservar la estabilidad social y la seguridad nacional
y mundial. centrar la atencin en los determinantes sociales respalda
la integracin de medidas coherentes en diversas prioridades, por
ejemplo, crear proteccin social y abordar el cambio climtico. adems,
el enfoque basado en los determinantes sociales considera un aspecto
de la equidad intergeneracional, que a menudo se ha desatendido, pero
que ahora ocupa un lugar central en los desafos de la poltica pblica. el
cambio climtico, que es un smbolo de la degradacin medioambiental
en su totalidad, amenaza con disminuir considerablemente el bienestar
de las generaciones futuras. Las tendencias como las tasas en
aumento de enfermedades no transmisibles y la disminucin de las
oportunidades econmicas y los derechos de asistencia social, que
se observan incluso en pases de altos ingresos ya estn dando como
resultado desigualdades intergeneracionales, menores expectativas de
salud y descontento social.
LaS conSIDeracIoneS PoLtIcaS Para ejecutar
meDIDaS Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS
el progreso, los obstculos y el efecto de
las crisis
muchos pases estn avanzando hacia la ejecucin de un enfoque
basado en los determinantes sociales. Sus experiencias inspiraron y
CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD
todos los sectores tienen intereses y responsabilidades en la creacin
de sociedades ms justas e inclusivas mediante la ejecucin de
polticas coherentes que aumenten las oportunidades y promuevan el
desarrollo. La salud es un factor denitorio de la buena gobernanza.9
Hay cada vez ms esfuerzos por ampliar la denicin de lo que es
importante en la evaluacin de los objetivos sociales, adems de los
indicadores econmicos limitados como el producto interno bruto
(PIb).10 el xito de las sociedades debe medirse no solo en trminos del
crecimiento econmico, sino tambin en trminos de sostenibilidad y
del aumento del bienestar y de la calidad de vida de los ciudadanos.
La salud es un factor contribuyente clave a este amplio espectro de objetivos
sociales. Por consiguiente, el enfoque basado en los determinantes
sociales identica la distribucin de la salud, determinada por el grado
de inequidad en salud, como indicador clave no solo de imparcialidad y
justicia social, sino tambin del funcionamiento general de una sociedad.
Las inequidades en salud constituyen un indicador claro de la falta de xito
y coherencia en muchos mbitos de las polticas de una sociedad.
abordar los determinantes sociales tambin es indispensable para mejorar
la salud en general. Si no se acta sobre los determinantes sociales,
los oDm relacionados con la salud no se pueden cumplir y las metas
para combatir las enfermedades no transmisibles (ent) no pueden
alcanzarse, ni pueden ejecutarse ecazmente estrategias de prevencin
para reducir su ocurrencia y el gasto en salud insostenible en tecnologas
para el tratamiento de enfermedades crnicas. Sin embargo, se debe
tener cuidado de que estas medidas sobre los determinantes sociales no
aumenten las inequidades al mejorar rpidamente las condiciones de vida
de los que estn en mejor situacin; de ah nace la necesidad de centrarse
en la equidad. Los sistemas sociales y de salud, cuya nalidad es reducir
las inequidades en salud al brindar un mejor desempeo y mejorar los
resultados ms rpidamente en el caso de los grupos desfavorecidos,
pueden, en la prctica, ser ms ecaces para todas las personas de todos
los estratos sociales.
en conclusin, los fundamentos para actuar sobre los determinantes
sociales de la salud se basan en tres temas amplios. en primer lugar,
es un imperativo moral reducir las inequidades en salud. en segundo
lugar, es fundamental mejorar la salud y el bienestar, promover el
desarrollo y lograr las metas de salud en general. en tercer lugar, y lo
que es ms importante, se requiere actuar sobre los determinantes
sociales para lograr una serie de prioridades sociales, que se benecien
con la reduccin de las inequidades en salud.
sirvieron de base para formular las recomendaciones de la comisin.
Desde el lanzamiento del informe de la comisin, se ha progresado
todava ms. brasil, el antrin de la conferencia mundial, convoc a
una comisin sobre los Determinantes Sociales de la Salud,11 y sigue
mostrando reducciones en las inequidades en mortalidad infantil y
| Documento De trabajo | |8
detencin del crecimiento en la niez, con un progreso paralelo en la
reduccin de la desigualdad en los ingresos y las tasas de pobreza, as
como en la ampliacin de su sistema de salud universal.12 en respuesta
al informe de la comisin, una revisin de las inequidades en salud en
Inglaterra llev a tomar medidas a nivel del gobierno local y central.13
Pases tan diversos como china,14 India,15, 16 los estados unidos de
amrica17 y Sierra Leona han dado pasos graduales pero importantes
hacia la cobertura universal de la atencin de salud. espaa defendi
los determinantes sociales como una de sus prioridades durante su
presidencia de la unin europea en el ao 2010.18 La regin europea
actualmente est realizando una revisin de los determinantes
sociales para encauzar la futura poltica de salud regional, mientras
que la regin africana en el 2010 aval una estrategia regional
sobre determinantes sociales en su reunin del 60o comit regional
de la omS.19 en Sudamrica, el consejo de ministros de Salud de
la unaSur deni al abordaje de los determinantes sociales en la
regin como una de las cinco prioridades del plan de accin de la
organizacin para los aos 2010 a 2015.20
estos ejemplos muestran que las lecciones de la comisin se han
tomado en serio, es decir, que hay soluciones para los problemas
que causan las inequidades en salud y que actuar sobre los
determinantes sociales es posible para concretar la visin de la
comisin de un mundo donde la justicia social se tome con seriedad.
no obstante, a pesar de muchos ejemplos semejantes a los descritos,
el progreso en los pases ha sido lento en general. en la mayora
de los casos, los pases que continan progresando son aquellos
en que los esfuerzos ya haban comenzado antes del informe de la
comisin. reconociendo este retraso en el progreso, el objetivo de
la conferencia mundial es movilizar el compromiso poltico entre los
pases para la ejecucin de las medidas necesarias como parte de
las polticas nacionales sobre los determinantes sociales.
el progreso exige abordar los obstculos que impiden ejecutar un
enfoque basado en los determinantes sociales. estos obstculos
incluyen la falta de capacidad y conocimiento tcnico. La conferencia
mundial representa una oportunidad para que los pases compartan
experiencias y generen conciencia del conocimiento y las herramientas
disponibles. Las secciones siguientes de este documento ofrecen un
panorama general de las estrategias prioritarias para ejecutar las
recomendaciones de la comisin.
Sin embargo, los desafos ms importantes son polticos. estos desafos
polticos constituyen el contexto en el cual opera cualquier enfoque tcnico
para la ejecucin de medidas sobre los determinantes sociales. ejecutar
un enfoque basado en los determinantes sociales exige abordar sectores
inuyentes cuyos intereses no siempre coinciden con la mejora de la
equidad en salud. Por ejemplo, el sector privado es crucial para la mayora
de los determinantes; sin embargo, muchas actividades del sector privado
son perjudiciales para la salud y el medio ambiente. enfrentar este desafo
exige ir ms all del paradigma corporativo de responsabilidad social
que, hasta el momento, ha brindado mucho menos de lo prometido. Los
gobiernos desempean la importante funcin de establecer un marco
normativo para las actividades del sector privado que se alinee con la
salud y el desarrollo, y de reforzar estas reglas si las empresas comerciales
actan de un modo que debilita estos objetivos.
9| conferencia mundial sobre los Determinantes
Sociales de la Salud (WcSDH)
adems, un progreso deciente en la ejecucin de un enfoque basado
en los determinantes sociales reeja, en parte, la incompetencia de
la gobernanza en el abordaje de los problemas clave del siglo XXI
en el mbito local, nacional y mundial. Las inequidades en salud
ponen de maniesto un problema complejo que exige respuestas
de polticas coherentes, en todos los sectores y en todos los pases,
fundadas en el rme compromiso poltico de todas las partes. estos
problemas interconectados representan un desafo para la divisin
tradicional de las sociedades y de sus gobiernos en sectores con
nes organizativos. el enfoque basado en los determinantes sociales
exige la reorientacin de las polticas y la coherencia al respecto de
modo que, en lugar de ir en direcciones opuestas, diferentes sectores,
diferentes tipos de actores y diferentes niveles de gobernanza
(mundial, nacional y local) se alineen para contribuir mutuamente
al desarrollo humano sostenible y para promover los objetivos de
cada uno. Los gobiernos deben asumir la responsabilidad de esta
realineacin, que incluye el uso de la reglamentacin donde sea
necesario.
este enfoque tambin exige mayor consideracin de los objetivos clave
de cada sociedad. Hace mucho tiempo que se aspira al crecimiento
econmico como la prioridad ms alta, pero este principio est
empezando a ponerse en duda. Las medidas ms amplias del bienestar
social estn muy relacionadas con la salud, como lo demuestra, por
ejemplo, el informe de la comisin de medicin del Desempeo
econmico y el Progreso Social establecida por el gobierno de Francia.10
una poblacin sana es importante para el crecimiento econmico, pero
esto no implica que el crecimiento econmico mejore necesariamente
la salud general, mejore la felicidad y el bienestar de la sociedad o
reduzca las inequidades en salud. Si bien una economa slida puede
contribuir a la salud, est comprobado que esta correlacin se debilita
una vez que el producto interno bruto per cpita aumenta sobre un
umbral de 5000 dlares.21
La necesidad de implementar un enfoque basado en los determinantes
sociales se ha puesto de relieve con mayor agudeza por las crisis nuevas
o intensicadas en reas tales como las nanzas, la alimentacin, la
salud pblica y el medio ambiente desde el ao 2008.22 como estas
crisis han demostrado claramente, la interconexin del mundo moderno
hace que los pases no puedan confrontar estos desafos por su cuenta,
o a travs de la accin de sectores individuales. en cambio, se precisan
esfuerzos centrados y uniformes en todos los niveles, desde el local al
mundial. estas emergencias tambin han puesto al descubierto fallas
en la reglamentacin y problemas de un nfasis exagerado en los
indicadores limitados de estabilidad econmica, lo que ha demostrado
la necesidad de medidas coordinadas y de un estado slido. Por
ejemplo, a pesar de las doctrinas prevalecientes en los ltimos 30 aos,
aquellos que han sufrido ms debido a estas crisis a menudo han sido
los que contribuyeron menos a los problemas que las causaron. Los
gobiernos se han unido para coordinar polticas y han juntado fondos
para estabilizar los sistemas econmicos de una manera nunca antes
vista. al hacerlo, han destacado la necesidad y la viabilidad de actuar
sobre los determinantes sociales. Por lo tanto, al abrir un espacio para
el debate real sobre los objetivos y los problemas de las polticas, estas
crisis mltiples han creado una oportunidad sin precedentes de adoptar
un enfoque basado en los determinantes sociales.
al mismo tiempo, estas crisis, paradjicamente, han intensicado los
desafos polticos de ejecutar un enfoque basado en los determinantes
sociales en algunos pases, en especial, en aspectos relacionados con
la redistribucin, los derechos y la reglamentacin. en respuesta a
las reducciones en el espacio scal se han hecho convocatorias para
las reducciones de los servicios sociales que tienen repercusiones
importantes en los determinantes sociales. esta tendencia conlleva
el riesgo de repetir errores del pasado que tuvieron efectos negativos
graves y extensos en trminos de equidad en salud. Se debe aprender
la leccin de los pases que han protegido e incluso ampliado el gasto
en determinantes sociales clave en tiempos de crisis.
Los principios y los requisitos para tomar
medidas
en este contexto complejo, la conferencia mundial proporciona un
foro para considerar cmo los pases pueden ayudarse entre s, con
la ayuda de organizaciones internacionales, a n de enfrentar estos
desafos polticos. La declaracin poltica que se har pblica desde
la conferencia mundial, la Declaracin de ro, reejar el resultado
de estas deliberaciones. no hay un proyecto de cmo un pas puede
superar los obstculos polticos y tcnicos para la ejecucin de un
enfoque basado en los determinantes sociales. cada pas deber
proceder de acuerdo con sus propias prioridades y circunstancias.
Sin embargo, pueden identicarse algunos principios generales y
requisitos clave para tomar medidas.
en primer lugar, las medidas sobre los determinantes sociales
con el fin de reducir las inequidades en salud exigen una
ejecucin sostenida a largo plazo. Sin embargo, los benecios
pueden percibirse en el corto plazo y es probable que aumenten en
otros sectores en los que se aplican polticas a los determinantes,
antes de manifestarse en la reduccin de las inequidades en salud.
Para los pases que todava deben ejecutar un enfoque basado en los
determinantes sociales, el mensaje es que cuanto antes comiencen,
mejor ser. Los pases que ya han comenzado a hacer esfuerzos tienen
la oportunidad de ampliarlos y profundizarlos.
en segundo lugar, el paso inicial es lograr que la poblacin
entienda qu son las inequidades en salud y los determinantes
sociales de la salud. Las organizaciones de la sociedad civil pueden
desempear un papel importante para generar conciencia. La
comprensin pblica de la importancia de estos problemas generar
la demanda de accin. comenzar a medir las inequidades en salud
y los determinantes sociales por factores clave que estratican a las
poblaciones (por ejemplo, la ubicacin geogrca, la etnia, los ingresos
o el sexo) puede ayudar con esta tarea y constituir la base para el trabajo
posterior. Los determinantes sociales se deben explicar en un lenguaje
que permita que los sectores no pertenecientes a la salud entiendan su
importancia y contribucin potencial en benecio de todos.
en tercer lugar, la equidad en la salud y el bienestar debe
ser un objetivo prioritario para el gobierno y la sociedad
en general. el establecimiento de la salud y el bienestar como
caractersticas clave de las sociedades exitosas, inclusivas y justas
implica apoyar un conjunto de valores, que incluye el compromiso
con los derechos humanos y la equidad en salud, la democratizacin
CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD
de la salud y el bienestar, y la solidaridad en cuanto a la salud en el
nivel nacional e internacional. es un imperativo moral que la inversin
en los determinantes sociales y la reduccin de las inequidades en
salud coincidan con los compromisos que todos los pases han
hecho con la salud y los derechos humanos a travs de tratados
internacionales de derechos humanos, para hacer realidad el derecho
de todas las personas a tener las mismas oportunidades de salud y
de aspirar a una vida que valoren. aunque los enfoques basados en
derechos humanos y en determinantes sociales no estn siempre
alineados por completo,23 son sumamente complementarios.24
Si bien diferentes sociedades priorizan diferentes aspectos de la
imparcialidad y la justicia, todos los pases pueden estar de acuerdo
en la igualdad de oportunidades que supone la equidad en salud.
en cuarto lugar, tal como se analiza en ms detalle en la seccin
sobre el desarrollo de la gobernanza, es esencial garantizar
la coordinacin y la coherencia de las medidas sobre los
determinantes sociales. Las consideraciones polticas clave
incluyen (1) la combinacin de la rectora central con las condiciones
que permitan que los diferentes sectores colaboren y (2) la priorizacin
de la accin. un mensaje fundamental del enfoque basado en los
determinantes sociales es que los otros sectores pueden contribuir a
la salud si hacen bien su propio trabajo y de un modo que promueva
sus propios objetivos. Sin embargo, en cada contexto, es necesario
identicar las reas en las que la accin es ms importante y
centrarse en estas. Si bien la ejecucin de un enfoque basado en los
determinantes sociales requerir a veces nuevos recursos, tambin
se pueden evaluar los gastos existentes del gobierno en trminos de
cmo se pueden realinear. adems, la coherencia entre las polticas
sociales y econmicas es una prioridad clave. Incluso en los pases
donde las polticas sociales apuntan activamente a reducir las
inequidades, las polticas econmicas a menudo van en direccin
opuesta. La consideracin y la vigilancia de las consecuencias (tanto
las intencionales como las que no lo son) que acarrean las decisiones
sobre polticas referidas a la salud y a la equidad en salud se pueden
institucionalizar en el proceso de formulacin de polticas. Para
este n, se requieren mejoras considerables en la capacidad de los
gobiernos de emprender estos anlisis.
en quinto lugar, un enfoque basado en los determinantes
sociales no equivale a lanzar un programa. Por el contrario,
exige la ejecucin y el aprendizaje sistemticos de la experiencia
resultante en cada contexto. Los pases que han tenido xito han
comenzado con los problemas de alta prioridad y han progresado
sobre la base de sus experiencias. actuar sobre los determinantes
sociales implica un modo diferente de formular polticas y
ejecutarlas. La vigilancia y la evaluacin (tal como se analizan ms
detalladamente a continuacin) son cruciales para determinar si un
enfoque est creando una diferencia genuina en trminos de los
determinantes sociales y la equidad en salud. Se necesitan mtodos
y herramientas mejores para evaluar qu polticas especcas son
ms tiles en cada contexto. Si bien hay pruebas de la ecacia de
actuar sobre los determinantes sociales para reducir las inequidades
en salud, se necesitan ms investigaciones y conocimientos para que
los formuladores de polticas estn mejor informados sobre lo que
funciona mejor en su contexto en particular.25
| Documento De trabajo | | 10
1. La GobernanZa Para aborDar LaS cauSaS
FunDamentaLeS De LaS IneQuIDaDeS en
SaLuD: ejecucIn De meDIDaS Sobre LoS
DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD

11 | conferencia mundial sobre los Determinantes

Sociales de la Salud (WcSDH)
P
ara adoptar un enfoque basado en los determinantes sociales,
los gobiernos deben coordinar y alinear diferentes sectores y
distintos tipos de organizaciones en la bsqueda de la salud y
el desarrollo (para todos los pases, tanto los ricos como los pobres)
como objetivo colectivo. el desarrollo de la gobernanza, gracias a
la cual todos los sectores asumen la responsabilidad de reducir las
inequidades en salud, es esencial para lograr este objetivo. La accin
intersectorial, es decir, ejecutar ecazmente un trabajo integrado
entre diferentes sectores, es un componente clave de este proceso.
La Salud en todas las Polticas (HiaP, por sus siglas en ingls) es
una estrategia de poltica que demuestra cmo se puede establecer
a la salud como un objetivo compartido en todo el gobierno y
como un indicador comn del desarrollo.26 La estrategia Salud
en todas las Polticas destaca las conexiones importantes que
existen en las sociedades modernas entre la salud y los objetivos
econmicos y sociales ms amplios, y sita las mejoras de la salud
de la poblacin y las reducciones de las inequidades en salud como
problemas complejos de alta prioridad que exigen una respuesta

1.

Tabla 2. Ejemplos de polticas que integran un enfoque basado en los determinantes sociales

Sectores y temas Interrelaciones de la salud y otros objetivos sociales

Economa La poblacin sana es la que estimula la recuperacin y el crecimiento econmicos. Las personas ms sanas pueden aumentar
y empleo sus ahorros domsticos, son ms productivas en el trabajo, pueden adaptarse ms fcilmente a los cambios laborales y
pueden continuar trabajando durante un periodo ms prolongado.
El trabajo y las oportunidades de empleo estable mejoran la salud de todas las personas en diferentes grupos sociales.

Seguridad Las tasas de violencia, enfermedad y lesiones aumentan en las poblaciones que tienen menos acceso a alimentos, agua,
y justicia vivienda, oportunidades laborales y a un sistema imparcial de justicia. Los sistemas de justicia internos de las sociedades
deben encargarse de las consecuencias del acceso deficiente a estas necesidades bsicas.
La prevalencia de enfermedades mentales (y los problemas relacionados de drogas y alcohol) se asocia con la violencia, los
delitos y el encarcelamiento.

Educacin y La salud deficiente de los nios o los miembros de la familia impide los logros educativos y as reduce el potencial educativo
primeros aos y las posibilidades de resolver los desafos y de aprovechar las oportunidades de la vida.
de vida Los logros educativos en las mujeres y los hombres contribuyen directamente a una mejor salud y a la posibilidad de
participar por completo en una sociedad productiva, y crean ciudadanos comprometidos.

Agricultura y Si se considera la salud en la produccin, la fabricacin, la comercializacin y la distribucin de los alimentos, la seguridad
alimentacin alimentaria y la inocuidad de los alimentos se intensifican, se promueven la confianza del consumidor y las prcticas
agrcolas ms sostenibles.
Los alimentos saludables son fundamentales para la salud de las personas; las buenas prcticas de seguridad y alimentacin
ayudan a reducir la transmisin de enfermedades de los animales a los humanos y apoyan las prcticas de agricultura que
tienen repercusiones positivas en la salud de los trabajadores agrcolas y las comunidades rurales.

Infraestructura, La planificacin ptima de las carreteras, el transporte y las viviendas exige considerar las repercusiones en la salud, lo que
planificacin puede reducir las emisiones costosas para el medio ambiente y mejorar la capacidad de las redes de transporte y su eficacia
y transporte para trasladar personas, productos y servicios.
Las mejores oportunidades de transporte, que incluyen oportunidades para trasladarse en bicicleta y caminar, generan
comunidades ms seguras y habitables, y reducen la degradacin medioambiental, mejorando la salud.

Medio ambiente Optimizar el uso de los recursos naturales y promover la sostenibilidad son prcticas que pueden ejecutarse mejor a travs
y sostenibilidad de polticas que influyen en los patrones de consumo de la poblacin, lo que tambin puede mejorar la salud humana.
En el mundo, un cuarto de todas las enfermedades prevenibles son el resultado de las condiciones medioambientales en
las que vive la gente.

Servicios El diseo de viviendas y la planificacin de la infraestructura que tienen en cuenta la salud y el bienestar (por ejemplo,
comunitarios aislamiento, ventilacin, espacios pblicos, recoleccin de residuos) y hacen que la comunidad participe pueden mejorar la
y de vivienda cohesin social y acrecentar el apoyo a los proyectos de desarrollo.
Las viviendas accesibles, bien diseadas, y los servicios comunitarios adecuados abordan algunos de los determinantes ms
fundamentales de la salud para las comunidades y los individuos desfavorecidos.

Tierra y cultura Un mejor acceso a la tierra puede favorecer las mejoras en la salud y el bienestar de los pueblos indgenas, dado que su
salud y bienestar estn ligados espiritual y culturalmente a un profundo sentido de pertenencia a la tierra y el pas.
Las mejoras en la salud de los pueblos indgenas pueden fortalecer a las comunidades y la identidad cultural, aumentar la
participacin de los ciudadanos y apoyar el mantenimiento de la biodiversidad.
Fuente: adaptado de la omS y el gobierno de australia meridional, ao 20109

CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD

| Documento De trabajo | | 12
de poltica transectorial integrada. esta estrategia considera los
efectos de las polticas sobre los determinantes sociales, as como
el impacto benecioso de las mejoras de salud en los objetivos de
otros sectores. en la tabla 2, se muestran ejemplos de este tipo de
respuesta de poltica. Si bien la HiaP es una estrategia til, se debe
adaptar al contexto cultural e histrico especco de cada pas.27
esta seccin se centra en la gobernanza en el nivel nacional. Sin
embargo, muchos ejemplos prometedores de la adopcin de un
enfoque basado en los determinantes sociales provienen de los niveles
municipales y subnacionales (por ejemplo, en estados o provincias de
australia meridional, como se muestra en el cuadro a continuacin).
en estos casos, se aplican principios similares y, de hecho, puede
ser ms fcil integrar la formulacin de polticas respecto de los
determinantes sociales en estas jurisdicciones a menor escala.
el desarrollo de la buena gobernanza para
actuar sobre los determinantes sociales
el trmino gobernanza se reere a la manera en que los
gobiernos (incluidos sus diferentes sectores constitutivos) y
otras organizaciones sociales interactan, al modo en que estos
organismos se relacionan con los ciudadanos y a cmo se
toman las decisiones en un mundo complejo y globalizado.28 La
gobernanza representa un proceso mediante el cual las sociedades
o las organizaciones toman decisiones, establecen quines deben
intervenir en estas decisiones y determinan cmo garantizar
la responsabilidad de las acciones. Las respuestas normativas
coherentes para reducir las inequidades en salud exigen el
establecimiento de la gobernanza para aclarar las responsabilidades
individuales y conjuntas de diferentes actores y sectores (por ejemplo,
las funciones de los individuos, de diferentes partes del estado, de
la sociedad civil, de organismos multilaterales y del sector privado)
en la bsqueda de la salud y el bienestar como objetivo colectivo,
relacionado con otras prioridades sociales. otras caractersticas
necesarias de la gobernanza son el liderazgo y el compromiso
poltico a largo plazo, una sociedad civil que participe, recursos
humanos con las aptitudes y los conocimientos apropiados y un
entorno de aprendizaje que permita la innovacin en las polticas
y la resolucin de conictos. Por ltimo, es necesaria la congruencia
entre las diferentes esferas de la formulacin de polticas.
Desarrollar la gobernanza para la accin sobre los determinantes
sociales es una tarea compleja que depende en gran medida del sistema
poltico de cada pas y de los actores que deben participar en cada
contexto. aunque no hay una receta nica para todos los casos, existen
cuestiones comunes que se deben abordar a travs de los diferentes
modelos de gobernanza que se pueden usar para institucionalizar la
salud como un objetivo compartido en toda la sociedad, con la equidad
en salud como medida. entre estas cuestiones se encuentran determinar
quin gua la accin y toma la iniciativa, aclarar las funciones de los
diferentes sectores y grupos, garantizar la participacin de los grupos
desfavorecidos, velar por la responsabilidad respecto del objetivo
compartido y considerar cmo se puede vigilar el progreso. en la tabla
3 se listan herramientas e instrumentos tiles a este respecto.
13 | conferencia mundial sobre los Determinantes
Sociales de la Salud (WcSDH)
Tabla 3. Procedimientos y herramientas tiles para ejecutar
polticas sobre los determinantes sociales
Comits interministeriales e Equipos de medidas
interdepartamentales intersectoriales
Contabilidad y presupuestos Sistemas de evaluacin e
integrados informacin transversales
Desarrollo del personal Consultas en la comunidad y
integrado jurados de ciudadanos30
Plataformas de alianza Anlisis desde el ngulo de la
salud29
Evaluaciones de los efectos Marcos legislativos
Fuente: adaptado de la omS y el gobierno de australia meridional, ao 20109
el Programa de las naciones unidas para el Desarrollo (PnuD) ha
establecido cinco principios de buena gobernanza que son tiles
para formular lo que se necesita.28 Primer principio: la ejecucin de
polticas sobre los determinantes sociales debe formar parte de un
proceso que tenga legitimidad y d voz a todas las partes. Las
dependencias gubernamentales centrales, en el nivel del ejecutivo,
desempean un papel clave en la direccin de la accin y la
formulacin de la salud como un objetivo compartido, as como en
la mediacin en conictos y el logro del consenso entre sectores. La
gobernanza es particularmente exigente cuando no hay intereses
normativos mutuos. Los gobiernos deben cumplir con los principios
clave y confrontar los intereses que debilitan activamente la
equidad en salud, en lugar de adoptar un enfoque de actores en
el que cada inters se valora del mismo modo. La necesidad y el
valor de una participacin autntica en la formulacin de polticas
para abordar los determinantes sociales se tratan con mayor detalle
ms adelante.
Segundo principio: el trabajo sobre los determinantes sociales exige
una direccin y una visin estratgica de la accin continua necesaria
para reducir las inequidades en salud y, en particular, afrontar el
cortoplacismo que a menudo lleva a tomar medidas rpidas aunque
inadecuadas. conocer los benecios comunes para toda la sociedad
que se obtienen del trabajo sobre los determinantes sociales es una
parte fundamental de la visin necesaria. La formulacin de estrategias
o planes nacionales es una oportunidad til para establecer un proceso
de desarrollo y ejecucin de polticas usando un enfoque basado en los
determinantes sociales. en trminos de desarrollo de la gobernanza,
el proceso empleado para hacerlo puede ser ms importante que el
documento nal.
tercer principio: es necesario velar por el desempeo tanto en
el proceso como en sus resultados. Los mecanismos para la toma
de decisiones sobre los determinantes sociales deben responder
a todos los actores, y el proceso y la ejecucin resultante de las
polticas deben ser ecaces y ecientes, aprovechando al mximo
los recursos en relacin con los objetivos comunes identicados.
Las estrategias presupuestarias, como el presupuesto participativo,
pueden aumentar la capacidad de respuesta y el desempeo.
 Nuestro gobierno est avanzando hacia una tributacin basada en la salud y el
medioambiente. Nuestra experiencia previa demuestra que los medios fiscales son
muy eficaces para mejorar la salud en general y, especialmente, para aumentar la
equidad en salud. Este gobierno subir los impuestos, por ejemplo, sobre el alcohol y
el tabaco, los dulces, los chocolates y el helado. La situacin econmica es incierta, y
es bueno contar con medidas que funcionen tanto para aumentar los ingresos como
para mejorar la equidad en salud.
1.
Sra. Jutta Urpilainen, Ministra de Finanzas de Finlandia

INTEGRACIN DE LA SALUD EN TODAS LAS POLTICAS EN FINLANDIA

Finlandia tiene una larga historia de accin intersectorial para la salud. en el ao 1972, el consejo econmico Finlands public un
informe sobre la poltica de salud simultneamente con el inicio de la accin en la salud pblica en toda la sociedad nlandesa,
cuya nalidad era reducir las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular. en el ao 1986, Finlandia se convirti en el pas
pionero de la poltica Salud para todos de la omS con el lanzamiento de una estrategia nacional. Las polticas nacionales de
salud posteriores incluyeron polticas intersectoriales para la salud. Desde el ao 1997, existe un consejo asesor de Salud Pblica
intersectorial, designado por un consejo de estado, cuyo mandato es promover la formulacin de polticas intersectoriales de salud
entre los diversos sectores administrativos, organizaciones y otros organismos relevantes.

en el ao 2006, Finlandia consolid sus experiencias en la implementacin de un enfoque de Salud en todas las Polticas (HiaP),
estableciendo a esta estrategia como el tema principal de salud pblica durante la presidencia nlandesa de la unin europea (ue). el
enfoque de Salud en todas las Polticas de Finlandia y, adems, segn fue aprobado dentro del contexto de las polticas de la ue
se aplica al gobierno (como el ejecutivo) y a la toma de decisiones y responsabilidades polticas ms amplias en todos los niveles de
gobernanza. esta estrategia hace hincapi en la necesidad del apoyo pblico y el liderazgo poltico. el sector salud es importante en
el fomento de la salud y en el aporte de su pericia para la formulacin de polticas intersectoriales. en la actualidad, la ley nlandesa
exige la implementacin del enfoque HiaP tanto a nivel regional como local.

Si bien Finlandia ha seguido implementando su propio enfoque HiaP en el nivel nacional, su presidencia de la unin europea provoc
que esta estrategia tambin se convirtiera en uno de los cuatro principios generales de la nueva estrategia de la ue, juntos por la
salud: un planteamiento estratgico para la ue (2008-2013).

en http://biturL.net/bwxq es posible encontrar ms informacin sobre la experiencia nlandesa, o bien se pueden consultar las
siguientes publicaciones:

ollila e et al. Health in all Policies in the european union and its member states. Sinopsis de polticas disponible en http://biturL.net/bye6.

Puska P, Sthl t. Health in all Policies - the Finnish Initiative: background, principles, and current issues. annual review of Public Health, 2010, 31:27.127.14.

cuarto principio: la responsabilidad debe ser clara. todos los
actores, ya sean de diferentes sectores del gobierno, la sociedad civil
o el sector privado, deben hacerse responsables de las decisiones
tomadas en lo que respecta a los objetivos compartidos que se
identicaron y los efectos de estas decisiones en la salud y la equidad
en salud. La responsabilidad de los resultados relacionados con la
salud y la equidad no se puede limitar al sector salud. Las metas
pueden ser tiles para abordar problemas de poltica particulares;
deben existir metas especcas para cada sector que sigan la lnea del
determinante social sobre el cual actan. La transparencia del proceso
es fundamental en lo que respecta a quin toma las decisiones y a
quin es responsable de la ejecucin de las polticas acordadas y de
sus resultados. el uso del anlisis desde el ngulo de la salud, que
hace que la toma de decisiones conjunta sea explcita e identique
benecios comunes, puede aclarar las responsabilidades.29
Quinto principio: los procesos de toma de decisiones respecto de
los determinantes sociales y la ejecucin de estas decisiones, que
aspiran a una reduccin de las inequidades en salud, deben ser
justos. es improbable que se produzcan avances en cuanto a las
inequidades en salud si no existen procesos equitativos y si no se
cuenta con el acceso a las intervenciones. Los marcos jurdicos, por
ejemplo, la raticacin del derecho a la salud y sus determinantes

CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD

| Documento De trabajo | | 14
 Australia Meridional ha convertido la frase Salud en Todas las Polticas en
mucho ms que una frase. Mediante el marco del Plan Estratgico de Australia
Meridional, la innovacin del programa Thinkers in Residence y el liderazgo del
Departamento del Primer Ministro y el Gabinete, la Salud en Todas las Polticas
es un factor central en todas las decisiones que tomamos como Gobierno.
Hon Mike Rann, Primer Ministro de Australia Meridional

en las constituciones nacionales pueden ser tiles pero solo si se Tabla 4. Pasos necesarios para que la implementacin de la
aplican de una manera justa.
estos principios corresponden de igual modo y tienen, como mnimo,
1.
la misma importancia en la gobernanza mundial. Las instituciones
internacionales deben garantizar la legitimidad otorgando una voz
igualitaria y ecaz a aquellos afectados por sus decisiones, una 2.
posicin conocida como inuencia en pie de igualdad en el informe
de la comisin. estas organizaciones deben proporcionar orientacin 3.
y una visin estratgica para los esfuerzos mundiales concertados
destinados a promover los determinantes sociales, y buscar modos 4.
de ampliar los horizontes de corto plazo que surgen inevitablemente
de los ciclos polticos. Deben intentar garantizar que estos esfuerzos 5.
sean ecaces y respondan a las necesidades y las prioridades de las
personas afectadas. Sus estructuras de gobernanza deben velar por 6.
la responsabilidad ecaz ante la poblacin mundial en su totalidad.
Por ltimo, las instituciones internacionales deben intentar, con 7.
dinamismo, ser justas en todos los procesos de toma de decisiones,
as como en la ejecucin de sus actividades. 8.
accin intersectorial sea exitosa
Crear un marco de polticas y un enfoque hacia la salud que conduzcan
a la accin intersectorial.
Hacer hincapi en valores, intereses y objetivos compartidos entre
socios y socios potenciales.
Garantizar el respaldo poltico, basarse en factores positivos del
entorno de polticas.
Hacer participar a socios clave desde el comienzo; ser inclusivos.
Asegurar una vinculacin horizontal apropiada entre sectores, as
como una vinculacin vertical de los distintos niveles de los sectores.
Invertir en el proceso de construccin de alianzas trabajando en pos
del consenso en la etapa de planificacin.
Enfocarse en objetivos concretos y resultados visibles.
Asegurar que el liderazgo, la responsabilidad y las recompensas sean
compartidos entre los socios.

La aplicacin de medidas intersectoriales
algunas medidas sobre los determinantes sociales requieren
enfoques que abarquen a toda la sociedad y a todos los gobiernos,
y que se ocupen explcitamente de la equidad en salud a travs de
la legislacin o las polticas nacionales. otras simplemente necesitan
que determinados sectores cumplan bien su funcin (por ejemplo, en
la concepcin y ejecucin de las polticas scales o educativas). Sin
embargo, muchas polticas necesarias requieren de la colaboracin
entre diferentes sectores, o la accin intersectorial (aIS).31 Por ejemplo,
las comunidades, especialmente las desfavorecidas, no suelen
concebir sus necesidades en trminos de sectores fragmentados.
Por lo tanto, satisfacer estas necesidades requiere de la prestacin
integrada de servicios. La idea de la accin intersectorial no es nueva
en el campo de la salud, ya que en los ltimos 30 aos han abogado
por ella los movimientos de atencin primaria de salud y de promocin
de la salud. no obstante, la falta de desarrollo de la gobernanza y de
sistemas necesarios para ejecutar polticas coherentes respecto de
los determinantes sociales ha sido un obstculo importante para el
avance. Por otra parte, la accin intersectorial a menudo ha implicado
la instrumentalizacin de los recursos de otros sectores para la
atencin de salud, en lugar de iniciativas para mejorar mutuamente
las polticas de cada sector.21
9. Construir equipos estables de personas que trabajen bien en forma
conjunta, con sistemas de respaldo apropiados.
10 . Desarrollar modelos prcticos, herramientas y mecanismos destinados
a respaldar la implementacin de la accin intersectorial.
11. Garantizar la participacin pblica, educar al pblico y generar
conciencia sobre los determinantes de la salud y la accin
intersectorial.
Fuente: adaptado de la agencia de Salud Pblica de canad, ao 200732
Decidir qu problemas requieren una accin intersectorial e identicar
los objetivos comunes de diferentes sectores con distintos intereses
constituyen desafos importantes. no es necesario que participen todos
los sectores; en cambio, se deben identicar los sectores prioritarios
para cada tema y contexto, y tratar de lograr su participacin. Los
organismos centrales desempean el papel principal a este respecto,
aunque muchas autoridades municipales han sido particularmente
exitosas en el nivel local. todos los sectores implicados deben percibir
los benecios del trabajo colaborativo, y estas posibles ventajas deben
ser lo primero a la hora de identicar y trasladar los objetivos comunes
para la accin intersectorial. en el trabajo sobre los determinantes
sociales, se deben enunciar claramente los benecios que las mejoras
en la salud y la equidad en salud suponen para otros sectores en lo
que respecta a las propias prioridades y los programas de cada sector.

15 | conferencia mundial sobre los Determinantes

Sociales de la Salud (WcSDH)
esta tarea requiere que se conecten conocimientos dispares del
mismo problema, as como el idioma divergente que diferentes
sectores usan para describir el mismo tema. tambin es necesario
identicar a los sectores con intereses creados en actividades que
puedan abordar este problema; esta etapa del proceso requiere de
conocimientos slidos de los intereses y objetivos de cada sector.
un modelo conceptual que muestre la interaccin de diversos
determinantes sociales, con todos los sectores representados, puede
ser til para demostrar que todos los sectores implicados tienen
un papel que desempear. en la tabla 4 se describen los pasos
necesarios para que la accin intersectorial sea exitosa. Se puede
aprender adaptando los enfoques intersectoriales innovadores que
usan otros sectores, por ejemplo, las evaluaciones del impacto
medioambiental han tenido una gran inuencia en el desarrollo de
metodologas de evaluacin de los efectos sobre la salud.
Son inevitables los conictos y las concesiones entre los objetivos
a corto y a largo plazo y entre los intereses de diferentes sectores.
Durante la accin sobre los determinantes sociales hay numerosas
posibilidades de benecios mutuos, pero algunas medidas
necesarias tendrn resultados poco satisfactorios para algunas
de las partes. al resolver estos conictos, los gobiernos deben
considerar los desequilibrios de poder entre los diferentes sectores
y determinar dnde se centran los mayores intereses en trminos de
salud y equidad en salud. Por ejemplo, cuando las comunidades y
los gremios tienen conictos con las corporaciones respecto de los
proyectos de desarrollo econmico relacionados con inquietudes por
las condiciones de trabajo y las repercusiones medioambientales,
los gobiernos deben considerar los desequilibrios de poder y los
efectos sobre la salud, y analizar crticamente dnde se obtendr
algn benecio econmico. Los gobiernos tambin tienen la
responsabilidad de abogar por aquellos que tienen menos poder y
confrontar los intereses que debilitan la equidad en salud.
1.
recursos tiles (disponibles en el DVD adjunto)
Graham J, Amos B, Plumptre T. Principles for good governance in the 21st
century. Sinopsis de polticas n. 15. Nueva York, PNUD, 2003.
Kickbusch I, Buckett K, editores. Implementing Health in all Policies:
adelaide 2010. Adelaida, Departamento de Salud, Gobierno de Australia
Meridional, 2010.
crossing sectors - experiences in intersectoral action, public policy and health.
Ottawa, Agencia de Salud Pblica de Canad, 2007.
Health equity through intersectoral action: an analysis of 18 country case
studies. Ottawa, Agencia de Salud Pblica de Canad y OMS, 2008.
Declaracin de Adelaida sobre la Salud en Todas las Polticas. Adelaida, OMS
y Gobierno de Australia Meridional, 2010.

INTEGRACIN DE LA SALUD EN TODAS LAS POLTICAS EN AUSTRALIA MERIDIONAL

Desde el ao 2007, el estado de australia meridional adopt el enfoque Salud en todas las Polticas y lo convirti estratgicamente
en un proceso central del gobierno para mejorar la salud y reducir las inequidades, en lugar de implementarlo como un abordaje
ejecutado por el sector de la salud y dirigido a este, e impuesto en otros sectores. este enfoque fue formulado como imprescindible
para lograr no solo las prioridades en cuanto a la salud, sino tambin una serie de objetivos en el documento principal de planicacin
del estado, el Plan estratgico de australia meridional.

Se han forjado slidas relaciones intersectoriales para explorar las interconexiones de diversas metas dentro del plan estratgico y los
determinantes sociales, y para trabajar en pos del logro conjunto de los objetivos de cada organismo y las mejoras en la salud de la
poblacin. Se utiliz un proceso de anlisis desde el ngulo de la salud, sobre la base de la metodologa tradicional de evaluacin de
los efectos sobre salud y la incorporacin de otros mtodos, como la elaboracin de modelos econmicos, con el n de mejorar el rigor
y la exibilidad, y adaptarse a los objetivos polticos de los organismos participantes. como consecuencia, el anlisis desde el ngulo
de la salud se modica para cada proyecto y se lleva a cabo la evaluacin. Se han realizado una serie de proyectos que incluyeron
a diferentes sectores. estos proyectos abarcan la seguridad del agua, el asentamiento de los inmigrantes y el acceso a la tecnologa
digital. Las bases del xito del enfoque de Salud en todas las Polticas en australia meridional se identicaron como:

un slido inters intergubernamental;

el mandato y la coordinacin de un gobierno central;
mtodos exibles y adaptables de investigacin, usando el anlisis desde el ngulo de la salud;
benecios y colaboracin mutuos;
recursos de salud dedicados para el proceso;
toma de decisiones y responsabilidades conjuntas.

en el ao 2011, el gobierno de australia meridional incorpor disposiciones especcas en la nueva legislacin sobre salud pblica
para fortalecer el mandato y la sostenibilidad de este enfoque. en http://biturL.net/bhsn es posible encontrar ms informacin sobre
la experiencia de australia meridional, o bien se puede consultar la siguiente publicacin:

Kickbusch I, buckett K, editores. Implementing Health in all Policies: adelaide 2010. adelaida, Gobierno de australia meridional, 2010. Disponible en http://biturL.net/bhsp.

CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD

| Documento De trabajo | | 16
2. La PromocIn De La PartIcIPacIn:
eL LIDeraZGo De LaS comunIDaDeS Para
actuar Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS

17 | conferencia mundial sobre los Determinantes

Sociales de la Salud (WcSDH)
L
a gobernanza requerida para actuar sobre los determinantes
sociales no es posible sin una nueva cultura de la participacin
que garantice la responsabilidad y la equidad. Facilitar la
participacin puede ayudar a proteger la equidad como principio
y a garantizar su aplicacin en las polticas pblicas. adems de la
participacin en la gobernanza, otros aspectos de la participacin,
como la participacin individual en la obtencin de servicios o
la participacin de las comunidades en la prestacin de servicios,
son tambin importantes para reducir las inequidades en salud. Sin
embargo, la participacin de las comunidades y los grupos de la
sociedad civil en el diseo de polticas pblicas, la supervisin de
su implementacin y la evaluacin son esenciales para actuar sobre
los determinantes sociales. existen muchos ejemplos en los cuales
la participacin ha redundado en un mayor nfasis en la salud, que
van desde diversas experiencias con la elaboracin de presupuestos
participativos hasta la promocin de causas dirigidas por los jvenes,
como la campaa nine is mine que realizan nios de India.33, 34
Por consiguiente, la participacin es una intervencin clave para
fortalecer la sostenibilidad poltica en los niveles nacional y mundial,
y para conseguir que las polticas y las intervenciones reejen las
necesidades de la gente. es de especial importancia la participacin
de las comunidades para garantizar la responsabilidad de las
decisiones. Pases como brasil y tailandia que recientemente han
logrado reducir las inequidades en salud han hecho mayor hincapi
en esta dimensin de la participacin (vase el cuadro siguiente).
Seguir tomando las medidas necesarias para actuar sobre los
determinantes sociales en diversos sectores, en particular para
conseguir que esos servicios respondan a las necesidades de las
poblaciones desfavorecidas, es en extremo difcil si no se cuenta con
una participacin social ms amplia.
La participacin as concebida tiene el valor intrnseco de respetar la
autonoma de las personas y el derecho a participar en las decisiones
que las afectan. Para actuar sobre los determinantes sociales, la
Figura 3. El contexto y los recursos que influyen en la participacin social
Polticas y prcticas
Polticos que
estn conscientes Estructura y
y motivados para espacios
ocuparse de los temas
Conocimiento
CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD
participacin forma parte de la propia meta general: mejorar la
capacidad de accin, el bienestar, la dignidad y la calidad de vida
de todos los miembros de la sociedad. Sin embargo, la participacin
de las comunidades en la formulacin de polticas tambin puede
jugar un papel decisivo para impulsar nuevas iniciativas, aumentar
la responsabilidad y mantener el cambio.
no existe la panacea que garantice la participacin en la
formulacin de polticas. una participacin que da lugar al cambio
social surge de los movimientos sociales en contextos especcos. Sin
embargo, muchas medidas gubernamentales pueden obstaculizar
de forma activa la capacidad que tienen las comunidades de
exponer sus preocupaciones acerca de las condiciones de la vida
diaria y de proponer soluciones para los problemas. adems, con
frecuencia se observa resistencia entre los formuladores de polticas
y los expertos hacia los esfuerzos participativos. Los gobiernos
pueden ayudar a superar estas barreras y crear condiciones que
faciliten la participacin de las comunidades habilitadas en la toma
de decisiones que afecten su salud en el contexto en el cual viven. a
este respecto, es crucial evitar el formulismo. al mismo tiempo, las
organizaciones de la sociedad civil pueden estudiar la mejor forma
de contribuir a la accin sobre los determinantes sociales, lo cual 2.
incluye la concientizacin en materia de inequidades en salud, la
contribucin a la organizacin de las comunidades, la promocin
de una mejor gobernanza ms inclusiva y el hecho de garantizar la
responsabilidad en la ejecucin y los efectos de las polticas.
La creacin de condiciones que favorezcan
la participacin
Los formuladores de polticas pueden considerar arriesgada la promocin
de la participacin, ya que esta iniciativa implica un cambio en las
relaciones de poder en favor de los grupos de poblacin que, desde el
punto de vista histrico, han sufrido la exclusin y la marginalizacin.
Se trata de determinantes sociales clave sobre los que es preciso actuar
anteriores
Communidades y
organizaciones de
la sociedad civil que
CULTURA Recursos pueden incluir los temas
en el programa de toma
de decisiones y luego
continuar con el tema
| Documento De trabajo | | 18
 La Asamblea Nacional de la Salud constituye un proceso destinado a desarrollar
polticas pblicas saludables participativas que incluye a todos los interesados. Su tarea
consiste en tejer hilos verticales que representan las decisiones de orden descendente
con hilos horizontales que representan las demandas y necesidades de las personas,
para generar as un nuevo patrn armonioso. Su misin excede al Ministerio de
Salud Pblica porque incluye la salud en todas las polticas.
Dr. Amphon Jindawatthana, Secretario General de
la Oficina de la Comisin Nacional de Salud, Tailandia

si se pretende reducir las inequidades. Para lograrlo, es necesaria la
voluntad de dotar de poder real a las comunidades y de asumir las
consecuencias de que la gente demande lo que podran ser cambios
transformadores. no obstante, la participacin ofrece asimismo
muchas recompensas a los lderes polticos que buscan reformas.
al crear un grupo ms amplio de partidarios que se identiquen con
los procesos polticos y crean en los cambios y en sus benecios
subsiguientes, la participacin de las comunidades puede impulsar
reformas difciles y crear un legado signicativo que es improbable,
a menos que se mantenga el cambio.
La gura 3 describe la manera como se crea una cultura de
participacin en la formulacin de polticas entre las comunidades
y la sociedad civil por un lado y los gobiernos por el otro. esta
cultura consta de cuatro componentes principales: las estructuras
y los espacios donde ocurre la participacin, los recursos con que
cuentan los actores para participar, los conocimientos necesarios
para participar y los efectos de las polticas y las prcticas anteriores
sobre la participacin. este marco no es exhaustivo; sin embargo,
la facilitacin ecaz de la participacin exige abordar como mnimo
estos cuatro elementos.
La institucionalizacin de los mecanismos de
participacin
Las estructuras polticas, fsicas e institucionales, junto con sus
normas, reglamentos y relaciones pueden inhibir o fomentar la
participacin en la formulacin de las polticas, pues denen dnde
tiene lugar la participacin y quines tienen acceso a estos procesos.
estas estructuras pueden ser formales o informales. con el objeto de
facilitar la participacin, los procesos deben ser lo ms transparentes
posibles y se deben reducir al mnimo los mecanismos informales,
ya que estos suelen ser menos accesibles a las comunidades
desfavorecidas. es preciso contar con mecanismos estables a n
de institucionalizar la participacin como un elemento central del
proceso de la formulacin de polticas.
La ecacia de los mecanismos elegidos para institucionalizar la
participacin depende en gran medida del contexto y el proceso
mediante el cual se los incorpora a la gobernanza. Las asambleas
y los consejos han sido ecaces en los pases donde se encuentran
estrechamente vinculados al proceso de toma de decisiones. en
otras naciones, ejercieron una inuencia mnima sobre las polticas.
asimismo, la descentralizacin, que implica delegar el nanciamiento
y los recursos a organismos subnacionales, ha sido til en fomentar
la participacin comunitaria en muchos pases. Sin embargo,
tambin se han presentado muchas experiencias negativas, en
particular cuando el compromiso, los recursos o los conocimientos
han sido insucientes para ejecutar la accin, frente al aumento de
las expectativas. Del mismo modo, otros instrumentos, como los
dilogos, el presupuesto participativo y los jurados de ciudadanos,
solo son tiles en la medida en que pueden inuir sobre las polticas.
La provisin de recursos
La participacin ofrece muchas ventajas, pero tambin es costosa.
Los actores necesitan contar con suciente tiempo, dinero, capacidad
institucional y recursos humanos a n de participar ecazmente en
la formulacin de polticas que favorezcan sus intereses. adems,
dado que la formulacin de polticas es un proceso continuo, la
participacin requiere la disponibilidad de recursos durante un
periodo sostenido.
Los gobiernos pueden invertir en la participacin mediante el
suministro de incentivos, el subsidio de los costos y la adopcin
de fechas y lugares de reunin de los procesos participativos que
faciliten al mximo la asistencia de las personas. Las organizaciones
de la sociedad civil pueden proporcionar los recursos necesarios para
la participacin y colaborar con las comunidades para identicar los
temas prioritarios para la accin.
La importancia de los efectos de las polticas y las
prcticas anteriores
La falta de mecanismos y de recursos no son los nicos obstculos
para la participacin. Las experiencias previas de los pueblos,
as como el contexto poltico e histrico de su interaccin con
el gobierno, ejercen una gran inuencia en su percepcin y
su capacidad de participar en la formulacin de las polticas.
algunos grupos, en particular los que afrontan la discriminacin,

19 | conferencia mundial sobre los Determinantes

Sociales de la Salud (WcSDH)
tienen pocas probabilidades de tomar parte en los mecanismos
participativos; por lo tanto, los gobiernos deben facilitar de forma
activa su participacin, no solo mediante la asignacin de recursos,
sino tambin reconociendo explcitamente la cultura de estos
grupos y su capacidad de contribuir para su propio bienestar. en
muchos pases, se deben modicar las prcticas del gobierno y de
su personal, y otorgarle a la participacin un lugar central en la
misin de las dependencias gubernamentales.
La construccin del conocimiento y el fortalecimiento
de la capacidad de accin
en una participacin ecaz, se precisan interesados versados y
hbiles que comprendan el proceso, tengan una clara visin de lo que
se puede lograr y cuenten con las competencias sociales y polticas
que les permitan actuar en medio de los mecanismos burocrticos
con el n de promover sus intereses. Por lo tanto, abordar las
inequidades en cuanto al acceso a la informacin es esencial.
Los conocimientos y la instruccin para la participacin ecaz se
pueden adquirir mediante una capacitacin formal o a travs de
la experiencia en la promocin de las causas. es posible ayudar
a las partes interesadas que carecen de las aptitudes necesarias a
que las adquieran a travs de incentivos y del acceso a la informacin
y la capacitacin.
como se acaba de mencionar, un aspecto fundamental que procura
una representacin adecuada de los grupos marginados en las
estrategias polticas consiste en desarrollar su capacidad de accin y
fomentar su instruccin para participar. Las comunidades requieren
acceso a la informacin, pero tambin necesitan poder interpretarla
y aplicarla. De este modo, los datos se deben poner al alcance del
pblico usando plataformas que sean accesibles a las personas,
presentando la informacin de modo que sea comprensible para las
comunidades y desarrollando las aptitudes para interpretar estos datos.
adems de la capacidad analtica, las comunidades deben adquirir
una mayor instruccin burocrtica que les permita desmiticar las
estructuras, los actores y los procesos administrativos que concurren
en la formulacin de polticas; que aumente sus conocimientos sobre
las oportunidades que existen de inuir en el proceso poltico; y que los
habilite a participar desde una postura de fortaleza. Las organizaciones
gubernamentales deben fortalecer su capacidad de facilitacin de la
participacin, en particular la capacidad de responder a las exigencias
de la comunidad y tomar parte en propuestas que se expresen en un
lenguaje diferente del que suelen utilizar. 2.

LA INSTITUCIONALIZACIN DE LA PARTICIPACIN EN BRASIL Y TAILANDIA

brasil y tailandia son dos pases que han dado muestras de progresos notables en materia de salud y en la disminucin de las
inequidades en salud durante los ltimos 20 aos. tambin han estado a la vanguardia del aumento de la participacin pblica en la
formulacin de polticas.

en brasil, los enfoques participativos en materia de formulacin de polticas de relevancia para la salud se han inspirado en los
movimientos sociales que lanzaron la creacin del sistema universal de salud y los progresos consecutivos en la atencin primaria
y la proteccin social. en 1988, la constitucin de brasil deni la salud como uno de los derechos humanos para todos, incluido el
derecho a participar en la gobernanza de la salud. este compromiso gener el espacio para la institucionalizacin de la participacin
pblica a nivel municipal, estatal y nacional. La participacin a travs de consejos de salud en cada uno de estos niveles (incluidos los
consejos de salud municipales en 5564 ciudades, donde la mitad de los consejeros representan a los usuarios del sistema de salud)
se complementa con conferencias de salud nacionales peridicas. asimismo, en algunas jurisdicciones se han puesto en prctica
modelos innovadores como el presupuesto participativo.

en tailandia, las asambleas de la sociedad civil lograron en el ltimo decenio la institucionalizacin de la asamblea nacional de Salud,
que se celebra anualmente desde el 2008 como lo ordena la nueva ley nacional de salud. mediante la adaptacin de los mecanismos
utilizados en la asamblea mundial de la Salud de la omS, en la asamblea nacional de Salud se renen ms de 1500 personas
provenientes de organismos gubernamentales, instituciones acadmicas, la sociedad civil, el sector privado y profesionales de la
salud, con el objeto de examinar los aspectos primordiales de la salud y generar resoluciones destinadas a orientar la formulacin
de polticas. entre las repercusiones de las polticas atribuibles a las resoluciones de la asamblea se encuentran la proteccin de los
presupuestos destinados a la cobertura de salud universal, la aprobacin de estrategias dirigidas a lograr el acceso universal a los
medicamentos y la constitucin de comisiones nacionales evaluadoras de las repercusiones en salud y del comercio y la salud. Se
puede obtener informacin complementaria en http://en.nationalhealth.or.th/.

Las siguientes publicaciones ofrecen ms informacin sobre las experiencias de brasil y tailandia:
cornwall a, Shankland a. engaging citizens: lessons from building brazils national health system. Social Science and medicine, 2008, 66:21732184.
rasanathan K et al. Innovation and participation for healthy public policy: the rst national Health assembly in thailand. Health expectations, 2011, doi: 10.1111/j.1369-
7625.2010.00656.x.

CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD

| Documento De trabajo | | 20
La mediacin de la participacin y el logro
de la representatividad
existen varias maneras en que los gobiernos pueden mediar la
participacin con la intencin de facilitar la habilitacin de la
comunidad. en la gura 4, se presenta una visin general de este
proceso continuo, desde el suministro de la informacin hasta la
transferencia del poder. es preciso detectar con antelacin a los
grupos ms desfavorecidos y elaborar un plan que les procure una
adecuada representatividad. a menudo, los grupos marginados
afrontan otros obstculos que disminuyen su probabilidad de
aprovechar las medidas encaminadas a buscar su participacin.
esta situacin puede requerir estrategias exibles e innovadoras,
como convocar foros femeninos exclusivos, utilizar nuevas tcnicas
de comunicacin para llegar a los jvenes y prestar estricta atencin
a la adecuacin cultural de las minoras tnicas y los pueblos
indgenas. Los mecanismos regionales son fundamentales para el
fortalecimiento y el refuerzo de las medidas nacionales tendientes a
lograr la participacin. Los gobiernos tambin deben colaborar con
las comunidades para garantizar la legitimidad de las personas que
alegan ser representantes de la comunidad y tratar los conictos
de intereses y el cabildeo por intereses creados a nivel nacional y
mundial.
La facilitacin de la funcin de la
sociedad civil
La sociedad civil cuenta con diversas maneras de desempear un
papel importante en la puesta en prctica de las medidas que
modican los determinantes sociales. una funcin primordial es
responsabilizar a los formuladores de polticas y los ejecutores de
programas de las obligaciones que asumen y los acuerdos que
realizan. esta vigilancia incluye la supervisin de los gastos en
compromisos presupuestarios. Las organizaciones de la sociedad
civil pueden inuir en la responsabilidad al fomentar el sistema
Figura 4. Las estrategias de bsqueda de participacin de las comunidades en el proceso de formulacin de las polticas
Informacin
Aporte de informacin Consultas
balanceada y objetiva
Obtencin de aportes
para ayudar a las
de las comunidades
personas a comprender
afectadas sobre los
los problemas, las
anlisis, las alternativas
alternativas, las
y las decisiones
oportunidades y las
soluciones
Fuente: adaptado de Solar e Irwin, ao 20106, y este a su vez adaptado de la asociacin Internacional para la Participacin Pblica, ao 200735
21 | conferencia mundial sobre los Determinantes
Sociales de la Salud (WcSDH)
de contrapesos y salvaguardas institucionales e, indirectamente,
al fortalecer a instituciones de responsabilidad (por ejemplo, la
democracia electoral y los medios de comunicacin independientes).
Las organizaciones de la sociedad civil tambin pueden generar
evidencia de trabajo sobre los determinantes sociales. en ocasiones
se cuestiona tanto la precisin de la informacin proporcionada por
la sociedad civil como la capacidad de estos grupos de constituir una
fuente able de investigacin. tal como sucede con otras fuentes de
datos, puede haber cuestiones de rigor, pero la sociedad civil sin
duda puede brindar acceso a informacin que no est disponible
en otro lugar. en contextos donde los datos y la informacin del
gobierno son inadecuados, los grupos de la sociedad civil pueden
representar la principal fuente de datos ables y actualizados para
aportar a la formulacin de polticas sobre determinantes sociales.
Los gobiernos pueden facilitar en forma activa el papel de la sociedad
civil en cuanto a la accin sobre los determinantes sociales. Pueden
formalizar la participacin de las organizaciones de la sociedad civil
en los procesos de formulacin de polticas, por ejemplo, mediante
el respaldo de su papel en el mantenimiento de la responsabilidad
al establecer organismos de asesoramiento en la sociedad civil y al
involucrarse formalmente en iniciativas de control. tanto a nivel nacional
como mundial, los organismos ociales pueden considerar y alentar
la elaboracin de informes paralelos de manos de organizaciones
de la sociedad civil: evaluaciones independientes que complementan
y con frecuencia sacan a la luz problemas pasados por alto en las
publicaciones ociales. algunos ejemplos son los informes paralelos de
la sociedad civil para la Sesin especial sobre VIH/sida de la asamblea
General de las naciones unidas y el informe de la sociedad civil de la
comisin sobre los Determinantes Sociales de Salud.36 estos ejemplos
destacan la necesidad de que los gobiernos estn mejor informados
sobre el valor y la utilidad de los conocimientos producidos por los
grupos de la sociedad civil y de que desarrollen la capacidad de estos
grupos para emprender y presentar investigaciones de manera que sea
comprensible para otro tipo de pblico.
Participacin Asociacin
Transferencia
Colaboracin directa Asociacin con las del poder
con las comunidades comunidades en
Cuando las
durante el proceso cada aspecto de
comunidades tienen la
para garantizar que la decisin, que
"ltima palabra" sobre
se comprendan y comprende el desarrollo
las decisiones clave
tomen en cuenta sus de alternativas y la
que repercuten en su
preocupaciones y seleccin de la solucin
bienestar
aspiraciones preferente
 LA PARTICIPACIN EN ACCIN EN ROSARIO, ARGENTINA
La cuidad de rosario, argentina, (poblacin de ms de 1 milln de habitantes) ha desarrollado en los ltimos aos un sistema de
salud pblica que hace fuerte hincapi en la atencin primaria, donde la participacin es un componente central. este sistema,
conanciado por el gobierno provincial y el gobierno municipal, presta servicios de salud gratuitos a todos los residentes de la ciudad.
est sustentado por los principios de la participacin comunitaria, la participacin en la gestin por parte de los trabajadores de
salud, el acceso universal y equitativo, el derecho a la salud, la planicacin descentralizada y la autonoma y la responsabilidad de
los trabajadores de salud.

el sistema est basado en centros de atencin primaria. Las organizaciones comunitarias tienen una importante inuencia en estos
centros y trabajan de manera conjunta en una federacin para analizar y tratar los proyectos municipales. adems de esta participacin
comunitaria, los trabajadores de salud tambin participan en la gestin de los centros.

mediante este proceso participativo, la salud se ha convertido en una prioridad municipal. en 1988, el presupuesto destinado a la salud
representaba menos del 8 % del presupuesto municipal; en el 2003, esta cifra aument al 25 %. La mortalidad infantil descendi de
25,9/1000 nacimientos en 1988 a 11,4/1000 nacimientos en el 2002. Las consultas en los centros de salud se incrementaron un 314 %
durante el mismo perodo. en el 2009, se abri en la ciudad un nuevo hospital que ofrece acceso universal. Para su diseo, se tuvieron
en cuenta los puntos de vista de los pacientes.

2.

recursos tiles (disponibles en el DVD adjunto)

Informe de la Sociedad Civil para la Comisin sobre los Determinantes
Sociales de Salud, ao 2007.
Asociacin Internacional para la Participacin Pblica. Caja de
herramientas para la participacin pblica. Se puede consultar en
http://biturL.net/bzdg.
Valentine N et al. Health equity at the country level: building capacities and
momentum for action. a report on the country stream of work in the cSDH.
Social determinants of health implementation discussion paper 3. Ginebra,
OMS, 2008.

CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD

| Documento De trabajo | | 22
3. La FuncIn DeL Sector SaLuD, IncLuIDoS
LoS ProGramaS De SaLuD PbLIca, en La
reDuccIn De LaS IneQuIDaDeS en SaLuD

23 | conferencia mundial sobre los Determinantes

Sociales de la Salud (WcSDH)
S
i bien la ejecucin de polticas relativas a todos los
determinantes sociales es esencial para mejorar la salud y
reducir las inequidades, el sector salud tiene un papel vital
que desempear. el sector salud debera jugar un papel decisivo en
la generacin de un dilogo sobre por qu la salud y la equidad en
salud son objetivos compartidos en la sociedad, y en la identicacin
de la forma en que otros sectores (con sus propias prioridades
especcas) se pueden beneciar de las medidas relativas a los
determinantes sociales. el sector salud debe colaborar de este modo
con otros sectores a n de reducir las diferencias en la exposicin y
la vulnerabilidad a las amenazas de salud.

adems, los sistemas de salud en s mismos (actores, instituciones

y recursos que toman medidas principalmente para mejorar la
salud), incluidos los programas de salud pblica, constituyen un
determinante social. De hecho, en lugar de reducir las inequidades
en salud, el sector salud suele agudizarlas al ofrecer un mejor
acceso y calidad de atencin a los segmentos de la sociedad que
comparativamente tienen menos necesidades. el pago directo de los
servicios de salud empuja a 100 millones de personas a la pobreza
cada ao.37 Las elecciones relativas al nanciamiento del sistema de
salud y la ubicacin de los servicios de salud, junto con las actitudes
del personal de salud hacia los distintos grupos de la sociedad,
son cruciales para determinar si el sector salud tiene un impacto
positivo o negativo en las inequidades en salud. Garantizar que el
sector salud reduzca y no aumente las inequidades en salud exige
la prestacin equitativa de los servicios de salud a todos los grupos
de la sociedad, en todas las etapas de la atencin. el fortalecimiento
de la capacidad de los programas de salud pblica para abordar los
determinantes sociales es un paso clave en esta direccin.38, 39 Si no
acta para reducir las inequidades, el sector salud no se encuentra
en posicin de pedir a otros sectores que tomen medidas sobre los
determinantes sociales.
el enfoque de atencin primaria de salud coloca al incremento de la
equidad como valor central para el sector salud, junto con el hecho
de asegurar cobertura universal, tomar medidas intersectoriales y
facilitar la participacin y la negociacin en el liderazgo del sector
salud.21 el enfoque de atencin primaria de salud tiene muchos
aspectos en comn con el enfoque basado en los determinantes
sociales, y pretende alcanzar objetivos similares.3 a n de compensar
las falencias en el desempeo de la atencin a las poblaciones
desfavorecidas, toda estrategia para fortalecer los sistemas de salud
y los programas de salud pblica debe institucionalizar un enfoque
explcito en la equidad mediante la continuidad de la atencin y
todas las funciones del sistema de salud. esta tarea supone no
limitarse a usar promedios para medir el progreso, a n de sacar
a la luz las disparidades, no solo en cuanto a resultados de salud,
sino tambin en cuanto al uso y la calidad de los servicios. este tipo
de evaluacin es importante no solo para mejorar la equidad en
salud, sino tambin para avanzar en las prioridades de la salud. Por
ejemplo, la prestacin deciente de servicios a las poblaciones de
difcil acceso reduce la probabilidad de alcanzar metas prioritarias
de la salud, como los oDm y la eliminacin de la tuberculosis.40, 41
Las reformas recomendadas para la renovacin de la atencin
primaria de salud (cobertura universal; atencin centrada en las
personas; polticas pblicas equitativas; y mejor nivel de liderazgo,
rectora y participacin)21 pueden facilitar un desempeo superior
en trminos de equidad si se aplican en todos los elementos
fundamentales o funciones del sistema de salud: prestacin de
servicios; personal de salud; sistemas de informacin sobre salud;
acceso a medicamentos, vacunas y tecnologas; nanciamiento de
la salud y liderazgo.42
3.
La ejecucin de la funcin del sector salud
en la gobernanza de la accin sobre los
determinantes sociales
existen cuatro funciones generales, relacionadas entre s, mediante
las cuales el sector salud puede hacer una contribucin til en pro
de la gobernanza de la accin sobre los determinantes sociales. en
primer lugar, el sector salud desempea un papel clave al abogar
por un enfoque basado en los determinantes sociales y al explicar de
qu manera este enfoque benecia a toda la sociedad y a diferentes
sectores. en particular, es preciso que el sector salud explique por
qu las inequidades en salud son un indicador de alta prioridad de
la falta de bienestar de una sociedad que justica una respuesta
integrada. en segundo lugar, el sector salud tiene especial pericia
y responsabilidad en cuanto a la vigilancia de las inequidades en
salud y los efectos de las polticas sobre los determinantes sociales.
en tercer lugar, a travs de la organizacin de los datos dedignos
y de una promocin de la causa satisfactoria, el sector salud puede
desempear un papel importante al reunir a diversos sectores para
planicar y ejecutar el trabajo sobre los determinantes sociales,
por ejemplo, identicando cuestiones que requieren un trabajo

CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD

| Documento De trabajo | | 24
colaborativo, forjando relaciones e identicando aliados estratgicos
de otros sectores como socios potenciales. en cuarto lugar, el sector salud
tiene un papel importante en el desarrollo de capacidades de trabajo
sobre los determinantes sociales. una advertencia importante es que el
sector salud debe evitar armar que estas funciones le son exclusivas.
Para emprender ecazmente estas funciones, puede identicarse
una serie de responsabilidades y tareas especcas:9
conocimiento de los programas polticos y de los imperativos
administrativos de otros sectores;
desarrollo de los conocimientos y la base factual de
opciones y estrategias polticas;
evaluacin de las consecuencias en salud comparativas de
opciones dentro del proceso de formulacin de polticas;
creacin de plataformas regulares para el dilogo y la
resolucin de problemas con otros sectores;
evaluacin de la ecacia del trabajo intersectorial y la
formulacin integrada de polticas en asociacin con otros
interesados;
aumento de la capacidad a travs de mejores mecanismos,
de recursos, del apoyo de organismos y de personal
capacitado y dedicado;
trabajo con otras dependencias gubernamentales para
alcanzar sus objetivos y as fomentar la salud y el bienestar.
muchas de estas responsabilidades incluyen nuevas reas para el
sector salud que, por tanto, debe forjar su propia capacidad de
trabajar ecazmente sobre los determinantes sociales.
La reorientacin de los servicios de salud
y los programas de salud pblica para
reducir las inequidades
Para lograr que la equidad sea un elemento fundamental de los
servicios de salud es preciso evaluar el funcionamiento de los
servicios y los programas de salud existentes en lo que respecta a
la reduccin de las inequidades en salud. esta evaluacin implica
conocer cmo funcionan los servicios existentes, incluidos sus
propsitos, objetivos y metas (es decir, la lgica de los servicios
y programas), y cmo las actividades de estos servicios interactan
con la generacin de inequidades en salud en una sociedad.
Proceso de la prestacin de servicios
Varios modelos son tiles a la hora de considerar si los servicios de
salud existentes aumentan o reducen las inequidades en salud.38, 43, 44
La gura 5 muestra el modelo de tanahashi, que considera el
acceso, la provisin y la utilizacin de los servicios de salud para
conceptualizar los pasos que debe seguir una persona entre el
momento en que tiene un problema de salud y el momento en
que recibe la atencin ecaz de los servicios de salud. en cada
etapa, los servicios y programas de salud pierden el contacto con
algunas personas, lo que se traduce en sufrimientos que podran
evitarse. Por ejemplo, para recibir atencin ecaz, las personas
hipertensas deben saber que tienen un problema, buscar atencin
25 | conferencia mundial sobre los Determinantes
Sociales de la Salud (WcSDH)
para la afeccin, tener acceso a la atencin, recibir el asesoramiento
apropiado, obtener el tratamiento recetado, cumplir el tratamiento
y obtener el alivio ecaz del tratamiento, con una resolucin
satisfactoria del problema.
conseguir que esta va compleja se atraviese de forma satisfactoria
y oportuna es un objetivo principal de los servicios y programas de
salud. Si no se garantiza este recorrido satisfactorio, la consecuencia
es un bajo rendimiento y la no consecucin de los resultados
deseados en materia de salud pblica. en lo que respecta a casi
todos los servicios de salud, existen diferencias en la proporcin
de personas que no recibe atencin ecaz en cada etapa y en la
calidad de la atencin recibida segn los grupos de poblacin. esta
discrepancia constituye un mecanismo fundamental mediante el
cual los servicios y programas de salud aumentan las inequidades
en salud. La medicin del desempeo mediante el desglose de
los datos en funcin de grupos de poblacin clave, en especial
los socialmente desfavorecidos segn el contexto, es un requisito
previo para identicar de qu manera los servicios de salud pueden
reducir su contribucin a las inequidades en salud.
Partiendo de esta base, se pueden denir puntos de acceso para
intervenciones de los servicios de salud destinadas a reducir las
inequidades en salud.39 cuando se sabe qu grupos se benecian de
los servicios y programas y, lo que es ms importante, qu grupos
no se benecian o reciben servicios de peor calidad, se pueden
considerar los motivos de estas discrepancias y se pueden identicar
los obstculos para la atencin, que se concentran en estos grupos.
muchos de estos obstculos se encontrarn fuera del sector salud,
en otros determinantes sociales. Sin embargo, el sector salud puede
contribuir de forma importante tratando primero aquellos factores
que estn dentro de su mbito de control, como el nanciamiento, la
ubicacin y la sincronizacin de servicios, as como las competencias
y actitudes del personal de salud. tambin puede trabajar con las
comunidades para identicar los obstculos y las soluciones, como
lograr que la atencin se extienda ms all de los servicios curativos
a las actividades de promocin y prevencin.
Figura 5. Modelo de Tanahashi para la prestacin y
cobertura de los servicios
META DE LA PRESTACIN DE SERVICIOS
Poblacin destinataria que no
Cobertura de la eficacia se contacta con los servicios
Cobertura del contacto
Cu
rv
a
Cobertura de la aceptabilidad
de
co
be
r tu
Cobertura de la accesibilidad
ra
Cobertura de la disponibilidad
POBLACIN DESTINATARIA
Fuente: omS, ao 2010,43 adaptado de tanahashi, ao 197845
esta estrategia brinda una base para reorientar los servicios y
programas con el objeto de reducir las inequidades y para realizar
una vigilancia continua a n de observar si los cambios tienen
el efecto previsto. tambin se puede alinear con estrategias de
fortalecimiento de los sistemas de salud basadas en los derechos
humanos, que se centran en conseguir que los establecimientos,
bienes y servicios relacionados con la salud estn disponibles y
sean accesibles, aceptables, apropiados y de buena calidad. tras
examinar los servicios existentes, se deben denir intervenciones
especcas mediante un anlisis del modo en que pueden
reducirse los obstculos para la atencin. estas intervenciones
pueden incluir no solo cambios en la prestacin de atencin (por
ejemplo, modicaciones o una mejor gestin de los servicios
ofrecidos), sino tambin intentos de abordar los determinantes
sociales que dicultan el acceso. Si bien los programas no pueden
ser responsables de todas las posibles intervenciones, pueden
encargarse de un espectro de medidas para reducir las diferencias
en la exposicin y la vulnerabilidad a las amenazas para la salud,
especialmente las diferencias que surgen cuando las personas se
enferman. adems, los programas pueden comprometer a los
asociados de otros sectores para que tomen medidas respecto de
las diferencias sociales que dan origen a las inequidades en salud.
existe la posibilidad de colaboracin entre programas que identiquen
problemas comunes que se traduzcan en diferencias de exposicin o
en dicultades de acceso a la atencin. Por ejemplo, los determinantes
clave de la epidemia de tuberculosis son el tabaquismo, el consumo
nocivo de alcohol, la diabetes, la contaminacin del aire en locales
cerrados y la infeccin por el VIH/sida.46 estos factores se agrupan con
frecuencia en los grupos de poblacin desfavorecidos, impulsados
por determinantes sociales comunes tales como la pobreza, la
discriminacin y la educacin y la vivienda decientes. adems, el
tamizaje y el diagnstico de la infeccin por el VIH/sida, la tuberculosis
y las ent a menudo se ven obstaculizados por el carcter deciente de
su cobertura y calidad. La reorientacin para abordar los determinantes
sociales de una manera coherente les ofrece a estos programas de
salud pblica oportunidades importantes de mejorar mutuamente el
desempeo hacia las metas comunes y hacia los propios objetivos.
La institucionalizacin de la equidad en la
gobernanza de los sistemas de salud
La reorientacin de la prestacin de servicios de salud debe estar
apoyada por reformas en la gobernanza de los sistemas de salud
mediante un enfoque de atencin primaria de salud. este rumbo
es necesario para mejorar la capacidad del sector salud de disear
polticas que mejoren la equidad en todas las funciones del sistema
de salud. La institucionalizacin de la equidad en los sistemas
de salud impone exigencias particularmente importantes a la
capacidad de gobernanza de los ministerios de salud nacionales
para iniciar el cambio, en particular en los pases donde una gran
proporcin de los sistemas de salud est fuera de su control directo.
es difcil negociar y dirigir el cambio en servicios operados por
autoridades subnacionales, el sector privado y las organizaciones
no gubernamentales (incluidos los grupos religiosos). Sin embargo,
el progreso depende de la incorporacin de la equidad en estos
servicios como consideracin principal o, al menos, de la evaluacin
de su contribucin al sistema de salud en su totalidad. otras tareas
difciles, aunque esenciales, consisten en dirigir los recursos a
grupos desfavorecidos que carecen de poder poltico o en abogar
por un nanciamiento suciente para proporcionar atencin de
salud equitativa.
afrontar estos desafos requiere de una planicacin clara y
transparente en el nivel central, y que los ministerios de salud
nacionales reconozcan la importancia de otros proveedores e actores
en los sistemas de salud, a la vez que arman su mandato y funcin
en la direccin de todo el sistema. La elaboracin de estrategias de
salud nacionales que comprometan a estos otros socios brinda la
oportunidad de fortalecer la capacidad de los ministerios de salud
nacionales para administrar todo el sistema de salud (por ejemplo,
estableciendo prioridades para corregir las inequidades) y para 3.
instituir mecanismos para la negociacin entre diferentes actores
y su regulacin. La elaboracin de estrategias tambin se puede
usar para evaluar si el tema clave de la equidad est abordando
los problemas de salud que sufren los grupos ms desfavorecidos,
reduciendo las diferencias en el estado de salud que existen entre

En el sector de salud, tenemos un papel crucial en la accin sobre los determinantes

sociales, si bien la mayora de ellos se encuentra fuera de nuestro control directo.
Podemos asegurarnos de no empeorar nosotros mismos el problema de las
inequidades en salud. Asimismo, nuestras tareas bsicas implican fomentar la
accin, trabajar entre los diversos sectores y poner los datos fidedignos a disposicin
de los formuladores de polticas en todos los sectores.
Profesor Sir Michael Marmot,
Presidente de la Asociacin Mdica Britnica en el perodo 2010-2011 y
ex-Presidente de la Comisin sobre los Determinantes Sociales de la Salud

CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD

| Documento De trabajo | | 26
unos grupos y otros, subiendo de nivel a lo largo del gradiente
social para todos los grupos o una combinacin de los tres. Las
iniciativas del sector salud para corregir las inequidades en salud
variarn dependiendo del contexto del pas, la naturaleza y el grado
de las inequidades en salud presentes y la estructura de ambos el
sistema social y de salud. as pues, la gobernanza de los sistemas de
salud debe responder apropiadamente a la hora de asignar recursos
y dar prioridad a los grupos desfavorecidos en lo que respecta a
todas las funciones del sistema de salud.
el nanciamiento de la atencin de salud para garantizar la
cobertura de salud universal equitativa (acceso y uso de servicios
de calidad a travs del proceso continuo de atencin para todas las
personas de una sociedad) tambin plantea desafos particulares
para la gobernanza del sistema de salud.47 La cobertura de Salud
universal equitativa (vase la gura 6) exige que se garantice el
acceso y la cobertura ecaz de todos los grupos (ancho), a
toda la atencin necesaria (fondo), con costos asequibles en
condiciones aceptables, con recursos especcos para atender las
necesidades diferenciadas de los grupos desfavorecidos (alto).
no es fcil conseguir la cobertura de salud universal, tal como se
ha comprobado incluso en los pases de ingresos altos. Si no se
hace suciente hincapi en la equidad, dando prioridad a los ms
desfavorecidos en cuanto a los servicios existentes y los nuevos
servicios, la cobertura creciente puede, en realidad, agravar las
inequidades.48 Sin embargo, hay indicios de que el avance de
manera equitativa hacia la cobertura de salud universal es posible
en los pases con todo tipo de niveles de ingresos. el nanciamiento
de los sistemas de salud es un rea clave para considerar. Se ha
demostrado sin lugar a dudas que los honorarios cobrados por
Figura 6. Logro de la Cobertura de Salud Universal (CSU) equitativa
Cobertura de salud universal con equidad (todos los grupos con necesidad alcanzan una cobertura eficaz)
Reducir los pagos
por parte de los
usuarios y otras
barreras, habilitar
y otorgar el poder
Ligar a todos
los grupos Programa o sistema
sanitario universal
Fondo: se incluyen todos los servicios necesarios
Ancho: los sistemas de salud cubren a todos los grupos de la poblacin
Fuente: Frenz y Vega, ao 2010,49 adaptado de la omS, ao 200821
27 | conferencia mundial sobre los Determinantes
Sociales de la Salud (WcSDH)
servicios en el lugar de atencin impiden el uso apropiado de la
atencin de salud y arrastran a millones de personas a la pobreza.
Por consiguiente, todos los pases deben implementar mecanismos
de prepago y mancomunacin para nanciar los servicios de salud
a partir de la tributacin o de los planes de seguro social, o de una
combinacin de ambos.
Desde luego, la cobertura de salud universal exige ms que
solamente mecanismos de nanciamiento o acceso a un conjunto
bsico de servicios. requiere que se tengan en cuenta una serie
de cuestiones complejas, entre ellas, el desempeo, la calidad,
la ecacia, la aceptabilidad y la priorizacin de las necesidades,
adems del impacto de los determinantes sociales en estas
cuestiones. aumentar la educacin para la salud de las comunidades
y desarrollar las competencias culturales en los trabajadores de
salud pueden reducir las inequidades en la calidad de los servicios
prestados.
aun en los pases donde se han creado ampliamente las condiciones
para la cobertura de salud universal, persisten notables inequidades
entre diferentes grupos socioeconmicos, tnicos y geogrcos.
Por lo tanto, se deben considerar tambin otros mecanismos de
nanciamiento, como vincular la prestacin de los servicios de
salud a sistemas ms amplios de proteccin social y proporcionar
asistencia dirigida a grupos con mayores necesidades. Las frmulas
de nanciamiento que tienen en cuenta las necesidades y los
determinantes sociales (y no solo el tamao de la poblacin) son una
herramienta til en este sentido. tambin es necesaria la proteccin
nanciera destinada a garantizar los ingresos para cuando las
personas se enferman y no pueden trabajar.
Alto:
facilitadores
del acceso, que
consideran las
circunstancias
diferenciales
Incluir otros de los grupos
servicios desfavorecidos
 REORIENTAR LOS PROGRAMAS DE SALUD PBLICA EN CHILE
en los ltimos tiempos, chile ha emprendido una reorientacin de sus programas de salud pblica para reducir las inequidades en
salud. en el ao 2008, se iniciaron evaluaciones de la equidad utilizando un marco basado en el modelo de tanahashi para seis
importantes programas de salud pblica: Salud de los(as) nios(as), Salud reproductiva, Salud cardiovascular, Salud bucal, Salud de
los(as) trabajadores(as) y marea roja (oraciones algales). Los objetivos de estas evaluaciones fueron identicar barreras diferenciales
y facilitadores para la prevencin, la deteccin de casos y el xito del tratamiento y ofrecer directrices para redisear cada programa
a n de mejorar la equidad en el acceso a la atencin.

equipos multidisciplinarios llevaron a cabo las evaluaciones, con la participacin de personal de salud de todos los niveles del sistema
de salud, las comunidades, funcionarios de salud y responsables de tomar decisiones de otros sectores. en el ao 2010, todos los
programas aplicaron las recomendaciones resultantes, utilizando estrategias intersectoriales y participativas. Por ejemplo, el programa
Salud cardiovascular implement 67 intervenciones de buenas prcticas identicadas por medio de la evaluacin y ayud a todos los
equipos de salud regionales a elaborar planes de accin especcos para aplicar estas intervenciones. en el programa marea roja, se
elaboraron estrategias para un mejor manejo de la problemtica, mediante la reduccin de los efectos negativos en los pescadores
a travs de la diversicacin temporal y la reestructuracin de las condiciones laborales. este proceso deriv en el desarrollo de un
conjunto de indicadores y metodologas pensados para evaluar la equidad del acceso a los programas de salud pblica.

Se puede obtener ms informacin sobre la experiencia chilena en http://www.equidad.cl/.

recursos tiles (disponibles en el DVD adjunto)

Blas E, Sivasankara Kurup A, editores. equity, social determinants and
public health programmes. Ginebra, OMS, 2010.
Frenz P, Vega J. Universal health coverage with equity: what we know,
dont know, and need to know. Background paper for the global
symposium on health systems research. 2010. Se puede consultar en:
http://biturl.net/bzdv.
Rasanathan K et al. Primary health care and the social determinants of
health: essential and complementary approaches for reducing inequities
in health. journal of epidemiology and community Health, 2011, 65:656-660.
Narrowing the gaps to meet the goals. Nueva York, UNICEF, 2010. Se
puede consultar en: http://bitURL.net/bzdw.
Putting our own house in order: examples of health-system action on
socially determined health inequalities. Copenhagen, Oficina Regional de
la OMS para Europa, 2010.
monitoring equity in access to aIDS treatment programmes: a review of
concepts, models, methods and indicators. Ginebra, OMS, 2010.
Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atencin primaria de la salud, 3.
ms necesaria que nunca. Ginebra, OMS, 2008.
Informe sobre la salud en el mundo 2010: Financiacin de los sistemas de
salud: el camino hacia la cobertura universal. Ginebra, OMS, 2010.

CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD

| Documento De trabajo | | 28
4. La accIn munDIaL Sobre LoS
DetermInanteS SocIaLeS: eL aLIneamIento
De LaS PrIorIDaDeS Y De LoS actoreS

29 | conferencia mundial sobre los Determinantes

Sociales de la Salud (WcSDH)
L el alineamiento de los actores mundiales
a accin sobre los determinantes sociales no solo se requiere
dentro de los pases, sino tambin a nivel internacional. La
creciente integracin de la economa mundial ha dado como
resultado ujos transfronterizos cada vez mayores de bienes, servicios,
dinero y personas, lo que afecta la salud y la equidad en salud tanto
de forma directa como a travs de las consecuencias econmicas.
esta tendencia tambin ha ocasionado una importante reduccin
en el espacio poltico disponible para que los gobiernos aborden los
determinantes sociales. el hecho de que este proceso ha priorizado las
consideraciones econmicas por sobre la salud es un tema cada vez
ms preocupante, especialmente dentro de la sociedad civil.
Incrementar la capacidad de los actores mundiales (incluidos
organismos de cooperacin bilateral, organismos regionales,
grupos lantrpicos e internacionales) para contribuir a la accin
nacional y local sobre los determinantes sociales requiere mejoras
en la gobernanza mundial. tambin son indispensables polticas
mundiales coherentes que no se debiliten mutuamente sino que,
al contrario, contribuyan al desarrollo. como los mecanismos
de gobernanza nacional, los mecanismos de gobernanza
mundial actualmente son inadecuados para resolver problemas
multifacticos, como las inequidades en salud, junto con otras
prioridades mundiales. esta situacin desafa a las instituciones
globales a realizar reformas a n de adaptarse a las cambiantes
realidades del siglo XXI.
Por lo tanto, las circunstancias actuales hacen que sea
particularmente importante asegurar que la salud, la equidad en
salud y los determinantes sociales esten integrados por completo y
de manera adecuada a los nuevos modelos de poltica econmica
y gobernanza mundial a medida que surjan. esta tarea requerir
que los sectores de salud, tanto a nivel nacional como a nivel
mundial, participen activamente en debates pertinentes a la reforma
del sistema mundial, a n de garantizar un rgimen de polticas
coherente orientado hacia la equidad en salud y los determinantes
sociales, y que apoye los esfuerzos nacionales dirigidos a estos
nes. es preciso ampliar la capacidad tcnica del sector salud (en el
gobierno y la sociedad civil) para participar de manera signicativa
y ecaz en estos debates.
un sistema mundial mejor orientado hacia los determinantes
sociales requerir el cumplimiento de los compromisos asumidos
(por ejemplo, en el consenso de monterrey, la Declaracin de Doha
y la cumbre de Gleneagles) para avanzar hacia la meta de 0,7 %
destinada a la ayuda para el desarrollo extranjero por parte de pases
de altos ingresos, respaldada por la asistencia Sur-Sur mejorada.
tambin se necesitarn mejoras complementarias en la calidad y la
asignacin de dicha asistencia en conformidad con las prioridades
de los destinatarios. Ser indispensable la reexin sobre cuestiones
del desarrollo, tanto en la ronda sobre el desarrollo actual de
Doha de negociaciones comerciales multilaterales, como en las
reformas posteriores a la crisis del sistema nanciero internacional.
una consideracin clave en todos estos cometidos es asegurar que
se reserve el espacio poltico suciente para permitir a los gobiernos
nacionales abordar los determinantes sociales de manera ecaz.
CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD
La gobernanza mundial debe estar alineada en todos los sectores
para la accin sobre los determinantes sociales, con la inequidad
en salud como objetivo central de la poltica y como indicador de
la incoherencia de las polticas. este esfuerzo puede aprovechar el
progreso reciente realizado en la comprensin de la importancia
estratgica que tiene la salud para el programa de desarrollo,
as como para asuntos como la poltica exterior, la seguridad y
el crecimiento econmico. adems, se requiere con urgencia el
alineamiento de los diferentes actores relacionados con el desarrollo
a n de apoyar los esfuerzos de pases para elaborar e implementar
estrategias nacionales sobre los determinantes sociales. La
cooperacin en el desarrollo puede constituir un obstculo al
trabajo sobre los determinantes sociales si es fragmentada;
vinculada a sectores; proyectos o fuentes de adquisicin especcos;
o dependiente de polticas que pueden perjudicar la equidad o la
salud. De manera anloga, los actores que promueven objetivos
contrapuestos hacen que sea difcil que los pases emprendan las
estrategias transgubernamentales que son necesarias para abordar
problemas como las inequidades en salud.
el programa de ecacia de la ayuda ofrece una plataforma slida
que puede servir de base al alineamiento. Los principios de la
Declaracin de Pars sobre la ecacia de la ayuda50 (es decir, la
identicacin del pas con las medidas, la convergencia de la ayuda
con las estrategias y las instituciones nacionales, la armonizacin de
la asistencia para el desarrollo, la gestin en pos de los resultados
y la responsabilidad mutua) son fundamentales para intensicar las
contribuciones de los actores mundiales a la accin de los pases
sobre los determinantes sociales. tambin es necesario ejecutar
plenamente el Plan de accin de accra.50
adems de mejorar su propio alineamiento, los actores mundiales
pueden velar por fortalecer, en lugar de socavar, la capacidad de
gobernanza de los pases beneciarios en materia de coordinacin
de la asistencia para el desarrollo. este cometido exige reforzar las
capacidades de negociacin y gestin de los gobiernos y movilizar
la voluntad suciente en los organismos de asistencia para el
desarrollo, a n de ejecutar procesos coherentes de planicacin
que establezcan y prosigan con una visin a largo plazo para los
pases en lnea con sus propias prioridades nacionales. La sociedad
civil tambin puede desempear un papel constructivo al vigilar
las interacciones y actividades entre los sectores gubernamentales
4.
y los organismos de asistencia para el desarrollo y al fomentar
directamente la accin sobre las inequidades en salud y desalentar
las polticas nacionales e internacionales con efectos potencialmente
adversos sobre los determinantes sociales.
existe un creciente potencial en materia de cooperacin entre los
pases de ingresos bajos y medianos en la exposicin pblica de
las iniciativas y en el fortalecimiento de la capacidad de realizar una
accin integrada sobre las inequidades en salud. Las experiencias
y los xitos que han logrado muchos de estos pases en relacin
con los determinantes sociales pueden proporcionar a otros pases
un impulso, ideas y medios valiosos que les permitan abordar
| Documento De trabajo | | 30
inquietudes y dicultades equiparables. esta cooperacin puede
aumentar el ujo de la informacin, los recursos, las competencias
y los conocimientos en los pases en desarrollo, con un costo
reducido. La transferencia de tecnologa entre los pases de ingresos
bajos y medianos y el desarrollo de la capacidad de accin sobre los
determinantes sociales representan contribuciones importantes para
el desarrollo. Los actores mundiales pueden respaldar aun ms este
intercambio al mejorar los instrumentos de vigilancia, de evaluacin
y de medicin de los efectos. Los actores mundiales tambin pueden
facilitar la provisin de mecanismos de intercambio (como los centros
de distribucin de informacin o las bases de datos consultables) a
n de permitir a los pases detectar los recursos y las redes tcnicas
existentes, permitirles el acceso a estos y, adems, impulsar los
convenios de cooperacin tcnica. es preciso que estas iniciativas
formen parte de las actividades generales de ayuda y que converjan
con las actividades de cooperacin de las fuentes convencionales.
Los actores mundiales pueden desempear una funcin vital en el
desarrollo de las capacidades de accin sobre los determinantes
sociales. Dos reas clave son la vigilancia de los determinantes
sociales y el acceso creciente a la tecnologa. Los actores mundiales
pueden mejorar el acceso a la tecnologa de la informacin, optimizar
su utilizacin y fomentar la innovacin sobre los determinantes
sociales primordiales, por ejemplo, en materia de productividad
agrcola, ordenacin y saneamiento del agua, seguridad energtica
y salud pblica. Se pueden ampliar las iniciativas existentes a n de
facilitar el uso de las tecnologas y fortalecer la capacidad nacional
para la innovacin, el desarrollo y la investigacin.
Sin embargo, la ayuda es solo un aspecto de la gobernanza
mundial de la accin sobre los determinantes sociales. tambin es
fundamental que el sistema de gobernanza mundial en su conjunto
sea coherente, y que las tensiones y los conictos potenciales se
resuelvan de manera que favorezca la promocin de los determinantes

UN CATALIZADOR DE LA ACCIN NACIONAL, DE LA UNIN EUROPEA Y MUNDIAL SOBRE LOS

DETERMINANTES SOCIALES: LA PRESIDENCIA DE ESPAA DE LA UNIN EUROPEA EN EL AO 2010
una de las principales prioridades durante la presidencia de espaa de la unin europea (ue) en el ao 2010, Innovacin en Salud
Pblica: monitorizacin de los Determinantes Sociales de la Salud y reduccin de las Desigualdades, estuvo coordinada por el
gobierno de espaa en colaboracin con la comisin europea y la omS. La promulgacin de esta estrategia tuvo lugar tras haber
identicado la equidad en salud y los determinantes sociales de la salud como una prioridad; y el primer paso clave fue la supervisin,
a cargo del ministerio de Sanidad de espaa en el ao 2007.

Durante su presidencia de la ue, espaa foment las cuestiones relacionadas con la vigilancia de los determinantes sociales a nivel
nacional, de la unin europea y mundial, y con la consideracin del papel de la unin europea a la hora de contribuir a la reduccin
de las inequidades en salud del mundo. el resultado fue el informe Hacia la equidad en salud: monitorizacin de los determinantes
sociales de la salud y reduccin de las desigualdades en salud, en el cual se revis el trabajo existente y se describieron las prioridades
clave destinadas a alcanzar un mayor progreso en esta rea. el otro resultado principal a nivel de la ue, las conclusiones sobre Salud
y equidad en todas las polticas, fue aprobado por el consejo de ministros de empleo, Poltica Social, Sanidad y consumidores de la
unin europea.

a nivel nacional, la presidencia de espaa de la ue foment el desarrollo de una estrategia nacional de equidad en salud basada en
las deliberaciones de la comisin nacional para reducir las Desigualdades Sociales en Salud, que se convoc con este objetivo. Los
principales temas estratgicos son los siguientes:

1. desarrollar sistemas de informacin sobre equidad en salud para que sirvan de gua de las polticas pblicas;
2. promover y desarrollar conocimientos y herramientas para el trabajo intersectorial, para alcanzar el concepto de Salud y
equidad en todas las polticas;
3. promover polticas destinadas a asegurar la equidad durante la infancia y la adolescencia y un buen comienzo de la vida para
todos los nios, independientemente de las circunstancias que rodean a sus padres;
4. desarrollar un plan de visibilidad poltica de la estrategia nacional de equidad en Salud y Determinantes Sociales de la Salud.

estos temas principales se implementaron a nivel subnacional (a travs de comunidades autnomas), junto con una capacitacin
continua sobre la integracin de un enfoque en determinantes sociales y equidad en salud a las estrategias, las actividades y los
programas de salud. Los esfuerzos adicionales para lograr la equidad en salud se centraron en la comunidad gitana, la minora tnica
ms importante de espaa, que sufre una carga desproporcionada de mala salud. estos esfuerzos contaron con la participacin de la
sociedad civil de la comunidad gitana a nivel local y nacional.

Si desea obtener ms informacin, consulte http://biturL.net/byt6.

31 | conferencia mundial sobre los Determinantes

Sociales de la Salud (WcSDH)
sociales y la equidad en salud. entre los aspectos pertinentes de la
gobernanza mundial se encuentran los acuerdos internacionales en
reas como comercio y seguridad, el sistema nanciero internacional,
la reglamentacin de la migracin y la funcin de los organismos
multilaterales. La creciente movilidad mundial del capital genera
importantes prdidas de ingresos pblicos necesarios para la accin
sobre los determinantes sociales de la salud, mediante la fuga de
capitales, la evasin scal y la competencia scal. esta movilidad
tambin contribuye a una inestabilidad macroeconmica perjudicial.
adems, la exposicin a mercados nancieros internacionales y
acuerdos comerciales internacionales puede representar limitaciones
signicativas en cuanto al espacio poltico, tanto en relacin con
el desarrollo como con la previsin social. asimismo, hay cada vez
ms pruebas de los efectos negativos que provocan los crecientes
ujos migratorios asociados con la progresiva desigualdad mundial
en salud y equidad en salud, por ejemplo, la migracin de los
trabajadores de salud a lugares de ingresos ms altos. a menos que
estas cuestiones se aborden de manera ecaz y adecuada a nivel
mundial y que los gobiernos nacionales tengan el espacio poltico
y el apoyo externo necesario para controlar los efectos de forma
satisfactoria, el progreso sobre los determinantes sociales de la
salud dentro de los pases pueden ser limitados considerablemente.
Los sectores de salud en todos los pases (tanto en el gobierno
como en la sociedad civil) deben debatir cuestiones mundiales clave
con posible relevancia para los determinantes sociales y abogar
por polticas y estructuras sociales coherentes con la promocin
de la equidad en salud a nivel nacional y mundial. tanto la
capacidad de asumir estos desafos como la posible inuencia de
CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD
estas actividades en las polticas se pueden mejorar a travs de la
cooperacin internacional y la formacin de alianzas estratgicas
con otros sectores que tengan metas que coincidan en gran medida,
por ejemplo, en proteccin social, educacin, empleo y proteccin
medioambiental.
el sistema de las naciones unidas puede dar un ejemplo de
coherencia en materia de polticas y de un mejor alineamiento de la
gobernanza mundial al acelerar su propio proceso de armonizacin
para apoyar el desarrollo de capacidades de los estados miembros
en el abordaje de determinantes sociales, tanto a nivel mundial
como a nivel nacional. en concreto, al reorganizar su presencia en
los pases de manera que todos los organismos colaboren en forma
integrada en los asuntos prioritarios (incluidas las inequidades en
salud), las naciones unidas pueden mejorar considerablemente su
capacidad de ayudar a los pases a responder a estos complejos
desafos. La reciente Iniciativa de instaurar el Piso de Proteccin
Social (PPS; SPF-I, por sus siglas en ingls) de las naciones unidas 4.
proporciona un ejemplo de un enfoque integral para acelerar el
progreso en los determinantes sociales (vase el cuadro siguiente).
Los organismos de las naciones unidas pueden consolidar estos
esfuerzos al desarrollar una plataforma comn donde impulsar los
enfoques de los determinantes sociales, y al incorporar la accin
sobre los determinantes sociales en acuerdos y metas clave. es
preciso mantener en primer plano estas consideraciones en el
impulso nal hacia la consecucin de los oDm, pero tambin en la
delimitacin de prioridades mundiales en el entorno posterior a estos
objetivos a n de adoptar un enfoque basado en los determinantes
sociales. Quizs sea posible usar los mecanismos y las estructuras
| Documento De trabajo | | 32
de gobernanza del sistema de las naciones para mejorar an ms
la coordinacin intersectorial para la accin sobre los determinantes
sociales.
el alineamiento de las prioridades
mundiales
Las inequidades en salud se encuentran entre los numerosos problemas
complejos que pesan sobre la capacidad de la gobernanza mundial de
preparar una respuesta ecaz. muchas de estas prioridades mundiales se
encuentran estrechamente vinculadas. Por ejemplo, es necesario lograr
progresos en materia de cambio climtico a n de no poner en peligro los
logros obtenidos con los oDm. Si la coherencia es deciente, el progreso
realizado en una prioridad puede tener consecuencias adversas para otras
cuestiones. el hecho de no haber considerado la equidad en el interior de
los pases en los oDm originales abre paso a la slida posibilidad de
que, en algunos pases, los avances en los resultados promedio hayan
tenido el efecto indeseado de aumentar las inequidades.51, 52 Por lo tanto,
los actores mundiales tienen que velar por la coherencia de las polticas
cuando avanzan respecto de las diferentes prioridades mundiales, con
iniciativas que se refuercen en lugar de socavarse mutuamente.
La denicin de la equidad en salud como una meta transversal de
desarrollo puede facilitar un mayor alineamiento de las prioridades,
pues los determinantes sociales son pertinentes a todas las prioridades
mundiales ms importantes. Por ejemplo, el cumplimiento de los oDm
relacionados con la salud exige la ejecucin de intervenciones de salud
pblica que aborden las condiciones de riesgo especcas, adems de
intervenciones que disminuyan la pobreza y promuevan la proteccin
social, la educacin y la habilitacin a la accin. La mayor parte de los
factores de riesgo inmediatos de la tuberculosis, la malaria, la infeccin
por el VIH/sida y los riesgos de mortalidad materna e infantil se relacionan
con las condiciones sociales. adems, la tuberculosis, la malaria, el VIH/
sida y la salud maternoinfantil comparten los determinantes sociales
con otras afecciones prioritarias de salud pblica. estos determinantes
sociales engloban otros oDm, como la pobreza, la equidad de gnero, la
educacin y el medio ambiente.
Las ent no se tratan en los oDm, pero se reconocen cada vez ms como
una amenaza importante para el desarrollo social y econmico en todos
los pases. tres semanas antes de la conferencia mundial, la asamblea
General de las naciones unidas convocar una reunin de alto nivel
sobre la prevencin y el control de las ent. combatir las epidemias de

EJECUCIN DE LA INICIATIVA DEL PISO DE PROTECCIN SOCIAL DE LAS NACIONES UNIDAS

La extensin de la proteccin social a todas las personas es una estrategia fundamental para respaldar la accin sobre las inequidades
en salud y otras prioridades mundiales. un enfoque centrado en un piso de proteccin social promueve estrategias denidas a nivel
nacional y comprende un conjunto bsico de derechos sociales, servicios e instalaciones que todas las personas deberan disfrutar.
La recomendacin de las naciones unidas (onu) indica que el piso de proteccin social podra estar compuesto por dos elementos
principales que ayudan a convertir los derechos humanos en una realidad:

servicios: acceso geogrco y nanciero a servicios bsicos, como agua, saneamiento, salud y educacin;
transferencias: un conjunto bsico de transferencias sociales esenciales, monetarias o en especie, para brindar una seguridad
mnima de ingresos y acceso a servicios bsicos, entre ellos, la atencin mdica.

La Iniciativa del Piso de Proteccin Social (PPS) de las naciones unidas ofrece un marco para la creacin sistemtica de ms sistemas
de proteccin social integrales a medida que los pases se desarrollan y las economas se recuperan de las crisis recientes.

La iniciativa PPS apoya a un nmero cada vez mayor de pases en sus esfuerzos por crear sistemas de proteccin social en cada
etapa del proceso. Se han desarrollado las herramientas para la planicacin y ejecucin de esta medida. Los actores de la iniciativa
PPS han recopilado datos dedignos, documentado experiencias y desarrollado herramientas (por ejemplo, revisiones de los Gastos
de Proteccin Social, presupuestos sociales, modelos actuariales, herramientas para la evaluacin de necesidades, evaluaciones de
costos, desarrollo de capacidades y evaluacin y supervisin) con el objeto de respaldar a los pases en sus esfuerzos de elaboracin
de su propio piso de proteccin social. Las solicitudes de asistencia tcnica pueden dirigirse a cualquier organismo participante de las
naciones unidas.

muchas organizaciones nacionales e internacionales han apoyado la iniciativa PPS. esta iniciativa ofrece un modelo de accin
intersectorial sobre los determinantes sociales, que trasciende el mandato de cualquier organismo individual de las naciones unidas.
La iniciativa PPS se ejecuta a travs de un enfoque coherente y que abarca todo el sistema, junto con respuestas nacionales conjuntas
del sistema de naciones unidas en las que cada organismo de las naciones unidas brinda un asesoramiento de avanzada en el rea
de su especialidad, a n de garantizar una optimizacin del trabajo de los expertos, los recursos y el apoyo logstico.

Para obtener ms informacin sobre la Iniciativa del Piso de Proteccin Social de las naciones unidades, http://biturl.net/bhtc.

33 | conferencia mundial sobre los Determinantes

Sociales de la Salud (WcSDH)
 Afrontar los determinantes sociales de la salud es clave para avanzar hacia la meta
de una cobertura de salud universal. Los enfoques ms prometedores son las polticas
coordinadas, tales como la iniciativa del Piso de Proteccin Social, liderada por la
OIT/OMS.
Sr. Assane Diop, Director Ejecutivo, Sector de la Proteccin Social,
estas enfermedades es imposible si no se acta sobre los determinantes
sociales y si no se tienen en cuenta tanto los motores comunes de las
inequidades de salud como las afecciones abordadas por los oDm
relacionados con la salud. Para combatir estos problemas, se requieren
medidas que involucren a una variedad de sectores como la economa, el
comercio, la agricultura, la planicacin de las comunidades, el transporte
y el medio ambiente. Por ejemplo, las polticas scales pueden ser tiles
en el control de las condiciones de riesgo de las ent, al reducir el consumo
de tabaco y de alcohol, la ingesta de grasas y de sal, prevenir la obesidad
y promover la actividad fsica.
el abordaje de las inequidades en salud, el control de las ent y la
prevencin de los daos causados por el cambio climtico estn claramente
conectados.53 Por ejemplo, al preferir las fuentes de energa ms limpias y
las estufas domsticas ms ecientes se pueden disminuir las emisiones
de carbono, que es un gas con un potente efecto de invernadero, y evitar
as un gran nmero de defunciones por enfermedades respiratorias entre
las comunidades ms pobres del mundo. no obstante, el desafo de
la gobernanza mundial en cuanto a la accin sobre los determinantes
sociales radica no tanto en reconocer estas situaciones en las que todos
ganan cuando se armonizan las prioridades, sino ms bien en manejar
las tensiones. Por ejemplo, cuando se abordan las tensiones entre la
reduccin de las emisiones de carbono y la creacin de oportunidades
equitativas de salud y desarrollo, es necesario equilibrar la distribucin
justa de las cargas (es decir, las responsabilidades comunes pero
diferenciadas citadas por la convencin marco de las naciones unidas
sobre el cambio climtico) con la declaracin en la constitucin de la
omS de que todas las personas tienen derecho al mximo grado de
salud que se pueda lograr.54 no todas las medidas que se pueden aplicar
con el n de reducir las emisiones de carbono mejorarn el desarrollo para
las personas ms desfavorecidas ni reducirn las inequidades en salud y
viceversa. adems, no todos los asociados aceptarn necesariamente
la equidad en salud como una medida comn del progreso realizado
en las prioridades mundiales. Independientemente de esto, las medidas
necesarias para disminuir las emisiones de carbono a un nivel acorde a
la limitacin del calentamiento global a 2 c deben implementarse de
CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD
Organizacin Internacional del Trabajo
una manera que tambin asegure la concrecin de las posibilidades de
capacidad econmica y desarrollo humano sostenibles para abordar los
determinantes sociales en pases de ingresos bajos y medianos.
en resumen, las cuestiones que la gobernanza mundial debe tener en
consideracin al atender estos conictos son similares a los analizados
anteriormente en el caso de la gobernanza nacional. La prxima
conferencia de las naciones unidas sobre Desarrollo Sostenible
(rio+20) representa una excelente oportunidad para profundizar estos
debates y encontrar formas de fortalecer las acciones coordinadas en el
campo de la salud y del medio ambiente. La expiracin de las metas
de los oDm en el ao 2015 tambin estimula a los actores mundiales
a considerar cmo proceder con las reformas necesarias que logren
la coherencia de las polticas, mediante la aplicacin de un enfoque
basado en los determinantes sociales encaminado a armonizar la
accin sobre las prioridades esenciales.
recursos tiles (disponibles en el DVD adjunto)
Committee for Development Policy. Implementing the millennium
Development Goals: Health inequality and the role of global health
partnerships. Nueva York, Naciones Unidas, 2009.
Friel S et al. Climate change, noncommunicable diseases, and
development: the relationships and common policy opportunities.
annual review of Public Health, 2011, 32:133147.
Koller T et al. Desigualdades en la salud global y determinantes
sociales de la salud: oportunidades de la UE para contribuir a la
monitorizacin y la accin. En: Hacia la equidad en salud: monitorizacin
de los determinantes sociales de la salud y reduccin de las desigualdades
en salud. Madrid, Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad de
Espaa, 2010:5059. 4.
Global health and foreign policy: strategic opportunities and challenges.
Nota del Secretario General. A/64/365. Nueva York, Asamblea General
de la ONU, 2009.
OMS. Informe sobre la situacin mundial de las enfermedades no
transmisibles del ao 2010. Ginebra, OMS, 2011.
| Documento De trabajo | | 34
5. La VIGILancIa DeL ProGreSo: meDIcIn Y
anLISIS Para FunDamentar LaS PoLtIcaS
Y DeSarroLLar La reSPonSabILIDaD Sobre
LoS DetermInanteS SocIaLeS

35 | conferencia mundial sobre los Determinantes

Sociales de la Salud (WcSDH)
L
a gobernanza ecaz para actuar sobre los determinantes sociales
hace necesarias la vigilancia y la medicin a n de fundamentar
la formulacin de polticas, evaluar la ejecucin y desarrollar la
responsabilidad. es preciso vigilar las inequidades en los resultados
de salud, los determinantes sociales y la implementacin y los
efectos de las polticas.55 Se debe institucionalizar esta informacin
como parte de los mecanismos de responsabilidad para guiar la
formulacin de polticas en todos los sectores.
La informacin inadecuada respecto de las inequidades en salud en
muchos pases representa una explicacin para la falta de medidas
para combatir estos problemas. Si no se toman medidas para
comparar el estado de salud de diferentes grupos de poblacin, las
inequidades en salud siguen siendo invisibles, ya que el progreso
de los promedios de los indicadores de salud a menudo enmascara
la persistencia o el aumento de las diferencias entre los grupos.
Las mejoras en la recopilacin de datos y en el anlisis de las
disparidades han ayudado a introducir las inequidades en salud en
las agendas polticas, en particular, en algunos pases de ingresos
altos. no obstante, aunque es preciso medir las diferencias de los
resultados de salud, esto no basta para apoyar la gobernanza de la
accin sobre los determinantes sociales. La disponibilidad de datos
vara enormemente de unos pases a otros, aunque en todos los
pases existe la necesidad urgente de medir mejor los determinantes
sociales y su repercusin sobre la salud, y de analizar los efectos de
todas las polticas sobre las inequidades en salud.
La vigilancia de los determinantes sociales exige la recopilacin de
datos, as como la difusin y aplicacin de estos datos en el proceso de
formulacin de polticas. La medicin de las inequidades en los resultados
de salud suele estar ms desarrollada que la medicin de la produccin
social de la salud y la enfermedad. adems, se recopila sistemticamente
menos informacin acerca de la distribucin de los factores de riesgo
de mala salud de tipo social y ambiental que acerca de los factores de
riesgo biolgicos. esta escasez de informacin es un obstculo para
el seguimiento de los efectos de las polticas y para el desarrollo y la
evaluacin de las intervenciones basadas en datos dedignos sobre los
determinantes sociales para reducir las inequidades. es preciso ir ms all
de la epidemiologa tradicional y considerar otros mtodos vinculados al
contexto de la cultura de los pueblos, sus sistemas de valores, metas y
expectativas.10 el hecho de centrarse en los resultados relativos a la salud
y la enfermedad enmascara la relacin de los determinantes sociales
respecto de objetivos de desarrollo ms amplios.
La vigilancia de las inequidades en salud y de los determinantes
sociales se debe integrar plenamente en la formulacin de polticas,
en particular, en los mecanismos de responsabilidad. esta integracin
requiere sensibilidad respecto de las enormes diferencias entre los
contextos de los pases en lo relativo a la disponibilidad de datos, el
entorno poltico y la naturaleza de las propias inequidades en salud y, lo
que es ms importante, precisa de la provisin de informacin utilizable
que fundamente el diseo de polticas ecaces para abordar los
determinantes sociales, permita vigilar los cambios en las inequidades y
explique los efectos de las estrategias y elecciones especcas.
es fundamental comprender qu datos son ms importantes
en un entorno dado y conocer la manera de convertir los datos
CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD
en informacin que pueda ser usada por diferentes audiencias
(incluidas las comunidades y la sociedad civil) que contribuyen
a la formulacin de polticas. Se debe prestar tanta atencin a
la difusin y a la disponibilidad de los datos utilizables sobre los
determinantes sociales y las polticas relacionadas como a la
generacin de los datos. en cualquier caso, la recopilacin de datos
tiene costos y representa una carga para los proveedores; por lo
tanto, es importante centrar la recopilacin y el anlisis en los datos
requeridos para fundamentar y vigilar polticas, en lugar de recopilar
datos por el solo hecho de hacerlo.
La denicin de las fuentes de datos y su
recopilacin
La formulacin de polticas requiere informacin sobre los
determinantes sociales y sobre los resultados de salud. La
vigilancia de los determinantes sociales precisa informacin de
sectores externos al campo de la salud. Los sistemas ordinarios de
recopilacin de datos de otros sectores (por ejemplo, la educacin
y la vivienda) pueden ser fuentes valiosas de informacin sobre los
determinantes sociales clave, adems de las medidas del desarrollo.
Dado que las polticas sobre los determinantes sociales deben
aplicarse en sectores diferentes, su vigilancia exige un enfoque
de sistemas, con identicacin de la informacin necesaria en las
vas de los determinantes sociales necesarios para la reduccin
de las inequidades en salud. La disponibilidad able de los datos
necesarios para establecer vnculos entre estos determinantes
sociales y las inequidades en salud es crucial para el progreso.
en condiciones ideales, los sistemas de vigilancia deben ser
sensibles, a n de captar las inequidades provenientes del conjunto
del gradiente social, en lugar de centrarse solo en los promedios de
la poblacin o en los grupos marginados conocidos. Los datos sobre
las inequidades en los resultados de salud y sobre el desempeo
de los sistemas de salud pueden derivarse a partir de una serie de
fuentes utilizadas corrientemente en los sistemas de informacin
de salud. Sin embargo, estos sistemas no suelen estar diseados
para la generacin, sntesis o difusin de rutina de los datos y la
informacin sobre los determinantes sociales, las inequidades en
salud o las interacciones entre ambos. Las medidas de salud no
estn vinculadas de forma adecuada con los sistemas de vigilancia
de polticas en los dems sectores.
Las estadsticas vitales, que comprenden los registros de nacimiento
y defuncin, proporcionan una base slida para el anlisis de las
disparidades en los resultados de salud. Los registros de la causa de
muerte permiten supervisar las tasas de mortalidad en funcin de los
factores sociales, como la educacin, la ocupacin, el sexo, la etnia y
el lugar de residencia. Los censos aportan informacin sumamente til
sobre los grupos de la poblacin y, adems, pueden brindar informacin
sobre los determinantes sociales, sobre todo cuando estn vinculados
con los datos de mortalidad. Las encuestas basadas en la poblacin
pueden ofrecer datos esenciales cuando no se cuenta con sistemas
de informacin de salud sistemtica o cuando se busca investigar
problemas especcos. Los registros de salud pueden suministrar 5.
informacin sobre los resultados de salud y el desempeo del sector
| Documento De trabajo | | 36
salud; sin embargo, suelen ser incompletos y excluyen a las personas los datos de los diferentes sectores a n de esclarecer su repercusin en
que no utilizan los servicios de salud. la reduccin o la agravacin de las inequidades en salud. al seleccionar
los indicadores, se deben tener en cuenta aspectos de puntualidad,
Por esta razn, los esfuerzos de ampliacin de la cobertura del registro
comparabilidad, armonizacin y accesibilidad.
civil, que en la actualidad excluye a ms de la mitad de la poblacin
mundial, constituyen un paso signicativo en la reduccin de las Tabla 5. Posible marco de indicadores para la vigilancia de los
inequidades. a menudo, la informacin es especialmente escasa en determinantes sociales y las inequidades en salud
relacin con los grupos marginados (por ejemplo, las comunidades
rurales, los inmigrantes indocumentados o los grupos urbanos Indicador de los determinantes sociales Fuente
pobres) que son fundamentales para comprender las inequidades 1. Servicio total de la deuda como porcentaje del
Banco Mundial
en salud. tambin son importantes los aspectos de la calidad y la ingreso nacional bruto (INB)
puntualidad de los datos. La recopilacin de la informacin sobre los 2. Medida en la que los ciudadanos de un pas
factores sociales que se asocian con la situacin de desventaja y la pueden participar en la eleccin
de su gobierno; alcance de las libertades de Banco Mundial
capacidad de analizar los datos en funcin de la ubicacin geogrca
expresin, de asociacin y de los
tambin pueden contribuir de gran manera a la tarea de formulacin medios de comunicacin
de las polticas, pero asegurar la calidad y la puntualidad de los 3. Gasto gubernamental total en salud y educacin
datos a menudo es desproporcionadamente difcil en los grupos como un porcentaje del gasto gubernamental OMS, UNESCO
marginados y los ms pobres. total
4. Razn de sueldos con respecto a las ganancias
Banco Mundial
el desglose de los datos corporativas
5. Proporcin de personas jvenes que no asisten a
con el propsito de supervisar las inequidades en salud y los la escuela o no tienen empleo, OCDE
determinantes sociales, es necesario desglosar los datos, analizarlos por edad y sexo
y compararlos de forma desagregada, en funcin de los principales 6. Empleo en el sector informal (%) OIT
factores que presentan una correlacin establecida con las inequidades 7. Coeficiente de Gini (distribucin de los ingresos) Banco Mundial
en salud. estos estraticadores sociales incluyen la edad, los ingresos,
8. Tasa de alfabetizacin de los adultos (%) de la
la educacin, la clase, la ocupacin, el sexo, la etnia (o raza en algunas PNUD; UNESCO
poblacin mayor de 15 aos*
jurisdicciones), la discapacidad y el lugar de residencia (hasta la ms 9. Razn de trabajadores que perciben los ingresos
pequea unidad administrativa posible). el desglose es primordial en OIT
ms altos y ms bajos*
la ejecucin de las polticas destinadas a corregir las inequidades, pero, 10 . Razn neta de inscripcin a la escuela primaria
PNUD; UNESCO
adems, contribuye a una mejor toma de decisiones y responsabilidad de mujeres con respecto a hombres*
en el nivel local. Los adelantos en los sistemas de informacin geogrca 11. Finalizacin de la educacin primaria/secundaria
UNESCO
pueden mejorar la capacidad de recopilacin de los datos territoriales por grupo tnico/raza en un pas*
desglosados y su difusin en forma utilizable. 12. Acceso a una mejor calidad de agua (%)* OMS
Resultado de salud
La seleccin de los estraticadores depende del contexto, pues no es
factible, ni aun aconsejable, desglosar los datos con respecto a todos 1. Esperanza de vida saludable (hombres, mujeres)* OMS
los factores posibles, dada la limitacin de los recursos asignados 2. Partos atendidos por parteras expertas OMS
(porcentaje por quintiles de riqueza)*
a la recopilacin de datos. Por ejemplo, en los entornos donde el
empleo y la educacin son universalmente altos, la situacin laboral 3. Mortalidad de menores de 5 aos (rural, urbana)* OMS
y el nivel de educacin pueden ser sustitutos inadecuados de la 4. Tasa de mortalidad infantil (por quintiles de OMS
riqueza)*
situacin socioeconmica. en los entornos de bajos ingresos y en
las comunidades que no operan por completo con la gestin del 5. Recin nacidos con bajo peso al nacer OMS
(porcentaje por educacin materna)*
dinero en efectivo, los ingresos pueden no representar un marcador
6. Nios menores de 5 aos con un peso y una OMS
exacto de la posicin socioeconmica y, tal vez, se deban identicar
altura moderados o extremadamente bajos
medidas alternativas. otros medios especcos del contexto para (rural, urbano)*
examinar la riqueza individual y domstica incluyen la propiedad 7. Prevalencia de obesidad en adultos (15 aos en OMS
de bienes materiales (por ejemplo, un refrigerador, un radio o adelante) (por quintiles de riqueza)*
una bicicleta), las riquezas agrcolas (por ejemplo, el ganado o la 8. Prevalencia del VIH en adultos de entre 15 y OMS
propiedad de la tierra) y el acceso a los servicios esenciales (por 49 aos (hombres, mujeres)*
ejemplo, el agua corriente, los inodoros, las cuentas bancarias y los Los indicadores reflejan un espectro entre los tipos de determinantes (de
centros de atencin de salud). causas fundamentales a condiciones de riesgo). Todos reflejan los indicadores
existentes con datos disponibles de varios pases, con la fuente especificada.
La seleccin de los indicadores y las metas Los indicadores marcados con un asterisco (*) deben estratificarse por una
o ms dimensiones, por ejemplo, por situacin socioeconmica, educacin,
con el propsito de fundamentar los cambios de las polticas, los ocupacin, sexo o etnia (religin, raza, afiliacin tribal).

sistemas de vigilancia precisan la jacin de objetivos de reduccin de
las inequidades en salud, acordados entre los diferentes sectores, con
metas e indicadores claros. Los sistemas de vigilancia deben comprender
indicadores que midan los determinantes sociales y mtodos que vinculen
Los tipos de diferenciales posibles en el interior de un pas se incluyen
entre parntesis para los indicadores de resultados de salud. Para un
nmero de indicadores incluidos en la lista propuesta, se dispone de datos
suficientemente estratificados para que esa vigilancia sea posible. Para otros,
es necesario aumentar los esfuerzos de recopilacin de datos a nivel nacional.

37 | conferencia mundial sobre los Determinantes

Sociales de la Salud (WcSDH)
estos indicadores tambin deben conservar un equilibrio entre las
medidas que representan los factores que aumentan el riesgo de
tener mala salud y las medidas que fomentan el bienestar de las
poblaciones. Se requieren indicadores y metas en relacin con las
diferencias en salud, el acceso a los servicios y los determinantes
sociales. asimismo, es posible utilizar indicadores ya elaborados con
el n de vigilar la ejecucin de estrategias basadas en los derechos
humanos o de considerar problemas especcos de inequidad (por
ejemplo, las inequidades de gnero). el establecimiento de las metas
y los indicadores no debe ser solo un esfuerzo tcnico, como ocurre
con los indicadores que tienen otras nalidades; en este caso, es
necesario que constituyan parte del proceso de formulacin de las
polticas destinadas a reducir las inequidades en salud.
Los formuladores de polticas y tambin las comunidades de los
diferentes sectores donde inuyen los determinantes sociales deben
comprender claramente estos indicadores seleccionados para vigilar
las polticas encaminadas a reducir las inequidades en salud. Por lo
tanto, las medidas ms sencillas pueden ser ms transparentes y ms
fciles de interpretar que las complejas medidas descriptivas. Las
inequidades en salud pueden evaluarse mediante medidas relativas
y medidas absolutas; dado que ambos tipos ilustran aspectos
diferentes, ambos son necesarios en el transcurso del tiempo para
un anlisis integral y como aportes a la formulacin de polticas.
en la tabla 5, se presenta una lista posible de indicadores para vigilar
los determinantes sociales y la equidad en salud elaborada a partir de
una lista borrador desarrollada durante el proceso de la comisin56 y,
desde entonces depurada. chile e Inglaterra ya han utilizado un abordaje
similar en un trabajo reciente sobre los determinantes sociales, para el
que se seleccionaron indicadores especcos y luego se publicaron los
datos por cada jurisdiccin territorial. La conferencia mundial representa
una oportunidad de hacer un anlisis de este marco y de generar el
impulso en busca de una lista que cuente con el acuerdo internacional.
La intencin es seleccionar una pequea cantidad de indicadores para
una comparacin internacional y que los indicadores elegidos reejen
las inequidades en los resultados de salud y las etapas clave de la
acumulacin de desventajas sociales durante el transcurso de la vida. Se
requerira un conjunto ms amplio de indicadores para vigilar las polticas
clave adecuadas al contexto local o nacional. es necesario identicar
estos indicadores en el nivel operativo relevante a n de reejar con
precisin la situacin local; sin embargo, al mismo tiempo, estos deben
ser coherentes con la comprensin del marco en torno a las vas que
conducen a las inequidades en salud.
el avance pese a la falta de datos
sistemticos
el grado de la vigilancia de las inequidades en salud a escala mundial
oscila entre los pases con escasos datos de salud recopilados
sistemticamente y los pases que miden las inequidades en salud
de forma sistemtica; sin embargo, estos ltimos podran carecer
an de datos sobre los determinantes sociales. con frecuencia,
fortalecer los sistemas de recopilacin de datos a n de remediar
estas diferencias es un proceso lento. Frente a esta situacin, la
ausencia de datos no debe impedir la accin encaminada a reducir
las inequidades en salud. Despus de todo, los formuladores de
polticas con frecuencia deben tomar decisiones sin informacin
sistemtica ni datos dedignos.
CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD
existen varias opciones que contribuyen a superar la falta de datos
de rutina basados en la poblacin. Las encuestas basadas en la
poblacin realizadas a intervalos regulares pueden aportar alguna
informacin. Por ejemplo, las encuestas de Demografa y Salud
(eDS), que se llevan a cabo en muchos pases a intervalos de cinco
aos, recopilan datos sobre el nivel de educacin y la situacin
laboral de las personas de los hogares participantes y constituyen
un valioso recurso en la descripcin de las diferencias de salud que
existen entre los grupos y que dependen de los factores sociales.
otras encuestas tiles son las encuestas de Indicadores mltiples
por conglomerados (mIcS, por sus siglas en ingls) y la encuesta
mundial de Salud. en ocasiones, se pueden utilizar tambin los
datos de noticacin de los establecimientos de salud con el n de
comparar las caractersticas geogrcas de las enfermedades y la
utilizacin de los servicios entre las comunidades.
Se pueden aprovechar mejor los mtodos cualitativos, como los
datos dedignos de estudios de observacin, las evaluaciones y
los experimentos naturales de polticas. La generacin de los datos
dedignos necesarios en la accin frente a las inequidades en salud
requiere un enfoque multidisciplinario, que corresponde a la diversidad
de sectores que deben participar en la accin. es muy probable que
se conozcan bien los grupos sociales desfavorecidos y los principales
problemas sociales. Se pueden encontrar fuentes valiosas de datos
adicionales al considerar la base de conocimientos de las personas
que trabajan estrechamente con las comunidades y la propia base de
conocimientos de las comunidades. Los grupos de la sociedad civil,
incluidos los gremios y las organizaciones comunitarias, a menudo
cuentan con informacin y datos exhaustivos sobre los problemas y
los procesos necesarios para ejecutar una accin sobre determinantes
sociales. adems, los lderes comunitarios, los profesionales de salud,
los ejecutores de los programas y los lderes polticos son todos fuentes
posibles del conocimiento existente acerca de los problemas que inuyen
en los determinantes sociales y las inequidades en salud, as como
en las posibles soluciones. Los pases cuya informacin es deciente
pueden utilizar los datos dedignos de otros entornos y considerar
de qu manera sus propios contextos dieren de los contextos de los
pases donde se obtiene la informacin.
La accin ecaz sobre las inequidades en salud suele necesitar alguna
inversin en la ampliacin de los sistemas de vigilancia, especialmente
con el n de obtener ms informacin sobre los determinantes
sociales. aun con sistemas de vigilancia bien desarrollados, la mayor
parte de la informacin existente se reere a los resultados de salud y
comportan pocos datos sobre la medicin de los determinantes sociales
(y las inequidades en la distribucin de los resultados de salud). a n
de subsanar esta cuestin, se precisan dos estrategias principales:
(1) la recopilacin de nuevos datos sobre algunos factores y (2) el
mejoramiento de la vinculacin, la armonizacin y la comunicacin de
los datos existentes entre los diferentes sectores. Los pases pueden
aspirar a establecer mecanismos que recopilen sistemticamente y de
una manera coherente la informacin sobre los determinantes sociales,
los resultados de salud y los determinantes de la salud relevantes. Las
dicultades en la decisin de recopilar nuevos datos consiste en denir
los factores clave que se deben investigar en funcin del contexto
(por ejemplo, detectar las comunidades ms desfavorecidas) y en
procurar que todos los datos nuevos puedan usarse rpidamente para
fundamentar la formulacin de las polticas y vigilar las intervenciones
planicadas. 5.
| Documento De trabajo | | 38
 No debemos ignorar las inequidades en salud por razones tnicas, cuando estas
surgen. Nuestra respuesta debe ser decisiva y audaz para as asegurarnos de lograr
el cambio necesario. En Nueva Zelandia, se alcanz un progreso importante al
comenzar a evaluar la prevalencia y el impacto del racismo sobre la salud y las
inequidades de la poblacin m or, como por ejemplo, las medidas incluidas en la
encuesta de salud de Nueva Zelandia.
Hon Tariana Turia, Ministro Asistente de Salud de Nueva Zelandia

La difusin de la informacin sobre las
inequidades en salud y los determinantes
sociales con el n de documentar la accin
La disponibilidad de datos dedignos que destacan las inequidades
en salud o la ecacia de una poltica especca o de las opciones
de un programa no siempre dan lugar a la ejecucin de polticas
sistemticas sobre los determinantes sociales. La traduccin de
los datos dedignos en informacin til para la accin sobre los
determinantes sociales y la equidad en salud requiere mecanismos
de evaluacin de la informacin y de su comunicacin a los
formuladores de polticas y a los dems actores. Los datos sobre
los determinantes sociales se deben poner ms ampliamente a
disposicin de todos los sectores, con el objeto de permitir el
anlisis, la interpretacin y la promocin de la causa por parte de
una vasta diversidad de actores, que incluye a la sociedad civil y
las comunidades. en concreto, para la ejecucin de las polticas,
es necesario retroalimentar la informacin e integrarla a los
mecanismos de responsabilidad.
La difusin mejorada de la informacin debe ir acompaada de
esfuerzos por presentar la informacin de una manera que tenga
sentido para los destinatarios nales y, adems, capacitar a la
comunidad en la interpretacin y el uso de esta informacin. Por
ejemplo, se pueden usar sitios web pblicos y sistemas sencillos de
codicacin, como el de los semforos, con el n de comparar el
progreso en las diferentes zonas geogrcas o los grupos sociales
con relacin a los determinantes sociales clave. La sntesis de los
datos dedignos en reseas, sinopsis de polticas o directrices para
la accin puede presentar la informacin existente de una forma fcil
de comprender a los formuladores de polticas. el establecimiento de
sistemas de retroalimentacin e intercambio de los conocimientos,
como los crculos de profesionales, puede brindar oportunidades
de comparacin y aprendizaje entre pares a los profesionales y a
los formuladores de polticas. en muchos pases, se ha demostrado
que los observatorios son tiles para analizar y difundir datos
relacionados con la salud y sintetizar estos datos en una forma til
para los formuladores de polticas, pero se requiere un enfoque ms
amplio en su trabajo sobre los determinantes sociales.
La integracin de los datos a los procesos
de formulacin de polticas
Los procesos polticos dentro de la sociedad no operan exclusivamente
sobre la base de la racionalidad y los datos dedignos; sin embargo,
tienden a depender de la negociacin entre varios intereses, a
menudo contradictorios. adems, el mecanismo por medio del cual
los datos y la informacin se traducen en la ejecucin de polticas es
complejo. el sistema de recopilacin de datos sobre las inequidades
en salud y los determinantes sociales debe estar en lnea con los
procesos de formulacin de polticas, a n de comunicar los datos
a los formuladores de polticas en forma signicativa y oportuna,
y de que se consideren los objetivos y las responsabilidades
gubernamentales. La informacin sobre las inequidades en salud
y los determinantes sociales debe fundamentar la denicin de los
problemas y la elaboracin de las opciones de poltica. Los datos
que contribuyen a la denicin de los problemas pueden provenir
de la recopilacin y la noticacin sistemticas, adems de las
iniciativas especcas. existe una variedad de instrumentos que
pueden ayudar a evaluar los efectos de las diferentes polticas sobre
las inequidades en salud. otras herramientas, como las hojas de
puntuacin y los puntos de referencia, pueden simplicar y resumir
los problemas de equidad en salud y contribuir a la formulacin
de polticas. Sin embargo, el aspecto primordial no es elegir
exactamente la herramienta adecuada, sino integrar al proceso
general la sensibilizacin en materia de determinantes sociales y de
inequidades en salud.
La evaluacin de los efectos de las
diferentes opciones de poltica en la salud
y en la equidad en salud
una vez que se identique la reduccin de las equidades en
salud como una prioridad alta a la hora de formular polticas, es
importante utilizar una gama de instrumentos para considerar los
efectos de las polticas de diversos sectores sobre la equidad. Dos
enfoques bsicos son los instrumentos de evaluacin de los efectos
sobre la salud y de los efectos sobre la equidad en salud. tambin
pueden ser valiosos los instrumentos que analizan la integracin de
la perspectiva de gnero y la situacin de los derechos humanos.
La evaluacin de los efectos sobre la salud (eeS) es un instrumento
importante para facilitar la accin integrada sobre los determinantes
sociales, ya que permite que los formuladores de polticas evalen
sistemticamente de qu manera las distintas opciones de
polticas afectarn la salud y, de ese modo, les permite considerar
las consecuencias relacionadas con la salud al elegir entre las
opciones. La eeS aprovecha los mtodos desarrollados para evaluar
las repercusiones en el medio ambiente y comparte medidas
y procedimientos similares con otras evaluaciones de efectos,

39 | conferencia mundial sobre los Determinantes

Sociales de la Salud (WcSDH)
entre ellas, las evaluaciones de los efectos sociales, estratgicos
y relacionados con la pobreza. Los cimientos de la eeS que
fundamentan la toma de decisiones estn compuestos por cuatro
valores: democracia, equidad, desarrollo sostenible y uso tico de
los datos dedignos. La evaluacin de los efectos sobre la salud
brinda recomendaciones sobre la modicacin o adaptacin de
una poltica, un plan o una estrategia propuestos a n de evitar
riesgos para la salud, promover la mejora de la salud y reducir las
inequidades en salud.
Del mismo modo, los instrumentos de evaluacin de la equidad
en salud estn destinados a orientar la formulacin de polticas en
relacin con los efectos sobre las inequidades en salud. Por ejemplo,
el instrumento de evaluacin y respuesta en materia de equidad
en salud en los centros urbanos (vase urban Heart en: http://
www.who.or.jp/urbanheart.html) es una herramienta validada,
elaborada por la omS, con el objeto de incorporar sistemticamente
los aspectos de la equidad en salud en el ciclo de planicacin, en
particular en los entornos urbanos. Las auditoras de la equidad en
salud pueden usarse con el n de evaluar la justicia en la distribucin
de los servicios o los recursos, habida cuenta de las necesidades
de salud de los diferentes grupos y regiones y de contribuir a la
denicin de las acciones prioritarias.
recursos tiles (disponibles en el DVD adjunto)
Marmot M et al. Fair society, healthy lives: strategic review of health
inequalities in england, post-2010, the marmot review. Londres, UCL,
2010.
Sadana R et al. Resea: Monitorizacin de los determinantes sociales de
la salud y reduccin de las desigualdades en salud en la Unin Europea.
En: Hacia la equidad en salud: monitorizacin de los determinantes sociales
de la salud y reduccin de las desigualdades en salud. Madrid, Ministerio
de Sanidad, Poltica Social e Igualdad de Espaa, 2010:2331.
Stiglitz J et al. report by the commission on the measurement of economic
Performance and Social Progress. Se puede consultar en: http://www.
stiglitz-sen-fitoussi.fr/en/index.htm.
OMS. Instrumento de evaluacin y respuesta en materia de equidad en
salud en los centros urbanos (urban Heart). Se puede consultar en http://
www.who.or.jp/urbanheart.html.

OBSERVACIN DE LA EQUIDAD EN FRICA ORIENTAL Y MERIDIONAL

Prcticamente todos los pases de frica oriental y meridional se comprometieron con polticas destinadas a promover la equidad en
salud. en el ao 2007, eQuInet, una red compuesta por profesionales, la sociedad civil, el estado, el parlamento y los acadmicos de
la regin que fomenta la equidad en salud, analiz la equidad en salud a nivel regional y present un informe sobre esta. el informe
contribuy a una resolucin tomada en la reunin de ministros de Salud de la regin de frica oriental, central y meridional en
el ao 2010 con el objeto de realizar un seguimiento acerca del avance en el abordaje de las inequidades en salud, y presentar un
informe sobre la situacin. asimismo, el informe se emple en el ao 2009, en consenso con las instituciones de la regin, a n de
desarrollar un marco para recopilar y analizar datos dedignos sobre la equidad en salud a nivel regional y nacional. como parte de un
esfuerzo denominado equity Watch (observacin de la equidad), los equipos nacionales, dentro de los cuales participan el estado
y actores no pertenecientes al estado y que colaboran con eQuInet, se ocupan de organizar, analizar y presentar diversos datos
dedignos cuantitativos y cualitativos en forma accesible, con el propsito de evaluar el avance en el abordaje de las inequidades
en salud, examinar los determinantes sociales y la atencin de salud e informar, mediante el dilogo social, las propuestas para
fortalecer la equidad en salud. adems de las reas de importancia de los pases especcos, en todos los informes de equity Watch
se incluyeron 25 indicadores del avance:

cinco indicadores para lograr la equidad en salud;

siete indicadores para acceder a recursos nacionales y determinantes sociales;
ocho indicadores para proveer recursos a los sistemas de salud de redistribucin;
cinco indicadores para obtener un retorno ms justo de la economa mundial.

el Grupo regional de expertos en evaluacin y Vigilancia de la Salud en la comunidad brind sus aportes en relacin con los
indicadores del avance. en el nivel nacional, el programa piloto de equity Watch en Zimbabue y el dilogo que este provoc llevaron
a que la sociedad civil y el parlamento promocionaran con mayor solidez la causa referente a la atencin primaria de la salud. en el
ao 2010, se analiz el programa equity Watch en mozambique para identicar el trabajo de seguimiento al que ahora se aspira, en
el cual se incluye la mejora de la equidad en la asignacin de recursos y una investigacin de seguimiento sobre los determinantes
sociales y las inequidades en salud dentro de los distritos. Durante la reunin de revisin del informe recientemente completado
sobre el programa de equity Watch en Zambia en junio del ao 2011, las partes interesadas propusieron su repeticin en forma
anual, adems de la vigilancia de la ejecucin del Plan de salud estratgico nacional y su uso para noticar sobre las acciones en
los sectores clave involucrados en los determinantes sociales. Los informes de equity Watch en Kenia y uganda estn en proceso de
nalizacin (contienen datos dedignos obtenidos del informe de Kenia que forman parte de la nueva Poltica de salud nacional), y se
est compilando un segundo informe regional de equity Watch para compartir los datos dedignos sobre el avance, las diferencias y
la prctica prometedora, junto con la presentacin de un informe sobre la resolucin de los ministros de Salud.

Si desea obtener ms informacin, puede consultar http://www.equinetafrica.org.

5.

CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD

| Documento De trabajo | | 40
 LA SUPERVISIN DE LAS INEQUIDADES EN SALUD Y LOS INDICADORES SOCIALES EN NUEVA
ZELANDIA E INGLATERRA
La disminucin de las inequidades en salud se ha convertido en una prioridad en nueva Zelandia en los ltimos dos decenios. La Ley
de Salud Pblica y Discapacidades del ao 2000 de nueva Zelandia dene de forma explcita que el sector salud necesita disminuir las
inequidades. La expansin considerable en la obtencin de datos dedignos sobre las inequidades en salud ha contribuido, e incluso
ha impulsado, la evolucin de las polticas y las prcticas. este progreso ha dado lugar a una disminucin en las inequidades en salud
por razones tnicas entre la poblacin neozelandesa m or y la poblacin neozelandesa no indgena durante el ltimo decenio. Los
adelantos primordiales comprendieron:

la elaboracin del ndice de carencias de nueva Zelandia (nZDep), que es un ndice sinttico basado en el censo de una pequea
zona y considera varios factores socioeconmicos, los cuales ofrecen una medida de la situacin socioeconmica en funcin del
lugar de residencia;
la elaboracin de protocolos de recogida de datos y el refuerzo de su aplicacin en el sector salud, con el objeto de registrar
informacin sobre la etnia;
el estudio de mortalidad a partir del censo de nueva Zelandia es un proyecto en curso que vincula los datos de mortalidad con los
registros del censo y ofrece mejor calidad y ms datos sobre la vigilancia de las inequidades en salud;
la ampliacin de la encuesta de Salud de nueva Zelandia, con la inclusin de preguntas sobre la experiencia en materia de
discriminacin racial para mejorar la comprensin sobre la repercusin del racismo interpersonal en las inequidades en salud;
el establecimiento de una serie de informes sobre las investigaciones sociales en nueva Zelandia que miden el bienestar social con
el transcurso del tiempo con respecto a diez criterios sociales de valoracin (que incluyen, entre otras, la salud).

Se puede encontrar informacin complementaria sobre la experiencia de nueva Zelandia en las siguientes publicaciones:

crampton P et al. Degrees of deprivation in new Zealand. Wellington, bateman, 2002.

ministerio de Salud. ethnicity data protocols for the health and disability sector. Wellington, ministerio de Salud, 2004. Se puede consultar en
http://biturl.net/bhue.
Harris r et al. racism and health: the relationship between experience of racial discrimination and health in new Zealand. Social Science and
medicine, 2006, 63:14281441.
blakely t et al. tracking disparity: trends in ethnic and socioeconomic inequalities in mortality, 19812004. Wellington, ministerio de Salud, 2007.
Se puede consultar en http://biturl.net/bhuf.
Pega F et al. monitoring social well-being: the case of new Zealands Social reports / te P rongo oranga tangata. Social Determinants of Health
Discussion Paper 3 (case Studies). Ginebra, omS, 2010. Se puede consultar en http://biturl.net/bhuc.

en Inglaterra, tras la revisin de las inequidades en salud presidida por Sir michael marmot, se propusieron objetivos nacionales en tres
reas: resultados sanitarios en el conjunto del gradiente social (esperanza de vida, expectativa de salud y bienestar); desarrollo infantil
en el conjunto del gradiente social (preparacin para ingresar en la escuela y jvenes que no estudian, no tienen empleo ni reciben
capacitacin); e ingresos sucientes para lograr una vida sana. no sera posible medir directa e inmediatamente todos los objetivos,
en especial, en relacin con su distribucin social o geogrca. en el corto plazo, se identicaron y utilizaron los mejores indicadores
sustitutos disponibles para la mayora de estos objetivos para vigilarlos a lo largo del transcurso de la vida. adems de la esperanza
de vida y la esperanza de vida sin discapacidad, entre los indicadores se incluyeron los siguientes:

desarrollo de la primera infancia;

la proporcin de personas de entre 16 y 18 aos que no estudian, no tienen empleo o no reciben capacitacin (una medida
relacionada con la transicin entre la escuela y el trabajo);
la proporcin de personas que reciben benecios sujetos a la comprobacin de recursos (una medida de pobreza en los adultos).

el anlisis fue realizado y publicado para cada autoridad local del pas en el primer aniversario de la revisin de marmot. el ndice
de desigualdad de la pendiente tambin se produjo para las dos medidas de salud, a n de cuanticar el gradiente social de cada
autoridad local. el anlisis fue sencillo, despert un gran inters y permiti vigilar el progreso. Se puede encontrar ms informacin en
http://www.marmotreview.org y en http://biturL.net/bwu6.

41 | conferencia mundial sobre los Determinantes

Sociales de la Salud (WcSDH)
concLuSIn: LaS meDIDaS urGenteS

L
a accin sobre los determinantes sociales con el objeto de
establecer sociedades inclusivas, mejorar la salud y lograr
un desarrollo ms amplio puede ser una tarea difcil. no
obstante, la accin es posible en todos los pases, en todos los
niveles de ingresos. en cada pas, se puede empezar a ejecutar una
estrategia sobre los determinantes sociales, encaminada a mejorar
el funcionamiento de las sociedades y emprender el camino de la
disminucin de las inequidades en salud. adems, con la voluntad
poltica necesaria, se podran hacer enormes progresos para
aumentar la atencin a los determinantes sociales de la salud y
elaborar polticas ms coherentes con su objetivo a nivel mundial.
en el presente documento de trabajo se busc destacar los procesos
clave que han de ejecutarse, pero no trat ser exhaustivo. Sin
embargo, mientras la ejecucin de estas estrategias nacionales
tendr que adaptarse a las realidades de cada pas, es posible
denir los temas prioritarios de la accin desde el inicio.
en primer lugar, existe la necesidad de fortalecer la gobernanza
de la accin sobre los determinantes sociales a varios niveles,
desde el local al mundial. este esfuerzo requiere integrar el trabajo
en todo el gobierno de un pas, en todo el sistema internacional
y, en ambos niveles, dentro del sector salud y entre los distintos
sectores. La accin holstica sobre los determinantes sociales exige
tener en cuenta todos los intereses e incluir a todas las personas
que se ven afectadas por el proceso de la toma de decisiones,
especialmente los grupos ms desfavorecidos. este trabajo tambin
requiere un acuerdo sobre los objetivos generales compartidos por
todos los sectores, entre ellos, la denicin de las inequidades en
salud como una medida comn del fracaso de las polticas y la
capacidad de resolver los conictos entre los diferentes intereses,
con respecto a estos objetivos compartidos. este marco de una
mayor preocupacin a escala mundial sobre la repercusin social de
las crecientes disparidades en relacin con las oportunidades en la
vida ofrece una excelente ocasin de institucionalizar un incremento
del inters por la equidad en los procesos decisorios a todos los
niveles del gobierno y en todo el sistema de gobernanza mundial.
al cooperar con los pases individuales y al desarrollar las reglas,
normas y polticas a nivel internacional, la comunidad mundial
tiene la responsabilidad especca de examinar en qu medida sus
acciones respaldan o desacatan la preocupacin por la equidad. en
el cuadro siguiente se incluyen las posibles acciones prioritarias que
se deben seguir estudiando y analizando en la conferencia mundial.
en segundo lugar, se debe mejorar la distribucin desigual del poder
entre las distintas clases y grupos dentro de la sociedad mediante
el fomento de la participacin de los grupos que antes estaban
excluidos en el proceso de toma de decisiones. La promocin de
la participacin de las comunidades en las polticas es fundamental
para crear una base social amplia de apoyo para las polticas
innovadoras sobre los determinantes sociales. La participacin
comunitaria puede mejorar de forma considerable la calidad y la
capacidad de respuesta de los servicios de salud y otros servicios
sociales, al mejorar la gestin, la vigilancia, la responsabilidad y la
evaluacin. Para facilitar y fortalecer la participacin, los gobiernos
deben reconocer el liderazgo de los movimientos sociales y las
organizaciones de la sociedad civil. La diferencia actual entre la
retrica de la participacin y la realidad debe reducirse superando
con plena participacin los obstculos, muchos de los cuales suelen
encontrarse en los mismos gobiernos y organismos internacionales.
es necesario que estas entidades inviertan en la participacin
comunitaria, creen condiciones favorables y faciliten la habilitacin
de todas las partes interesadas.
en tercer lugar, la vigilancia de las inequidades en salud no puede
limitarse al sector salud ni a la medicin de los resultados de
salud. La medicin de las inequidades en los resultados de salud
por s sola identica el problema pero brinda poco material para
las soluciones. La vigilancia de las inequidades en los principales
determinantes sociales y la vinculacin de los datos de los diferentes
sectores pueden ayudar a optimizar el diseo de polticas a travs
de un enfoque basado en los determinantes sociales, con cambios
ejecutados cuando se identican resultados adversos.

Existen suficientes datos fidedignos que establecen una asociacin entre los
indicadores de salud y las cuestiones sociales. Ya sabemos, por ejemplo, que las
polticas pblicas son esenciales para abordar los determinantes sociales de la salud.
Debemos admitir que tambin existen suficientes pruebas que demuestran que es
posible hacer las cosas de forma diferente. La voluntad poltica y la cooperacin
entre los pases es fundamental.
Dr. Alexandre Padilha, Ministro de Salud de Brasil

CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD

| Documento De trabajo | | 42
en cuarto lugar, la ejecucin de los diversos mecanismos destacados
en este documento exige el fortalecimiento urgente y sostenido de
la capacidad tcnica y poltica de accin a todos los niveles, en los
formuladores de polticas, los funcionarios del gobierno encargados
de la prestacin de los servicios, la sociedad civil y el sector privado.
al aumentar la capacidad de trabajo sobre los determinantes sociales,
la comunidad mundial puede desempear una funcin vital al facilitar
un mayor intercambio de las competencias y los conocimientos, crear y
difundir los instrumentos, y proveer la capacitacin. estas actividades
pueden resultar muy tiles cuando involucran a pases cuyos contextos
son similares.

en quinto lugar, aunque existe la necesidad global de trabajar en todos los

sectores, el sector salud sigue siendo primordial. La institucionalizacin
de la equidad en el sector salud no solo ofrece la posibilidad de contribuir
considerablemente a la disminucin de las inequidades en salud, sino
que da una seal clara a los dems sectores. Si el sector salud no pone
orden en su propia casa57 y suministra la medida real de la escala del
problema, se vern socavadas las motivaciones a la accin y se menguar
el progreso ulterior en materia de inequidades en salud. en todas las reas
antes mencionadas en este documento, el sector salud desempea un
papel importante, tanto a nivel nacional como mundial, en la generacin
y promocin de un mayor inters en los determinantes sociales. Si bien
no es de esperar que el sector salud tenga un papel dominante en este
proceso, este sector debe ejercer el liderazgo en la creacin de alianzas
estratgicas con otros sectores que tengan programas que coincidan
en gran medida (por ejemplo, la proteccin social, la educacin, el
empleo y la proteccin medioambiental). adems, el sector salud puede
inuir en los debates y guiar la formulacin de polticas que afectan los
determinantes sociales.
Por ltimo, los pases que han progresado con respecto a las
inequidades en salud no han aplicado necesariamente todas las
estrategias cubiertas en este documento. estos pases denieron
los resultados deseados, no siempre relacionados con la salud,
y procedieron a la accin. en una era de problemas complejos
abrumadores es urgente actuar sobre los determinantes sociales a
n de imprimir el impulso nal hacia el cumplimiento de los oDm,
abordar los desafos medioambientales (entre ellos el cambio
climtico), afrontar las ent, proteger el desarrollo econmico y
social, establecer sistemas de proteccin social y, adems, lograr
la inclusin de todos los grupos en las sociedades y alcanzar la
libertad que genera la oferta de oportunidades justas para todos.
La conferencia mundial brinda la oportunidad a los pases, la
comunidad mundial, la sociedad civil y el sector privado de tomar la
resolucin de trabajar en conjunto sobre los determinantes sociales
con el n de alcanzar estas metas compartidas y evitar los millones
de vidas que se pierden innecesariamente cada ao a causa de la
injusticia social.

LAS POSIBLES ACCIONES PRIORITARIAS PARA TENER EN CUENTA

DURANTE LA CONFERENCIA MUNDIAL

Acuerdo respecto de un marco de vigilancia mundial a - Cambio climtico

travs del cual los pases puedan medir los determinantes - Seguridad alimentaria
sociales - Piso de Proteccin Social de las Naciones Unidas
- Enfoque basado en la integracin de los determinantes - Salud maternoinfantil
sociales en nuevas medidas de objetivos de la sociedad - Enfermedades no transmisibles
- Revisin, validacin y ejecucin del marco presentado - VIH/sida, tuberculosis y malaria
en este documento
Plataforma comn de las Naciones Unidas de los
Integracin de un enfoque basado en los determinantes determinantes sociales de la salud
sociales y armonizacin de metas para abordar las - Promocin
prioridades mundiales clave en el entorno posterior a los - Programa sobre investigaciones
ODM - Fortalecimiento de la capacidad y carpeta de material
- Asistencia tcnica conjunta

43 | conferencia mundial sobre los Determinantes

Sociales de la Salud (WcSDH)
GLoSarIo
Accin intersectorial (AIS): trabajo integrado entre los distintos sectores
para alcanzar una meta colectiva. en el contexto de la salud, la accin
intersectorial se reere a las acciones que afectan los resultados de salud
llevadas a cabo por los sectores que estn ajenos al sector de la salud, tal vez,
aunque no necesariamente, junto con el sector salud.
ngulo de la salud: un componente relevante de un enfoque de Salud
en todas las Polticas, que se usa para identicar las relaciones principales
entre la salud y el bienestar de la poblacin y otros objetivos sociales y para
obtener resultados mutuamente beneciosos. aplicar un ngulo de la salud
incluye cinco medidas clave: impulsar relaciones slidas con otros sectores
y acordar un enfoque para las polticas; esclarecer las repercusiones entre la
salud y el rea de las polticas sometidas a un enfoque e identicar opciones
de polticas basadas en datos dedignos; elaborar recomendaciones denitivas
sobre polticas en forma conjunto con todas los organismos participantes; guiar
las recomendaciones a travs del proceso de toma de decisiones; y evaluar la
ecacia del ngulo de la salud.29
Atencin primaria de la salud: un enfoque centrado en la equidad en salud y
los sistemas de salud que resalta la importancia de la atencin primaria (es decir, la
prestacin de servicios de atencin de la salud integrados y accesibles por parte de
los mdicos responsables de atender gran parte de las necesidades personales de
atencin de la salud, desarrollar asociaciones sostenibles con los pacientes y ejercer en
el contexto de la familia y la comunidad) y tambin de la necesidad de trabajar en los
distintos sectores, abordar los factores econmicos y sociales que determinan la salud,
movilizar la participacin de las comunidades en los sistemas de salud y asegurar el
uso y desarrollo de tecnologa adecuada desde el punto de vista del entorno y del
costo. Los esfuerzos de la atencin primaria de la salud tienen por objeto acercarse a
los lugares de residencia de las personas, asegurar la participacin de los individuos
en las decisiones acerca de su propia atencin y afrontar los aspectos clave del entorno
fsico y social bsicos para la salud, como el agua, el saneamiento y la educacin. este
enfoque se codic en la Declaracin de alma ata en el ao 1978.65
Auditoras de la equidad en salud: una auditora especializada a n de
evaluar la justicia en la distribucin de los servicios o los recursos, habida
cuenta de las necesidades de salud de los diferentes grupos y regiones, y de
contribuir a la denicin de las acciones prioritarias.
Cobertura de salud universal: acceso y utilizacin de servicios de
calidad a travs del proceso continuo de atencin para todas las personas
de una sociedad. La cobertura de salud universal garantiza que los grupos
en desventaja que presentan las mayores necesidades de salud reciban los
recursos imprescindibles en relacin con la prestacin de servicios de salud
adecuados que satisfagan sus requerimientos.
Comisin sobre los Determinantes Sociales de la Salud: una red global
de formuladores de polticas, investigadores y lderes de la sociedad civil
reunidos por la omS para brindar su respaldo a la hora de abordar las causas
sociales de salud deciente e inequidades en salud. el mandato de la comisin
sobre los Determinantes Sociales de la Salud dur tres aos (2005-2008). en
este periodo, recopil y revis los datos sobre los elementos necesarios para
reducir las inequidades en salud dentro de los pases y entre ellos, e inform
sus recomendaciones de accin al Director General de la omS.
Convencin Marco sobre Cambio Climtico de las Naciones Unidas: un
tratado internacional, establecido en el ao 1992, destinado a explorar oportunidades
para reducir y abordar el calentamiento global. ms recientemente, varias naciones
aprobaron el Protocolo de Kyoto, un agregado al tratado jurdicamente vinculante.68
Declaracin de Pars sobre la eficacia de la ayuda: la Declaracin de Pars
sobre la ecacia de la ayuda expresa el consenso de la comunidad internacional
acerca de la direccin para reformar el suministro y la gestin de la ayuda y
para optimizar la ecacia y alcanzar los resultados.58
Desigualdad en salud: una diferencia en la salud entre los grupos de
CERRANDO LA BRECHA: La PoLtIca De accIn Sobre LoS DetermInanteS SocIaLeS De La SaLuD
personas. en algunas jurisdicciones, se utiliza desigualdad en salud para
referirse al mismo signicado que inequidad en salud.
Determinantes sociales de la salud: son las condiciones en las que
la gente nace, vive, trabaja y envejece, incluido el sistema de salud. estas
circunstancias estn moldeadas por la distribucin del dinero, el poder y los
recursos en los niveles local, nacional y mundial, sobre los cuales inuyen las
decisiones polticas. Los determinantes sociales de la salud son, en su mayor
parte, responsables de las inequidades en salud. este trmino es una manera
sencilla de incluir los esfuerzos sociales, econmicos, polticos, culturales y
medioambientales que determinan las condiciones de vida de las personas.
Disparidad en salud: diferencias en el estado de salud entre los grupos de
poblacin. este trmino se emplea para describir las inequidades en salud y las
desigualdades en salud, en especial, en los estados unidos de amrica.
Encuesta de indicadores mltiples por conglomerados (MICS):
un programa de encuestas desarrollado por el unIceF para brindar datos
rigurosos desde el punto de vista estadstico y que puedan compararse a nivel
internacional acerca de la situacin de los nios y las mujeres.64
Encuestas de Demografa y Salud (EDS): encuestas de hogares representativas
a nivel nacional, con un gran nmero de muestras (habitualmente, entre 5000 y
30 000 viviendas). estas encuestas aportan datos sobre una amplia variedad de
indicadores de vigilancia y evaluacin de los efectos en las reas de poblacin, salud y
nutricin. tpicamente, estas encuestas se llevan a cabo cada cinco aos para realizar
comparaciones a lo largo del tiempo.60
Enfermedades no transmisibles (ENT): tambin denominadas
enfermedades crnicas, las enfermedades no transmisibles son afecciones
prolongadas y que, generalmente, avanzan en forma lenta. Los cuatro
tipos principales de enfermedades no transmisibles son las afecciones
cardiovasculares (por ejemplo, ataques cardacos y apoplejas), el cncer,
los trastornos respiratorios crnicos (por ejemplo, la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica y el asma) y la diabetes.
Enfoque de Salud en Todas las Polticas: una estrategia de polticas que
establece la salud como un objetivo compartido en todo el gobierno y como un
indicador comn del desarrollo. esta estrategia destaca las conexiones importantes
que existen en las sociedades modernas entre la salud y los objetivos econmicos
y sociales ms amplios. asimismo, este enfoque sita las mejoras de la salud de la
poblacin y la reduccin de las inequidades en salud como problemas complejos
prioritarios que exigen una respuesta de poltica transectorial integrada. esta
respuesta ha de considerar las repercusiones de las polticas sobre los determinantes
sociales, as como los benecios que las mejoras en salud aportan a los objetivos de
otros sectores.26
Epidemia: la incidencia de casos de enfermedad superior a lo que normalmente
se prev en una determinada comunidad, rea geogrca o temporada.
Equidad en salud: la ausencia de diferencias en la salud que no solo son
innecesarias y evitables, sino que tambin se consideran injustas. La equidad en
salud no implica que todas las personas deban tener resultados de salud idnticos; sin
embargo, supone que todos los grupos de la poblacin deben contar con igualdad de
oportunidades en salud y, en consecuencia, que no haya diferencias sistemticas en
el estado de salud entre los grupos.
Evaluacin de la equidad: se trata de un proceso estructurado de evaluacin
de los posibles efectos de un programa o una poltica en relacin con las
inequidades o las poblaciones en desventaja.
Evaluacin de la repercusin medioambiental: un proceso para predecir los
efectos en el medioambiente de las iniciativas propuestas antes de su ejecucin. en
particular, una evaluacin medioambiental podra identicar posibles efectos sobre
el medioambiente, proponer medidas para mitigar los efectos adversos o predecir
si se producirn efectos adversos signicativos en el medioambiente.
| Documento De trabajo | | 44
Evaluacin de los efectos sobre la salud (EES): una combinacin
de procedimientos, metodologas e instrumentos para la evaluacin de
una poltica, un programa, un producto o un servicio en relacin con sus
repercusiones en la salud de las poblaciones.63
Evaluacin de necesidades: un procedimiento sistemtico para determinar
la naturaleza y el alcance de las necesidades de salud en una poblacin, las
causas y los factores causante de esas necesidades, y los recursos humanos,
organizativos y comunitarios disponibles para responder ante dichas
necesidades.63
Evaluaciones de los efectos sociales: los procesos de anlisis, vigilancia
y gestin de las consecuencias sociales deliberadas y no intencionadas,
positivas y negativas, de las polticas y los programas planicados, y tambin
los procesos del cambio social invocados por estas intervenciones. el objetivo
primario de la evaluacin de los efectos sociales es lograr un ambiente humano
y biofsico ms sostenible y equitativo.66
Fortalecimiento de la capacidad: proceso mediante el cual las personas,
organizaciones, instituciones y sociedades desarrollan capacidades para
llevar a cabo sus funciones, resolver problemas y establecer y alcanzar sus
objetivos. Para desarrollar capacidad, se requieren medidas en tres niveles
interrelacionados: el nivel individual, el nivel institucional y el nivel social.59
Gobernanza: el proceso a travs del cual los gobiernos (incluidos sus
diferentes sectores constitutivos) y otras organizaciones sociales interactan,
se relacionan con los ciudadanos y toman decisiones en un mundo complejo
y globalizado. en este proceso, las sociedades o las organizaciones toman
decisiones, determinan a quines implican en ello e identican la manera de
garantizar la responsabilidad de las medidas tomadas.28
Gradiente social: diferenciales en la salud que afectan a toda la poblacin
mundial, que a menudo estn vinculados con el estado socioeconmico, pero
que se observan en todos los pases, independientemente del nivel de ingresos.
Las personas ms pobres entre los pobres en todo el mundo presentan las
peores condiciones de salud. Dentro de los pases, las pruebas indican que, en
general, las personas que se encuentran en una posicin socioeconmica ms
baja sufren un peor estado de su salud.
Inequidad en salud: desigualdades injustas e inevitables o remediables en la salud
entre las poblaciones dentro de los pases, o entre ellos. estas diferencias surgen a
partir de procesos sociales y no son naturales o inevitables.
Iniciativa del Piso de Proteccin Social (PPS; SPF-I, por sus siglas en
ingls) de las Naciones Unidas: un esfuerzo conjunto de las naciones unidas
para elaborar una coalicin mundial de organismos de las naciones unidas,
organizaciones internacionales no gubernamentales, bancos de desarrollo,
organizaciones bilaterales y otros socios en el desarrollo comprometidos a colaborar
a nivel nacional, regional y global con el propsito de respaldar a los pases en
la construccin de pisos de proteccin social nacionales para sus poblaciones. La
iniciativa PPS corresponde a un conjunto de transferencias, servicios e instalaciones
esenciales que todos los ciudadanos del mundo deberan disfrutar, para convertir
los derechos plasmados en los tratados de derechos humanos en una realidad.69
Instrumento de evaluacin de la equidad en salud: una herramienta
diseada para facilitar la consideracin de la equidad en salud y las inequidades
en salud dentro del proceso de desarrollo de polticas. (Vase urban Heart a
continuacin para obtener un ejemplo de un instrumento de evaluacin de
equidad en salud.)
Instrumento de evaluacin y respuesta en materia de equidad en salud
en los centros urbanos (Urban HEART): una herramienta validada, elaborada
por la omS, con el objeto de incorporar sistemticamente los aspectos de la equidad
en salud en el ciclo de planicacin, en particular en los entornos urbanos. urban
Heart es una herramienta diseada para brindar a los formuladores de polticas y a
45 | conferencia mundial sobre los Determinantes
Sociales de la Salud (WcSDH)
las principales partes directamente interesadas a nivel local y nacional una gua de uso
fcil para evaluar las inequidades en salud urbanas, y responder a ellas.70
Justicia social: la organizacin de la sociedad tendiente a lograr el bien
comn para todos, para lo cual se prev la contribucin de todas las partes
involucradas. La promocin y el respeto de la justicia social signican ser parte
de una sociedad donde todos los miembros, sin considerar sus antecedentes,
cuenten con los derechos humanos bsicos y un acceso equitativo a las
riquezas y los recursos de la comunidad.
Mecanismos de prepago y mancomunacin: el nanciamiento de los
servicios de salud a partir de la tributacin, de los planes de seguro sociales, o
de una combinacin de ambos, para reducir los pagos extras en los puntos de
prestacin de servicios.
Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM): Los objetivos de Desarrollo
del milenio de las naciones unidades son ocho metas acordadas por los
191 estados miembros de las naciones unidades que desean alcanzar hacia el
ao 2015. La Declaracin del milenio de las naciones unidas, rmada en el mes
de septiembre del ao 2000, compromete a los lderes mundiales a combatir
la pobreza, el hambre, las enfermedades, el analfabetismo, la degradacin del
medioambiente y la discriminacin contra la mujer. Los objetivos de Desarrollo
del milenio se jaron a partir de esta Declaracin, y todos cuentan con metas
e indicadores especcos.
Plan de accin de Accra: acuerdo internacional, adoptado en el ao 2008,
que resalta la necesidad de reformas especcas en el sector de la ayuda con el
objeto de alcanzar una mejor ecacia de la ayuda.58
Presupuesto participativo: un enfoque participativo en el presupuesto
nacional diseado para fortalecer la colaboracin entre el gobierno, el sector
privado y la sociedad civil. Los procesos de presupuesto participativo tienen la
capacidad de facilitar un uso ms ecaz y equitativo de los recursos pblicos,
impedir prcticas corruptas y alcanzar mayores resultados sostenibles.
Proteccin social: el conjunto de polticas y programas diseados para reducir la
pobreza y la vulnerabilidad mediante la promocin de mercados laborales ecientes, la
disminucin de la exposicin de las personas a los riesgos y la mejora de la capacidad
de los individuos para protegerse contra los peligros y la interrupcin o prdida de
sus ingresos. Las polticas y los procedimientos involucrados en la proteccin social
comprenden cinco tipos de actividades principales: polticas y programas relacionados
con los mercados laborales, programas de seguro social, asistencia social, planes
basados en microcrditos y por regin, y proteccin de menores.67
Salud: un estado de bienestar fsico, mental y social completo, en
contraposicin con la simple ausencia de enfermedad o afeccin.62
Sistema de salud: el conjunto estructurado e interrelacionado de todos los
actores y las instituciones cuya meta principal es mejorar o mantener la salud.
Sociedad civil: el espacio donde es posible llevar a cabo medidas colectivas en torno
a intereses, objetivos y valores comunes. La sociedad civil, en general, se diferencia
del gobierno y los actores comerciales con nes de lucro; sin embargo, es posible que
estos lmites se desdibujen. La sociedad civil no es homognea, ya que abarca las
organizaciones bencas, las organizaciones de desarrollo no gubernamentales, los
grupos comunitarios, las organizaciones de hombres y de mujeres, las organizaciones
religiosas, las asociaciones de profesionales, los gremios, los movimientos sociales,
las coaliciones y los grupos de promocin de causas. ciertamente, no existe un nico
punto de vista de la sociedad civil, y los actores de la sociedad civil se enfrentan
a cuestiones de representatividad y legitimidad similares a los que afrontan otros
representantes y defensores de causas. La inclusin de la sociedad civil, a pesar de su
complejidad y heterogeneidad, es fundamental a n de desarrollar el respaldo pblico
y otorgar una expresin a los individuos y grupos marginados, y a otros que a menudo
son ignorados. Los actores de la sociedad civil pueden aumentar la participacin de
las comunidades en el suministro de los servicios y la formulacin de polticas.
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 Todos por la equidad

Conferencia Mundial sobre los

Determinantes Sociales de la Salud
R O D E J A N E I R O | B R A S I L | 1921 DE OCTUBRE DE 2011

L
a conferencia mundial sobre los Determinantes Sociales de la Salud
representa una oportunidad enorme de reducir las miles de vidas
perdidas, cada da, debido a la injusticia social. este documento de trabajo
tiene como objetivo fundamentar los debates y contribuir al cumplimiento del
propsito de la conferencia mundial: compartir experiencias sobre cmo reducir
las inequidades en salud y movilizar el compromiso con la ejecucin urgente
de las medidas sobre los determinantes sociales. este documento no provee
un proyecto, sino que traza los componentes principales (que conforman los
temas de la conferencia mundial) que todos los pases deben integrar a la hora
de ejecutar un enfoque basado en los determinantes sociales. el documento
intenta demostrar que, en todos los pases, es posible llevar a la prctica la
poltica sobre los determinantes sociales de la salud con el objetivo de mejorar
la salud, reducir las inequidades en salud y promover el desarrollo.

ISBN 978 92 4 350240 3

tica, Equidad, Comercio y Derechos Humanos (ETH)

organizacin mundial de la Salud

avenue appia 20
1211 Ginebra 27

www.who.int/social_determinants
 Conferencia Mundial sobre
Determinantes Sociales de la Salud
RIO DE JANEIRO | BRASIL | 19-21 DE OCTUBRE DE 2011

Todos por la equidad

Declaracin poltica de Ro sobre determinantes

sociales de la salud
Ro de Janeiro (Brasil), 21 de octubre de 2011

1. Nosotros, Jefes de Estado, Ministros y representantes de gobiernos, nos reunimos el da 21 de

octubre de 2011, por invitacin de la Organizacin Mundial de la Salud, en Ro de Janeiro, con objeto
de expresar nuestra determinacin de lograr una equidad social y sanitaria mediante la actuacin sobre
los determinantes sociales de la salud y del bienestar, aplicando un enfoque intersectorial integral.

2. Entendemos que la equidad sanitaria es una responsabilidad compartida que exige que todos los
sectores gubernamentales, todos los segmentos de la sociedad y todos los miembros de la comunidad
internacional se comprometan con un principio a escala mundial: todos por la equidad y salud
para todos.

3. Subrayamos los principios y disposiciones establecidos en la Constitucin de la Organizacin

Mundial de la Salud y en la Declaracin de Alma-Ata de 1978, as como en la Carta de Ottawa
de 1986 y en la serie de conferencias internacionales sobre promocin de la salud, en las que se re-
afirma el valor esencial de la equidad sanitaria y se reconoce que el goce del grado mximo de salud
que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza,
religin, ideologa poltica o condicin econmica o social. Reconocemos que los gobiernos son
responsables de la salud de su poblacin, y que slo pueden cumplir con esta obligacin adoptando las
medidas sociales y de salud adecuadas, y que estas actividades nacionales tienen que contar con el
apoyo de un entorno internacional propicio.

4. Reafirmamos que las inequidades sanitarias dentro de las naciones y entre ellas son poltica,
social y econmicamente inaceptables, as como injustas y en gran medida evitables, y que la promo-
cin de la equidad sanitaria es vital para un desarrollo sostenible, una mejor calidad de vida y el bien-
estar de todos, lo cual, a su vez, puede contribuir a la paz y a la seguridad.

5. Reiteramos nuestra determinacin de actuar sobre los determinantes sociales de la salud tal y
como se acord de forma colectiva en la Asamblea Mundial de la Salud y qued reflejado en la reso-
lucin WHA62.14 (Reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la
salud), en la que se toma nota de las tres recomendaciones generales de la Comisin sobre Determi-
nantes Sociales de la Salud, a saber: mejorar las condiciones de vida; luchar contra la distribucin no
equitativa del poder, el dinero y los recursos, y medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar
los efectos de las intervenciones.
 2

6. Las inequidades en materia de salud se deben a las condiciones de la sociedad en la que una
persona nace, crece, vive, trabaja y envejece; esas condiciones se conocen como determinantes socia-
les de la salud. Ello abarca las experiencias de los primeros aos, la educacin, la situacin econmi-
ca, el empleo y el trabajo digno, la vivienda y el medio ambiente, y sistemas eficaces de prevencin y
tratamiento de los problemas de salud. Estamos convencidos de que para actuar sobre esos determi-
nantes, tanto en el caso de grupos vulnerables como en el de toda la poblacin, es esencial conseguir
una sociedad integradora, equitativa, econmicamente productiva y sana. Considerar que la salud y
el bienestar de la poblacin son caractersticas fundamentales de lo que constituye una sociedad del
siglo XXI exitosa, integrada y justa, es coherente con nuestro compromiso a favor de los derechos
humanos en el mbito nacional e internacional.

7. Una buena salud exige la existencia de un sistema de salud de buena calidad, universal, integral,
equitativo, eficaz, receptivo y accesible. Sin embargo, tambin depende de la participacin de otros
sectores y actores, y del dilogo con ellos, ya que sus actividades tienen un importante efecto sobre la
salud. Se ha demostrado la eficacia de una colaboracin coordinada e intersectorial en materia de medi-
das polticas. El planteamiento de la Salud en todas las polticas, junto con la cooperacin y las acti-
vidades intersectoriales, ofrece un enfoque prometedor para reforzar la rendicin de cuentas de otros
sectores en materia de salud, as como para promocionar la equidad sanitaria y una sociedad ms inte-
grada y productiva. Al tratarse de objetivos colectivos, la buena salud y el bienestar para todos deberan
gozar de alta prioridad en el mbito local, nacional, regional e internacional.

8. Reconocemos que se necesitan ms esfuerzos para acelerar los avances encaminados a resolver la
distribucin desigual de los recursos en materia de salud as como las condiciones perjudiciales para la
salud a todos los niveles. A partir de las experiencias compartidas durante esta Conferencia, expresa-
mos nuestra voluntad poltica de asignarnos como objetivo la equidad sanitaria a escala nacional, regio-
nal y mundial y de abordar los problemas actuales tales como la erradicacin del hambre y la pobreza,
la garanta de la seguridad alimentaria y nutricional, el acceso a un agua potable segura y al saneamien-
to, el empleo y el trabajo digno y la proteccin social, la proteccin del medio ambiente y el fomento de
un crecimiento econmico equitativo, mediante una actuacin firme sobre los determinantes sociales de
la salud en todos los sectores y a todos los niveles. Asimismo, reconocemos que ocupndonos de los
determinantes sociales podremos contribuir al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

9. La actual crisis econmica y financiera mundial exige la urgente adopcin de medidas para redu-
cir las crecientes inequidades sanitarias e impedir que empeoren las condiciones de vida y se deterioren
los sistemas de atencin de salud y proteccin social de carcter universal.

10. Reconocemos que es necesario reclamar una actuacin sobre los determinantes sociales de la salud
tanto dentro de los pases como a escala mundial. Subrayamos que, para contribuir a las actividades
nacionales y locales relacionadas con esos determinantes resulta esencial el incremento de la capacidad
de los actores mundiales gracias a una mejor gobernanza mundial, a la promocin de la cooperacin y el
desarrollo internacionales, y a la participacin en la formulacin de polticas y en el seguimiento de los
progresos. La actuacin sobre los determinantes sociales de la salud debera adaptarse a los contextos
nacionales y subnacionales de cada pas y de cada regin, teniendo en cuenta los diferentes sistemas
sociales, culturales y econmicos. Sin embargo, la investigacin y la experiencia en materia de ejecu-
cin de polticas sobre determinantes sociales de la salud muestran que existen algunas caractersticas
comunes para lograr una aplicacin eficaz. Existen principalmente cinco esferas de actividad que son
crticas para abordar el problema de las inequidades sanitarias, a saber: i) adoptar una mejor gobernanza
en pro de la salud y del desarrollo; ii) fomentar la participacin en la formulacin y aplicacin de las
polticas; iii) seguir reorientando el sector de la salud con miras a reducir las inequidades sanitarias;
iv) fortalecer la gobernanza y la colaboracin en todo el mundo; y v) vigilar los progresos y reforzar la
rendicin de cuentas. Por lo tanto, la actuacin sobre los determinantes sociales de la salud significa que
nosotros, los representantes de los gobiernos, con el apoyo de la comunidad internacional, tenemos que
esforzarnos individual y colectivamente para formular y apoyar polticas, estrategias, programas y planes
de accin que se centren en los determinantes sociales de la salud y que abarquen lo siguiente:

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Determinantes Sociales de la Salud
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11. Adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud y del desarrollo

11.1 Reconociendo que la gobernanza para abordar los determinantes sociales implica procesos trans-
parentes e incluyentes de toma de decisiones que tengan en cuenta a todos los grupos y sectores involu-
crados, as como la formulacin de polticas eficaces que proporcionen resultados claros y cuantificables,
propicien la rendicin de cuentas y, lo ms importante, sean justas tanto en su proceso de elaboracin
como en sus resultados;

11.2 Nos comprometemos a lo siguiente:

i) trabajar con los diferentes sectores y los diversos niveles de gobierno, incluso por conduc-
to, segn proceda, de las estrategias nacionales de desarrollo, teniendo en cuenta su con-
tribucin a la salud y a la equidad sanitaria, y reconociendo que los ministerios de salud
desempean una funcin rectora en la materia;

ii) formular polticas integrales que tengan en cuenta las necesidades de toda la poblacin,
prestando una atencin especial a los grupos vulnerables y las zonas de algo riesgo;

iii) apoyar programas integrales de investigacin y encuestas que fundamenten las polticas y
medidas;

iv) fomentar la concienciacin, consideracin y mayor rendicin de cuentas de las instancias

normativas en lo referente a las repercusiones de todas las polticas sobre la salud;

v) elaborar planteamientos, incluso mediante el establecimiento de lazos de asociacin efi-

caces, para lograr la participacin de otros sectores en la identificacin de las funcio-
nes individuales y conjuntas en la mejora de la salud y la reduccin de las inequidades
sanitarias;

vi) brindar apoyo a todos los sectores para que puedan crear los instrumentos y la capacidad
que les permitan abordar los determinantes sociales de la salud en el mbito nacional
y local;

vii) fomentar la colaboracin con el sector privado, cuidndose de los conflictos de intereses,
para contribuir a la consecucin de la salud gracias a polticas y actuaciones sobre los de-
terminantes sociales de la salud;

viii) aplicar la resolucin WHA62.14, en la que se toma nota de las recomendaciones del in-
forme final de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud;

ix) reforzar la seguridad y la proteccin de la salud en el trabajo y la supervisin de las mis-

mas, y alentar a la poblacin y a los sectores privados a ofrecer condiciones de trabajo sa-
lubres, contribuyendo as a la promocin de la salud para todos;

x) promover y reforzar un acceso universal a servicios sociales y a un nivel mnimo de pro-

teccin oficial;

xi) prestar una atencin especial a los aspectos relacionados con el gnero, as como al desa-
rrollo en la primera infancia, en las polticas pblicas y en los servicios sociales y de salud;

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xii) promover el acceso a medicamentos asequibles, seguros, eficaces y de calidad, incluso

mediante la aplicacin plena de la Estrategia mundial y plan de accin de la OMS sobre
salud pblica, innovacin y propiedad intelectual;

xiii) fortalecer la cooperacin internacional con miras a promover la equidad sanitaria en todos
los pases, facilitando, segn trminos establecidos de mutuo acuerdo, la transferencia de
conocimientos, de tecnologas y de datos cientficos relacionados con los determinantes
sociales de la salud, as como el intercambio de buenas prcticas para gestionar la formu-
lacin de polticas intersectoriales.

12. Fomentar la participacin en la formulacin y aplicacin de polticas

12.1 Reconociendo que los procesos de participacin en la formulacin y aplicacin de las polticas
son importantes para una gobernanza que facilite una actuacin eficaz sobre los determinantes sociales
de la salud;

12.2 Nos comprometemos a lo siguiente:

i) fomentar e incrementar en todos los mbitos la integracin y transparencia en materia de

formulacin, aplicacin y rendicin de cuentas de polticas sobre asuntos de salud y de
gobernanza de la salud, facilitando en particular el acceso a la informacin, a la justicia y
a la participacin pblica;

ii) adoptar medidas para potenciar el papel de las comunidades y reforzar la contribucin de
la sociedad civil a la formulacin y aplicacin de polticas, permitiendo as una participa-
cin efectiva en los procesos de toma de decisiones que sean de inters pblico;

iii) promover una gobernanza integradora y transparente en la que puedan participar, desde
un principio, los sectores afectados a todos los niveles de gobierno, apoyar la participa-
cin social y fomentar la colaboracin de la sociedad civil y del sector privado, cuidndo-
se de los conflictos de intereses;

iv) considerar los determinantes sociales particulares que conllevan inequidades sanitarias
persistentes para los pueblos indgenas, conforme al espritu de la Declaracin de las Na-
ciones Unidas sobre los derechos de los pueblos indgenas, y examinar sus necesidades
concretas, as como fomentar una colaboracin valiosa con estos a la hora de formular y
aplicar las polticas y programas pertinentes;

v) examinar las contribuciones y capacidades que puede aportar la sociedad civil en la promo-
cin, movilizacin social y aplicacin de los determinantes sociales de la salud;

vi) promover la equidad sanitaria en todos los pases, en particular mediante el intercambio
de buenas prcticas en lo que se refiere al aumento de la participacin en la formulacin y
aplicacin de polticas;

vii) promover una participacin plena y efectiva de los pases desarrollados y en desarrollo en
la formulacin y aplicacin de polticas y medidas para abordar los determinantes sociales
de la salud en el mbito internacional.

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13. Seguir reorientando el sector de la salud con miras a reducir las inequidades sanitarias

13.1 Reconociendo que la accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad, asequibilidad y calidad de la

atencin sanitaria y de los servicios de salud pblica son esenciales para disfrutar del ms alto grado
posible de salud, lo cual representa uno de los derechos fundamentales de cada ser humano, y que el
sector de salud debera actuar con firmeza para reducir las inequidades sanitarias;

13.2 Nos comprometemos a lo siguiente:

i) mantener y formular polticas de salud pblica eficaces que aborden los determinantes so-
ciales, econmicos, medioambientales y comportamentales de la salud, centrndose parti-
cularmente en reducir las inequidades sanitarias;

ii) fortalecer los sistemas de salud con miras a ofrecer una cobertura universal equitativa y
fomentar el acceso a servicios de salud de alta calidad, preventivos, curativos, de promo-
cin y de rehabilitacin, durante toda la vida, centrndose particularmente en una aten-
cin primaria de salud integral e integrada;

iii) crear, consolidar y mantener las capacidades en materia de salud pblica, y en particular
la capacidad de actuacin intersectorial sobre los determinantes sociales de la salud;

iv) establecer, consolidar y mantener sistemas de financiacin de la salud y de mancomuna-

cin de riesgos para evitar que la bsqueda de tratamientos mdicos conlleve un empo-
brecimiento;

v) promover mecanismos que respalden y refuercen las iniciativas comunitarias de financia-

cin de la salud y de mancomunacin de riesgos;

vi) promover, cuando sea preciso, cambios en el sector de la salud con miras a ofrecer capa-
cidad e instrumentos que permitan actuar para reducir las inequidades sanitarias, en parti-
cular gracias a actividades de colaboracin;

vii) integrar, con carcter prioritario, el concepto de equidad en los sistemas de salud, as co-
mo en la elaboracin y aplicacin de los servicios de salud y en los programas de salud
pblica;

viii) llegar hasta todos los niveles y sectores de gobierno y trabajar con todos ellos, promo-
viendo mecanismos para el dilogo, la resolucin de problemas y la evaluacin de los
efectos de la salud, centrndose en el concepto de equidad a la hora de identificar e im-
pulsar polticas, programas, prcticas y medidas de carcter legislativo que puedan ser de-
cisivos para alcanzar el objetivo al que aspira la presente Declaracin poltica, y para
adaptar o reformar los que puedan ser perjudiciales para la salud y la equidad sanitaria;

ix) intercambiar buenas prcticas y experiencias satisfactorias en materia de polticas, estra-

tegias y medidas para seguir reorientando el sector de la salud con miras a reducir las in-
equidades sanitarias.

14. Fortalecer la gobernanza y la colaboracin en todo el mundo

14.1 Reconociendo la importancia de la cooperacin y la solidaridad internacionales para el beneficio

equitativo de todas las personas y el papel destacado que desempean las organizaciones multilaterales
a la hora de formular normas y directrices e identificar buenas prcticas que apoyen la actuacin sobre
los determinantes sociales, as como de facilitar el acceso a recursos financieros y a la cooperacin

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tcnica, adems de revisar y, cuando sea necesario, modificar estratgicamente las polticas y las prc-
ticas que tengan un efecto negativo sobre la salud y el bienestar de la poblacin;

14.2 Nos comprometemos a lo siguiente:

i) adoptar enfoques polticos coherentes, basados en el derecho a disfrutar del ms alto gra-
do posible de salud, teniendo en cuenta el derecho al desarrollo que figura, entre otros, en
la Declaracin y Programa de Accin de Viena de 1993, que fomenten un mayor inters
por los determinantes sociales de la salud con miras a lograr los Objetivos de Desarrollo
del Milenio;

ii) prestar apoyo a los niveles mnimos de proteccin social, en funcin de la definicin y de
las necesidades especficas de cada pas, y a la labor sobre proteccin social que estn lle-
vando a cabo los organismos del sistema de las Naciones Unidas, incluida la Organiza-
cin Internacional del Trabajo en particular;

iii) prestar apoyo a los gobiernos nacionales, organizaciones internacionales, organismos no

gubernamentales y otros, con miras a abordar los determinantes sociales de la salud y a
luchar para asegurarse la sinergia de los esfuerzos para alcanzar las metas y objetivos de
desarrollo internacionales relacionados con la mejora de la equidad sanitaria;

iv) alentar a los Estados Partes a acelerar la aplicacin del Convenio Marco de la OMS para
el Control del Tabaco, reconociendo toda la gama de medidas correspondientes, en parti-
cular las orientadas a reducir su consumo y disponibilidad y, adems, animar a los pases
que todava no lo hayan hecho a adherirse a dicho Convenio, ya que reconocemos que
una reduccin sustancial del consumo de tabaco aporta una contribucin importante a la
actuacin sobre los determinantes sociales de la salud, y viceversa;

v) llevar adelante en el mbito local, nacional e internacional las medidas estipuladas en la

Declaracin Poltica de la Reunin de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones
Unidas sobre la Prevencin y el Control de las Enfermedades No Transmisibles, centrn-
dose en reducir las inequidades sanitarias;

vi) brindar apoyo a la funcin rectora de la Organizacin Mundial de la Salud en la gobernanza

mundial en materia de salud y en el fomento de una armonizacin de polticas, planes y ac-
tividades sobre determinantes sociales de la salud con organismos de las Naciones Unidas
asociados, bancos de desarrollo y otras organizaciones internacionales clave, en particular
con respecto a una labor conjunta de promocin y a la prestacin de asistencia financiera y
tcnica a los pases y las regiones;

vii) prestar apoyo a la labor de los gobiernos para promover la capacidad y establecer incentivos
con miras a disponer de una mano de obra sostenible en el sector de la salud y en otros m-
bitos, especialmente en las esferas que ms lo necesiten;

viii) crear capacidad para que los gobiernos nacionales puedan abordar los determinantes so-
ciales de la salud aportando conocimientos tcnicos, y facilitando el acceso a recursos
mediante el apoyo de los organismos pertinentes de las Naciones Unidas, en particular la
Organizacin Mundial de la Salud;

ix) fomentar la cooperacin Norte-Sur y Sur-Sur para las iniciativas de promocin y la crea-
cin de capacidad, y para facilitar la transferencia de tecnologa sobre la base de trminos
establecidos de comn acuerdo con miras a actuar de forma integrada sobre las inequida-
des sanitarias, en consonancia con las prioridades y necesidades nacionales, incluso en lo
que se refiere a los servicios de salud y la produccin farmacutica, segn proceda.

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15. Vigilar los progresos y reforzar la rendicin de cuentas

15.1 Reconociendo que si se quieren lograr avances significativos es fundamental vigilar las tenden-
cias de las inequidades sanitarias y las repercusiones de las medidas adoptadas para hacerles frente,
que los sistemas de informacin deberan facilitar el establecimiento de relaciones entre los resultados
sanitarios y las variables de estratificacin social, que los mecanismos de rendicin de cuentas son
esenciales para ofrecer una orientacin a las instancias normativas de todos los sectores, y teniendo en
cuenta los diversos contextos nacionales;

15.2 Nos comprometemos a lo siguiente:

i) establecer, fortalecer y mantener sistemas de vigilancia destinados a facilitar datos des-

glosados para evaluar las desigualdades tanto en materia de resultados sanitarios como en
lo referente a la asignacin y utilizacin de recursos;

ii) establecer y aplicar medidas de bienestar social slidas, respaldadas por datos probatorios
y fiables, basadas, cuando sea posible, sobre los indicadores, patrones y programas existen-
tes, y que abarquen todo el gradiente social y vayan ms all del crecimiento econmico;

iii) promover la investigacin de las relaciones entre determinantes sociales y resultados sani-
tarios equitativos, centrndose en particular en la evaluacin de la eficacia de las inter-
venciones;

iv) compartir sistemticamente pruebas cientficas y tendencias pertinentes entre los diferen-
tes sectores para fundamentar polticas y medidas;

v) facilitar a todos los sectores de la sociedad un mejor acceso a los resultados de la vigilan-
cia y de las investigaciones;

vi) evaluar los efectos de las polticas sobre la salud y sobre otros objetivos sociales, y tener-
los en cuenta en la formulacin de polticas;

vii) aplicar mecanismos intersectoriales tales como el enfoque de la salud en todas las polti-
cas para abordar las inequidades sanitarias y los determinantes sociales de la salud; me-
jorar el acceso a la justicia y consolidar un sistema de rendicin de cuentas comprobable;

viii) prestar apoyo al papel rector que desempea la Organizacin Mundial de la Salud en las
actividades de colaboracin con otros organismos de las Naciones Unidas destinadas a re-
forzar la vigilancia de los progresos en el mbito de los determinantes sociales de la salud,
y a ofrecer orientacin y apoyo a los Estados Miembros que deseen aplicar un enfoque que
integre la salud en todas las polticas para hacer frente a las inequidades sanitarias;

ix) prestar apoyo a la Organizacin Mundial de la Salud para el seguimiento de las reco-
mendaciones de la Comisin de informacin y rendicin de cuentas sobre la salud ma-
ternoinfantil;

x) promover sistemas de vigilancia apropiados que tengan en cuenta el papel de todas las
partes interesadas pertinentes, tales como la sociedad civil, las organizaciones no guber-
namentales y el sector privado, cuidndose debidamente de los conflictos de intereses du-
rante el proceso de vigilancia y evaluacin;

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Determinantes Sociales de la Salud
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Todos por la equidad
 8

xi) promover la equidad sanitaria dentro de los pases y entre ellos, siguiendo los progresos
internacionales y reforzando la rendicin de cuentas colectiva en el mbito de los deter-
minantes sociales de la salud, en particular intercambiando buenas prcticas al respecto;

xii) mejorar el acceso universal y el uso de tecnologas e innovaciones de la informacin in-

clusivas en relacin con los principales determinantes sociales de la salud.

16. Llamamiento para una accin mundial

16.1 Nosotros, Jefes de Gobierno, Ministros y representantes gubernamentales, reafirmamos solem-

nemente nuestra resolucin de actuar sobre los determinantes sociales de la salud para lograr una so-
ciedad vigorosa, inclusiva, equitativa, econmicamente productiva y sana, y para superar los proble-
mas nacionales, regionales y mundiales del desarrollo sostenible. Ofrecemos nuestro slido respaldo a
estos objetivos comunes y nuestra determinacin para lograrlos

16.2 Exhortamos a la Organizacin Mundial de la Salud, a los organismos de las Naciones Unidas y
a otras organizaciones internacionales que colaboren con nosotros para promover y coordinar la apli-
cacin de estas medidas. Reconocemos que una actuacin mundial sobre los determinantes sociales
exige reforzar capacidades y conocimientos para que la Organizacin Mundial de la Salud y otras
organizaciones multilaterales puedan establecer y compartir reglamentos, normas y buenas prcticas.
Los valores y responsabilidades que tenemos en comn en pro de la humanidad nos empujan a cum-
plir con nuestro compromiso de actuar sobre los determinantes sociales de la salud. Creemos firme-
mente que no se trata nicamente de un imperativo moral y de los derechos humanos, sino que tam-
bin es una accin indispensable para promover el bienestar de la humanidad, la paz, la prosperidad y
el desarrollo sostenible. Pedimos a la comunidad internacional que, mediante el intercambio de mejo-
res prcticas, la prestacin de asistencia tcnica y un mejor acceso a recursos financieros, preste apoyo
a los pases en desarrollo para que estos puedan aplicar dichas medidas. Asimismo, reafirmamos las
disposiciones que figuran en la Declaracin del Milenio de las Naciones Unidas as como en el Consen-
so de Monterrey, adoptado en la Conferencia Internacional sobre la Financiacin para el Desarrollo.

16.3 Instamos a los pases desarrollados que se han comprometido a lograr el objetivo de dedicar
el 0,7% de su producto interno bruto a la asistencia oficial para el desarrollo antes de 2015, y a los
pases desarrollados que todava no lo han hecho, a que adopten medidas adicionales concretas para
cumplir con su compromiso al respecto. Asimismo, instamos a los pases en desarrollo a emplear
eficazmente esa asistencia oficial para el desarrollo con el fin de alcanzar sus objetivos y metas de
desarrollo.

16.4 Los dirigentes mundiales se volvern a reunir prximamente en Ro de Janeiro para estudiar la
forma de tratar la problemtica del desarrollo sostenible que se plante hace 20 aos. Esta Declara-
cin Poltica reconoce la importancia de las polticas necesarias para conseguir un desarrollo sosteni-
ble y una equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales.

16.5 Recomendamos que el planteamiento de los determinantes sociales de la salud reciba la debida
consideracin en el proceso de reforma en curso en la Organizacin Mundial de la Salud. Asimismo,
recomendamos que la 65. Asamblea Mundial de la Salud adopte una resolucin de respaldo a la pre-
sente Declaracin poltica.

Conferencia Mundial sobre

Determinantes Sociales de la Salud
RIO DE JANEIRO | BRASIL | 19-21 DE OCTUBRE DE 2011
Todos por la equidad
 DOCUMENTO DE INVESTIGACIN
SOBRE LA DESNUTRICIN INFANTIL CRNICA

Esta es una iniciativa del Grupo Impulsor de

FEBRERO 2012
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

PRESENTACIN
El Grupo Impulsor Inversin en la Infancia es una iniciativa nacional ciudadana constituida con
el fin de crear conciencia sobre la necesidad de invertir en la primera infancia (nias y nios de
0 a 5 aos de edad) como factor clave para la erradicacin de la pobreza en nuestro pas.

La actual coyuntura econmica y social indica que esta es nuestra oportunidad como pas de
dar el salto cualitativo hacia una real inclusin social. El problema no es la disponibilidad de
recursos para programas sociales sino la de ejercer un liderazgo poltico y tico sobre la base
de metas concretas y medibles.

Para contribuir a este proceso, el Grupo Impulsor, en asociacin con Salgal Comunicacin &
Responsabilidad Social y la Universidad Antonio Ruiz de Montoya, han creado el Infobarmetro
de la Primera Infancia. Esta herramienta virtual de comunicacin permite difundir de manera
humana las estadsticas sobre la situacin de la primera infancia en los temas de educacin,
salud, poblacin, identidad e inversin social. La informacin est disponible a nivel nacional,
regional, provincial y distrital.

El informe del Infobarmetro de la Primera Infancia sobre la desnutricin crnica infantil en el

Per formula una propuesta para su erradicacin efectiva, siempre y cuando (i) el gobierno
nacional trabaje de forma articulada con los gobiernos regionales y locales, fortaleciendo el
proceso de descentralizacin; (ii) se focalice el impacto de los programas sociales; y (iii) se
fomente un proceso de vigilancia y participacin ciudadana para el cumplimiento de las metas.

El presente informe ha sido elaborado por el Dr. Carlos Ricse Catao, especialista en polticas
sociales y gerente de programas y proyectos sociales. El Grupo Directivo de Inversin en la
Infancia le agradece por la elaboracin de este informe, el cual servir como insumo que
contribuya hacia la articulacin de una estrategia para la erradicacin de la desnutricin
crnica infantil.

Finalmente, el Grupo Directivo reconoce el trabajo constante del equipo del Infobarmetro de
la Primera Infancia, conformado por integrantes de Salgal Comunicacin & Responsabilidad
Social y la Universidad Antonio Ruiz de Montoya, especialmente a Drelly Ros Salazar, Guillermo
Farfn Sangalli, Salvador Herencia Carrasco, Miguel ngel Mendoza Gmez, Juan Carlos Pasco
Herrera, Miguel Seminario Obando y Karima Wanuz Gonzles.

Febrero 2012

Grupo Directivo

Inversin en la Infancia

Una Produccin de: Con el apoyo de:

INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

NDICE
I. EL PROBLEMA DE LA DESNUTRICIN ................................................................................. 2

I. 1. Qu es la desnutricin infantil crnica ................................................................... 4

I. 2. Por qu es importante enfrentar la desnutricin infantil crnica ........................ 5

I. 3. Cules son las causas de la desnutricin infantil crnica ...................................... 9

II. POLTICAS PBLICAS RELACIONADAS CON LA DESNUTRICIN INFANTIL CRNICA ..... 13

II. 1. Programa Articulado Nutricional - PAN ................................................................ 14

II. 2. Otras acciones pblicas que apoyan la lucha contra la desnutricin ................. 17

III. AVANCES OBTENIDOS HASTA LA FECHA .......................................................................... 20

III. 1. Indicadores de resultados ..................................................................................... 21

III. 2. Indicadores de producto........................................................................................ 26

III. 3. Indicadores del aprovisionamiento de los insumos crticos ............................... 31

III. 4. Asignacin presupuestal ........................................................................................ 34

IV. POR QU NO SE AVANZ MS ......................................................................................... 37

V. ES FACTIBLE AVANZAR MS .............................................................................................. 42

V. 1. Aprovechar las lecciones aprendidas ................................................................... 42

V. 2. Obtener un mayor presupuesto para el PAN ....................................................... 44

V. 3. Orientar intervenciones en torno al nio identificado ........................................ 45

V. 4. Articular intervenciones locales con el liderazgo municipal ............................... 48

1
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

DESNUTRICIN INFANTIL CRNICA CERO EN 2016: Una meta alcanzable?

En este estudio se analiza la situacin de la desnutricin infantil crnica en el pas,

poniendo nfasis en la participacin del Programa Articulado Nutricional en el marco
de la implementacin del Presupuesto por Resultados. El objetivo de este estudio es
reforzar en la poblacin la importancia y la urgencia de enfrentar la desnutricin
infantil crnica. En particular, el anlisis busca explorar la posibilidad de alcanzar la
meta ofrecida por el gobierno del presidente Ollanta Humala de eliminar la
desnutricin infantil crnica para el ao 2016. Para ello, no solo ser necesario
continuar con la tendencia mostrada en los ltimos tres aos, sino multiplicar los
esfuerzos incorporando cambios cualitativos en la estrategia y convocando una
participacin efectiva de los actores que intervienen en el mbito local.

El documento se desarrolla en cinco captulos: I. El problema de la desnutricin; II.

Polticas pblicas relacionadas con el problema de la desnutricin infantil crnica; III.
Avances obtenidos hasta la fecha; IV. Por qu no se avanz ms, y V. Es factible
avanzar ms.

I. EL PROBLEMA DE LA DESNUTRICIN

En esta seccin se definir la desnutricin infantil crnica, relacionndola con el tipo de

alimentacin recibido. Adems, se analizarn las razones por las cuales enfrentar esta
carencia resulta imprescindible, y con ese fin se revisarn tambin las causas que la
originan.

El estado nutricional es el resultado del balance entre lo consumido y lo requerido por

el cuerpo, y est determinado por la calidad y cantidad de nutrientes de la dieta y por
su utilizacin completa en el organismo. Por lo tanto, si bien estn vinculados,
alimentacin y nutricin no son un mismo proceso. La alimentacin es la ingesta de
alimento para proveerse de energa y elementos para su desarrollo (crecimiento o
reparacin corporal). En cambio, la nutricin es el conjunto de fenmenos
involuntarios que suceden tras la ingestin de los alimentos, es decir, la digestin, la
absorcin (paso a la sangre de los nutrientes desde el tubo digestivo), y su asimilacin
en las clulas del organismo.

Los problemas en la alimentacin y nutricin son diversos. El hambre puede definirse

como la escasez de alimentos bsicos que causa caresta y miseria generalizada; la
malnutricin como el estado patolgico debido a la deficiencia, el exceso o la mala
asimilacin de los alimentos; la desnutricin como el estado patolgico resultante de
una dieta deficiente en uno o varios nutrientes esenciales o de una mala asimilacin de
los alimentos. Se reconocen tres tipos de desnutricin: (i) aguda, que se manifiesta en
una deficiencia de peso por altura (P/A), se presenta con una delgadez extrema
producto de la prdida de peso asociada con periodos recientes de hambruna o
enfermedad, se desarrolla muy rpidamente y es limitada en el tiempo; (ii) crnica,
que se manifiesta en un retardo de altura por edad (A/E), suele estar asociada a

2
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

situaciones de pobreza y se relaciona con dificultades de aprendizaje y menos

desempeo econmico, y (iii) global, que se manifiesta en una deficiencia de peso por
edad, es decir la combinatoria de las dos primeras (P/A x A/E = P/E) y se usa para dar
seguimiento a los Objetivos del Milenio1.

La desnutricin infantil crnica se debe al dficit calrico proteico, pero existen otras
patologas en las que hay dficit de otro tipo de nutrientes. El dficit en la dieta de
micronutrientes (hierro, vitamina a, vitamina b, zinc y yodo) constituye una forma
escondida de desnutricin y representa un grave problema para la salud pblica.
Para poner dos ejemplos, la deficiencia de vitamina A disminuye la capacidad de
respuesta a las diferentes infecciones, puede generar ceguera y aumenta hasta en un
25 por ciento el riesgo de mortalidad materna e infantil, y la falta de yodo es la
principal causa de retardo mental y aminora el coeficiente intelectual en
aproximadamente diez puntos2.

La anemia, por su parte, es una condicin en la cual la persona cuenta con menor
volumen de sangre, menor cantidad de glbulos rojos, o menor concentracin de
hemoglobina dentro de los glbulos rojos. La persona con anemia experimenta
cansancio fsico e intelectual, debido a que las clulas de todo el cuerpo disponen de
menos oxgeno que es transportado por la hemoglobina de los glbulos rojos. Son dos
las grandes causas de la anemia: prdida de sangre (por ejemplo, hemorragias) o
problemas en su produccin. La anemia por deficiencia de hierro es la patologa de
origen micronutricional ms frecuente, principalmente entre las mujeres embarazadas
y los menores de dos aos.

En resumen, la desnutricin infantil crnica es la situacin anormal que presentan

algunos nios debido a problemas de alimentacin o nutricin y tiene graves
repercusiones en su salud. El nmero de nios y nias que presentan desnutricin ha
descendido ininterrumpidamente en el mundo; sin embargo, en 2010 este problema
afectaba a casi 200 millones de nios menores de cinco aos. En los pases de Amrica
Latina y el Caribe casi todos de medianos ingresos y con sociedades altamente
inequitativas, la incidencia de esta condicin entre los menores de cinco aos
registra diferencias de hasta catorce puntos porcentuales entre las zonas rurales y las
zonas urbanas 3.

En el Per, hubo una lenta reduccin de la prevalencia de la desnutricin infantil

crnica hasta 1995, para dar paso a un estancamiento por ms de diez aos, y
finalmente, presentar una disminucin ms pronunciada en el periodo 2007-2011. En
efecto en este ltimo periodo se ha observado un descenso en 7,4 puntos
porcentuales: ha pasado de 22,6 a 15,2 por ciento4, es decir, por cada cien nias y

1
Instituto de Nutricin para Centroamrica y Panam (2010). Seguridad alimentaria y nutricional - conceptos bsicos.
2
Martnez, Rodrigo y Andrs Fernndez (2006). Desnutricin infantil crnica en Amrica Latina y el Caribe. Desafos. Boletn de la
Infancia y la Adolescencia sobre el Avance en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, nmero 2, abril.
3
UNICEF (2010). Informe Anual 2010, agosto.
4
Usando el Patrn de Crecimiento Infantil NCHS. Para mayor detalle, ver seccin III. 1.

3
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

nios, siete de ellos dejaron la condicin de desnutricin 5. A pesar del descenso, habra
449,663 nios con desnutricin crnica, si se considera que, a 2010, el Instituto
Nacional de Estadstica e Informtica - INEI proyectaba que habra 2958.307 nios
menores de cinco aos. Por lo tanto, a pesar de los ltimos progresos, la desnutricin
infantil crnica contina siendo un problema nacional.

No obstante la enorme importancia que tiene la desnutricin, no hay que desconocer

ni descuidar otros problemas infantiles que tambin estn siendo abordados,
aunque con distinta intensidad. Planteamos que no se debe enfrentar la
desnutricin infantil crnica en forma aislada, sino en el contexto del bienestar integral
de la primera infancia.

La primera infancia ha ido ganando cada vez mayor presencia en las polticas pblicas a
lo largo de los ltimos veinte aos, coincidiendo con la adopcin y entrada en vigor de
la Convencin Internacional de los Derechos del Nio. Adems, la Constitucin Poltica
del Per y el Cdigo de los Nios y Adolescentes (Ley 27337) reconocen el inters
superior del nio y el respeto a sus derechos, y establecen un marco legal que da
sustento a las diversas normas e intervenciones pblicas por la primera infancia, as
como a una creciente inversin en torno a ella 6.

Por lo tanto, teniendo como marco general la Accin Integral por la Primera Infancia,
se debe dar la prioridad necesaria al grave problema de la desnutricin infantil crnica.

I. 1. Qu es la desnutricin infantil crnica

Como ya vimos, la desnutricin es el resultado del consumo insuficiente de alimentos y

de la aparicin repetida de enfermedades infecciosas. La desnutricin implica tener un
peso corporal o una estatura inferior a la que corresponde a la edad (retraso en el
crecimiento), estar peligrosamente delgado, o presentar carencia de vitaminas o
minerales (malnutricin por carencia de micronutrientes, mejor conocida como
hambre oculta).

Es difcil determinar exactamente el estado nutricional de una persona, y ms an de

una poblacin. Se trata de un concepto global que solo se puede captar a travs de
una serie de caractersticas clnicas, fsicas o funcionales, que constituyen otros tantos
indicadores potenciales si se les atribuye un valor umbral que permita separar a las
personas malnutridas de las que no lo estn. Esta tarea se ha realizado, tras lograr el
consenso, principalmente en los sectores de la malnutricin de nios y de adultos y de
la carencia muy generalizada de tres micronutrientes, que comporta consecuencias
graves para la salud de las personas (vitamina A, yodo y hierro). Primero se miden los
parmetros o ndices correspondientes a escala individual (por ejemplo peso,
circunferencia braquial, tasa de hemoglobina, etc.). Se expresa luego la informacin
referente al grupo de la poblacin en cuestin en forma de tasa de prevalencia, es
5
INEI (2012). Boletn INEI N 015-31 enero 2012.
6
Iniciativa Inversin en la Infancia como factor clave para la erradicacin de la pobreza. Lineamientos para una Plataforma de
Accin por la Primera Infancia en el Per. Documento de trabajo, diciembre de 2010.

4
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

decir, los porcentajes de personas bien o mal nutridas con respecto a la forma de
malnutricin considerada, en funcin de los umbrales elegidos 7.

I. 2. Por qu es importante enfrentar la desnutricin infantil crnica?

En 2008, la revista especializada en medicina y salud The Lancet public un informe

denominado The Lancet: la serie sobre desnutricin materno infantil 8. En este
trabajo, que resume dcadas de estudio sobre la desnutricin infantil crnica, se
afirma que esta afecta a las futuras generaciones, pues el estado de nutricin de una
madre puede afectar la salud de sus futuros nietos. Afecciones tales como el Retardo
en el Crecimiento Intrauterino - RCIU, el retardo del crecimiento y la desnutricin
grave durante los dos primeros aos de vida causan un dao irreparable al impedir el
crecimiento fsico, y si existe un rpido aumento de peso subsiguiente entre los tres y
cinco aos, aumenta el riesgo de enfermedades crnicas en el futuro (Figura 1).

Figura 1: Relacin entre desnutricin infantil crnica

y enfermedades crnicas en la edad adulta

Fuente: Direccin General del Presupuesto Pblico del Ministerio de Economa y Finanzas, 2009.

Utilizando los datos de 59 pases en desarrollo, Pelletier y col. 9 han demostrado que
los cambios en la malnutricin tienen un efecto significativo sobre los cambios en la
mortalidad infantil. Se ha demostrado que la deficiencia de micronutrientes contribuye
7
Maire B. y F. Delpeuch (2006). Indicadores de nutricin para el desarrollo. FAO.
8
Serie de The Lancet sobre desnutricin materno-infantil, febrero de 2008.
9
Pelletier, D.L. y E.A. Frongillo (2002). Cambios en la supervivencia infantil estn fuertemente asociados con cambios en la
malnutricin en los pases en desarrollo. Washington DC: FANTA.

5
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

a la ceguera (vitamina A), el deterioro neurolgico, la reduccin de la funcin inmune

(deficiencia de hierro), el retraso del crecimiento y la susceptibilidad a la infeccin
(deficiencia de zinc)10. Claufield y col. 11 sostienen que la desnutricin es una causa
subyacente de muertes infantiles asociadas con diarrea, neumona, malaria y
sarampin.

Aparte de su impacto sobre la mortalidad y la salud, la desnutricin afecta el

desempeo escolar y el rendimiento cognitivo. Alderman, Hoddinott y Kinsey 12
encontraron que la desnutricin en la primera infancia reduce el nmero de grados
completados. Gmez-Netto y col.13 demostraron el efecto negativo de la desnutricin
en las tasas de desercin escolar, promocin de tiempo al siguiente grado y la
adquisicin de conocimientos (Figura 2).

Figura 2: Relacin entre desnutricin y problemas cognitivos

Fuente: Direccin General del Presupuesto Pblico del Ministerio de Economa y Finanzas, 2009.

10
Grupo de Evaluacin Independiente del Banco Mundial (2009). Mejora de la eficacia del soporte nutricional a travs de la
evaluacin de impacto. Washington DC.
11
Claufield, Laura E., Mercedes de Onis, Monika Blossner y Robert E. Negro (2004). La desnutricin como una causa subyacente
de muertes infantiles asociadas con diarrea, la neumona, la malaria y el sarampin. The American Journal of Clinical Nutrition, 80
(1): 193-198.
12
Alderman, Harold, John Hoddinott y Bill Kinsey (2006). Las consecuencias a largo plazo de la malnutricin en la primera
infancia. Oxford Economic Papers, 58 (3): 450-474.
13
Gomes-Neto, Joao Batista, Eric A. Hanushek, Raimundo Helio Leite y Roberto Claudio Frota-Becerra (1997). Salud y educacin:
la evidencia y las implicaciones polticas para los pases en desarrollo. Economics of Education Review, 16 (3): 271-282.

6
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Adems, a travs de mejoras en el rendimiento cognitivo y la educacin, una mejor

nutricin puede mejorar los salarios y la productividad. Un nmero de estudios
demuestran el impacto de la adquisicin de conocimientos sobre los salarios:
Boissiere, Knight y Sabot 14, y Alderman y col. 15 (Figura 3). Estos efectos no solo son
significativos, sino principalmente relevantes desde el punto de vista econmico:
Soemantri16 considera que el aumento del 10 por ciento en el rendimiento cognitivo
conduce a 13-22 por ciento de aumento en los salarios.

Figura 3: Relacin entre desnutricin y productividad futura

Fuente: Direccin General del Presupuesto Pblico del Ministerio de Economa y Finanzas, 2009.

Finalmente, existen estudios de investigacin contundentes que indican que los nios
pequeos que estn desnutridos y aumentan de peso rpidamente en la niez (por
ejemplo, sometindose a los programas de suplementacin alimentaria preescolar o
escolar), corren ms riesgo de contraer enfermedades crnicas en la edad adulta
(Figura 4).

14
Boissiere, M., J.B. Knight y Richard H. Sabot (1985). Las ganancias, la educacin, habilidades y destrezas cognitivas. American
Economic Review 75: 1016-1030.
15
Alderman, Harold, Jere R. Behrman, David Ross y Richard Sabot (1996). Los beneficios del capital humano endgeno en zonas
rurales de Pakistn de salarios del mercado laboral. Oxford Bulletin of Economics and Statistics 58 (1): 29-55.
16
Soemantri, A.G. (1989). Conclusiones preliminares sobre la suplementacin de hierro y el rendimiento escolar de los nios
rurales de Indonesia. The American Journal of Clinical Nutrition 50: 698-702.

7
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Figura 4: Relacin entre desnutricin y enfermedades catastrficas

Fuente: Direccin General del Presupuesto Pblico del Ministerio de Economa y Finanzas, 2009.

Por otro lado, el retraso del crecimiento en los pases en desarrollo es mucho ms
frecuente entre las poblaciones ms pobres 17, con lo que las intervenciones en
nutricin mejorarn el bienestar de los ms pobres. En la Figura 5 se muestra la muy
desigual distribucin distrital de la malnutricin por nivel de ingresos en el Per: a
mayor pobreza, mayor desnutricin y viceversa.

Figura 5: Relacin entre desnutricin y pobreza monetaria, Per 2005.

Fuente: Construido sobre la base de datos del Censo Escolar de Peso-Talla (Ministerio de Educacin 2005)
y Mapa de Pobreza Distrital (INEI 2005).
17
Grupo de Evaluacin Independiente del Banco Mundial (2009). Mejora de la eficacia del soporte nutricional a travs de la
evaluacin de impacto. Washington DC.

8
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Esta relacin entre pobreza y pobreza es tan consistente que se demuestra al

correlacionar los datos de pobreza a nivel de pases, como se aprecia en la figura 6.

Figura 6: Relacin entre desnutricin infantil crnica y nivel de pobreza en Latinoamrica

Fuente: Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe - CEPAL/Programa Mundial de Alimentos - PMA
(2005). Hambre y desigualdad en los pases andinos, la desnutricin y la vulnerabilidad alimentaria en Bolivia,
Colombia, Ecuador y Per. Serie Polticas sociales 112, LC/L. 2400-P.

A pesar de que lo sealado es muy importante, no hay que perder de vista que detrs
de la preocupacin por la desnutricin infantil crnica est la preocupacin por el
bienestar de los nios. La verdadera perspectiva multidimensional es el desarrollo
humano, entendido como el conjunto de condiciones que deben ser garantizadas,
tales como la salud, la nutricin, la educacin, y el desarrollo social y econmico.
Garantizar una atencin integral en la primera infancia es una oportunidad nica para
impulsar el desarrollo humano de un pas. En la primera infancia, una vinculacin
afectiva favorable con los padres es promotora de un desarrollo adecuado, tanto fsico
como psicosocial y emocional. Las perturbaciones de estos ambientes, reflejadas en
situaciones de carencia, poseen significativas consecuencias en trminos de la ruptura
de vnculos, as como en la prdida de seguridad fsica y emocional 18.

I. 3. Cules son las causas de la desnutricin infantil crnica?

La desnutricin infantil crnica puede producirse en las distintas etapas de la vida del
nio o nia: etapa fetal, en los seis primeros meses, en el periodo de seis a dieciocho
meses o despus.

Est suficientemente demostrado que la desnutricin infantil crnica se puede instalar

desde la etapa intrauterina. Las personas que tuvieron retardo de crecimiento
intrauterino (as como durante la infancia) se mantienen biolgicamente diferentes a
travs del resto de sus vidas; si adems tales personas en la edad adulta tienen baja
posicin socioeconmica, su riesgo de contraer enfermedades coronarias es de 2,58
18
Ministerio de la Proteccin Social, Ministerio de Educacin Nacional e Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (2007). Poltica
Pblica Nacional de Primera Infancia. Diciembre.

9
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

(1,45-4,6) veces mayor19. Un incremento de 1000 gramos en el peso al nacer, luego de

eliminar posibles artefactos metodolgicos y sesgos, se asocia proporcionalmente con
una reduccin del riesgo de infarto de miocardio en 0,77 (0,67-0,9) veces20. Por otro
lado, el bajo peso al nacer se asocia con mayor riesgo de mortalidad por enfermedades
del sistema circulatorio, diabetes y msculo-esquelticas; en general, un incremento
en una desviacin estndar del peso al nacer se asocia con un menor riesgo de morir
por cualquier causa despus de los 75 aos a razn de 0,86 por ciento, tanto para
hombres como para mujeres21. Por cada 1000 gramos menos de peso al nacer, las
mujeres tienen 1,25 veces mayor riesgo de mortalidad en la adultez por cualquier
causa22.

La desnutricin infantil crnica puede producirse tambin en los seis primeros meses
de vida aunque no es muy comn debido a la alta frecuencia de la lactancia
materna, exclusiva o no. La lactancia materna exclusiva por al menos seis meses y la
lactancia parcial hasta el ao de edad reducen la prevalencia y subsecuente morbilidad
por infeccin respiratoria en la infancia: quienes dejaron la lactancia antes de los seis
meses de edad tienen dos veces ms riesgo de infeccin respiratoria aguda 23. La
lactancia materna exclusiva hasta los seis meses se asocia con el riesgo de infeccin
respiratoria; el efecto protector fue de OR = 0,5 (50 por ciento menos de probabilidad)
contra la infeccin adquirida en la comunidad 24. Finalmente, la lactancia materna
exclusiva reduce el riesgo de muerte por infeccin respiratoria aguda - IRA o
enfermedad diarreica aguda - EDA en los primeros meses de vida; aquellos que no la
recibieron, en comparacin con los que la recibieron, tienen 2,4 y 3,9 veces mayor
riesgo de morir por IRA o EDA respectivamente25.

No obstante que la desnutricin infantil crnica puede iniciarse en la etapa

intrauterina o en los seis primeros meses de vida, es ms frecuente que se inicie en el
periodo de seis a dieciocho meses. En efecto, como se presenta en la Figura 7, que
muestra la curva antropomtrica de los nios menores de seis aos diferenciando los
procedentes de zonas urbanas (lnea roja) de los provenientes de zona rural (lnea
azul), no existe diferencia entre ambos durante los seis primeros meses: la separacin
se establece en el periodo entre seis a dieciocho meses, para luego hacerse
permanente en el resto de la vida. Cualquier intervencin que apunte seriamente a
19
Barker, T., A. Forsn, C. Uutela, J. Osmond y G. Eriksson (2001). Size at birth and resilience to effects of poor living conditions in
adult life: longitudinal study. BMJ 323: 1273.
20
Len, David A., Hans O. Lithell, Denny Vger, Ilona Koupilov, Rawya Mohsen, Lars Berglund, Ulla-Britt Lithell y Paul M.
McKeigue (1998). Reduced fetal growth rate and increased risk of death from ischaemic heart disease: cohort study of 15 000
Swedish men and women born 1915-29. BMJ 317: 241-245.
21
Syddall, H.E., A. Aihie Sayer, S. J. Simmonds, C. Osmond, V. Cox, E. M. Dennison, D. J. P. Barker y C. Cooper (2005). Birth Weight,
Infant Weight Gain, and Cause-specific Mortality. American Journal of Epidemiology 161(11): 1074-1080.
22
Kajantie, Eero, Clive Osmond, David JP Barker, Tom Forsn, David IW Phillips y Johan G. Eriksson (2005). Size at birth as a
predictor of mortality in adulthood: a follow-up of 350 000 person-years. International Journal of Epidemiology 34(3): 655-663.
23
Oddy, W.H., P.D. Sly, N.H. de Klerk, L.I. Landau, G.E. Kendall, P.G. Holt y F.J. Stanley. Breast feeding and respiratory morbidity in
infancy: a birth cohort study.
24
Anushua Sinha, MD, MPH*; Jeanne Madden, PhD; Dennis Ross-Degnan, ScD; Stephen Soumerai, ScD; and Richard Platt,
MD*_ Reduced Risk of Neonatal Respiratory Infections Among Breastfed Girls but Not Boys Pediatrics 2003;112:e303e307.
URL: http://www.pediatrics.org/cgi/ content/full/112/4/e303; neonatal respiratory tract infections, breastfeeding, girls.
25
Arifeen, Shams, Robert E. Black, Gretchen Antelman, Abdullah Baqui, Laura Caulfield y Stan Becker (2001). Exclusive
Breastfeeding Reduces Acute Respiratory Infection and Diarrhea Deaths Among Infants in Dhaka Slums Pediatrics 108; 67- DOI:
10.1542/peds.108.4.e67.

10
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

combatir la desnutricin debe concentrarse en esta etapa. Esta es la razn

fundamental por la que invertir en entrega de alimentos durante la etapa preescolar o
escolar no tendra ningn impacto.

Figura 7: Momento de la vida en que instala la desnutricin infantil crnica

Fuente: Elaborado por Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud - PARSALUD 2004-2006, sobre
la base de datos de los datos de la Encuesta Nacional de Demografa y Salud Familiar - ENDES del
periodo 1992-2000.

En esta etapa (seis a dieciocho meses de edad) se producen dos fenmenos fisiolgicos
que explican el origen de la desnutricin infantil crnica: cambio en los patrones de
alimentacin y en la proteccin inmunolgica del nio (Figura 8).

Figura 8: Cambio en patrones de alimentacin y nutricin durante el

periodo de seis a dieciocho meses de edad

Fuente: Elaborado por PARSALUD 2004-2006, sobre la base de datos de los datos de la ENDES del
periodo 1992-2000.

En los seis primeros de vida, la lactancia materna provee los suficientes nutrientes y
defensas al nio (por esta razn hay poca desnutricin en estas edades). Sin embargo,
cuando el nio crece, la leche materna no es suficiente, por lo que se inicia el consumo
de otros tipos de alimentos, lo que determina que el nio empieza a depender de s
mismo para su nutricin y para la generacin de sus propias defensas inmunolgicas.
Estos dos fenmenos fisiolgicos son los que explican las causas de la desnutricin
infantil crnica.

11
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Los factores determinantes de la nutricin infantil han sido investigados extensamente

y fueron consolidados por Jonsson en 199326 (Figura 9). Este modelo reconoce que la
nutricin infantil es el resultado de factores directamente relacionados con la ingesta
de alimentos y la salud del individuo. El modelo propone que, para lograr y mantener
el bienestar nutricional en los nios y nias, es preciso actuar en torno a los siguientes
campos: (i) acceso a alimentos; (ii) adecuadas prcticas de cuidado materno infantil, y
(iii) adecuados servicios de salud, abastecimiento de agua segura y saneamiento
ambiental.

Figura 9: Determinantes de la desnutricin infantil crnica segn Jonsson

Sobrevivencia,
Crecimiento y
Desarrollo Infantil
(Nuricin Infantil,)

Consumo Estado de Salud Causas Inmediatas

alimentario

Servicios de Causas Subyacentes

Seguridad Practicas de Salud y a nivel de la familia y
Alimentaria en el Cuidado Entornos el hogar
Hogar Materno Infantil Saludables

Cantidad y Calidad de
Informacion, Educacion y
Recursos actuales, humanos,
Comunicacin: el conocimiento
econmicos y organizacionales
inadecuado, y actitudes
y la manera como se controlan Causas Bsicas
discriminatorias limitan el
acceso de los hogares a recurso a nivel de la Sociedad
reales

Los sistema polticos, culturales,

religiosos, econmicos y sociales Recursos Potenciales:
incluida la situacin social de la Tecnologa, Medio Ambiente
mujer limitan el uso de los
recursos potenciales

Fuente: Jonsson U. 1993. UNICEF Conceptual Framework of the Determinants of Nutritional Status. A
Unicef Policy Review. New York

Aplicando un enfoque de derechos, se puede expresar este esquema conceptual desde

el punto de vista del nio (Figura 10). Segn esta visin, solo ser posible que un nio
est bien nutrido cuando est bien alimentado y tenga buena salud; ello, a su vez,
depender de que el nio est bien atendido en su casa, en su comunidad, y que sus
padres sepan preparar sus alimentos con calidad nutritiva e higiene. Queda claro que
se alcanzar el estado nutricional apreciado cuando consigamos al mismo tiempo los
resultados parciales; si fallara alguno (por ejemplo, la vivienda no cuenta con adecuado
saneamiento bsico) podra aumentar el riesgo de la presencia de desnutricin y todas
sus dems consecuencias (ver seccin II. 1).
26
Jonsson U. 1993. UNICEF Conceptual Framework of the Determinants of Nutritional Status. A Unicef Policy Review. New York.

12
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Figura 10: Modelo conceptual de la nutricin infantil desde el punto de

vista del beneficiario final: el nio

Fuente: Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin - CENAN del Instituto Nacional de Salud - INS del
Per. Presentacin Desnutricin crnica infantil y sus determinantes de riesgo en el Foro: Prioridades
de Intervencin para Disminuir la Desnutricin Crnica en 100 Distritos del Per con Mayor Nmero de
Nios Desnutridos. Marzo 2010.

II. POLTICAS PBLICAS EN RELACIN CON LA DESNUTRICIN INFANTIL CRNICA

En esta seccin se revisarn las principales polticas pblicas que se vienen ejecutando
actualmente en el pas para enfrentar la desnutricin infantil crnica. Se entiende por
poltica pblica a aquello que deliberadamente las diversas autoridades y entidades
pblicas, de manera conjunta con personas o grupos de la sociedad, hacen o dejan de
hacer en el espacio pblico para atender o resolver los problemas o asuntos de su
eleccin y alcanzar fines colectivamente construidos 27. Debido a la relevancia que ha
adquirido en el ltimo tiempo, se destaca ntidamente el Programa Articulado
Nutricional - PAN de las otras polticas.

Se puede considerar el abordaje de la poltica pblica en la desnutricin infantil crnica

desde dos ngulos: desde la poltica social y desde la primera infancia. En cuanto a la
primera, se puede afirmar que no existe una poltica expresa como s la hay en el caso
de seguridad alimentaria28 o desarrollo rural29, por ejemplo. En 2004 se hizo un intento
con la publicacin de los Lineamientos de Nutricin Materno Infantil en el Per 30, sin
embargo este documento solo establece recomendaciones tcnicas de lo que deben
cumplir la gestante, el nio menor de seis meses, y el de seis a veinticuatro meses. Lo
ms cercano es la Estrategia Nacional CRECER31, que establece la intervencin
27
Existen muchas definiciones de poltica pblica. La que se presenta es una modificacin hecha por Nicols Pineda Pablos en su
presentacin El concepto de poltica pblica: alcances y limitaciones, en un Seminario de Polticas Pblicas realizado en Mxico
a
el 22 de febrero de 2007, a la publicacin de Dunn, William (1994). Public Policy Analysis. An Introduction, 2. Edition Englewood
Cliffs. New Jersey: Prentice Hall.
28
Estrategia Nacional de Seguridad Alimentaria, establecida por el Decreto Supremo 066-2004-PCM, publicado en El Peruano el 8
de setiembre de 2004.
29
Estrategia Nacional de Desarrollo Rural, establecida por el Decreto Supremo 065-2004-PCM, publicado en El Peruano el 5 de
setiembre de 2004.
30
Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin del Instituto Nacional de Salud: Lineamientos de Nutricin Materno Infantil en el
Per, aprobados por las Resoluciones Ministeriales 126-2004-MINSA y 610-2004-MINSA del 6 de febrero y 15 de junio de 2004,
respectivamente.
31
Estrategia Nacional CRECER, establecida con el Decreto Supremo 055-2007-PCM, publicado en El Peruano el 2 de julio de 2007.

13
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

articulada de las entidades que conforman el gobierno nacional, regional y local que se
encuentren directa o indirectamente vinculadas con la lucha contra la desnutricin
infantil crnica. Sin embargo, no es una poltica sino un mecanismo de funcionamiento
institucional.

En el otro ngulo del abordaje, la primera infancia ha ido ganando mayor presencia en
las polticas pblicas a lo largo de los ltimos veinte aos. La Declaracin de los
Derechos del Nio por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1959; la entrada
en vigor en 1989 de la Convencin Internacional de los Derechos del Nio; la
Constitucin Poltica del Per de 1993, que en su artculo 4 define la proteccin del
nio por el Estado; el Cdigo de los Nios y Adolescentes (Ley 27337). Todos ellos
reconocen el inters superior del nio y el respeto a sus derechos, y establecen un
marco legal que da sustento a las diversas normas e intervenciones pblicas por la
primera infancia, as como a una creciente inversin en torno a ella. Una de las ms
relevantes ha sido el Plan Nacional de Accin por la Infancia y la Adolescencia -
PNAIA32, en el que se establecen metas, acciones estratgicas y responsables en
relacin con la desnutricin infantil crnica 33.

Sin embargo, la intervencin ms directa que ha emprendido el Estado peruano para

enfrentar la desnutricin infantil crnica ha sido la operacin del PAN, en el marco de
la implementacin del Presupuesto por Resultados - PpR a partir de 2007.

II. 1. Programa Articulado Nutricional

En el Per existen diversos programas sociales pblicos y privados que se han

planteado atender los problemas de la falta de seguridad alimentaria 34 y la
desnutricin. En la dcada de 1990, a raz de los altos niveles de pobreza, se produjo
una masificacin de los programas alimentarios, que se convirtieron en medios para
satisfacer las demandas de aquellas personas o familias en riesgo que no podan
autoabastecerse de alimentos. Este abastecimiento no solo provino de instituciones
gubernamentales sino tambin de instituciones privadas sin fines de lucro. Entre los
principales programas gubernamentales se encuentran los comedores populares, el
Programa del Vaso de Leche, el Programa de Alimentacin Escolar, el Programa de
Desayunos Escolares y el Programa de Alimentacin Infantil. Todos ellos forman parte
de una red de transferencia alimentaria con la participacin de redes comunitarias,
municipios, centros educativos, postas mdicas del MINSA, etc.

Estos programas se han mantenido por casi dos dcadas y sus objetivos de asistencia
alimentaria se han confundido con la reduccin de la desnutricin infantil crnica. A
mediados del 2006, el Ministerio de Economa y Finanzas - MEF estim que en los diez

32
Ley 28487 que otorga rango de ley al Decreto Supremo 003-2002-PROMUDEH, que aprueba el Plan Nacional de Accin por la
Infancia y la Adolescencia 2002-2010.
33
Objetivo Estratgico 1.- Asegurar una vida sana para nios y nias de 0 a 5 aos, Resultado 6.- Estado nutricional en
micronutrientes de las nias y nios mejorado.
34
Se entiende por seguridad alimentaria el acceso material y econmico a alimentos suficientes, inocuos y nutritivos para todos
los individuos, de manera que los puedan utilizar adecuadamente para satisfacer sus necesidades alimenticias y llevar una vida
sana. Esta definicin comprende los aspectos de disponibilidad, inocuidad, utilizacin, acceso y estabilidad.

14
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

aos anteriores se haban gastado ms de 3.000 millones de dlares en estos

programas, y la desnutricin infantil crnica promedio permaneca en 25%. La
conclusin fue que la estrategia del Estado para atender este problema haba fallado:
se haba destinado mucho dinero con poco o nulo impacto. Por esta y otras razones
similares, en 2007 el MEF implement el PpR35 en el campo de la nutricin infantil,
destinando los recursos pblicos en la proporcin requerida a atacar las causas que
producen la desnutricin infantil crnica. En otras palabras, PpR cambia la estrategia
para reducir la desnutricin infantil crnica, desplazando la importancia de los
programas alimentarios por las intervenciones que explican la aparicin de la
desnutricin infantil crnica.

El PpR, entonces, se enfoc en atacar las causas de la desnutricin infantil crnica,

incidiendo en los lugares donde ellas se producen. En la Figura 11 se puede observar
que hay causas que hacen su efecto en los nios y nias, otras en la familia, y unas
terceras en la comunidad. Hay que tener en cuenta esta caracterizacin, porque las
intervenciones que las enfrenten deben estar diseadas en funcin de esta incidencia.

Figura 11: Causas de la desnutricin infantil crnica segn el sujeto en el que inciden

Fuente: Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin - CENAN del Instituto Nacional de Salud - INS del Per.
Presentacin Desnutricin crnica infantil y sus determinantes de riesgo en el Foro: Prioridades de Intervencin
para Disminuir la Desnutricin Crnica en 100 Distritos del Per con Mayor Nmero de Nios Desnutridos. Marzo de
2010.

35
El PpR avanz gradualmente, incorporando cinco Programas Estratgicos - PE por resultados en 2007 y 2008, cuatro PE nuevos
en 2009, seis PE nuevos en 2010 y once PE nuevos en 2011, lo que hace un total de veintisis PE en 2011. Con ello, en 2011 se
lleg alrededor de un 14,0 por ciento del presupuesto pblico total, excluyendo los gastos financieros y previsionales (fue 5 ,6% en
2008, 6,8% en 2009 y 10,3% en 2010), involucrando casi todos los sectores: Salud, Vivienda, Educacin, Agricultura, PCM, SUNAT,
Energa y Minas, MIMDES, Trabajo, Interior, Justicia, Produccin, Transporte, Defensa y MEF. Los gobiernos regionales fueron
incorporados en PpR en 2008, en cambio, si bien las Leyes de Presupuesto desde 2007 estipulaban que tambin deban participar
los gobiernos locales, hasta la fecha su incorporacin ha sido muy reducida.

15
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Entonces, para combatir efectivamente la desnutricin infantil crnica en el Per, era

preciso atacar las causas que la explican. Como se ha revisado en el captulo anterior,
la desnutricin no solo est vinculada con la falta de acceso a los alimentos, sino
tambin con la falta de acceso a los servicios de salud, saneamiento y educacin, con
las prcticas de higiene y nutricin en los hogares, as como con problemas
estructurales de pobreza y exclusin. Por lo tanto, las intervenciones claves deben
estar orientadas a combatir estas causas a lo largo de los primeros meses de vida, e
incluso desde antes del nacimiento (Figura 12). Segn la metodologa desarrollada por
la DGPP-MEF, cada una de estas flechas tiene un sustento cientfico, de forma que los
recursos que se inviertan en estas intervenciones garantizan los efectos buscados.

Figura 12: Intervenciones claves para enfrentar las causas de la

desnutricin infantil crnica

Fuente: Direccin General del Presupuesto Pblico del Ministerio de Economa y Finanzas, 2009.

De este modo, en 2007 se dise el PAN, cuyo enfoque lgico se muestra en la Figura
13. Se trata de la vinculacin basada en evidencias entre productos (servicios que
llegan al pblico objetivo respectivo) y resultados (inmediatos, intermedios y final).
Segn lo analizado anteriormente, para alcanzar el resultado final de reduccin de la
desnutricin infantil crnica hay que asegurarse de que todos los servicios lleguen al
sujeto de intervencin, para lo cual se deben alcanzar resultados inmediatos e
intermedios.

Hay que tener en cuenta que estos mltiples servicios, necesarios para alcanzar los
resultados de impacto, son responsabilidad de diferentes entidades pblicas (ver
columna de la izquierda en la Figura 13). He aqu el desafo del PAN y del PpR en su
conjunto: alcanzar el impacto buscado depende de la articulacin entre mltiples
agencias pblicas, procedentes de los tres niveles de gobierno.

16
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Figura 13: Diseo bsico del Programa Articulado Nutricional

Fuente: Direccin General del Presupuesto Pblico del MEF, 2007.

II. 2. Otras acciones pblicas que apoyan la lucha contra la desnutricin infantil
crnica

Otras acciones pblicas que se vienen realizando en el pas son las siguientes36:

El Marco Macroeconmico Multianual y el Marco Social Multianual los

dispositivos normativos estratgicos ms importantes, que teniendo como
referencia los Objetivos de Desarrollo del Mileno 37, las Polticas del Acuerdo
Nacional38 y los objetivos de la poltica social asumidos por el gobierno del
presidente Humala39, establecen como prioridades de la poltica social la lucha
contra la desnutricin infantil crnica, salud preventiva para todos, educacin de
calidad, trabajo digno, e infraestructura social y econmica.

La Estrategia Nacional CRECER, que establece la intervencin articulada de las

entidades pblicas que conforman el gobierno nacional, regional y local;
organismos de cooperacin, sociedad civil y de entidades privadas que se
36
Adaptado de Informe Balance y recomendaciones de las acciones del gobierno para reducir la desnutricin infantil - 2010
publicado en la seccin de Iniciativa contra la Desnutricin Infantil, en el portal de Care-Per
(http://www.care.org.pe/infantil.htm#2).
37
Ver http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/
38
Ver http://acuerdonacionalperu.tripod.com/
39
En su discurso de presentacin del Plan de Gobierno ante el Congreso de la Repblica, el 25 de agosto de 2011, el Primer
Ministro, Sr. Salomn Lerner, seal que la primera meta social a cumplir es la virtual eliminacin de la desnutricin crnica
infantil en nios al ao 2016.

17
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

encuentren, directa o indirectamente, vinculadas con el objetivo de superacin de

la pobreza y la desnutricin infantil crnica, bajo la direccin de la Presidencia del
Consejo de Ministros, a travs de la Comisin Interministerial de Asuntos Sociales -
CIAS. El Plan de Operaciones de la Estrategia Nacional CRECER 40 est orientado al
enfoque de derechos, la proteccin del capital humano, el desarrollo social y la
corresponsabilidad social. La estrategia se implementa de manera progresiva en
1119 distritos, priorizados por su situacin de pobreza y por presentar las ms altas
tasas de desnutricin.

Programas regionales, en el marco de la Estrategia Nacional CRECER (Cuadro 1), que

buscan abordar las determinantes de la desnutricin infantil crnica en sus
regiones, capacitar a los agentes comunitarios y desarrollar proyectos de inversin
social. Asimismo, han mejorado su ejecucin presupuestal y la tendencia a una
mayor asignacin presupuestaria para financiar las actividades de lucha contra la
desnutricin.

Cuadro 1: Estrategias regionales de CRECER

Fuente: Seccin de Iniciativa contra la Desnutricin infantil crnica, en el portal de Care-Per

(http://www.care.org.pe/infantil.htm#2).

El incremento progresivo de los recursos asignados a los programas sociales

focalizados que apoyan las intervenciones contra la desnutricin infantil crnica,
como: Programa de Transferencias Condicionadas Juntos, Programa Agua para
Todos, Programa Integral de Nutricin - PIN, Seguro Integral de Salud - SIS,
Programa Agrorural, PRONAMA, entre otros.

La implementacin de medidas para mejorar el manejo y la calidad del gasto social

a travs de la utilizacin de instrumentos de focalizacin individual y geogrfica ms
40
Aprobado por Decreto Supremo 003-2011-PCM, publicado en El Peruano el 7 de enero de 2011.

18
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

eficientes, cambiando favorablemente lo que reciba del Estado un hogar del quintil
ms pobre y uno del quintil ms rico. Se cita la construccin del Padrn General de
Hogares del Sistema de Focalizacin de Hogares - SISFOH y la metodologa de
distribucin del Fondo de Compensacin Municipal - FONCOMUN.

La aprobacin del Plan de Incentivos a la Mejora de la Gestin Municipal - PI,

orientado a atender la problemtica de la deficiencia en la prestacin de servicios
pblicos e infraestructura, cuyo propsito es contribuir con el crecimiento y
desarrollo sostenible de la economa local, incentivando a las municipalidades a
reducir la desnutricin infantil crnica.

Programa Estratgico por Resultados Salud Materno Neonatal, que busca mejorar la
salud de las madres y los recin nacidos mediante la mejora de la educacin y salud
familiar y de la atencin integral de los problemas de salud de las madres y recin
nacidos.

Programa de Suplementacin con Multimicronutrientes, que es una iniciativa del

MINSA y del MIMDES, con el apoyo de la cooperacin internacional y nacional, para
prevenir y controlar los problemas nutricionales por deficiencia de micronutrientes
en nios y nias de 6 a 35 meses, a travs de la suplementacin con
multimicronutrientes con un enfoque integral e intersectorial en Apurmac,
Huancavelica y Ayacucho.

Programa Mi Chacra Productiva, que busca implementar tecnologas para mejorar

las capacidades productivas de las familias rurales en extrema pobreza.

Programa Agrorural, que fusiona diferentes programas del Ministerio de

Agricultura, impulsando estrategias, actividades y mecanismos que mejoren los
ingresos y la calidad de vida de las familias rurales.

Programa Nacional de Movilizacin para la Alfabetizacin, que realiza acciones para

erradicar el analfabetismo, para contribuir con la mayor insercin de las
poblaciones pobres en el campo laboral y social.

La cooperacin externa, que est orientando su apoyo al desarrollo de

intervenciones para reducir la desnutricin infantil crnica. Desde el ao 2010, la
Unin Europea viene financiando el Proyecto EUROPAN (60 millones de euros), que
busca reembolsar los recursos pblicos usados en el PAN a condicin de alcanzar
determinados valores de resultados en las regiones de Apurmac, Ayacucho y
Huancavelica; el Proyecto FAO-Espaa Apoyo a la Estrategia Nacional de
Intervencin Articulada de Lucha contra la Pobreza y la Desnutricin Crnica Infantil
- CRECER, que abordar los tres ejes, y el Proyecto Conjunto de las Naciones
Unidas Mejorando la Nutricin y Seguridad Alimentaria de la Niez en el Per,
que desarrollar intervenciones integrales y multisectoriales.

19
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Adems de la accin gubernamental, existen otras intervenciones que se vienen

realizando en el mbito no gubernamental. Entre las principales se puede destacar:

La Iniciativa contra la Desnutricin Infantil Crnica, que es un esfuerzo colectivo de

quince instituciones no gubernamentales que han hecho causa comn por la
reduccin de la desnutricin infantil crnica en el Per. Participan ADRA, CARE,
Critas del Per, FAO, Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas - Per, Accin
contra el Hambre, Future Generations Peru, Instituto de Investigacin Nutricional,
Mesa de Concertacin para la Lucha contra la Pobreza, Organizacin Panamericana
de la Salud, Plan Internacional, Prisma, Programa Mundial de Alimentos - Naciones
Unidas, UNICEF y USAID Per. La iniciativa apoya a la estrategia CRECER mediante el
desarrollo de acciones de incidencia, capacitacin y difusin de experiencias
exitosas, promoviendo el trabajo articulado de las entidades que conforman el
gobierno nacional, regional y local que se encuentran directamente relacionadas
con la lucha contra la desnutricin infantil crnica. Su cobertura alcanza a diecisiete
regiones y 778 distritos. La iniciativa denominada Tu ayuda para el cambio, que es
una alianza entre Unicef y la aerolnea Lan Per, por la cual se viene recaudando
pequeas contribuciones voluntarias de los pasajeros durante los vuelos nacionales
de LAN Per desde el ao 2007. Estas contribuciones se vienen destinando a brindar
atenciones a nias y nios menores de tres aos y madres gestantes en 150
comunidades de Cusco, Apurmac, Ucayali y Loreto.

Responsabilidad social de muchas empresas, especialmente las compaas mineras

que financian programas o proyectos locales dirigidos a intervenir en la mejoras de
las prcticas de alimentacin e higiene, de capacitacin de agentes comunitarios
para la educacin y la vigilancia nutricional, de saneamiento bsico, de
comunidades saludables, entre otras.

La propia participacin de las familias a travs de organizaciones sociales de base, o

directamente en iniciativas comunitarias de cuidado infantil, de mejora de prcticas
alimentarias, de estilos de vida saludables, entre otras ms. Algunas veces
confluyen con las actividades de grupos voluntarios, grupos religiosos,
organizaciones civiles (clubes sociales o deportivos) o con la ayuda solidaria
extranjera. En algunos casos por ejemplo en la regin Huancavelica estos
esfuerzos han generado el denominado Plan Articulado Local, en el marco del
desarrollo de iniciativas fomentadas por la Estrategia Regional Crecer (LLAMKASUN
WIAYPAQ). Este plan es un instrumento de gestin operativa cuyo objetivo es
desarrollar acciones articuladas entre las instituciones pblicas, instituciones
privadas y la comunidad, en la lucha contra la pobreza y la desnutricin infantil
crnica.

III. AVANCES OBTENIDOS HASTA LA FECHA

En esta seccin se revisarn los valores en los indicadores de resultado y producto que
miden el progreso de los ltimos aos en la lucha contra la desnutricin infantil

20
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

crnica. Tambin se mostrarn los valores de los indicadores desagregado por

departamento para sealar que el progreso mostrado esconde disparidades
interregionales.

III. 1. Indicadores de resultados

Antes de analizar los valores del indicador de resultado final, la tasa de desnutricin
infantil crnica, es preciso sealar que actualmente existen dos patrones de referencia,
lo que determina que existan dos valores para el estado nutricional.

Desde finales del decenio de 1970 se ha utilizado la tabla de referencia de crecimiento

del National Center for Health Statistics - NCHS (Estados Unidos)/Organizacin Mundial
de la Salud - OMS para evaluar el crecimiento de los nios. Esa tabla de referencia se
basaba en datos de una muestra limitada de nios de los Estados Unidos, y planteaba
ciertos inconvenientes tcnicos y biolgicos que la hacan poco adecuada para el
seguimiento de la rpida y cambiante tasa de crecimiento en la primera infancia. Por
tal motivo, en 2006 la OMS public el nuevo Patrn Internacional de Crecimiento
Infantil referido a los lactantes y nios pequeos, lo que por primera vez proporciona
datos cientficos y orientacin sobre la manera en que cada nio del mundo debera
crecer.

Este nuevo patrn confirma que todos los nios, nacidos en cualquier parte del
mundo, que reciban una atencin ptima desde el comienzo de sus vidas, tienen el
potencial de desarrollarse en la misma gama de tallas y pesos. Por supuesto, existen
diferencias individuales entre los nios, pero a escala regional y mundial, la media de
crecimiento de la poblacin es notablemente similar. El patrn demuestra que las
diferencias en el crecimiento infantil hasta los cinco aos dependen ms de la
nutricin, las prcticas de alimentacin, el medio ambiente y la atencin sanitaria que
de los factores genticos o tnicos.

No obstante que el Patrn OMS de 2006 tiene mayores ventajas debido a la costumbre
previa, los valores que comnmente se informan en la gestin pblica con repercusin
en los medios de prensa estn referidos al Patrn NCSH/OMS. Por esta razn, y para
evitar confusiones, en este informe se har mencin a los valores con referencia al
Patrn NCHS/OMS.

Entre el ao 2000 y el 2011, la desnutricin infantil crnica en menores de 5 aos se

redujo en 10,2 puntos porcentuales (Cuadro 2). Vale la pena destacar que en la etapa
previa al PAN (2000-2007) la desnutricin solo se haba reducido 2,8 por ciento, en
comparacin con el 7,4 por ciento de disminucin durante la vigencia del PAN (2007-
2011).

Si bien, como se explic en la seccin I. 3, las causas de la desnutricin pueden

remontarse a la etapa intrauterina, en esta oportunidad se presentarn los resultados
de los indicadores asociados al PAN, cuya poblacin objetivo es el nio de cero a cinco
aos. Para mostrar los indicadores de salud durante la etapa fetal, habra que recurrir

21
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

al anlisis de otro de los Programas Estratgicos por Resultados: el Programa Salud

Materno Neonatal.

La mejora en el estado nutricional en el periodo 2007-2011 fundamentalmente es

producto del progreso de dos indicadores de resultado intermedio: la prevalencia de
anemia en menores de 36 meses y la incidencia de IRA en el mismo grupo poblacional.
Dichos indicadores se encuentran asociados a las cadenas de resultado orientadas a
mejorar la alimentacin en los menores de 36 meses y la reduccin de las
enfermedades prevalentes, respectivamente. En el resto de indicadores de resultado
intermedio, no es posible inferir que haya habido progreso, puesto que las diferencias
en los estimados de 2007 y 2011 no son estadsticamente significativas. En cuanto a los
resultados inmediatos, preocupa la evolucin estacionaria en el porcentaje de hogares
con acceso a agua segura.

Cuadro 2: Indicadores de resultados del PAN, periodo 2000-2011

Ao de medicin Diferencia
INDICADOR 2000- 2007-
2000 2007 2009 2011
2007 2011
Proporcin de nios menores de 5 aos con desnutricin
25,4 22,6 18,3 15,2 2,9 7,4
infantil crnica (NCHS)
Proporcin de nios de 6 a menos de 36 meses con anemia 60,9 56,8 50,4 39,7 4,1 17,1
Proporcin de menores de 36 meses con vacunas completas
Sin dato 64,3 54,8 72,7 Sin dato 8,4
para su edad
Proporcin de nios nacidos con bajo peso al nacer (menos
8,5 8,4 7,1 7,1 0,1 1,3
de 2,5 kg)
Proporcin de nios menores de 6 meses con lactancia
67,2 68,7 68,5 65,9 1,5 2,8
exclusiva
Proporcin de nios menores de 36 meses que en las dos
21,3 24,0 17,2 17,8 2,7 6,2
semanas anteriores a la encuesta tuvieron IRA
Proporcin de nios menores de 36 meses que en las dos
19,8 17,4 18,0 17,6 2,3 0,2
semanas anteriores a la encuesta tuvieron EDA
Proporcin de hogares con saneamiento bsico 75,9 81,8 83,3 87,6 5,8 5,8
Proporcin de hogares rurales con saneamiento bsico 48,6 61,0 64,7 71,1 12,4 10,1
Fuente: Infobarmetro de la Primera Infancia que muestra los datos del INEI - Encuesta Demogrfica y
de Salud Familiar - ENDES 2000, 2007, 2009 y 2011.

En el Cuadro 2, entonces, se puede observar que todos los indicadores de resultados

intermedio e inmediato medidos por la ENDES muestran una evolucin favorable
desde el 2000, con mayor incidencia en el periodo de vigencia del PAN. Hay
indicadores que han alcanzado un nivel importante de logro (proporcin de hogares
con acceso a agua, proporcin de gestantes que recibieron suplemento de hierro, o
proporcin de hogares con saneamiento bsico); sin embargo, hay otros en los que
an hay mucho por hacer, a pesar de los avances (prevalencia de anemia, hogares
rurales con saneamiento bsico, incidencia de infecciones respiratorias y diarreicas o
nios con bajo peso al nacer).

La desnutricin infantil crnica baj en un mayor ritmo en las poblaciones rurales en

comparacin con las zonas urbanas (Cuadro 3). Del mismo modo que en los casos

22
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

anteriores, se observ un mayor descenso en el periodo 2007-2011 que en la etapa

previa al PAN. Sin embargo, a pesar que la reduccin ha sido numricamente mayor en
las zonas rurales que en las urbanas, la brecha urbano-rural se ha ampliado. En el ao
2000 haba tres veces ms desnutricin en las zonas rurales que en las urbanas; en el
ao 2011 esta brecha ha aumentado a cuatro veces.

En el caso de los dems indicadores de resultados segn el mbito urbano o rural, en el

Cuadro 3 se observa que generalmente ha habido una mayor mejora en los
indicadores en el mbito rural, y siempre en el periodo de vigencia del PAN (2007-
2011) que en la etapa previa (2000-2007). Sin embargo, en el caso de la infraestructura
(agua y saneamiento) se observa un mayor logro en el periodo 2000-2007 que
despus.

Cuadro 3: Evolucin de los indicadores de resultados del PAN segn

mbito urbano - rural, periodo 2000-2011

Diferencia Diferencia
INDICADORES mbitos 2000 2007 2009 2011
2000-2007 2007-2011
Proporcin de nios menores de 5 Urbano 13,4 11,8 9,9 7,4 1,6 3,8
aos con desnutricin infantil crnica
(NCHS) Rural 40,2 36,9 32,8 29,9 3,3 4,9
Proporcin de nios de 6 a menos de Urbano 60,4 53,3 46,8 37,5 7,1 15,8
36 meses con anemia Rural 61,6 61,0 56,7 49,6 0,6 10,4
Proporcin de nios nacidos con bajo Urbano 7,1 7,7 6,6 6,2 0,6 1,5
peso al nacer (menos de 2,5 kg) Rural 11,3 9,5 8,4 9,0 1,8 0,5
Proporcin de nios menores de 6 Urbano 58,6 64,5 60,6 60,6 5,9 3,9
meses con lactancia exclusiva Rural 77,3 76,5 82,9 82,9 0,8 6,4
Proporcin de nios menores de 36 Urbano 20,6 21,6 14,6 17,1 1,0 4,5
meses que en las dos semanas
anteriores a la encuesta tuvieron IRA Rural 22,2 27,3 22,1 19,1 5,0 8,2
Proporcin de nios menores de 36 Urbano 17,4 16,0 17,5 17,1 1,4 1,1
meses que en las dos semanas
anteriores a la encuesta tuvieron EDA Rural 22,6 19,2 18,9 18,7 3,3 0,5
Proporcin de hogares con Urbano 91,7 92,4 92,3 95,0 0,7 2,6
saneamiento bsico Rural 48,6 61,0 64,7 71,1 12,4 10,1
Fuente: Infobarmetro de la Primera Infancia muestra datos del INEI - ENDES 2000, 2007, 2009 y 2011.

Cuando se desagrega por quintiles socioeconmicos (Cuadro 4), se muestra una

evolucin heterognea de los distintos indicadores de resultado. A diferencia de lo
observado en los resultados rural-urbano, con algunos indicadores se ha mostrado una
mayor mejora en el periodo 2000-2007 que en el 2007-2011, y en otros al revs.
Tampoco se nota un patrn progresivo (mayor mejora en los quintiles ms pobres)
consistente; por ejemplo la tasa de desnutricin, anemia, vacunas y lactancia materna
exclusiva han mejorado ms en el segundo quintil que en el quintil ms pobre. Tal
progresividad se nota en los indicadores que reflejan las intervenciones en
infraestructura (agua y saneamiento), aunque el mayor impacto se alcanz en el
periodo 2000-2007.

23
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Cuadro 4: Evolucin de los indicadores de resultados del PAN segn

quintiles socioeconmicos, periodo 2000-2011

Ao de medicin Diferencia
INDICADOR QUINTILES
2000 2007 2009 2011 2000-2007 2007-2011
Q. inferior 46,98 39,58 37,15 36.0 7,40 3.58
o
Prevalencia de la 2. quintil 30,63 32,63 23,33 17.1 2,00 15.53
er
desnutricin infantil 3. quintil 16,77 11,28 9,72 6.9 5,49 4.38
o
crnica (NCHS) 4. quintil 7,17 6,86 5,78 4.1 0,31 2.76
Q. superior 4,47 4,21 2,34 1.9 0,26 2.31
Q. inferior 60,45 63,10 55,40 50.0 2,66 13.1
o
Proporcin de nios de 2. quintil 65,41 60,86 56,93 47.8 4,55 13.06
er
6 a menos de 36 meses 3. quintil 66,24 57,19 50,09 42.0 9,05 15.19
o
con anemia 4. quintil 58,98 38,33 47,82 34.3 20,65 4.03
Q. superior 47,63 51,19 28,33 23.6 3,56 27.59
Q. inferior 15,05 9,98 8,92 50.0 5,07 -40.02
Proporcin de nios o
2. quintil 9,04 9,97 8,70 47.8 0,93 -37.83
nacidos con bajo peso
3.er quintil 7,32 6,47 6,38 42.0 0,84 -35.53
al nacer (menos de 2,5
kg) 4.o quintil 6,62 5,97 6,07 34.3 0,66 -28.33
Q. superior 5,38 9,49 4,87 23.6 4,10 -14.11
Q. inferior - 60,22 47,05 64.8 - -4.58
Proporcin de menores
2.o quintil - 62,97 57,25 75.1 - -12.13
de 36 meses con
3.er quintil - 62,59 53,58 72.9 - -10.31
vacunas completas para
4.o quintil - 70,94 59,14 75.7 - -4.76
su edad
Q. superior - 70,75 60,25 77.9 - -7.15
Q. inferior 82,02 77,17 85,08 84,8 4,85 -7.63
Proporcin de nios 2.o quintil 71,07 67,76 79,43 79,8 3,31 -12.04
menores de 6 meses 3.er quintil 60,98 74,16 66,20 68,6 13,19 5.56
o
con lactancia exclusiva 4. quintil 56,99 72,19 55,97 63,7 15,20 8.49
Q. superior 50,26 41,24 35,49 36,8 9,02 4.44
Proporcin de nios Q. inferior 24,00 30,95 23,98 20.3 6,94 10.65
menores de 36 meses 2.o quintil 21,17 24,71 17,32 18.6 3,53 6.11
que en las dos semanas 3.er quintil 21,72 19,35 16,24 18.4 2,37 0.95
anteriores a la encuesta 4.o quintil 19,93 26,02 14,33 15.2 6,09 10.82
tuvieron IRA Q. superior 17,01 14,86 10,32 14.0 2,14 0.86
Proporcin de nios Q. inferior 23,74 21,69 19,52 20.0 2,05 1.69
menores de 36 meses 2.o quintil 22,88 23,46 20,82 21.0 0,58 2.46
que en las dos semanas 3.er quintil 21,64 13,55 19,21 18.0 8,09 -4.45
anteriores a la encuesta 4.o quintil 13,90 11,21 13,99 16.0 2,69 -4.79
tuvieron EDA Q. superior 9,95 10,74 13,80 9.4 0,79 1.34
Q. inferior 52,66 75,50 73,63 Sin dato 22,84 Sin dato
o
Proporcin de hogares 2. quintil 81,75 93,41 88,14 Sin dato 11,66 Sin dato
con acceso a agua 3.er quintil 91,10 96,03 96,43 Sin dato 4,93 Sin dato
tratada 4.o quintil 97,66 99,72 99,39 Sin dato 2,06 Sin dato
Q. superior 99,78 100,00 99,88 Sin dato 0,22 Sin dato
Q. inferior 33,57 48,40 54,88 63.7 14,83 -15.3
o
2. quintil 59,59 72,80 74,26 82.5 13,21 -9.7
Proporcin de hogares er
3. quintil 88,74 88,68 91,83 94.7 0,06 -6.02
con saneamiento bsico
4.o quintil 98,84 98,86 98,93 99.1 0,03 -0.24
Q. superior 99,99 99,94 99,97 100.0 0,04 -0.06
Fuente: Infobarmetro de la Primera Infancia muestra datos del INEI - ENDES 2000, 2007, 2009 y 2011.

24
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Cuando desagregamos la prevalencia de la desnutricin infantil crnica regional, se

puede observar en la Figura 14 que en todas las regiones ha mejorado el estado
nutricional, aunque algunas ms que otras, lo que se manifiesta en cambios en el
ordenamiento. No obstante el progreso evidenciado, las regiones con mayor nivel de
desnutricin son las mismas: Huancavelica, Cajamarca, Hunuco, Apurmac y
Ayacucho. En el lado opuesto, las regiones que tienen el mejor nivel nutricional suelen
ser las mismas: Tacna, Moquegua, Ica, Lima y Arequipa.

Figura 14: Proporcin de nios menores de cinco aos con desnutricin

infantil crnica segn departamento, en el periodo 2000-2010

Fuente: Infobarmetro de la Primera Infancia muestra datos del INEI - ENDES 2000, 2007, 2009 y 2011.

Al analizar la prevalencia de la anemia por regiones, se puede observar como ya se

haba sealado el discreto avance a lo largo de la dcada; ninguna regin presenta
una prevalencia debajo del 30 por ciento. En el ao 2000 la mayora de la regiones
estaba por encima del promedio del pas (60,9 por ciento); en cambio en 2007 y 2011,
debido a esta evolucin discretamente favorable, solo cinco regiones tienen una
prevalencia de ms de 60 por ciento. Adems, se puede observar que de las regiones
con mayor nivel de desnutricin, tres regiones muestran tambin los peores niveles de
anemia: Huancavelica, Hunuco y Apurmac.

25
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Figura 15: Proporcin de nios menores entre 6 y 35 meses con anemia

segn departamento, en el periodo 2000-2010

Fuente: INEI - Infobarmetro de la Primera Infancia que muestra los datos del Encuesta Demogrfica y
de Salud Familiar - ENDES 2000, 2007, 2009 y 2011.

III. 2. Indicadores de producto

Los servicios que se vienen priorizando en la implementacin del PAN, segn las
evidencias respecto de su mayor poder de incidencia en los resultados, son el servicio
de seguimiento al crecimiento y desarrollo del nio sano - CRED, la vacunacin bsica
completa a los menores de cinco aos, la suplementacin con hierro a los menores de
36 meses y la suplementacin con hierro a la madre gestante. Debido a que un
indicador est referido al desempeo en los resultados, ya se present en la seccin
anterior. Por lo tanto, en esta seccin se har referencia a los otros tres indicadores.

La proporcin de menores de 36 meses con CRED completo para su edad se

increment de 24 por ciento de nios cubiertos en el 2007 a 47,3 por ciento en el ao
2011, y el salto ms pronunciado entre 2009 y 2010 (de 27,7 a 40,0). En el caso del
suplemento de hierro, el avance ha sido muy discreto, en particular con los nios
menores de 36 meses, con los que solo se avanz en 2,9 por ciento (Cuadro 5).

26
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Cuadro 5: Evolucin de los indicadores de productos del PAN, periodo

2000-2011

Diferencia
INDICADORES 2007 2009 2010 2011
2007-2011

Proporcin de nios menores de 36

meses con controles CRED completo 24,0 27,7 40,0 47,3 19,6
para su edad
Proporcin de nios de 6 a menos de
36 meses que recibieron suplemento 12,3 14,1 18,4 17,0 2,9
de hierro
Proporcin de mujeres gestantes que
recibieron suplemento de hierro en el
74,9 80,1 86,1 87,8 7,7
ltimo nacimiento anterior a la
encuesta
Fuente: Infobarmetro de la Primera Infancia que muestra los datos del INEI - ENDES 2007, 2009 y 2011.

La suplementacin de hierro a los menores de tres aos se increment en 6,1 puntos

porcentuales entre 2007 y 2010, pero luego decreci hasta situarse en 17 por ciento
en 2011. La suplementacin de hierro a la madre gestante se increment en 11,2
puntos porcentuales en el periodo 2007-2010, y continu aumentando hasta el 2011,
cuando lleg a 87,8 por ciento.

Cuadro 6: Evolucin de los indicadores de productos del PAN segn

mbito urbano - rural, periodo 2007-2011

Diferencia
INDICADORES mbito 2007 2009 2010 2011
2007-2011

Proporcin de nios menores de 36 Urbano 23,9 27,3 37,7 43,3 17,4

meses con controles CRED completo para
su edad Rural 24,0 28,5 44,2 55,2 31,2
Proporcin de nios de 6 a menos de 36 Urbano 13,0 12,6 16,2 14,1 1,1
meses que recibieron suplemento de
hierro Rural 11,4 17,0 22,4 22,7 11,3
Proporcin de mujeres gestantes que Urbano 74,9 80,5 87,5 89,0 14,1
recibieron suplemento de hierro en el
ltimo nacimiento anterior a la encuesta Rural 74,8 79,3 83,3 85,3 10,5
Fuente: Infobarmetro de la Primera Infancia que muestra los datos del INEI - ENDES 2007, 2009 y 2011.

En el Cuadro 7 se muestra la evolucin de estos indicadores por quintiles

socioeconmicos. Se puede observar que los controles CRED han evolucionado en
forma progresiva (ms en los quintiles ms pobres), a tal punto que la brecha entre
quintiles pobres y no pobres se ha reducido ostensiblemente. En el caso del
suplemento de hierro en los nios, hay un patrn irregular: si bien se nota una
evolucin muy favorable en el quintil ms pobre tanto que se ha equiparado con el
quintil ms rico, los quintiles intermedios se han estancado.

27
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Cuadro 7: Evolucin de los indicadores de productos del PAN segn

quintiles socioeconmicos, periodo 2007-2011

1er. sem. Diferencia

INDICADORES 2007 2009 2010
Quintiles 2011 2007-2011
Q. inferior 21,6 27,0 42,4 50.0 28.4
Proporcin de nios 2.o quintil 23,1 22,9 39,7 43.9 20.8
menores de 36 meses
3.er quintil 24,3 24,0 35,7 41.3 17
con controles CRED o
completo para su edad 4. quintil 21,6 28,1 37,5 34.3 12.7
Q. superior 32,5 43,1 46,7 43.7 11.2
Q. inferior 10,0 17,5 22,7 23.4 13.4
Proporcin de nios de 6 2.o quintil 16,4 13,8 19,2 17.0 0.6
a menos de 36 meses
3.er quintil 11,4 12,7 14,1 12.8 1.4
que recibieron
4.o quintil 4,4 10,4 18,2 13.1 8.7
suplemento de hierro
Q. superior 18,9 16,1 16,2 18.4 -0.5
Proporcin de mujeres Q. inferior 75,0 79,1 83,6 84.8 9.8
o
gestantes que recibieron 2. quintil 74,4 78,0 83,8 85.7 11.3
suplemento de hierro en 3.er quintil 72,2 78,9 84,2 87.1 14.9
el ltimo nacimiento 4.o quintil 73,4 82,2 89,6 91.1 17.7
anterior a la encuesta Q. superior 80,9 84,3 92,5 92.4 11.5
Fuente: Infobarmetro de la Primera Infancia que muestra los datos del INEI - ENDES 2007, 2009 y 2011.

Cuando desagregamos la proporcin de nios menores de 36 meses con controles

CRED completos para su edad, se puede observar en la Figura 16 que todas las
regiones a 2010 han mejorado el nivel presentado en 2007. Llama la atencin que,
entre las regiones con mayor porcentaje, estn aquellas que presentan mayor
desnutricin y anemia (Hunuco, Apurmac, Cajamarca y Ayacucho).

Figura 16: Proporcin de nios menores 36 meses con controles CRED completos
para su edad segn departamento, en el periodo 2000-2010

Fuente: Infobarmetro de la Primera Infancia que muestra los datos del INEI - ENDES 2007, 2009 y 2011.

28
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Una situacin similar se observa en la Figura 17 con la proporcin de nios entre 6 y 35

meses que recibieron suplemento de hierro: ha habido una mejora en el promedio
nacional aunque discreta, y entre las regiones que han recibido mejores niveles de
suplemento estn aquellas que presentan mayor desnutricin y anemia (Huancavelica,
Apurmac y Hunuco).

Figura 17: Proporcin de nios entre 6 y 35 meses que recibieron suplemento de

hierro segn departamento, en el periodo 2000-2010

Fuente: Infobarmetro de la Primera Infancia que muestra los datos del INEI - ENDES 2007, 2009 y 2011.

En cuanto a uno de los componentes de la seguridad alimentaria, aquel que tiene

relacin con el PAN, la suplementacin alimentaria al nio menor de cinco aos, es
mostrado en el Cuadro 8. Adems, el Cuadro 8 muestra la cobertura de otros dos
grupos que no estn incluidos en el PAN: la madre gestante y el nio escolar. La
poblacin atendida por el PIN es la que efectivamente se benefici con el reparto de
alimentos. Durante el periodo mostrado (2005-2010), dicha poblacin ha oscilado
entre los 3,5 y 4 millones de personas al ao, lo que reflejara una cobertura (poblacin
atendida / poblacin objetivo) de 85 a 95 por ciento. No obstante, dicho porcentaje
difiere significativamente segn grupos de edad ya que, por ejemplo, supera
ampliamente el 100 por ciento entre los nios de seis a doce aos. Ello, a pesar de que
se sostiene explcitamente que la prioridad del PIN es atender a la poblacin de seis
meses a tres aos41.

41
Soltau, Luis; Sanz, Teodoro. Presupuesto Pblico Evaluado (PPE): PRONAA. Direccin General de Presupuesto Pblico del
Ministerio de Economa y Finanzas. Junio, 2008.

29
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Cuadro 8: Cobertura del Programa Integral de Nutricin 2005-2010

ejecutado por el Programa Nacional de Asistencia Alimentaria

Poblacin Poblacin Poblacin Poblacin Poblacin

Poblacin
atendida atendida por atender por atender atendida
objetivo /1
2005 /1 2006 /1 2007 /1 2008 /1 2010 /2
Subprograma
infantil 1541.360 540.067 579.040 683.956 848.971 828.933
(0-3 aos y madres)
Subprograma
escolar 834.468 429.418 455.517 458.546 537.943 588.722
(3-6 aos)
Subprograma
escolar 1860.570 2601.679 2534.530 2543.989 2552.650 2415.329
(6-12 aos)
/1 Soltau, Luis; Sanz, Teodoro. Presupuesto Pblico Evaluado (PPE): Programa Nacional de Asistencia
Alimentaria (PRONAA). Informacin extrada de Evaluacin del Plan Operativo Institucional del PRONAA
2005 y 2006; Plan Operativo Institucional del PRONAA 2007; Informacin proporcionada por el PRONAA
(Base de Datos Programacin PIN POI PRONAA 2008).

/2 Programa Nacional de Asistencia Alimentaria. Memoria Institucional UE 005 PRONAA 2010. Mayo de
2011.

El Cuadro 9 muestra la cobertura de nios menores que estn inscritos en la

Municipalidad o en el RENIEC, requisito fundamental para disponer del DNI. Este factor
es fundamental para tener acceso a los servicios contenidos en el PAN y en los dems
programas sociales. Se puede observar que la poblacin rural y de los quintiles de
menores ingresos tiene la menor proporcin a lo largo del periodo de observacin. Es
ms, se muestra que existe una tendencia a ampliarse la brecha urbano-rural y de
quintiles opuestos, a partir de una mejora en los grupos ms beneficiados y de un
deterioro en los grupos vulnerables.

Cuadro 9: Proporcin de nios de 6 a 59 meses que no estn inscritos en

la Municipalidad / Oficina Registral del RENIEC, 2000-2011

ESTRATOS 2000 2007 2009 2010 1er. sem. 2011

Urbana 6,3 5,3 7,3 6,0 4,0
Rural 7,3 6,5 9,6 9,2 7,8
Q. inferior 9,5 9,5 13,8 12,8 10,3
2.o quintil 5,5 8,3 7,6 7,0 4,1
3.er quintil 7,8 3,5 7,9 6,4 3,6
4.o quintil 5,2 2,9 4,8 4,3 3,7
Q. superior 3,2 0,6 3,5 1,5 3,3
Fuente: Infobarmetro de la Primera Infancia muestra datos del INEI - ENDES 2007, 2009 y 1er Semestre
2011.

30
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

III. 3. Indicadores del aprovisionamiento de los insumos crticos

El progreso en la reduccin de la desnutricin infantil crnica ser posible si se hacen

bien las actividades necesarias para producir las prestaciones que requiere el nio. A
su vez, para que las prestaciones sean cumplidas con oportunidad y calidad, hay que
tener disponibles todos los insumos requeridos. Finalmente, para poder aprovisionarse
de los insumos necesarios, hay que contar con el presupuesto adecuado (Figura 18).

Figura 18: Flujo de decisiones y acciones que son necesarios para que un producto
sea alcanzado

Elaboracin propia.

La evaluacin de esta matriz dinero-insumo-actividades-producto permite identificar

las reas especficas del funcionamiento de las entidades que no estn mostrando
cambios favorables en los indicadores de los productos. As, en el periodo 2009-2010 la
DGPP se concentr en hacer un seguimiento de estos procesos y descubri que, si bien
hay que enfocarse en los resultados y en una mayor asignacin presupuestal
consecuente, es fundamental realizar un seguimiento de esta cadena de insumo-
producto.

Entonces la DGPP, entre 2009-2010, implement una asignacin adicional para las
regiones, condicionada a una programacin del punto de atencin al ciudadano. Esto
fue posible porque se introdujo el Sistema Integrado de Gestin Administrativa - SIGA
como una herramienta que facilitara esta programacin, y adems una definicin de
estructura de producto. En efecto, como se observa en la Figura 19, el nmero de
puntos de atencin al ciudadano (nio que recibe vacuna o CRED) ha aumentado
exponencialmente en los ltimos aos, permitiendo que los nios tengan un lugar
cercano para recibir la atencin requerida.

31
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Figura 19: Nmero de puntos de atencin con cuadro necesidades y

presupuesto programado 2010 para aplicar vacunas y CRED
Sustento
Iniciativa Demanda Incentivo
Residente adicional Adicional
SIGA SIGA Vacunas
Termina PpR 2009 PpR 2010 PpR 2010
Iniciativa
Financiamiento PpR 2008
PARSalud

Acuerdo
MEF MINSA
Implementar
SIGA
[PARsalud]

Fuente: DGPP-MEF.

Si los puntos de atencin son pocos, entonces el nio y su madre tendran que
desplazarse un trayecto mayor, con lo cual se reduce la probabilidad de que lo haga,
ocasionando de este modo el aumento de riesgo de la desnutricin.

Asimismo, considerar la matriz de insumo-producto lleva a reconocer que hay recursos

que son crticos. Como se muestra en la Figura N 20 la implementacin de la
vigilancia de la disponibilidad de los recursos humanos a travs del SIGA permiti
asegurar una mayor disponibilidad de ellos, factor crtico para la produccin de los
servicios que requieren los ciudadanos.

Figura 20: Ejecucin del presupuesto en contratacin de recursos

humanos. Gasto SNP (2008) y CAS (2009 y 2010) en el PAN

Contratos SNP Contratos CAS

En el 2010
se observa un
acelerado
cambio

En el 2009
se observa
En el 2008 no cambios lentos
se observa
cambios

Fuente: DGPP-MEF.

32
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Otro resultado de la vigilancia de la matriz de insumo-producto es el que se observa en

la Figura N 21 con la compra de los insumos requeridos para asegurar nios con
vacuna completa. Mientras que en 2009 se aprecia poco presupuesto ejecutado para
estos rubros, en 2010 se observa un gran movimiento en el gasto ejecutado.

Figura 21: Evolucin de la ejecucin del presupuesto regional asignado a

bienes en el producto nios con vacuna completa

2009 2010 2011

Bienes requeridos para

alcanzar el producto
Nios con vacuna
completa

Fuente: DGPP-MEF.

Un seguimiento ms discriminado permite asegurar que los contratos de personal

alcanzan la meta requerida, tal como se aprecia en la Figura 22 con el nmero de
enfermeras en las regiones de Apurmac, Ayacucho y Huancavelica.

Figura 22: Comportamiento de la disponibilidad de recursos humanos en tres

departamentos con alta prevalencia de desnutricin infantil crnica (Apurmac,
Ayacucho, Huancavelica)

2007 2008 2009 2010

Nmero de enfermeras requerido para cumplir la meta fsica

Nmero de enfermeras disponible

en el punto de atencin (Apurimac,
Ayacucho, Huancavelica)

Fuente: DGPP-MEF.

33
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

III. 4. Asignacin presupuestal

La asignacin presupuestal al PAN se increment entre 2008 y 2011 en 189 millones de

soles (Cuadro 10), aunque hay que sealar que uno de los resultados intermedios
(reduccin del bajo peso al nacer) decreci en 33 millones, lo que redujo el incremento
presupuestal del PAN. Se analiza el PIA42, a pesar que no es el que termina
ejecutndose, para poder incluir el ao 2011.

Cuadro 10: Evolucin del Presupuesto Institucional de Apertura (PIA)

correspondiente al PAN, periodo 2008-2011
Aumento
2008 2009 2010 2011 2011-2008
Conduccin de la gestin de la estrategia 24184.985 27075.853 21698.003 34185.784 10000.799
Mejorar la alimentacin y nutricin del
menor de 36 meses
949067.495 559724.229 942607.084 1.014562.537 65495.042
Reduccin de la morbilidad en IRA, EDA y
otras enfermedades prevalentes
105087.485 144738.549 163568.994 252165.338 147077.853
Reducir la incidencia de bajo peso al nacer 107578.178 55895.681 72811.552 74340.286 33237.892
TOTAL 1.185918.143 787434.312 1.200685.633 1.375253.945 189335.802
Fuente: Infobarmetro de la Primera Infancia que muestra los datos de la Consulta amigable del MEF de PpR
(ofi.mef.gob.pe/bingos/pestrategicos/Navegador/Default.aspx).

En el Cuadro 10, se puede observar que todos los resultados intermedios han
aumentado, con excepcin de reduccin de bajo peso al nacer, como ya se seal.
Incluso uno de ellos (reduccin de morbilidad por IRA y EDA) ha aumentado en ms de
100 por ciento su asignacin basal de 2008.

El Presupuesto Institucional Modificado (PIM) 43 del PAN en el periodo 2008-201044,

que se presenta en el Cuadro 11, muestra que el incremento real de presupuesto ha
sido mayor: ms de S/. 431 millones, que equivale a 50 por ciento del PIM del ao base
(2008). Destaca en estos incrementos el producido en mejora de la alimentacin y
nutricin del menor de 36 meses, con ms de 50 por ciento de incremento en relacin
con el ao basal.

Cuadro 11: Evolucin del Presupuesto Institucional Modificado

correspondiente al PAN, periodo 2008-2010
Aumento
2008 2009 2010 2011-2008
Conduccin de la gestin de la estrategia 33174.773 30034.717 22890.815 10283.958
Mejorar la alimentacin y nutricin del menor de 36 meses 629583.087 620569.033 983038.939 353455.852
Reduccin de la morbilidad en IRA, EDA y otras enfermedades
prevalentes
162717.474 198176.262 217780.163 55062.689
Reducir la incidencia de bajo peso al nacer 56986.333 66432.963 90387.517 33401.184
TOTAL 882461.667 915212.975 1.314097.434 431635.767
Fuente: Infobarmetro de la Primera Infancia que muestra los datos de la consulta amigable del MEF de PpR
(ofi.mef.gob.pe/bingos/pestrategicos/Navegador/Default.aspx).

42
El PIA en el presupuesto con el que se inicia el ao fiscal es aprobado con la Ley de Presupuesto respectiva.
43
El PIM es el PIA que ha sufrido modificaciones durante el ao fiscal, debido al incremento (crditos suplementarios) o a la
disminucin, sea por anulaciones presupuestales o por traslado de presupuesto hacia otras actividades dentro de la propia
entidad. El PIM es ms cercano que el PIA, en cuanto a lo que realmente tiene asignado una entidad para financiar sus actividades.
44
No se presenta el PIM del 2011 porque an no concluye el ao.

34
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Si bien el PIM seala lo que efectivamente pueden gastar durante el ao, los
devengados indican lo que realmente se gast. En el Cuadro 12 se muestra la
evolucin de los devengados y el porcentaje de ejecucin. Se puede observar que el
PAN ha gastado en 2010 S/. 514 millones ms que en 2007, lo que representa ms del
70% de incremento. Destaca otra vez, el incremento en el resultado mejora de la
alimentacin y nutricin en el menor de 36 meses, que supera el 85 por ciento de
incremento en relacin con el ao 2007.

Cuadro 12: Evolucin del devengado y el porcentaje de ejecucin

presupuestal correspondiente al PAN, periodo 2008-2010
2008 2009 2010
Aumento
% % %
Devengado Devengado Devengado 2010-2008
ejecucin ejecucin ejecucin
Conduccin de la gestin
de la estrategia
24536.915 74,0 25775.557 85,8 18935.272 82,7 5601.643
Mejorar la alimentacin y
nutricin del menor de 36 502029.106 79,7 568066.340 91,5 934334.740 95,0 432305.634
meses
Reduccin de la
morbilidad en IRA, EDA y
144366.978 88,7 188898.467 95,3 201495.105 92,5 57128.127
otras enfermedades
prevalentes
Reducir la incidencia de
53389.811 93,7 60104.685 90,5 84155.904 93,1 30766.093
bajo peso al nacer
TOTAL 724322.810 82,1 842845.049 92,1 1.238921.021 94,3 514598.211
Fuente: Infobarmetro de la Primera Infancia que muestra los datos de la Consulta amigable del MEF de PpR
(ofi.mef.gob.pe/bingos/pestrategicos/Navegador/Default.aspx).

En cuanto al porcentaje de ejecucin, cada ao las entidades han ido mejorando su

desempeo. En efecto se puede observar que en 2008, se ejecut en promedio 82,1
por ciento del PIM, en 2009 ascendi a 92,1 por ciento, y en 2010 se lleg a 94,3 por
ciento. Sin embargo, es de notar que las acciones pertenecientes a Gestin de la
Estrategia se encuentran un tanto rezagadas en relacin con el resto de resultados.

A partir de lo anterior, se puede afirmar que la implementacin del PAN ha contribuido

decisivamente a incrementar los recursos pblicos para enfrentar el problema de la
desnutricin infantil crnica. Sin embargo, ello no significa que los recursos asignados
sean los suficientes, pues continan existiendo brechas de atencin en los servicios
implicados en el programa, en cuanto a cobertura y calidad.

La asignacin presupuestal debe estar orientada proporcionalmente a la presentacin

del problema, en este caso la desnutricin infantil crnica. En la Figura 23 se muestra
que no hay correspondencia entre la prevalencia de la desnutricin infantil crnica y la
asignacin presupuestal. Se hubiese esperado que las regiones de Huancavelica,
Ayacucho, Apurmac, Hunuco y Cajamarca que como ya se estableci son las
regiones con peores ndices de desnutricin recibiesen mayor asignacin por nio,
sin embargo no fue as: ms recibieron Tacna y Moquegua. Esta situacin se produjo
bsicamente por la continuidad del presupuesto inercial que, aun con el PpR, durante
el primer ao de implementacin (2008) no se pudo corregir.

35
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Figura 23: Prevalencia de la desnutricin infantil crnica 2007 y la asignacin

presupuestal regional del PAN 2008 por nio, segn departamento

Fuente: DGPP-MEF, 2009.

A partir de la experiencia de 2008, en los aos siguientes (2009 y 2010) la asignacin

presupuestal regional por nio ha sido ms equitativa. En la Figura 24 se muestra cmo
la situacin se empez a corregir en 2009, pero fue ms contundente en 2010. De esta
manera, la forma de la curva de la distribucin regional de la desnutricin infantil
crnica se aproxima a la curva de la asignacin por nio del presupuesto regional.

Figura 24: Prevalencia de la desnutricin infantil crnica 2007 y la asignacin

presupuestal regional del PAN 2009 y 2010 por nio, segn departamento

Fuente: DGPP-MEF, 2009.

36
 INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

IV. POR QU NO SE AVANZ MS?

En esta seccin se analizarn los factores ms probables que explicaran las razones
por las cuales no se logr un mayor avance en la reduccin de la desnutricin infantil
crnica. Destaca la desproporcin que existe entre los productos del PAN, lo que
determin que intervenciones como la atencin al agua de consumo no reciban una
mayor prioridad presupuestal. Tambin resalta la poca participacin de los gobiernos
locales.

Se ha revisado que la metodologa del modelo lgico aplicado por la DGPP para el
diseo de los programas estratgicos, como es el caso del PAN, tiene la fortaleza de
establecer relaciones entre resultados y productos basadas en evidencia cientfica. La
causalidad demostrada bajo este enfoque establece que la desnutricin es
multifactorial y que, por lo tanto, para hacerle frente hay que implementar
intervenciones para cada uno de estos factores. Estas intervenciones demandan
financiamiento y atencin gubernamental.

Cierto es que no todos los factores tienen la misma capacidad de influir en la

instalacin de la desnutricin infantil crnica y que tampoco existe la misma brecha
entre la situacin actual y una situacin ptima deseada. Por esta razn es que el MEF
ha priorizado aquellas intervenciones de mayor costo beneficio y donde la brecha es
muy amplia, como es el caso de la atencin CRED y de la entrega de suplemento de
hierro al nio y a la madre. En ese sentido, desde 2009 se han destinado mayores
recursos a estas actividades relacionadas con el resultado mejora de la alimentacin y
nutricin del nio menor de 36 meses, que habamos anotado que es el que ms PIM
y devengados ha hecho uso. En efecto en el Cuadro 13 se puede observar que hay una
gran desproporcin en la asignacin presupuestaria: se destinan pocos recursos a
intervenciones muy importantes, como la vigilancia y desinfeccin del agua de
consumo (29 millones), el fortalecimiento de capacidades (2 millones), la construccin
de cocinas mejoradas (4 millones) o el desarrollo de entornos saludables (49 millones
para municipios, comunidades, instituciones educativas y familias), mxime si se
compara con la gran cantidad de recursos destinados a la complementacin
alimentaria (186 millones para los nios, 32 millones para las madres lactantes y 44
para las gestantes), de dudosa incidencia en la reduccin de la desnutricin infantil
crnica.

Cuadro 13: Ejecucin presupuestaria del PAN desagregada por resultado

intermedio y productos, enero-setiembre 2011
Ejecucin Avance
RESULTADOS INTERMEDIOS / PRODUCTOS PIA PIM
Compromiso Devengado Girado %
GESTIN DE LA ESTRATEGIA 34685.784 41500.257 22882.853 21399.629 20783.849 51,6
Fortalecimiento de capacidades 500.000 2239.940 380.441 356.691 354.099 15,9
Gestin, supervisin y evaluacin del proyecto 0 6.217 6.000 6.000 6.000 96,5
Vigilancia, investigacin y tecnologas en nutricin 3601.608 6728.188 3548.648 2903.926 2831.927 43,2
Calificacin de municipios saludables 4008.786 4366.844 3366.229 3337.508 3304.069 76,4
Desarrollo de normas y guas tcnicas en nutricin 5940.401 4901.957 1684.602 1604.073 1529.793 32,7
Monitoreo, supervisin, evaluacin y control del programa articulado
nutricional
20634.989 23257.111 13896.933 13191.431 12757.961 56,7

37
 INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Ejecucin Avance
RESULTADOS INTERMEDIOS / PRODUCTOS PIA PIM
Compromiso Devengado Girado %
MEJORAR LA ALIMENTACIN Y NUTRICIN DEL MENOR DE 36 MESES 981844.305 1.037093.673 746041.492 664054.009 657031.589 64,0
Municipios saludables promueven el cuidado infantil y la adecuada
alimentacin
9707.588 17762.488 8839.529 8370.533 8245.702 47,1
Comunidades saludables promueven el cuidado infantil y la adecuada
9310.296 11308.574 5572.708 5310.076 5149.043 47,0
alimentacin
Instituciones educativas saludables promueven el cuidado infantil y la
5093.595 6785.497 5038.385 4870.614 4806.534 71,8
adecuada alimentacin
Familias saludables con conocimientos para el cuidado infantil, lactancia
materna exclusiva y la adecuada alimentacin y proteccin del menor de 13608.327 13871.938 8726.624 8441.024 8298.373 60,9
36 meses
Hogares con cocinas mejoradas 132.504 4018.188 876.888 704.533 648.898 17,5
Hogares pobres afiliados al Programa Juntos 168792.242 166204.947 157.936.512 135.025.526 134.965.553 81,2
Nios con vacuna completa 451592.937 445.125.700 272.371.545 268.182.499 265.601.251 60,2
Nios con CRED completo segn edad 110.025.230 152.258.007 105.059.966 99.500.834 97.149.785 65,4
Nios con suplemento de hierro y vitamina A 15.433.109 25.212.087 19.585.369 18.686.468 18.296.048 74,1
Control de calidad nutricional de los alimentos 7.128.468 7.809.363 5.261.476 4.992.109 4.936.657 63,9
Nios menores de tres aos atendidos con complementacin
191020.009 186.736.884 156.772.490 109.969.793 108.933.745 58,9
alimentaria
REDUCCION DE LA MORBILIDAD EN IRA, EDA Y OTRAS ENFERMEDADES
PREVALENTES
284.883.570 325.664.168 236.884.506 224.840.186 222.470.213 69,0
Vigilancia de la calidad del agua para el consumo humano 17.983.950 21.461.283 14.688.282 14.084.150 13.847.975 65,6
Desinfeccin y/o tratamiento del agua para el consumo humano 5.345.789 8.456.992 5.150.829 5.014.765 4.923.887 59,3
Atencin IRA 93.513.092 102.237.841 75.267.118 72.773.976 72.155.172 71,2
Atencin EDA 44.917.866 50.885.021 37.944.860 37.289.764 36.790.443 73,3
Atencin IRA con complicaciones 38.018.730 48.313.566 28.985.335 28.550.852 28.147.547 59,1
Atencin EDA con complicaciones 21.877.518 23.979.824 17.365.850 17.090.845 16.903.566 71,3
Atencin de otras enfermedades prevalentes 16.520.674 21.137.543 16.347.417 15.548.368 15.380.240 73,6
Atencin de nios y nias con parasitosis intestinal 13.987.719 16.711.814 11.795.575 11.498.789 11.334.081 68,8
Madres lactantes atendidas con complementacin alimentaria 32.718.232 32.480.284 29.339.240 22.988.677 22.987.302 70,8
REDUCIR LA INCIDENCIA DE BAJO PESO AL NACER 74.340.286 128.135.898 60.625.236 53.013.835 52.727.052 41,4
Gestante con suplemento de hierro y cido flico 28.732.740 83.625.379 22.210.989 21.835.790 21.550.657 26,1
Gestantes atendidas con complementacin alimentaria 45.607.546 44.510.519 38.414.247 31.178.045 31.176.395 70,0
Fuente: Consulta amigable del MEF

No obstante la desproporcin en la asignacin, hay un factor adicional que se observa

en el Cuadro 13, la poca capacidad de ejecucin de estos recursos. Preocupa
sobremanera que slo se haya ejecutado el 26% del presupuesto destinado a
suplemento de hierro y cido flico a las gestantes; el 18% del presupuesto de cocinas
mejoradas; o el 16% del fortalecimiento de capacidades.

Si bien es razonable el argumento de porqu se prioriz casi exclusivamente al CRED,

vacunas, suplemento de hierro al nio y su madre, dejando con menor relevancia a los
otros productos, probablemente sta sea la explicacin de porqu no se avanz ms.
En otras palabras, el modelo lgico del PAN propone que cada nio reciba todos los
servicios que tienen potencialmente impacto en resolver una de las causas de la
desnutricin, sin embargo, en el periodo 2007-2011 no se ha cumplido este enfoque
integral y se ha hecho focalizacin programtica.

Un comentario adicional merece hacerse del porqu no se avanz ms en estas

intervenciones (CRED, vacunas, suplemento de hierro al nio y su madre) que
recibieron una mayor atencin de todos, incluido un mayor presupuesto asignado.
Probablemente la respuesta est en que no se ha focalizado territorialmente la
intervencin en aquellas reas donde est concentrada las mayores brechas.
Recurdese lo mostrado en el Cuadro 4, que el quintil ms pobre en varios indicadores
no haba mostrado el mayor avance sino, el 2 o los otros. Es decir, nos falta en el

38
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

CRED y en las otras intervenciones enfocarnos ms en las reas geogrficas ms

vulnerables, a las cuales no se ha llegado bien en el periodo 2007-2011.

En este sentido, se ha descuidado la atencin presupuestal a componentes claves

como agua segura y mejoras en los procesos de gestin. El dficit ms importante en la
asignacin presupuestal se observa en la mejora del acceso a agua segura, en
particular, en las zonas rurales y urbano marginales45. En efecto, en la Figura N 25 se
muestra la evolucin del presupuesto del Proyecto Nacional Agua Potable y
Saneamiento Rural (PRONASAR), que en el periodo 2007-2010 se ha reducido
persistentemente cada ao. De este modo, la falta de atencin a intervenciones como
sta, sea la razn por la que no se avanz ms durante este tiempo.

Figura N 25: Presupuesto Asignado al Proyecto Nacional Agua Potable y

Saneamiento Rural (PRONASAR), en el periodo 2007-2010

Fuente: Elaborado por la Mesa de Concertacin de Lucha contra la Pobreza sobre la base de la informacin obtenida
de la Consulta amigable del MEF.

En relacin con el agua y saneamiento vale hacer un comentario adicional. Los

recursos para el financiamiento de las obras de agua y saneamiento que inicialmente
en el 2008 estaban en el PAN, al implementarse el Programa Estratgico relacionado
con el Saneamiento Rural en el 2009, se trasladaron a l. El desafo de esta situacin
que puede explicar una razn adicional a la sealada sobre la menor asignacin
presupuestal, es que si no existe una estrecha coordinacin a nivel regional y/o
municipal en la planificacin de actividades entre el PAN y el Programa Estratgico de
Saneamiento Rural, se pondr en riesgo el resultado intermedio de reduccin de la
morbilidad por enfermedades diarreicas y respiratorias, y por lo tanto del resultado
final de reduccin de la desnutricin infantil crnica.

Otra razn para no haber avanzado ms, es que el PAN no ha estado acompaando al
proceso de descentralizacin en curso. Se mantiene una alta centralizacin en la
gestin del presupuesto destinado al PAN, con avances discretos en la
descentralizacin de recursos para la gestin de los servicios locales de salud y
nutricin (ver Cuadro N 14). La alta centralizacin presupuestal se mantiene por el
peso que en el PAN tienen las intervenciones del Programa Integrado Nutricional - PIN
(ejecutado por el PRONAA), de JUNTOS y del SIS, siendo que ellos no estn
descentralizados.

45
Cabe mencionar que este componente fue desarticulado del PAN, quedando en l slo la vigilancia y monitoreo de la calidad del agua.

39
 INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Cuadro N 14: Presupuesto asignado y ejecutado en el periodo enero-

septiembre 2011, desagregado por nivel de gobierno
PIM Ejecucin
% asignado a Avance
Nivel de Gobierno PIA
S/. cada nivel de Compromiso Devengado Girado (%)
gobierno
Gobierno Nacional 1,029,794,355 976,189,114 63.4% 680,946,808 593,438,085 591,535,106 60.8
Gobiernos Locales 3,664,415 31,519,877 2.0% 5,489,307 4,864,128 4,652,103 15.4
Gobiernos Regionales 354,807,244 533,016,199 34.6% 382,833,911 367,025,886 358,795,648 68.9
TOTAL 1,388,266,014 1,540,725,190 100.0% 1,069,270,026 965,328,099 954,982,857 62.7
Fuente: Consulta amigable del MEF

Llama la atencin la poca participacin de los gobiernos locales en la ejecucin de

actividades del PAN. En efecto se observa en el Cuadro N 14 que apenas el 2% del
total del PIM (31.5 millones) ha sido asignado a los gobiernos locales. Este hallazgo se
refuerza con el hecho que en los aos 2009 y 2010, los gobiernos locales no hayan
recibido ni ejecutado ningn presupuesto en el PAN. Que este ao 2011 sea en la
prctica el primer ao que ejecutan acciones del PAN, y por lo tanto no tengan
experiencia previa en tales intervenciones, puede explicar que del presupuesto
asignado (31.5 millones) apenas hayan ejecutado el 15%, a diferencia de ms del 60%
de los gobiernos nacional y regional.

Finalmente, otra razn probable sea que haga falta ms presupuesto. Reducir an ms
la desnutricin infantil crnica 46 va a significar mayores recursos presupuestales. Esta
afirmacin nos lleva a preguntar, que hubiera pasado con la prevalencia de la
desnutricin si se hubiera asignado mayor presupuesto al PAN, habra disminuido an
ms. Probablemente no. Fjese que en el Cuadro 12 se haba revisado el porcentaje de
ejecucin presupuestal, donde se anot que el porcentaje era alto, pero an lejos del
100%, lo que significa que si se hubiera asignado mayores recursos, la mejora de los
valores de los indicadores de resultado, no se hubiera producido o hubiera sido poco
significativa.

En efecto, en el Cuadro N 15 se observa que las regiones que mostraron en el periodo

2008-2010 una mayor disminucin de la desnutricin (Puno, Ayacucho, Amazonas,
entre otras) son aquellas que lograron incrementar el monto de ejecucin por nio < 5
aos con desnutricin infantil crnica. En cambio aquellas regiones que tuvieron en el
periodo 2008-2010 un incremento menor del monto por nio (Junn, Cusco,
Moquegua) mostraron un menor resultado con la desnutricin, incluso algunos
mostraron deterioro en la prevalencia de la desnutricin (Ucayali, San Martn,
Tumbes).

Observando el Cuadro N 15, se puede afirmar que para tener mejores resultados, se
debe alcanzar una asignacin por nio desnutrido de S/. 4,300 a 4,900. Una asignacin
superior podra significar un derroche de recursos, como podra estarse
evidencindose en la Regin Tacna, que ha mostrado para el 2010 una ejecucin de
ms de S/. 22 mil por nio con desnutricin.
46
Recurdese que el Gobierno del Presidente Ollanta Humala ha planteado 0% de meta de la desnutricin infantil crnica hacia el 2016.

40
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Cuadro N 15: Evolucin 2008-2010 de la ejecucin presupuestal por nio < 5 aos con desnutricin infantil crnica, segn
departamento

2007 2009-2010 Evolucin 2007 -2009/2010

N de N nios < 5 Ejecucin per N de N nios < 5 Ejecucin per
% des- % des- Incremento de
Departamento nios < aos con Devengados cpita (total nios < aos con Devengados cpita (total % de reduccin
nutricin nutricin ejecucin per
5 aos desnutricin 2008 /3 de nios des- 5 aos desnutricin 2010 /3 de nios des- de desnutricin
/2 /2 cpita
/1 infantil crnica nutridos) /4 infantil crnica nutridos)
Huancavelica 53,480 52.2% 27,908 61,006,651 2,186 56,094 44.7% 25,049 83,385,635 3,329 7.5% 1,143
Hunuco 88,061 41.5% 36,511 87,052,755 2,384 92,000 31.0% 28,564 102,119,333 3,575 10.4% 1,191
Cajamarca 152,411 37.3% 56,836 117,950,905 2,075 156,724 32.0% 50,170 182,216,808 3,632 5.3% 1,557
Ayacucho 68,807 36.8% 25,335 71,702,875 2,830 73,029 30.3% 22,122 107,407,209 4,855 6.5% 2,025
Apurimac 46,579 34.3% 15,983 56,247,134 3,519 47,329 30.9% 14,634 76,883,072 5,254 3.4% 1,734
Cusco 122,571 31.9% 39,053 71,348,897 1,827 127,043 29.1% 36,933 96,707,425 2,618 2.8% 792
Pasco 29,090 30.9% 8,977 8,144,881 907 30,875 24.9% 7,691 16,587,485 2,157 5.9% 1,249
Ancash 104,342 30.6% 31,912 53,880,818 1,688 107,721 23.7% 25,555 85,631,397 3,351 6.9% 1,662
Puno 121,756 29.1% 35,389 61,102,871 1,727 127,202 19.0% 24,109 93,707,945 3,887 10.1% 2,160
Amazonas 46,914 28.9% 13,551 24,108,077 1,779 48,433 20.3% 9,824 42,487,825 4,325 8.6% 2,546
La Libertad 166,452 26.4% 43,943 76,314,431 1,737 178,063 19.3% 34,296 117,018,650 3,412 7.1% 1,675
Junn 125,114 26.2% 32,822 40,438,626 1,232 131,228 24.9% 32,657 71,380,879 2,186 1.3% 954
Loreto 128,240 24.5% 31,408 26,603,111 847 137,726 24.9% 34,261 56,396,420 1,646 -0.4% 799
Piura 187,401 22.9% 42,846 48,489,782 1,132 197,338 16.1% 31,834 91,700,260 2,881 6.7% 1,749
Ucayali 55,929 22.7% 12,679 15,331,093 1,209 61,016 24.3% 14,802 20,867,958 1,410 -1.6% 201
San Martin 84,703 16.3% 13,815 24,188,006 1,751 91,685 19.7% 18,042 42,503,923 2,356 -3.4% 605
Lambayeque 110,026 15.6% 17,128 24,844,388 1,451 115,860 13.0% 15,069 39,768,964 2,639 2.6% 1,189
Lima 713,807 9.3% 66,172 135,973,782 2,055 772,648 6.2% 47,658 237,103,492 4,975 3.1% 2,920
Madre de Dios 12,694 9.2% 1,174 3,311,595 2,822 14,567 7.8% 1,130 5,515,468 4,883 1.5% 2,061
Ica 69,295 9.0% 6,260 4,618,777 738 73,837 7.6% 5,645 14,884,069 2,637 1.4% 1,899
Arequipa 97,415 7.9% 7,720 12,158,847 1,575 103,801 8.2% 8,495 33,653,515 3,961 -0.3% 2,387
Tumbes 21,637 7.2% 1,557 2,378,816 1,528 23,237 9.5% 2,201 3,951,289 1,795 -2.3% 267
Moquegua 13,259 6.4% 845 4,118,107 4,874 14,128 4.8% 672 3,331,887 4,959 1.6% 85
Tacna 24,688 4.7% 1,154 7,897,716 6,844 26,723 2.4% 636 14,115,816 22,192 2.3% 15,348
Fuente: Estimacin propia.- /1 INEI, Censo de Poblacin y Vivienda 2007, /2 INEI, Encuesta Nacional de Demografa y Salud Familiar 2007, /3 Consulta amigable del MEF, /4 Elaboracin propia a partir de
poblacin de Censo 2007 y tasa de crecimiento anual 1993-2007

41
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

V. ES FACTIBLE AVANZAR MS

Finalmente en esta seccin se analizar brevemente algunas consideraciones que

permitiran sustentar que es posible seguir progresando en la reduccin de la
desnutricin infantil crnica. La mayor asignacin de presupuesto que se requerira
anualmente en el siguiente quinquenio, est dentro del rango de incremento de los
ltimos aos. Sin embargo, es preciso mejorar la articulacin entre las distintas
entidades pblicas que participan en el PAN, bajo el liderazgo de las Municipalidades.

V. 1. Lecciones que se pueden aprender

En primer lugar, otros pases vecinos han conseguido prcticamente eliminar la

desnutricin infantil crnica (ver Figura N 26). En efecto, mientras que muchos pases
en la Latinoamrica lo han conseguido, el Per est todava con niveles altos de
desnutricin, por encima del promedio de la regin. Habra que aprender lo que han
hecho estos pases para conseguir pronto tales niveles.

Figura N 26: Prevalencia de Desnutricin infantil crnica en

Latinoamrica y el Caribe (nios 6-59 meses, Patrn OMS)

60
49
50

% 40

30 27
25 24 24 23
20
18
20 16
14 13 12 11 10
10 7 6 5 4 3
1
0
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l/G

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A
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B

Fuente: The State of the World's Children 2008, publicacin de Unicef.

Uno de esos pases es Chile En el Cuadro N 16 se muestra la progresin de la

desnutricin infantil crnica, de porcentajes de desnutricin global superiores a
nuestro valor actual (1960) hasta niveles menos de 3% en el ao 2000. Diversos
programas y acciones se implementaron para abordar, de manera simultnea, los
distintos factores que inciden en la aparicin y mantencin del fenmeno de la
desnutricin infantil crnica. Entre las medidas implementadas, se mencionan los
programas de agua y saneamiento bsico, planificacin familiar, aumento de los
niveles de escolaridad del conjunto de la poblacin y en especial de la madre,
reduccin de los niveles de pobreza, aumento de la infraestructura sanitaria bsica,
etc. Estas intervenciones, en conjunto con los programas de complementacin
alimentaria, explican los importantes logros de salud materno-infantil alcanzados por

42
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

el pas, incluyendo la erradicacin de la desnutricin infantil crnica. Las autoridades

chilenas afirman que: el elemento central en el logro de estos resultados fue la
existencia de una poltica de Estado de lucha contra la desnutricin infantil crnica en
Chile, aplicada de manera sostenida durante dcadas, independientemente de los
vaivenes polticos y econmicos que sufri el pas. Este resultado se debi en gran
medida al consenso tcnico logrado en el pas respecto al tema de la desnutricin y
sobre las polticas y programas ms adecuados para enfrentarlo. 47

Cuadro N 16: Evolucin de la tasa de desnutricin global en los menores

de 6 aos, Chile

Fuente: Ministerio de Salud de Chile, 2000

Por lo tanto, Chile y otros pases nos ensean que es factible lograrlo, mxime cuando
se mantiene por varios aos el consenso poltico y social en relacin con la reduccin
de la desnutricin infantil crnica, lo que se expresa en mayor apoyo a las tareas que
se requieren. Sin embargo, hay mucho por hacer especialmente en darle mayor
prioridad a las inversiones en agua y saneamiento.

Aqu en el pas tambin se han logrado desarrollar experiencias exitosas, aunque de

alcance territorial y temporal, muy reducidos. Una de esas experiencias fue la Iniciativa
Buen Inicio, ejecutado por el Ministerio de Salud y varias Organizaciones No
Gubernamentales (Kusi Warma, Solaris Per, Visin Mundial y misiones religiosas en la
selva) con el apoyo tcnico y financiero de UNICEF, entre 1999 y 2004 en comunidades
rurales de Cajamarca, Apurmac, Cusco y Loreto. En el Cuadro N 17 se muestra, con
los principales indicadores que evalan el estado nutricional infantil, que fue una
experiencia exitosa, mientras tuvo vigencia. El factor ms importante de xito fue la
movilizacin local y la articulacin con los servicios de salud del primer nivel de
atencin (puestos y centros de salud).

Cuadro N 17: Principales indicadores de resultado del Programa Buen Inicio

Resultados Linea base - 2000 Evaluacin Final - 2004 Variacin (%)

Desnutricin infantil crnica en > de tres aos 54.1% 36.9% 17.2

Anemia 76.0% 52.3% 23.7

Deficiencia de Vitamina A 30.5% 5.3% 25.2

Fuente: Evaluacin externa realizada por Aaron Lechtig, enero 2007.
47
Exposicin de la Delegacin Chilena sobre Desnutricin infantil en Chile: Polticas y programas que explican su erradicacin.
Conferencia Ministerial Regional Hacia la erradicacin de la desnutricin infantil en Amrica Latina y el Caribe, llevada a cabo en
Santiago de Chile, abril de 2008.

43
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Qu se tiene que hacer para avanzar ms intensamente en los logros alcanzados. A

continuacin se presentan algunos, probablemente los principales, factores claves.

V. 2. Es factible un mayor presupuesto para el PAN

En primer lugar, como se seal en la seccin anterior, va a ser necesario ms

presupuesto. En el Cuadro N 18 se muestra unas estimaciones realizadas asignando
S/. 5 mil soles por ao por cada nio con desnutricin, que es la cantidad ligeramente
mayor que aquella (S/. 4,300 a S/. 4,900) que mostraban las regiones con mejor
desempeo en el Cuadro N 15. De este modo, a nivel nacional se requerira S/. 2,460
millones por ao, es decir 50% ms de presupuesto que en el ao 2010. En el Cuadro
N 18 se muestra que estos S/. 2,460 significan en casi todas las regiones un
incremento importante, de presupuesto, excepto en Apurmac y Tacna que deben
reducir su asignacin presupuestal aparejado con una mejora en el desempeo y
eficiencia institucional.

Cuadro N 18: Requerimiento de mayor presupuesto para el PAN

N nios < 5 aos con Presupuesto requerido Incremento de presupuesto en
Devengados
DEPARTAMENTO desnutricin infantil (costo por nio por comparacin con la ejecucin
2010
crnica, 2010 ao S/. 5 mil) 2010
Huancavelica 25,049 83,385,635 125,245,793.37 41,860,158.37
Hunuco 28,564 102,119,333 142,821,306.67 40,701,973.67
Cajamarca 50,170 182,216,808 250,850,266.98 68,633,458.98
Ayacucho 22,122 107,407,209 110,607,617.72 3,200,408.72
Apurimac 14,634 76,883,072 73,170,448.46 -3,712,623.54
Cusco 36,933 96,707,425 184,663,302.10 87,955,877.10
Pasco 7,691 16,587,485 38,456,928.76 21,869,443.76
Ancash 25,555 85,631,397 127,776,583.96 42,145,186.96
- -

Puno 24,109 93,707,945 120,543,918.69 26,835,973.69

Amazonas 9,824 42,487,825 49,121,111.33 6,633,286.33
La Libertad 34,296 117,018,650 171,481,581.60 54,462,931.60
Junn 32,657 71,380,879 163,285,589.45 91,904,710.45
Loreto 34,261 56,396,420 171,307,225.52 114,910,805.52
Piura 31,834 91,700,260 159,168,127.33 67,467,867.33
Ucayali 14,802 20,867,958 74,009,948.15 53,141,990.15
San Martin 18,042 42,503,923 90,209,775.69 47,705,852.69
Lambayeque 15,069 39,768,964 75,345,559.40 35,576,595.40
- -

Lima 47,658 237,103,492 238,290,951.63 1,187,459.63

Madre de Dios 1,130 5,515,468 5,648,175.00 132,707.00
Ica 5,645 14,884,069 28,225,217.96 13,341,148.96
Arequipa 8,495 33,653,515 42,475,798.65 8,822,283.65
Tumbes 2,201 3,951,289 11,004,175.36 7,052,886.36
Moquegua 672 3,331,887 3,359,403.26 27,516.26
Tacna 636 14,115,816 3,180,402.88 -10,935,413.12
TOTAL 1,639,326,724 2,460,249,210 820,922,486
Fuente: Elaboracin propia

Plantear un aumento del 50% del presupuesto al PAN de una ao para el otro, sera
poco factible. Adems, si fuera el caso que se les asignara, las entidades pblicas
receptoras y ejecutoras del presupuesto del PAN no tendran la capacidad de

44
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

ejecutarlo. En cambio, proponer que este 50% de incremento se alcanzar al final del
quinquenio del Presidente Ollanta Humala, a partir de un incremento de 11% cada
ao, sera ms viable desde el punto de vista de las finanzas pblicas y de la gestin
local de los ejecutores. Si se observa en el Cuadro N 19, en los 2 ltimos aos de
implementacin del PAN se ha incrementado 43% y 13.5% respectivamente el
presupuesto del PAN. Es decir en los ltimos aos se ha mostrado un incremento
presupuestal interanual superior al estimado necesario (11%) realizado en el Cuadro
N 18. Es factible conseguirlo, considerando an que se avecinan aos de crisis
financiera internacional que afectar nuestro ritmo de crecimiento econmico, aunque
se mantendr alrededor del 6% anual del PBI segn las estimaciones del Ministerio de
Economa y Finanzas, el Banco Central de Reserva y los principales centros privados de
investigacin econmica.

Cuadro N 19: Progresin del PIA y PIM en el PAN durante el periodo 2008-2010
AOS PIA PIM % de incremento anual
2009 787,434,312 915,212,975
2010 1,200,901,633 1,315,814,122 (2009-10) 43.8%
2011 1,388,266,014 1,493,881,815 (2010-11) 13.5%
Fuente: Consulta amigable del MEF.

Entonces, la asignacin presupuestal no ser un problema, mxime si la atencin de la

desnutricin infantil crnica est en el centro de una agenda de inclusin social
impulsada por el actual gobierno. Entonces, para capitalizar los recursos que estaran
disponibles para el PAN, se deben incorporar aquellas estrategias que se han
desarrollado en pases como Chile o en experiencias locales exitosas como Buen Inicio.
Son dos las estrategias que deben ser abordadas, ambas en el marco de consolidar la
gestin por resultados: poner al nio menor de 5 aos en el centro orientador de las
intervenciones del PAN y articular las intervenciones (actividades y proyectos) con sus
distintos efectores (pblico y privados) en el mbito local bajo el liderazgo del gobierno
local.

En otras palabras, es factible aproximarse a la meta de eliminar la desnutricin infantil

crnica al 2016, siempre que haya un mayor presupuesto pblico, un compromiso de
todos los actores claves de incorporar nuevas y mejores prcticas y ampliar la base de
la participacin social. Es decir, ser factible la meta si se multiplican los esfuerzos y los
compromisos.

V. 3. Implementar estrategia de orientar las intervenciones en torno al nio

nominalmente identificado

En primer lugar entonces, va hacer falta un cambio cualitativo en el enfoque

gubernamental. Ser necesario profundizar la aplicacin del enfoque de derechos y la
nueva gestin pblica basada en el ciudadano. De este modo, la articulacin de todas
las intervenciones contempladas en el PAN (donde cada una enfrenta una causa
determinada), se debe producir en cada nio menor de 3 aos, perfectamente
identificado y no escondido detrs de las estadsticas.

45
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Para llegar a la meta planteada por el Presidente Ollanta Humala de llegar al 2016 con
0% de desnutricin infantil crnica, debemos tomar consciencia que a partir de hoy
estn naciendo los nios que van a formar parte del denominador del indicador de
desnutricin. En otras palabras, a julio 2016 se van a considerar a todos los nios que
tengan 5 aos o menos para la estimacin del indicador; entonces slo entrarn al
clculo los que estn naciendo desde agosto del 2011 hasta julio del 2016, no as los
que nacieron antes porque tendran ms de 5 aos y no entraran en el clculo. Por lo
tanto, si se identifica (con Documento Nacional de Identidad desde el nacimiento) a
cada nio que nace desde esta fecha, y se le entrega todos los servicios considerados
en el PAN muy pocos de ellos se desnutrirn.

Veamos un ejemplo para aclarar este mensaje (ver Figura N 27). En un lugar
determinado (un distrito rural por ejemplo), en el 2009 existen 2500 nios menores de
5 aos, de los cuales el 60% est con desnutricin infantil crnica. Se va a hacer dos
supuestos para el mejor entendimiento: 1) que la tasa de mortalidad en los menores
de 5 aos es cero, que la fecundidad es constante y que no hay migracin, con lo cual
cada uno de estos 5 cohortes (grupo de < 1 ao, de 1 a 2 aos, de 2 a 3 aos, de 3 a 4
aos y de 4 a 5 aos) tiene el mismo tamao, es decir 500 nios en cada uno; y 2) que
la desnutricin es igual en cada uno de los 5 grupos, es decir de los 500 nios, 300 son
desnutridos. Con el supuesto que la poblacin infantil total es constante, el 2010 y el
2011 tambin habrn 2500 nios, pero con una composicin distinta. El 2010, el grupo
que el 2009 tena de 4 a 5 aos, ahora tendr de 5 a 6 aos, por lo tanto est fuera del
clculo de la prevalencia de la desnutricin; fue reemplazado por el grupo de nios que
nacieron en el ao anterior (rectngulo de color rojo en la grfica). Aqu radica el
dinamismo y el drama de una prevalencia de desnutricin constante, que los nuevos
nios que nacen tambin se estn desnutriendo, al igual que sus hermanos mayores.

Figura N 27: Estimacin de la tasa de desnutricin infantil crnica en una

comunidad a lo largo de 3 aos consecutivos

5 a.
500 nios 500 nios 500 nios
(300 DN) (300 DN) (300 DN)
4 a.
500 nios 500 nios 500 nios
(300 DN) (300 DN) (300 DN)
3 a.
500 nios 500 nios 500 nios
(300 DN) (300 DN) (300 DN)
2 a.
500 nios 500 nios 500 nios
(300 DN) (300 DN) (0 DN)
1 a.
500 nios 500 nios 500 nios
(300 DN) (0 DN) (0 DN)
2009 2010 2011

60% 48%
60% 36%

1,500 DN 1,200 DN 900 DN

2,500 < 5 a. 2,500 < 5 a. 2,500 < 5 a.

Fuente: Elaboracin propia

46
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Pero la grfica hace un gran cambio en el 2009 y el 2010, producto de una decisin de
poltica concertado entre el Estado y la sociedad civil: ningn nuevo nio que nace
debe desnutrirse, con lo cual el 2010 habran 300 nios menos desnutridos que se
suman al numerador, con lo cual la tasa de desnutricin se reducira a 48%. Si se
mantiene esa poltica para el 2011, la tasa de desnutricin se podra reducir a 36%. El
impacto de esta decisin de poltica (no permitir que ningn nio se desnutra) puede
ser mucho mayor porque los nios que ya nacieron y tienen menos de 2 aos, todava
pueden ser recuperados, con lo cual podran reducirse an mucho ms la cantidad de
nios que dejen de desnutrirse.

Entonces, se debe personalizar la atencin a cada nio, es decir, cada una de las 25
intervenciones (o productos) contenidas en el PAN (esquemticamente se muestran en
la Figura 13), deben ser garantizadas en cada nio identificado con su DNI. De este
modo, como se aprecia en la Figura N 28, la garanta de un buen estado nutricional
durante la primera infancia ser alcanzada en cada nio identificado nominalmente, en
la medida que se brinda una atencin continua a lo largo de su formacin biolgica o
incluso antes (evitar embarazos no deseados).

Figura N 28: Atencin continua en el hogar para asegurar resultados en

diferentes etapas de la vida

Fuente: Alianza para la salud de la madre, el recin nacido y el nio

(www.who.int/pmnch/about/continuum_of_care/en7index.html)

Las intervenciones del PAN estn enfocadas en el nio pero en su contexto familiar, es
decir, en la unidad bsica de la sociedad peruana consagrada desde la Constitucin
Poltica (artculo 4). Si bien el nio es el beneficiario final de las intervenciones del
PAN, muchas de las 25 intervenciones estn dirigidas a otros integrantes de la familia
(generalmente la madre, por ejemplo enseanza de prcticas de alimentacin e
higiene), el propio hogar (por ejemplo, la construccin de una cocina mejorada) o
incluso la agregacin de ellas en el centro poblado (por ejemplo, la instalacin de redes
de agua o saneamiento). Pero este enfoque de derechos no debe restringirse al nio,
sino a cada integrante de la familia. Una efectiva agenda de inclusin social demanda
que se prioricen a las familias que tienen distintos tipos de marginacin al vehculo del

47
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

crecimiento con bienestar, para que se les asegure subsidiariamente todos los servicios
que sus integrantes nominalmente identificados- requieren48.

Aplicar este enfoque a escala nacional seguramente va a requerir mayores recursos

que los que estaran disponibles inmediatamente segn el anlisis anterior. En ese
caso, existe suficiente informacin, buena parte de la cual ha sido mostrada en este
informe, para seleccionar aquellas zonas geogrficas donde la pobreza est
conectndose circularmente con la desnutricin infantil crnica. Este enfoque de
priorizacin se aplicara cada ao para decidir a quines (habitantes de zonas
focalizadas) se van a destinar los recursos que ao a ao se van a ir incorporando.

V. 4. Implementar estrategia de articular intervenciones en el nivel local con

liderazgo de la Municipalidad

Para que los resultados (final, intermedios e inmediatos) del PAN se produzcan, las
intervenciones reconocidas deben incidir en el espacio territorial donde se producen
los problemas o las circunstancias que la explican. Para alcanzar el producto de un nio
vacunado, se debe organizar la oferta de las distintas entidades pblicas para que el
nio reciba las vacunas lo ms cerca de su vivienda; para alcanzar que una vivienda
tenga la red pblica de agua potable que carece, hay que organizar a las distintas
entidades (pblicas y privadas) para que actuando en el mbito distrital o
probablemente provincial, extiendan la red hasta la comunidad donde se encuentra tal
vivienda (la unidad de intervencin es la comunidad y no una vivienda).

A esta forma de intervenir se denomina Gestin Descentralizada: es el funcionamiento

simultneo y concordado de todas las entidades pblicas que tienen el encargo estatal
de intervenir en acciones que apuntan a un objetivo comn, expresado en impacto
poblacional. No debe influir en esta decisin estratgica, que las distintas entidades
pblicas pertenezcan a diferentes niveles de de Gobierno. La estrategia fundamental
de la Gestin Descentralizada es la ARTICULACIN -en un mismo periodo de tiempo y
un mismo espacio territorial- de la gestin independiente de todas las entidades que
tienen un objetivo comn.

De otro lado, aplicarlo del modo planteado significa hacer una Territorializacin de los
Resultados, es decir los valores de los resultados y productos que estn contenidos en
el PAN, deben ser expresados en el espacio territorial ms pequeo o local en el que se
producen los problemas que se buscan enfrentar con las intervenciones. Hacerlo de la
forma tradicional, es decir promediando muchos mbitos locales, se obtiene un valor
que no refleja las inequidades de muchos mbitos pequeos, los cuales por no tener
una gran cantidad de hogares no alteran el promedio distrital, provincial, regional o
nacional.

48
En el caso de la poblacin econmicamente activa, los servicios incluyen la generacin de las oportunidades econmicas para
acceder a un empleo o autoempleo digno. No significa que el Estado tiene que proveerle empleo, sino las oportunidades para qu e
se gesten localmente emprendimientos con ventajas comparativas.

48
INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Entonces, para que el ciudadano que habita en los espacios locales (no habita en todo
el pas o en toda una regin) reciba estos productos y resultados territorializados
(nios vacunados o vivienda con agua potable, por ejemplo), se debe instalar una
gestin descentralizada (basada en una articulacin institucional) que rija para todas
las entidades pblicas que intervienen en esos resultados.

Debido a nuestra cultura de jerarqua organizacional y adversa a la coordinacin

multiinstitucional, la tarea de articular las metas de diversas instituciones debe ser una
funcin legtima (legal y reconocida socialmente) de un actor pblico. No basta que sea
un actor que ha desarrollado un liderazgo local, porque en el esfuerzo de construir un
modelo que sea replicable en todo el territorio nacional, no cabe la posibilidad de
replicar liderazgos. Tampoco puede ser un actor que no pertenezca al Estado, porque
la autoridad que se va a ejercer es sobre instituciones pblicas. Adems, debe ser un
actor que tenga presencia fsica garantizada en todos los centros poblados del pas.

El nico actor que rene las condiciones mencionadas, es la Municipalidad Distrital:

Tiene el mandato legal para ejercer la coordinacin local, en virtud de lo expresado

por el inciso a) Criterio de Subsidiaridad del numeral 14.2 del Artculo 14 de la Ley
27783 Ley de Bases de la Descentralizacin que dice literalmente: El gobierno ms
cercano a la poblacin es el ms idneo para ejercer la competencia o funcin, .
Este mandato est reforzado por la normatividad de PpR y de la Estrategia CRECER.

Es un actor perteneciente al Estado como lo seala literalmente el Artculo I del

Titulo Preliminar de la Ley 27972, Ley Orgnica de Municipalidades: Los gobiernos
locales son entidades bsicas de la organizacin del Estado

Las Municipalidades distritales abarcan todo el territorio nacional.

Adems, tiene el mandato legal de representar a la poblacin. La Ley 27972, Ley

Orgnica de Municipalidades, en su Artculo IV-Finalidad del Titulo Preliminar dice
literalmente: Los gobiernos locales representan al vecindario, promueven la adecuada
prestacin de los servicios pblicos locales y el desarrollo integral, sostenible y
armnico de su circunscripcin.

Entonces, garantizar resultados territorializados sobre la base de la gestin

descentralizada de los distintos actores pblicos, requiere de la conduccin de un actor
legtimo, la Autoridad Municipal.

En la Figura N 29 se muestra una propuesta operativa de una lnea de produccin de

productos que secuencialmente deben cumplirse para que los servicios pblicos del
PAN se produzcan y se alcance exitosamente el impacto deseado. Adems, se observa
el rol que cumple la Municipalidad en cada uno de estos productos y a su vez en
relacin con la poblacin beneficiaria del servicio pblico.

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INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

Figura N 29: Rol de la Municipalidad en la gestin exitosa del PAN

= LA POBLACIN
PROVISIN DE BENEFICIO EN
SERVICIO PBLICO

Ejecucin de
Planificacin-
Identificacin intervenciones
Presupuesto de todas
NOMINAL de programadas,
las intervenciones,
sujetos/objetos partiendo por el
coincidiendo en
de intervencin cierre de brechas
mismo sujeto/objeto,
en la capacidad
tiempo y lugar
operativa

Conduce el
Establece proceso Supervisa
prioridades y fiscaliza
poblacionales

MUNICIPALIDAD
Responsable de velar por la
articulacin de la oferta
Rinde
cuentas
POBLACIN
Fuente: Elaboracin propia, en el marco de la Consultora Asistencia tcnica al proceso de programacin y
formulacin presupuestal 2011 de los programas estratgicos articulado nutricional, salud materno neonatal,
identidad y acceso a agua potable y disposicin sanitaria de excretas para poblaciones rurales de 2000 habitantes o
menos, en un piloto de 9 gobiernos locales localizadas en las regiones Apurmac, Ayacucho Y Huancavelica
realizada en 2010 para la Direccin General de Presupuesto Pblico del Ministerio de Economa y Finanzas.

Como se observa, para la provisin exitosa del servicio pblico que incide en un
impacto buscado en la poblacin (reduccin de la desnutricin infantil crnica), es
necesario cumplir tres productos secuenciales en una lnea de produccin. En primer
lugar, debe identificarse a los sujetos/objetos que se benefician con la provisin del
servicio pblico; esta identificacin debe ser individualizada y nominalizada de modo
que se pueda distinguir a cada uno durante las etapas siguientes (planificacin,
ejecucin y seguimiento) y no pueda esconderse en el anonimato de las estadsticas.
La Municipalidad, debido a su rol de representante (agente) de la poblacin (principal),
tiene la legitimidad para definir con claridad los sujetos/objetos que deben recibir el
servicio pblico, o cuando hay subsidio de por medio y no existe el suficiente
presupuesto, el orden en que los sujetos/objetos deben ser seleccionados para recibir
el financiamiento pblico.

En segundo lugar, luego de haber seleccionado y/o clasificado a los sujetos/objetos, se

procede a planificar y presupuestar las intervenciones que sinrgicamente todas las
agencias pblicas deben cumplir. El desafo de este esfuerzo colectivo se encuentra en
que se debe programar unidades completas, y no fraccionadas, del servicio pblico.
Planificar fracciones de servicio pblico significa derrochar recursos. Otra vez, un

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INFORME DESNUTRICIN CRNICA INFANTIL

agente externo a los proveedores del servicio pblico, la Municipalidad en este caso,
es el responsable de asegurar que las distintas agencias pblicas planifiquen y luego
presupuesten, nicamente lo necesario para alcanzar unidades completas. Esta
planificacin, adems, debe asegurar que las agencias pblicas coincidan en el mismo
periodo de tiempo y en el mismo espacio territorial, para que se cumpla la provisin
deseada.

En tercer lugar, se debe asegurar que la ejecucin de las acciones se cumpla segn lo
programado. El desafo en este caso, se encuentra en que los actos administrativos, en
particular los logsticos, se cumplan en todas las agencias pblicas con la misma
velocidad para que las acciones coincidan al incidir en la poblacin. Ello significa que
las administraciones de todas las agencias pblicas deben alcanzar un mismo estndar
de operacin. Otro reto radica en que debido a la autonoma institucional que dispone
cada agencia pblica, se puede variar lo planificado y presupuestado en funcin a otros
eventos que pueden ser considerados de mayor prioridad. Aqu la Municipalidad,
como agente del principal que es la poblacin, asume la responsabilidad de garantizar
que lo planificado se ejecute fielmente. La alianza con el MEF puede ser una garanta
para este objetivo.

El rol de principal de la poblacin sobre su agente, la Municipalidad, se ejerce cuando

sta tiene que rendirle cuentas de la ejecucin de las agencias pblicas, en su
responsabilidad de la provisin del servicio pblico comprometido. Esta rendicin de
cuentas debe realizarse peridicamente (idealmente cada trimestre) para que tenga la
posibilidad de incidir en los siguientes periodos subsecuentes, con la finalidad de
realizar los ajustes pertinentes. Pero la poblacin tiene que participar ms
activamente, en el marco del Presupuesto Participativo, en cada una de las etapas
descritas, sea como participante, colaborador, vigilante, fiscalizador, o socio
implementador, dependiendo del grado de desarrollo de las organizaciones sociales de
base.

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 MODELO MEDICO HEGEMNICO Y ATENCIN PRIMARIA

Menndez E. L. Modelo Mdico Hegemnico y Atencin Primaria. Segundas Jornadas de

Atencin Primaria de la Salud. 1988 30 de abril al 7 de mayo. Buenos Aires. 1988 Pg. 451-
464.

PONENCIA:
Licenciado Eduardo L. Menndez. Maestro en Salud Pblica. Licenciado en Ciencias
Antropolgicas, Profesor e Investigador del Centro de Investigacin y Estudios Superiores en
Antropologa Social (CESAS) Mxico.

1. En este trabajo y en funcin de lo solicitado por los organizadores de esta reunin, voy a tratar de
sintetizar mi propuesta de lo que considero Modelo Mdico Hegemnico, y a establecer algunas
relaciones con las estrategias de atencin primaria.
Quiero sealar que dado el tiempo con que cuento, muchas de mis apreciaciones sern
intencionalmente esquemticas, y en consecuencia dicho esquematismo puede conducir a falsas
interpretaciones, que pueden ser posiblemente superadas con la consulta directa de algunos de los
trabajos en los cuales trato de desarrollar en forma ms precisa la estructura, funciones, y desarrollo
del Modelo Mdico Hegemnico (ver: E. L. Menndez 1978, 1979, 1981, 1983, 1985 a, 1985 b,
1985 c, 1986, 1987 b, 1988).
En mi exposicin primero enumerar los rasgos estructurales del MMH y comentar algunos de los
que considero como ms relevantes en funcin de la temtica a desarrollar. Ulteriormente describir
sucintamente las funciones del modelo, as como la situacin de crisis que el mismo atraviesa desde
la dcada de los 60. Concluir mi ponencia analizando las relaciones conflictivas que el MMH
establece con la denominada atencin primaria, no slo en trminos genricos sino tambin en
relacin con la crisis que afecta a Amrica Latina desde la dcada de los 70.
Por MMH entiendo el conjunto de prcticas, saberes y teoras generados por el desarrollo de lo que
se conoce como medicina cientfica, el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer
como subalternas al conjunto de prcticas, saberes c ideologas tericas hasta entonces dominantes
en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la nica forma de atender la enfermedad
legitimada tanto por criterios cientficos, como por el Estado.
Mi anlisis de este modelo no supone una posicin maniquea segn la cual la medicina denominada
cientfica cumple "en si" funciones que pueden ser consideradas como negativas; ni tampoco
implica una recuperacin romntica de las prcticas conocidas en la actualidad como "alternativas".
Mi preocupacin por el MMH debe relacionarse con varios niveles problemticos, de los cuales en
este trabajo me interesan destacar dos. Por una parte el contraste entre el desarrollo del MMH y las
condiciones dominantes de mortalidad en la mayora de los pases de Amrica Latina, por otra parte
la posibilidad de plantear, a travs del anlisis de este modelo y de su crisis, una propuesta de
atencin primaria basada en el modelo de autoatencin.
Debo indicar que el anlisis integral del MMH no puede reducirse a s mismo, sino que el mismo
debe ser descripto y analizado tanto en un nivel de autonoma, como referido a las condiciones
histricas en las cuales opera. La hegemona del modelo medico debe ser analizada en relacin con
las prcticas a las cuales subalterniza, pero sin por ello poder eliminarlas. Si en este trabajo slo
comentamos el MMH, es por razones de espacio, ya que el anlisis integral del mismo
necesariamente implica la relacin con los otros modelos.
 MODELO MEDICO HEGEMNICO Y ATENCIN PRIMARIA 2

1.1. El MMH constituye una construccin terica que manejo en varios niveles de abstraccin. En
esta ponencia y por las razones sealadas me manejar en un nivel de alta generalidad, sin referirme
a situaciones histricamente determinadas, salvo en trminos de ejemplificacin.
La construccin de este modelo suponen detectar una serie de rasgos considerados como
estructurales, los cuales deben ser entendidos como modelo a partir de la estructura de relaciones
que opera entre los mismos. Los principales rasgos estructurales son: biologismo, individualismo,
ahistoricidad, asociabilidad, mercantilismo, eficacia pragmtica, asimetra, autoritarismo,
participacin subordinada y pasiva del paciente, exclusin del conocimiento del consumidor,
legitimacin jurdica, profesionalizacin formalizada, identificacin con la racionalidad cientfica,
tendencias inductivas al consumo mdico.
De estos rasgos seleccionare algunos, no slo para observar en particular la estructuracin del
modelo, sino tambin para aportar elementos que permitan ulteriormente evidenciar la relacin
problemtica que se establece entre este modelo y la estrategia de atencin primaria (AP).
El rasgo estructural dominante es el biologismo, el cual constituye el factor que garantiza no slo la
cientificidad del modelo, sino la diferenciacin y jerarquizacin respecto de otros factores
explicativos. El biologismo constituye un carcter tan obvio del modelo, que no aparece
reflexionado en las consecuencias que l tiene para la orientacin dominante de la perspectiva
mdica hacia los problemas de salud/enfermedad. De hecho el biologismo subordina en trminos
metodolgicos y en trminos ideolgicos a los otros niveles explicativos posibles. Lo manifiesto de
la enfermedad es ponderado en funcin de este rasgo, como lo casual, sin remitir a la red de
relaciones sociales que determinan lo fenomnico de la enfermedad.
Lo biolgico no slo constituye una identificacin, sino que es la parte constitutiva de la formacin
mdica profesional. El aprendizaje profesional se hace a partir de contenidos biolgicos, donde los
procesos sociales, culturales o psicolgicos son anecdticos. El mdico en su formacin de grado y
postgrado no aprende a manejar la enfermedad en otros trminos que los de los paradigmas
biolgicos.
El biologismo del MMH se expresa no slo en la prctica clnica, sino y esto es de notable
relevancia en la prctica epidemiolgica.
Considero que dado que esta prctica, as como el enfoque preventivista en general, debe tener
como unidad de trabajo a los conjuntos sociales, es donde con mayor significacin puede destacarse
la dominancia de este rasgo.
El biologismo puede ser encontrado en la globalidad del trabajo epidemiolgico, pero se manifiesta
a travs de dos caractersticas que me interesa destacar.
La primera y que luego retomar se expresa en que la investigacin epidemiolgica se maneja con
series histricas de corta duracin, ignorando en los hechos la mediana y larga duracin histrica.
La segunda caracterstica refiere II que la epidemiologa utiliza como principales variables a
aquellas que ms fcilmente puede referir a procesos biologizados: sexo y edad. Ello no quiere decir
que no utilice variables como localizacin, ocupacin, niveles de ingresos o estratificacin, sino que
lo que estoy concluyendo es primero que las variables biologizadas son las de mayor y ms extenso
uso y que respecto de las otras existe en la mayora de los casos slo una propuesta descriptiva en la
cual se pierdo el contenido dinmico social de las mismas. Esto ocurre no slo con la localizacin,
sino que ha ocurrido de varias maneras con la "variable" estratificacin social. As la epidemiologa
norteamericana us y todava utiliza con mayor frecuencia indicadores raciales que indicadores
sociales para referirse a estratificacin social. Pero adems la estratificacin social no slo ha sido
la "variable" da menor uso comparativo, sino que cuando se la usa se la reduce a mera posicin.
Al proponer esto no ignoro la urgencia epidemiolgica de detectar grupos de riesgo para poder
actuar eficazmente. Lo que quiero subrayar es que la naturalizacin de los procesos tiende a
simplificarlos y a opacar parte de las determinaciones. Como un ejemplo relativamente reciente de
lo que estoy sealando, tenemos al concepto "estilo de vida" generado a partir de las ciencias
sociales como un concepto intermedio entre el estrato social y el sujeto. Lo que inicialmente fue

Eduardo L. Menndez
 MODELO MEDICO HEGEMNICO Y ATENCIN PRIMARIA 3

planteado como un concepto global, el trabajo epidemiolgico lo fue reduciendo a simple indicador
de grupo de riesgo, eliminando la capacidad explicativa del concepto.
No es casual que el modelo preventivista, que con algunas modificaciones domina tanto en la
prctica mdica de pases capitalistas como de los socialistas de estado, sea el de Leavell y Clarck,
es decir la propuesta de Historia Natural de la Enfermedad. Para la prctica mdica la enfermedad
es en primer lugar un hecho natural, biolgico y no un hecho social, histrico. La enfermedad
evoluciona y no tiene historia. Otro de los rasgos estructurales del MMH es justamente la
ahistoricidad del mismo.
Ya seal que la epidemiologa trabaja con series histricas de corta duracin, se dice que esta
modalidad es producto de la desconfianza en la veracidad de los datos y de la necesidad de explicar
los procesos actuales y solucionarlos Sin negar la validez parcial de estas afirmaciones, creo que el
trabajo con series histricas cortas evidencia el dominio de una concepcin segn la cual lo biol-
gico no tiene historia; es considerado una constante con una alta autonoma respecto de las posibles
determinaciones sociales.
La vigencia de este enfoque evita justamente poder verificar la importancia de los procesos no
biolgicos. As tanto este rasgo como la ahistoricidad conducen a una epidemiologa
recurrentemente coyuntural. La ignorancia de las series histricas largas, impide articular los
procesos histricos que operan y que no pueden agotarse en la coyuntura por ms urgente que esta
sea, en su necesidad de encontrar soluciones.
Lo que estoy afirmando puede observarse en las explicaciones epidemiolgicas y demogrficas
dominantes respecto de la tendencia de la mortalidad en Amrica Latina. En la mayora de los
pases latinoamericanos la mortalidad general y la mortalidad infantil descendieron en forma
acelerada durante las dcadas de 1940 y 1950. Las interpretaciones dominantes hallan la causalidad
de ese descenso bsicamente en la aplicacin de tecnologa mdico-sanitaria. Debe subrayarse que
no existen investigaciones epidemiolgicas que demuestren esta causalidad, y lo que s existe es un
discurso reiterado que no puede referir sus fuentes documentales, ni menos las investigaciones que
avalan dicha conclusin. La carencia de un anlisis histrico facilita suponer que fue la eficacia
mdica la determinante en dicho proceso.
El biologismo, la ahistoricidad hallan su confirmacin a travs de otro rasgo: la asociabilidad. Debo
recordar que al manejarme con el instrumento modelo, el comentario de cada uno de sus rasgos
debe ser aceptado en trminos pedaggicos, en la medida que es el efecto de la estructura el que da
su capacidad explicativa al modelo, y al anlisis particular de cada rasgo.
Proponer que uno de los rasgos estructurales del MMH es la asociabilidad puede aparecer como
paradojal, en la medida que durante los 60 y los 70 ha habido un fuerte nfasis en lo social en las
discusiones e investigaciones generadas sobre la prctica mdica. Pero no debe confundirse la
discusin sobre lo "social" con su incorporacin real al aprendizaje y la prctica mdicas. Si bien
han existido en Amrica Latina experiencias de incorporacin de esta dimensin a los programas de
estudio, dicha incorporacin ha sido casi siempre marginal, yuxtapuesta y/o episdica. Inclusive
experiencias que asumieron la incorporacin de lo social desde los primeros aos de aprendizaje
mdico se discontinuaron o redujeron el tiempo de dedicacin.
El conjunto de la prctica mdica puede tal vez asumir en un nivel, que el acto mdico constituye
no slo un acto tcnico sino tambin un acto social e ideolgico; pero no lo reconoce en su propia
prctica. Hechos tan evidentes como que gran parte de la automedicacin con frmacos, la
poblacin la ha aprendido del equipo de salud y en particular del mdico, tienden a ser ignorados o
negados. Gran parte del uso errneo de los frmacos los conjuntos sociales lo aprendieron de los
propios mdicos. Luego al generarse modificaciones en la prctica mdica, tanto en funcin de
nuevas investigaciones como de observar la resistencia del agente o del husped, dichas
modificaciones no fueron comunicadas como equivocacin o cambio por parte del mdico, sino que
fueron transmitidas como error popular. Este es un proceso que considero interminable.

Eduardo L. Menndez
 MODELO MEDICO HEGEMNICO Y ATENCIN PRIMARIA 4

Lo social reitero, constituye un rasgo que la prctica mdica puede reconocer en un nivel
manifiesto, pero que no aplica a si misma. La propia formacin medica, as como la investigacin
mdica aparece saturada de procesos sociales que no asume en cuanto a sus implicancias
ideolgicas, en cuanto a la reproduccin social que realiza no concientemente del sistema social en
el que opera.
Aunque sean datos obvios debe ponerse en primer plano el hecho de que el medico hace su
aprendizaje sobre la enfermedad y la muerte a partir de cuerpos muertos y vivos de personas
pertenecientes a los estratos subalternos. La desigualdad social emerge en la prctica mdica desde
el primer momento del aprendizaje profesional; es decir se procesa desde la interioridad y no desde
procesos externos a su prctica. Esto no slo opera en la prctica clnica aplicada, sino que opera en
la investigacin mdica. Los sujetos que reiteradamente se constituyen en objetos de investigacin
son obtenidos en asilos, orfelinatos, crceles, hospitales pblicos para indigentes, cuarteles, etc.
Al plantear estos casos, no lo estoy haciendo desde una consideracin tica, no porque no pudiera
hacerse, sino porque lo que me interesa ponderar es la red de relaciones sociales e ideolgicas que
la prctica mdica genera y que la misma no destaca objetivamente como tal, ya que tiende a pensar
su prctica en trminos casi exclusivamente tcnicos.
El anlisis de los otros rasgos dara resultados similares y el anlisis conjunto dara un efecto de
estructura, segn el cual tanto la prctica clnica como la epidemiolgica aparecen limitadas
estructuralmente para poder pensar y actuar sobre determinados problemas de salud/enfermedad.
Puede ser que mi descripcin de los rasgos estructurales aparezca como poco referida a
determinadas instancias, por ejemplo a la dimensin econmico-poltica. Quiero informar que el
anlisis histrico social de la constitucin de este modelo, implica describir su constitutividad a
travs de cuatro dimensiones: econmico-poltico, institucional; teora, saber y prctica mdica e
ideolgica. Es justamente dicho anlisis el que permite observar como determinado proceso mdico
pueden ser analizados autnomamente, mientras que otros slo son inteligibles por referencia a las
determinaciones "externas".
Quiero volver a reiterar que el MMH tal como lo estoy planteando no corresponde exclusivamente a
la prctica clnica curativa, sino tambin a la prctica epidemiolgica y preventivista. Esto lo sealo
porque en determinados discursos existe una referencia constante a procesos que segn mi anlisis
no estn incorporados estructuralmente a la prctica mdica. Una cosa es que el sector salud
invoque constantemente la importancia de la medicina preventiva y otra verificar cules son los
recursos que realmente invierten en este tipo de medicina, comparado sobre todo con lo que invierte
en medicina curativa. En Mxico el Sector Salud para 1986 slo invirti el 7% de su presupuesto en
acciones preventivas siendo esto una constante y no un hecho excepcional.
1.2. El anlisis del MMH supone la propuesta de dos submodelos, el corporativo pblico y el
corporativo privado, que no voy a describir ni analizar ahora. Reconozco para cada submodelo
alrededor de diez rasgos estructurales, de los cuales slo voy a considerar rpidamente dos, porque
a travs de los mismos puedo hacer algunas reflexiones sobre una problemtica de importancia
creciente en Amrica Latina y que debe ser analizada en relacin con las polticas de AP.
Uno de esos rasgos, comn a ambos submodelos, es el de la burocratizacin. Determinados anlisis
indican que la burocratizacin es expresin del crecimiento de la organizacin, de la divisin
tcnica del trabajo, del desarrollo de principios de organizacin y control, etc.., generando en su
desarrollo una notable autonoma que tiende a crear sus propias condiciones de racionalidad social.
Para determinados autores, la burocratizacin y su racionalidad expresaran adems las tendencias
alienantes y cosificantes dominantes en el conjunto de las sociedades complejas actuales.
El anlisis de las prcticas burocrticas, y en particular de la mdica ha conducido a autores de
diversa extraccin ideolgica a vincular la burocratizacin con un creciente proceso de
irresponsabilidad y no responsabilidad, que en el caso de la prctica analizada se verifica en
trminos de muertes evitables para algunos y en trminos de hegemona de la productividad para
otros.

Eduardo L. Menndez
 MODELO MEDICO HEGEMNICO Y ATENCIN PRIMARIA 5

La problemtica de la burocracia y de la irresponsabilidad aparece estrechamente relacionada con la

creciente crtica al Estado, y a la necesidad de reducir su expansin y sus funciones. En el sector
salud esta crtica ha entrado desde hace aos en el terreno de la prctica poltica, a travs de las
propuestas de descentralizacin de servicios. As medicina estatal, aparece asimilada a
centralizacin, burocracia, irresponsabilidad, ineficiencia, altos costos, etc.... A estos se opondra la
descentralizacin, asimilada a la responsabilidad, la eficacia, la reduccin de costos, la delegacin
de funciones, etc. Debo indicar que a la base de esta ltima propuesta, la delegacin de funciones
aparece estrechamente ligada total o parcialmente a la delegacin de la responsabilidad social por
parte del Estado. Lo cual suele omitirse pese al fenomenal decremento de las inversiones en salud
en la mayora de los pases Latinoamericanos.
La crisis sostenida que soporta Latinoamrica, ha sido en parte relacionada con la crisis financiera
de un Estado que necesita reducir su gasto y en particular, su gasto social. La opcin neoliberal
aparece como la opcin frente al estado burocrtico. Considero que esta forma de plantear el
problema se articula con varios de los caracteres del MMH, que justamente asumen la desigualdad
social, la responsabilidad individual, la mercantilizacin directa o indirecta de la enfermedad. La
solucin est basada en una descentralizacin que tender a repartir an ms desigualmente los
costos y las perdidas, y a basar la potencialidad de mejores condiciones de atencin a la enfermedad
no slo en la responsabilidad, sino en las fuerzas econmicas y sociales de los conjuntos. Desde esta
perspectiva los sectores ms dbiles de la sociedad debern asumir sus propios costos con
expectativas limitadas en trminos generales y radicalmente desiguales en trminos comparativos.

2. El MMH cumple una serie de funciones que podemos reagrupar en tres tipos: a) el que incluye
las funciones curativas, preventivas y de mantenimiento; b) un segundo tipo que se integra con las
funciones de control, normalizacin, medicalizacin y legitimacin y c) un tercer tipo en el cual
incluimos la funcin econmico-ocupacional.
En un nivel manifiesto las funciones no slo dominantes, sino aquellas con las cuales casi
exclusivamente se autoidentifica el personal de salud son las de curacin y prevencin. Pero
tambin los conjuntos sociales identifican a la prctica medica casi exclusivamente con estas
funciones y sobre todo con la de curar.
La funcin de mantenimiento slo ha sido reconocida en los ltimos aos y su emergencia aparece
estrechamente relacionada con los programas de AP. Considero que no hace falta desarrollar el
significado de las dos primeras funciones, pero si aclarar lo que denomino funcin de
mantenimiento.
Como ya seal previamente, durante las dcadas de los 40 y los 50 se gener un fuerte descenso de
las tasas de mortalidad en la mayora de los pases latinoamericanos. Durante la dcada de los 60 se
produjo un notorio desaceleramiento de esta tendencia que en algunos pases condujo incluso al
aumento significativo de las tasas de mortalidad infantil, como fue el caso de Mxico a partir de
1966.
Ahora bien, este proceso fue atribuido a condiciones econmicas negativas, a la desigualdad
creciente, al incremento de la situacin de pobreza y "marginalidad", etc. Y es frente al incremento
en la lasa de mortalidad que por lo menos parcialmente se plantean proyectos de extensin de
cobertura, que permitan limitar los efectos del sistema dominante. Esto lo analic para Yucatn,
estado mexicano en el cual durante la dcada de los 70 se gener una notable inversin en medicina
curativa a travs de un crecimiento espectacular de la oferta de servicios estatales de salud.
Durante la dcada del 70 asistimos al desarrollo de la crisis ms profunda y prolongada desde la
crisis de 1929-32. Y es justamente durante esta dcada y la siguiente que se generan algunas
experiencias que permiten entender la funcin de mantenimiento. As por ejemplo, en el estado ms
rico de Brasil Sao Paulo y pese al notable crecimiento econmico procesado en los 60 y prime-
ros aos de los 70 se dio un aumento notable de las tasas de mortalidad infantil. Ulteriormente este

Eduardo L. Menndez
 MODELO MEDICO HEGEMNICO Y ATENCIN PRIMARIA 6

estado aplic medidas de AP que redujeron significativamente dichas tasas, pese a que durante estos
aos hubo recesin econmica.
El caso chileno es an ms provocativo; el rgimen de Pinochet que bas su accin en medidas
econmicas liberales respaldadas por una dictadura poltica, aplic sin embargo sistemticamente la
mayora de las medidas bsicas de AP reduciendo espectacularmente las tasas de mortalidad infantil
y colocando a Chile como tercer pas con ms bajas tasas de mortalidad infantil, luego de Cuba y
Cosa Rica.
La prctica mdica puede ser usada, en forma aparentemente incongruente con las lneas polticas
dominantes en un pas. Pero si dicha prctica puede ser eficaz y sobre todo barata, como ocurre con
las medidas de AP, dicha congruencia es resuelta a travs de la utilizacin y apropiacin poltica.
El sector salud puede contribuir a mantener situaciones de vida con una baja inversin, que puede
contradecirse con el proceso de explotacin vigente. Pero la prctica medica puede tener otra
modalidad de mantenimiento, la cual ha operado en casi todos los pases de Amrica Latina. Me
estoy refiriendo a una actividad que los argentinos conocemos muy bien: el mantenimiento del
torturado para que siga hablando, o puede hablar o pueda ser usado con otras significaciones.
En funcin de este anlisis es secundario que en el primer caso opere gran parte del sector salud y
en el segundo slo unos pocos mdicos. Lo determinante es el cumplimiento institucionalizado de
estas funciones.
Las funciones enumeradas en los tipos b y c se desarrollan a travs de actividades curativas y
preventivas. Ms aun es este proceso el que permite que la prctica medica las lleve a cabo, dado
que no aparecen manifiestamente como funciones de control o de normalizacin, sino como actos
tcnicos curativos. Es esta opacidad y no conciencia la que facilita su reproduccin ideolgica a
travs de la prctica y saber mdico.
Las funciones del tipo b son las que ms han sido descriptas por los cientficos sociales, y es dicha
etnografa de la prctica mdica, la que ha dado lugar a las crticas ms sagaces y pertinentes. Es el
anlisis de estas funciones lo que ha conducido a proponer a la medicina como un aparato no slo
ideolgico, sino poltico de estado. Como una compleja Institucin donde el control se integra a la
legitimacin, y donde la normalizacin de conductas exige inclusive el "invento" de nuevas
categoras nosolgicas.
Debe recordarse que lano la teora de la desviacin propuesta por el interaccionismo simblico,
como la constituida a travs del marxismo, como las propuestas foucaullianas o de una parle de lo
que se denomin antipsiquiatra, tomaron como objeto privilegiado de anlisis y teorizacin a la
enfermedad, el hospital, el equipo de salud.
El tercer tipo de funciones refiere a uno de los campos ms investigados, el de la industria de la
salud y de la enfermedad. Estas son "industrias" de notable dinmica econmica, que adems han
generado una demanda de mano de obra comparativamente alta. Si en los pases capitalistas
centrales es el sector servicios el que construye ms puestos de trabajo, dentro de este sector en un
pas como los EE.UU., el sector salud constituye la segunda rea de mayor creacin de puestos
laborales.
Esta aseveracin puede aparecer conflictiva para varios pases de Amrica Latina y en particular
para Argentina, ya que existe una creciente desocupacin mdica. Pero la desocupacin y
subocupacin mdica no niega lo anterior por lo menos en trminos comparados, sino que lo
que exige es una discusin terica sobre las condiciones e implicancias del crecimiento
desocupacional, pese a la dinmica del crecimiento comparativo de puestos de trabajo.
Este es un punto particularmente importante para el anlisis de las estrategias de AP, en la medida
que como sabemos la mayora de las mismas pueden ser llevadas a cabo eficientemente con un
mnimo de intervencin medica. El preventivismo y en particular la AP, sobre lodo cuando el perfil
epidemiolgico est dominado por padecimientos infecciosos y parasitarios, requieren de una cuota
de personal relativamente reducida en cuanto a su complejidad tcnico-profesional.

Eduardo L. Menndez
 MODELO MEDICO HEGEMNICO Y ATENCIN PRIMARIA 7

3. El MMH comienza a ser cuestionado en la dcada de los 60, crtica que alcanza su mxima
expresin en la dcada de los 70.
Las crticas al modelo surgieron inicialmente en los pases capitalistas centrales, y luego fueron
asumidas por pases dependientes. Dichas crticas evidenciaron toda una serie de procesos
negativos, que ordenar en dos apartados. El primero, en el cual se enumeran los cuestionamientos
emergidos en los pases centrales; y, segundo, que refiere en particular a la situacin de los pases
dependientes.
Los principales cuestionamientos que se integran en el primer apartado, son los siguientes:
a) aumento del costo de la atencin de la enfermedad, lo cual debe ser relacionado con el
intento de reordenamiento financiero de los gobiernos conservadores y que intenta intervenir
reduciendo en lo posible el financiamiento de seguridad social.
b) aumento constante del consumo de frmacos, en particular de sustancias que pueden ser
nocivas para la salud. La carencia de una vigilancia tcnica realmente eficaz, que no slo
evidencie las limitaciones del "poder mdico" respecto de la dinmica industrial, an en los
pases de alto nivel de desarrollo, sino tambin la incidencia de los medicamentos en el
gasto pblico. Esto aparece como una creciente amenaza para el equilibrio de los
presupuestos nacionales. En algunos pases centrales el consumo lleg a representar cerca
del 10% del PBI en los aos 70.
c) incremento de la "intervencin mdica" en los comportamientos sociales. La normalizacin
de determinadas prcticas: extirpacin de amgdalas en los 30 y 40, cesreas desde los 60,
impulso al consumo de leches maternas desde los 50, construccin de nuevos padecimientos
como la hiperquinesia infantil desde los 50, ce., expresan el incremento de las funciones de
control, normalizacin y econmico-ocupacionales;
d) incremento de la iatrogenia negativa;
e) cambios del perfil epidemiolgico, el cual evidencia la eficacia limitada de la prctica
mdica y la importancia creciente de las funciones "secundarias";
f) el predominio de criterios de productividad y rendimiento en la atencin mdica, en
detrimento de la "calidad" de la misma;
g) el "redescubrimiento" de que el sector sanitarista es primordialmente curativo;
h) el reconocimiento de los denominados "productores de enfermedad", localizados en la
industria de alimentos, industria tabacalera, industria alcoholera,industria qumico-
farmacutica, etc., y la subordinacin poltica del sector salud a dicha industria de la
enfermedad;
i) el reconocimiento, primero localizado en la accin psiquitrico-psicolgica y luego en la
prctica medica general, de que junto a las actividades intencionales curativo-preventivas se
desarrollan actividades de control social e ideolgico.
j) el descubrimiento de que pese al descenso de las tasas de mortalidad, y al incremento de la
esperanza de vida, se ha generado un notorio estancamiento y en algunos casos incremento
de la mortalidad en varones en edad productiva;
k) el descubrimiento del mantenimiento de una desigualdad en los pases con medicina
socializada. Prcticamente la totalidad de la investigacin epidemiolgica que maneja
criterios de estratificacin social verifica que los estratos ms bajos son los que tienen las
ms altas tasas de mortalidad;
l) en los 70 se evidencian las limitaciones o directamente fracaso de la intervencin medica y
psicolgico-psiquitrica, respecto de los principales problemas de "salud mental":
alcoholismo, drogadiccin, depresin, suicidio, homicidio, etctera.

En los pases de capitalismo perifrico se ha planteado tambin la existencia de crisis de este

modelo, pero no con el nfasis investigativo de los pases centrales. Entre nosotros la crtica fue

Eduardo L. Menndez
 MODELO MEDICO HEGEMNICO Y ATENCIN PRIMARIA 8

tambin ms tarda dcada de los 70 y la misma reitera problemticas ya puestas en evidencia

previamente, as como incorpora otras consideradas secundariamente a nivel central.
Los principales indicadores de la crisis en Amrica Latina, han sido los siguientes:
a) el estancamiento en el descenso de las tasas de mortalidad en la dcada de los 60;
b) la fuerte incidencia de muertes "evitables" en los 60;
c) el mantenimiento y en algunos contextos el incremento del problema del hombre articulado
con la reduccin en la lactancia materna, previamente inducida por el sector salud;
d) luego de casi dos dcadas de contencin y limitacin del paludismo, incremento de las lasas
de morbilidad a partir de fines de la dcada de los 70;
e) continuo incremento de la mortalidad por accidentes, que en la mayora de los pases pasa a
ser parte de las primeras cinco causas de muerte;
f) mantenimiento e incremento de la mortalidad por homicidio que colocan a Amrica Latina
en un lugar comparativamente destacado dada la notable incidencia de la misma, sobre todo
en jvenes y adultos menores de 35 aos;
g) incremento continuo de la drogadiccin. Lo mismo puede decirse sobre alcoholismo, con el
agravante de que ste directa o indirectamente constituye una de las causales de muerte de
mayor incremento;
h) incremento de viejos problemas que aumentan su virulencia, en particular tuberculosis
pulmonar y venreas;
i) crisis de financiamiento de los diversos sistemas de seguridad social, cuyas expresiones ms
notorias son Costa Rica y Uruguay. El pronstico es de que dicha crisis se agravar;
j) el agravamiento de problemas de infraestructura bsica que asegure condiciones mnimas de
salubridad. Los sistemas de drenaje, de aprovisionamiento de agua potable, de control de
basuras y de contaminacin se deterioran, colocando a varias ciudades de Latinoamrica
entre aquellas con mayores posibilidades de "colapso urbano".

3.1. La crtica al MMH y el sealamiento y anlisis de la crisis provino de diferentes orientaciones

terico-ideolgicas. No todas estas orientaciones plantearon la crisis como estructural, sino que
algunas desarrollaron su anlisis a partir de la recuperacin modificada del MMH.
Las principales orientaciones crticas que nos interesa sealar ,son las siguientes:
a) las que han sido generadas desde dentro del propio MMH, y que buscan modificar la
orientacin hegemnica impulsando las prcticas preventivistas. La OMS y la UNICEF
durante la dcada de los 70 y 80 son la expresin ms significativa de esta orientacin y son
estas organizaciones las que han impulsado a nivel internacional las estrategias de AP;
b) desde posiciones expresamente "anticientficas" se gener una crtica radical, aunque
reaccionaria hacia el MMH. Este aparece como una de las mximas expresiones de la
racionalidad tecnolgica impuesta al mundo por la sociedad occidental y que necesita ser
superada. En su crtica al MMH esta orientacin ha recuperado la "pobreza" de la medicina
popular y ha impulsado parcialmente experiencias de AP;
c) desde una perspectiva econmica neoliberal se ha desarrollado una de las crticas de mayor
xito en trminos polticos e ideolgicos. Partiendo de indicadores como la ineficiencia y el
aumento constante de los costos, ha propuesto una revisin en trminos costo/beneficio de la
orientacin del MMH. Su eje no lo constituye la hegemona de lo curativo, o la
irracionalidad tecnolgica, sino el derroche, la irresponsabilidad y sobre todo la necesidad
de privatizar al estado;
d) desde una perspectiva radical se han desarrollado cuestionamientos tericos y experiencias
"alternativas" que se han movido en un amplio espectro que va desde lo econmico-poltico
hasta lo cultural. Sus propuestas responden a una gama de posibilidades que van desde el
reforzamiento de una AP en manos del estado hasta las experiencias ms radicalmente
autogestionarias.

Eduardo L. Menndez
 MODELO MEDICO HEGEMNICO Y ATENCIN PRIMARIA 9

Por razones de muy diversa orientacin terica y poltica, la AP aparece a todas estas tendencias
como el instrumento ms viable para resolver o agudizar la crisis del MMH. Ello aparece as
entre otras cosas, porque dicha estrategia ha constituido hasta ahora la principal respuesta del
sector salud organizado, para enfrentar su crisis tanto de eficacia, como en trminos de gasto
pblico.

4. Lo propuesto hasta ahora en forma intencionalmente esquemtica, constituye el contexto

necesario dentro del cual analizar el desarrollo de las estrategias de AP, en una triple relacin: el
sector salud, los profesionales mdicos y los conjuntos sociales estratificados.
Durante la dcada de los 60, como ya lo seal, se descubre que la cada de la tasa de mortalidad
general, se desacelera en la mayora de los pases de Amrica Latina, pese al incremento en el costo
de la atencin a la enfermedad. En los 70 esto se correlaciona primero con el mantenimiento de la
situacin de subdesarrollo dependiente y segundo, con el desarrollo de una prolongada y profunda
crisis econmica que afecta negativamente los niveles de vida de los conjuntos subalternos. Pese a
la tendencia decreciente en las tasas de mortalidad de los pases dependientes, se observa no
obstante que la esperanza de vida de los pases de alto desarrollo capitalista duplica y hasta triplica
la de algunos pases africanos y asiticos. Por otra parte, el MMH se sigue identificando con una
medicina de alta complejidad, basada en la curacin y donde el segundo y tercer nivel son cada vez
ms sofisticados y costosos y se corresponden con el nuevo perfil epidemiolgico dominante en los
pases centrales.
Es justamente durante este proceso que surge ( mejor dicho resurge) la concepcin de la AP
basada en la articulacin comunidad/sector salud para poder actuar en situaciones de pobreza, crisis
prolongada y en la forma ms eficaz y barata posibles. Es entonces cuando se recupera el uso de
medidas simples y en su mayor parte conocidas como el conjunto de las estrategias bsicas
agrupadas en la sigla GOBI-FFF, las cuales evidencian en la prctica su enorme capacidad para
limitar la mortalidad infantil en la medida que sean aplicadas sistemticamente.
Estas medidas fueron pensadas para el conjunto de pases dependientes, en la mayor parte de los
cuales no exista personal de salud, en particular mdicos y enfermeras, o existan en forma muy
reducida. Tanto por sta situacin, como por razones de tipo ideolgico-tcnico y/o por planteos
preocupados por abatir costos, la participacin comunitaria fue considerada decisiva para una
aplicacin exitosa de las estrategias de AP.
El mdico o la enfermera diplomada, y esto debe ser claramente planteado, constituyen en trminos
tericos figuras secundarias para el programa de AP; un rol tcnico de referencia. Que en varios
programas latinoamericanos ello no ocurre as, constituye una contradiccin con la concepcin
ideolgica y tcnica que avala el impulso de las estrategias de AP. Espero que los fundamentos de
esta afirmacin hayan quedado claros en mi exposicin. Pero adems la "secundariedad" del
personal profesional puede observarse recurrentemente en el desinters, inconstancia, rotacin de
este personal, respecto de los programas de AP.
El xito de esos programas est basado en el trabajo comunitario y en la supervisin mdica
constantes, as como en el desarrollo de la tecnologa sanitaria simple que puede ser comprendida y
usada con autonoma por la comunidad. Mltiples investigaciones han evidenciado el aprendizaje y
correcto uso de estas estrategias por parte de los conjuntos sociales. Por razones de mercado, la
industria qumico-farmacutica ha diseado productos cada vez ms sencillos para favorecer la
autoadministracin y por supuesto, la reproduccin ampliada del capital.
Se ha generado en consecuencia una suerte de doble ruta. Una que corresponde a los caracteres
estructurales del MMH y que se expresa en una prctica medica dominantemente curativa, costosa,
de eficacia reducida para el nuevo perfil epidemiolgico, basada en la prctica medica y sobre la
cual se han generado las principales crticas tcnicas, ideolgicas y econmicas. Aqu el mdico

Eduardo L. Menndez
 MODELO MEDICO HEGEMNICO Y ATENCIN PRIMARIA 10

acta a partir de su saber tcnico y ensaya, por lo menos, parte de su entrenamiento profesional. Es
decir, tiende a reconocer como profesional mdico, con eficacia relativa y autoridad tcnica.
La otra trayectoria desarrolla un enfoque preventivista respecto de las patologas que ms afectan la
mortalidad en los pases dependientes. Sus principales acciones son de AP, incluido el saneamiento
del medio ambiente y se considera que el eje de dichas actividades debiera ser la comunidad. Esta
es una "medicina" barata, simple y eficaz respecto de esas patologas y en la cual el medico no se
reconoce como ejerciendo la complejidad de su saber tcnico. La posibilidad de solucin aparece
depositada ms en las prcticas sociales que en un saber diferenciado.
En sociedades donde el personal mdico es escaso, la "nueva" trayectoria no genera conflictos; pero
en sociedades con alta produccin de profesionales y de creciente desocupacin, la AP emerge
como una alternativa ambivalente. Por una parte puede ser una forma de obtener ocupacin, pero
implicando baja remuneracin y una supuesta descalificacin en la prctica de su saber profesional.
El mdico considera que da una "medicina de segunda" a "pacientes de segunda". Para toda una
serie de autores, y tambin de mdicos, las estrategias de AP aparecen como la forma en que el
estado abarata costos a partir de reducir inversiones, entre ellas la de los salarios de los
profesionales mdicos. Paradjicamente sus crticas son usadas tanto por los mdicos desocupados,
como por un sector de la sociedad que plantea que la solucin est en la "privatizacin" de los
servicios estatales.
La AP, y ya lo hemos analizado en varios trabajos (Menndez 1982, 1985 a 1986,1987), debe estar
basada en el grupo familiar y la comunidad y debe constituir formalmente como de hecho lo
constituye el primer nivel de atencin. La prctica mdica debiera operar como segundo y tercer
nivel de atencin.
Esta propuesta no niega la prctica medica, ni romantiza a los conjuntos sociales, sino que asume
radicalmente tres hechos de diferente significacin: a) la mayora de los padecimientos ms
frecuentes pueden ser eficazmente atendidos en el nivel de los grupos primarios, y la eficacia es an
mayor cuando se eleva el nivel de vida de los conjuntos sociales; b) debe tenderse a reforzar real-
mente la autonoma de los grupos intermedios respecto del Estado y/o la sociedad dominante, sobre
todo a partir de concepciones autogestionarias y c) deben cuestionarse las prcticas que directa o
indirectamente favorecen el control social o ideolgico de los conjuntos sociales.

Es respecto de estos hechos que deben ser analizados fenmenos, que si bien ocurren y adquieren
carcter de gravedad, no pueden ser desprendidos de los objetivos bsicos que deben plantearse
respecto de las relaciones MMH/Sociedad.
Si en la dcada de los 60 varios de nosotros cuestionbamos la medicalizacin y psiquiatrizacin-
psicologizacin crecientes de la sociedad, resulta paradjico e incongruente que ahora asumamos
como correctas o por lo menos necesarias a las mismas, en funcin de la creciente desocupacin de
mdicos y de psiclogos.
Argumentos como los de que la AP favorece la irresponsabilidad econmica y poltica del Estado
respecto de las clases subalternas resulta incoherente, a menos que se haga exclusivamente desde
una perspectiva desocupacional. El nfasis en la AP no supone para m, disminuir la
responsabilidad cecial del Estado, sino por el contrario, supone la posibilidad de constituir
alternativas que puedan demandar al Estado medios "administrados" por los propios conjuntos
sociales.

BIBLIOGRAFA CITADA
Menndez, E. L.
1978: "El modelo mdico y la salud de los trabajadores", en F. Basaglia et al: La salud de los
trabajadores. Edit. Nueva Imagen: 11-53, Mxico.
1979: Cura y Control. La apropiacin de lo social por la prctica psiquitrica. Edit. Nueva
Imagen, Mxico.

Eduardo L. Menndez
 MODELO MEDICO HEGEMNICO Y ATENCIN PRIMARIA 11

1981: Poder, estratificacin y salud. Anlisis de las condiciones sociales y econmicas de la

enfermedad en Yucatn. Ediciones de la Casa Chata, Mxico.
1982: "Automedicacin, produccin social y teraputica" en E.L. Menndez: "Medios de
comunicacin masiva, reproduccin familiar y formas de medicina "popular". Cuaderno N 57 de la
Casa Chata: 4-52, Mxico.
1983: Hacia una prctica mdica alternativa. Hegemona y autoatencin en salud. Cuaderno
N9 86 de la Casa Chata, Mxico. 1985 a): "Centralizacin o autonoma". La "nueva" poltica del
sector salud" en Boletn de Antropologa Americana N8 10:85-95, Mxico.
1985 b): "Modelo Mdico Hegemnico, crisis socioeconmica y estrategias de accin del
sector salud", en Cuadernos Mdicos Sociales N 33: 3-34, Rosario.
1985 c): "Saber Mdico y saber popular: el MMH y su funcin ideolgica en el proceso de
alcoholizacin" en Estudios Sociolgicos N 8:263-96,1985.
1986: "Algunos comentarios sobre la prctica mdica en relacin con la atencin primaria a
la salud" en Ciencia Tcnica: Primer Taller de Investigacin en Ciencias Sociales, Salud: 87-96,
Buenos Aires.
1987 a): "Medicina tradicional o sistemas prctico-ideolgicos de los conjuntos sociales
como primer nivel de atencin" en CIESS.: El futuro de la medicina tradicional: 37-62, Mxico.
1987 b): "Medicina tradicional, atencin primaria y la problemtica del alcoholismo", en G.
Aguirre Belrn et al: Medicina tradicional y Atencin Primaria. Cuaderno 159 de la Casa Chata: 19-
58, Mxico.
1988: Alcoholismo y Poltica. La determinacin econmica del sector salud. Mx.

Eduardo L. Menndez
 POLTICAS DE SALUD Y SALUD PBLICA
Las polticas para disminuir las desigualdades en salud
Carme Borrella,b,c / Luca Artazcoza,b
a
Agncia de Salut Pblica de Barcelona, Barcelona, Espaa; bCIBER de Epidemiologa y Salud Pblica, Espaa;
c
Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, Espaa.
Resumen
Este trabajo revisa las polticas para disminuir las desi-
gualdades sociales en salud y presenta algunos ejemplos. Pre-
viamente repasa el modelo sobre los determinantes sociales
de las desigualdades en salud. El modelo descrito sobre los
determinantes de las desigualdades en salud es el utilizado
por la Comisin de los Determinantes Sociales de la Salud
de la Organizacin Mundial de la Salud, que contiene tres ele-
mentos principales: el contexto socioeconmico y poltico, la
posicin socioeconmica y los factores intermediarios. Se des-
criben 10 principios que cabe tener en cuenta para poner en
marcha intervenciones dirigidas a reducir las desigualdades
en salud, y se describen distintas polticas segn el punto
de entrada considerado en el modelo conceptual. Finalmente,
se ofrecen dos ejemplos: la poltica de salud pblica de Sue-
cia y el programa Barrio Adentro de Venezuela.
Palabras clave: Intervenciones. Polticas. Desigualdades en
salud.
Introduccin
a igualdad en salud es la ausencia de diferencias
L en salud, injustas y evitables, entre grupos po-
blacionales definidos social, econmica, demo-
grfica o geogrficamente1. Por el contrario, la de-
sigualdad social en salud se refiere a las distintas
oportunidades y recursos relacionados con la salud que
tienen las personas en funcin de su clase social, sexo,
territorio o etnia, lo que se plasma en una peor salud
en los colectivos socialmente menos favorecidos2,3. Nu-
merosos estudios cientficos muestran que las desi-
gualdades en salud son enormes, y causa en muchos
casos de un exceso de mortalidad y de morbilidad, su-
periores a los de la mayora de los factores de riesgo
de enfermedad conocidos. Adems, en los mbitos
(Policies to reduce health inequalities)
Abstract
This paper reviews policies to reduce social inequalities in
health and presents some examples. Previously it presents
the model on social determinants of health inequalities. The
model described on the determinants of health inequalities is
used by the Commission on Social Determinants of Health of
the World Health Organisation that contains three main ele-
ments: the socio-economic and political context, socioeconomic
status and intermediary factors. It describes 10 principles to
keep in mind to launch interventions aimed at reducing ine-
qualities in health and describes various policies depending
on different entry points considered in the conceptual model.
Finally we present two examples: The Public Health Policy of
Sweden and the programme Barrio Adentro in Venezuela.
Key words: Interventions. Policies. Inequalities in health.
donde se ha estudiado, estas desigualdades casi
siempre aumentan, ya que la salud mejora ms rpi-
damente en las clases sociales ms aventajadas4,5. Tam-
bin es importante tener presente que la evidencia cien-
tfica seala que las desigualdades en salud pueden
reducirse si se aplican las intervenciones y polticas p-
blicas sanitarias y sociales adecuadas6.
Este trabajo revisa las polticas para disminuir las
desigualdades sociales en salud y presenta algunos
ejemplos. Previamente repasa el modelo sobre los de-
terminantes sociales de las desigualdades en salud.
Modelo conceptual de los determinantes sociales
de las desigualdades en salud
 Borrell C et al. Las polticas para disminuir las desigualdades en salud

Figura 1. Marco conceptual de los determinantes sociales de la salud. Comisin de Determinantes Sociales de la Organizacin
Mundial de la Salud.

Contexto
socioeconmico
y poltico

Gobierno
Posicin
Polticas socioeconmica Circunstancias
macroeconmicas materiales Impacto
(Condiciones de vida y trabajo)
en las
Polticas sociales desigualdades
Clase social en salud
Mercado de trabajo, Gnero
vivienda Factores conductuales y en
Etnia bienestar
y biolgicos
Polticas pblicas
Educacin, salud Factores psicosociales
proteccin social Educacin
Cohesin social
Cultura y valores Ocupacin
sociales
Ingresos

Sistema de salud

Determinantes estructurales
de las desigualdades de la salud Determinantes intermedios
de la salud

Fuente: Solar e Irwin1.

Contexto socioeconmico y poltico. Se refiere
a factores estructurales del sistema social que afec-
tan de forma significativa a la estructura social. Se in-
cluyen los siguientes aspectos: a) gobierno en su
aspecto amplio, es decir, la tradicin poltica, la trans-
parencia y la corrupcin, el poder de los sindicatos,
b) polticas macroeconmicas como, por ejem-
plo, las polticas fiscales o las polticas que regulan
el mercado de trabajo; c) polticas sociales que afec-
tan al mercado de trabajo, al estado del bienestar y
a la distribucin de la tierra y la vivienda; d) otras po-
lticas pblicas (educacin, atencin sanitaria, etc.),
valores sociales y culturales, como el valor que
la salud y los servicios de salud tienen para la socie-
dad. An se dispone de pocos estudios que relacio-
nen el contexto poltico con la salud y las desigualda-
des en salud de la poblacin, aunque ya hay algunos
que demuestran la influencia de la tradicin poltica en
la salud, en el sentido de que los pases con tradicin
socialdemcrata potencian un estado del bienestar ms
sigualdades en salud, como los distintos ejes de de-
sigualdad de la estructura social, en concreto la clase
social, la posicin socioeconmica, el gnero y la etnia
o la raza. Estos ejes determinan las oportunidades de
tener una buena salud y ponen de manifiesto la exis-
tencia de desigualdades en salud debidas a las jerar-
quas de poder o de acceso a los recursos, en las que
resultan ms beneficiadas las personas de clases so-
ciales privilegiadas14, los hombres15 y las personas de
raza blanca16. La desigualdad que se produce se de-
fine relacionalmente, en el sentido de que el mayor
poder y el mejor acceso a los recursos por parte de
las personas ms privilegiadas estn en relacin con
el menor poder y el peor acceso de las ms desfavo-
recidas. Estos ejes de desigualdad estn relacionados
con el concepto de discriminacin o de las relacio-
nes de clase, gnero o raza injustas basadas en prc-
ticas institucionales e interpersonales donde miembros
de un grupo dominante adquieren privilegios a base
de subordinar a otras personas, y justifican estas prc-
 Borrell C et al. Las polticas para disminuir las desigualdades en salud
a) las circunstancias materiales, como la vivien-
da, el nivel de ingresos, las condiciones de trabajo o
el barrio de residencia18; b) las circunstancias psico-
sociales, como la falta de apoyo social, las situaciones
de estrs (acontecimientos vitales negativos), el poco
control, etc.19; c) los factores conductuales y biolgicos,
como los estilos de vida que daan la salud, y d) el sis-
tema de salud, pues aunque los servicios sanitarios con-
tribuyen muy poco a las desigualdades en salud, el
menor acceso a ellos y su menor calidad para las per-
sonas de clases sociales menos favorecidas es una vul-
neracin de los derechos humanos. Adems, el pago
de los servicios de salud puede llevar a la pobreza a
la poblacin de estas clases sociales.
Las polticas para disminuir
las desigualdades sociales en salud
Principios para la accin
Whitehead y Dalghren6, en un documento publica-
do por la OMS, proponen 10 principios para la accin
que deben servir como gua general cuando se pretende
poner en marcha polticas para disminuir las desigual-
dades en salud. Estos principios son:
Las polticas deben mejorar los niveles de salud
de la poblacin. Para disminuir las desigualdades en
salud entre distintos grupos, el objetivo es aumentar el
nivel de salud de los menos privilegiados y no reducir
las desigualdades disminuyendo el nivel de salud de
los grupos ms privilegiados.
Se deben utilizar distintas aproximaciones para
disminuir las desigualdades en salud. Las tres ms fre-
cuentes son20:
Reduccin de las desigualdades en toda la po-
blacin. Esta aproximacin tiene en cuenta que hay un
gradiente de salud y enfermedad entre las distintas cla-
ses sociales y, por tanto, es necesario tenerlas todas
en cuenta estableciendo polticas universales. Estas po-
lticas son necesarias ya que, tal como se ha comen-
tado anteriormente, protegen a la poblacin frente a las
desigualdades (p. ej., las polticas de estado de bie-
nestar).
Disminucin de las desigualdades entre los gru-
pos menos privilegiados y los ms privilegiados, me-
vulnerable difiere del de poblaciones de riesgo. Una po-
blacin de riesgo se define por una alta exposicin a
un factor de riesgo especfico, mientras que una po-
blacin vulnerable es un subgrupo que, debido a unas
caractersticas sociales compartidas, tiene una mayor
probabilidad de estar expuesto a diferentes riesgos21.
Segn Link y Phelan22,23, la acumulacin de factores de
riesgo es la expresin de las causas fundamentales li-
gadas a la posicin en la estructura social (tal como su-
pone el modelo conceptual presentado anteriormente).
Estas causas son los riesgos que generan la expo-
sicin a otros riesgos.
3. Las intervenciones poblacionales para mejorar
la salud tambin deben centrarse en la disminucin
de las desigualdades entre los distintos grupos so-
ciales. A menudo, las intervenciones no tienen en cuen-
ta las desigualdades y ello hace que los grupos so-
cioeconmicos ms privilegiados se beneficien ms
de ellas.
4. Las acciones deben considerar los determinan-
tes sociales de las desigualdades en salud y no slo
los determinantes de la salud, ya que puede ser que
los determinantes de las desigualdades no sean los mis-
mos24. Las intervenciones de salud pblica dirigidas a
disminuir las desigualdades en salud han de ser ne-
cesariamente multisectoriales. Tal como se ha co-
mentado en el apartado anterior sobre el modelo con-
ceptual, las causas fundamentales que crean la
vulnerabilidad estn enraizadas en la vida cotidiana, y
las competencias para actuar sobre ellas recaen fun-
damentalmente fuera del sector sanitario (p. ej., las con-
diciones de vida y de trabajo). As, el papel del sector
sanitario no es tanto actuar directamente en la trans-
formacin de los determinantes sociales, sino asumir
un papel de liderazgo y convencer a otros sectores para
actuar conjuntamente en la reduccin de las desigual-
dades en salud25.
5. Deben registrarse los efectos adversos de las in-
tervenciones implementadas. As, por ejemplo, las po-
lticas de reforma de los sistemas sanitarios llevadas
a cabo en pases de Latinoamrica promovidas por el
Banco Mundial, a menudo han aumentado las desi-
gualdades y afectado principalmente a los sectores ms
desfavorecidos de la poblacin26,27.
6. Es necesario disponer de instrumentos para eva-
luar la extensin de las desigualdades en salud y las
intervenciones puestas en marcha. Para ello, se deben
medir las desigualdades entre los grupos sociales, tanto
 Borrell C et al. Las polticas para disminuir las desigualdades en salud
blaciones diana tienen diferentes actitudes, valores y
preocupaciones que los responsables polticos y los
profesionales de promocin de la salud, por lo que
deben incluirse miembros de los grupos vulnerables
desde el anlisis de los problemas hasta el desarro-
llo de los programas y su evaluacin29. Este tipo de
estrategias supone un cambio radical en las polticas
de salud pblica, que implica un modelo diferente del
basado en el paradigma clnico de enfermedad y cen-
trado en los problemas cotidianos de la gente, y no
en los problemas que preocupan a los profesionales
de la salud pblica, a menudo alejados de la comu-
nidad30.
Las desigualdades en salud se deben describir
de forma separada para hombres y mujeres, ya que sus
determinantes pueden variar segn el sexo31. A menudo,
los estudios sobre las desigualdades en salud segn
el sexo se han realizado de forma paralela a los estu-
dios sobre las desigualdades segn la clase social, sin
que haya una visin que integre ambas lneas de tra-
bajo, pero es importante tener en cuenta los dos ejes
de desigualdad32,33.
Se deben describir las diferencias en salud segn
la etnia o el rea geogrfica teniendo en cuenta la po-
sicin socioeconmica16. Tambin en este caso es im-
portante considerar otros ejes de desigualdad, adems
de la posicin socioeconmica o la clase social.
10. Los sistemas de salud se deben basar en prin-
cipios de equidad, proporcionando atencin a la po-
blacin, independientemente de su capacidad econ-
34
.
Las polticas segn los puntos de entrada
Las polticas para disminuir las desigualdades
deben basarse en el modelo conceptual que las pro-
duce. De acuerdo con el modelo presentado anterior-
mente, las polticas pueden tener distintos puntos de
entrada. A continuacin se presentan algunos ejemplos
de polticas34:
Punto de entrada en los determinantes estruc-
turales, como el contexto socioeconmico y poltico. Se
refiere a las polticas de mbito macro:
Poder poltico. En este apartado se incluyen las
polticas relacionadas con el poder poltico en sentido
amplio y no slo en el referido a los partidos polticos.
plos de ello son las polticas destinadas a aumentar la
proteccin mediante la provisin de servicios pblicos
universales de educacin, de atencin a la salud o a
la dependencia.
Polticas macroeconmicas. Pueden contribuir a
la disminucin de las desigualdades de renta o de la
pobreza. Algunos ejemplos son disminuir las desi-
gualdades de renta incrementando la fiscalidad pro-
gresiva, regular el mercado impulsando estrategias pro-
equidad o promover las pensiones mnimas para
combatir la pobreza.
Polticas de mercado de trabajo, como las dirigi-
das a mejorar las condiciones de empleo para reducir
las exposiciones dainas para la salud37, la regulacin
de salarios, de los horarios de trabajo y del trabajo tem-
poral, as como la proteccin frente a la enfermedad y
el desempleo. Tambin estn incluidas en este apar-
tado las polticas destinadas a conseguir el pleno em-
pleo.
En la tabla 1 se muestran algunos indicadores del
gasto destinado a aspectos relacionados con polticas
estructurales en Espaa y otros pases de la Unin
Europea (agrupacin de 15 y 25 pases). Destaca el
menor gasto en proteccin social de nuestro pas, as
como las mayores desigualdades de renta y la menor
riqueza.
2. Punto de entrada en los determinantes interme-
dios:
Polticas dirigidas a mejorar los factores materia-
les y psicosociales. Se refieren a las intervenciones des-
tinadas, por ejemplo, a modificar las condiciones de tra-
bajo, disminuyendo los riesgos fsicos, qumicos,
biolgicos y psicosociales. Tambin se incluyen las po-
lticas destinadas a mejorar el entorno o el barrio de
residencia, como por ejemplo el aumento de las zonas
verdes, la disminucin del trfico y de la contaminacin
atmosfrica, etc.
Polticas dirigidas a mejorar los factores conduc-
tuales. Las intervenciones destinadas a mejorar las con-
ductas o los estilos de vida deben tener en cuenta que
estos comportamientos no son elecciones individuales,
sino que estn condicionados socialmente. Algunos
ejemplos seran el aumento de los precios del tabaco38
y de las bebidas alcohlicas (intervenciones efectivas
para disminuir las desigualdades en el consumo), la
construccin de equipamientos pblicos donde poder
 Borrell C et al. Las polticas para disminuir las desigualdades en salud

Tabla 1. Indicadores de gasto social, en educacin, de desigualdad de renta y de riqueza,

en Espaa y la Unin Europea (15 pases y 25 pases, aos 1995 y 2004)

1995 2004

Espaa Unin Europea (15) Espaa Unin Europea (15) Unin Europea (25)

Gasto social (% PIB)

21,6 27,7 20,6 27,7 27,3
Enfermedad/atencin sanitaria 6,0 7,2 6,2 7,5 7,4
Discapacidad 1,5 2,2 1,5 2,1 2,1
8,3 10,6 7,9 10,9 10,8
Supervivencia 0,9 1,2 0,6 1,2 1,2
Familia 0,4 2,1 1,1 2,1 2,1
Desempleo 3,4 2,2 2,5 1,7 1,7
Vivienda 0,2 0,6 0,2 0,5 0,5
Exclusion social 0,1 0,4 0,2 0,4 0,2
Gasto en educacin (% PIB)
- - 4,7 5,3 5,4
Pblico - - 4,2 4,9 5,1
Desigualdades de renta
Coeficiente de Gini 34 31 31 30 30

PIB (paridad de poder adquisitivo) - - 21.900 24.400 22.500

PIB: producto interior bruto.

Fuente: Eurostat.

Tabla 2. Objetivos de la poltica de salud pblica de Suecia

Dos ejemplos de polticas
para disminuir las desigualdades en salud
La poltica de salud pblica de Suecia
Suecia es un pas con 9 millones de habitantes que
cuenta con una larga tradicin de gobiernos socialde-
mcratas durante el ltimo siglo. En 1997, el gobierno
socialdemcrata sueco nombr una Comisin Nacio-
nal de Salud Pblica con el objetivo de definir los ob-
jetivos nacionales de salud y las estrategias para al-
canzarlos40,41. Estos objetivos deban contribuir a la
reduccin de las desigualdades en salud. La comisin
estaba formada por representantes de los 7 partidos
polticos del Parlamento y por expertos y asesores de
las administraciones, universidades, sindicatos y or-
ganizaciones no gubernamentales.
El trabajo de la comisin se desarroll en 3 fases:
Fase 1. Se realiz un primer informe sobre el marco
conceptual y los principios generales para desarrollar
el trabajo futuro. Este informe fue ampliamente difun-
1. Participacin e influencia en la sociedad
2. Seguridad econmica y social
3. Condiciones seguras y favorables durante la infancia y la adolescencia
4. Una vida saludable en el trabajo
5. Ambientes y productos saludables y seguros
6. Servicios de salud que promuevan ms activamente la buena salud
7. Proteccin efectiva contra las enfermedades transmisibles
8. Sexualidad segura y buena salud reproductiva
9. Aumento de la actividad fsica
10. Dieta saludable y alimentos seguros
11. Prevencin del tabaquismo y del consumo excesivo de alcohol, una
sociedad libre de drogas ilegales y dopins, y reduccin de los daos
asociados a la adiccin al juego
Fuente: Agren42.
pertos. Posteriormente se elabor el informe definitivo,
que finaliz en el ao 2000, con 18 objetivos, de los
cuales el gobierno aprob 11 (tabla 2) en diciembre de
200242. Los objetivos aprobados se referan funda-
 Borrell C et al. Las polticas para disminuir las desigualdades en salud
1. Trabajo conjunto entre expertos y polticos. A me-
nudo, las estrategias nacionales de salud son pro-
puestas por un grupo de expertos, como sucedi con
el informe Black44 y con el informe espaol sobre las
Desigualdades en salud en Espaa45. A pesar de que
estos informes proponen una serie de recomendacio-
nes para la accin, hay una alta probabilidad de que
los responsables polticos no las asuman, tal como ocu-
rri en los dos casos mencionados, ya que los gobiernos
conservadores, tanto del Reino Unido como de Espa-
a, no hicieron suyas las recomendaciones de los in-
formes. En este sentido, la comisin multidisciplinaria
nombrada por el gobierno sueco garantizaba que las
propuestas fueran cientficamente relevantes y que hu-
biera una negociacin y una discusin con los res-
ponsables de las decisiones polticas. El documento
final es un documento poltico basado en la eviden-
cia cientfica.
2. Un enfoque en los determinantes de la salud y
en una implementacin multisectorial. A diferencia de
la mayora de los planes de salud existentes, la estra-
tegia se diriga a los determinantes de la salud. Ello im-
plica tener objetivos distintos a los ms clsicos rela-
cionados con la disminucin de las desigualdades en
la mortalidad o la morbilidad (p. ej., los objetivos de Es-
tados Unidos formulados en el informe Healthy peo-
ple de 201046), enfoques que suelen basarse en una
visin ms biomdica de las causas de la salud y la en-
fermedad, y mucho ms centrados en las personas. Cen-
trarse en los determinantes de la salud proporciona un
papel menos relevante a los servicios de salud y requiere
una accin multisectorial.
3. Peticin de una evidencia cientfica fuerte. La de-
manda de la evidencia cientfica por parte del gobier-
no moviliz a la comunidad cientfica. Alrededor de 100
profesionales relacionados con la salud pblica elabo-
raron 19 informes para apoyar el proceso de trabajo.
4. Resaltar el proceso democrtico para desarrollar
la estrategia. Todo el proceso se realiz con un dilo-
go constante entre los responsables de desarrollar las
intervenciones y las personas afectadas por la inter-
vencin. Se elaboraron documentos y se organizaron
seminarios y conferencias destinados a favorecer este
tipo de participacin y colaboracin.
El programa Barrio Adentro de Venezuela
Venezuela es un pas con 23.232.553 de habitan-
tes (censo de 2001), en el cual Hugo Chvez fue ele-
gido presidente en 1998, contando con el apoyo del par-
tido por l fundado, Movimiento V Repblica, y de una
alianza popular llamada Polo Patritico, formada por par-
tidos de izquierdas.
Al igual que en muchos otros pases de Latinoa-
mrica47, a partir de los aos ochenta el sistema de ser-
Gac Sanit. 2008;22(5):465-73
vicios de salud en Venezuela se caracteriz por la dis-
minucin de la financiacin de los servicios de salud,
la privatizacin, la poca inversin en mantenimiento de
infraestructuras, y la fragmentacin y la desarticulacin
entre mltiples participantes que deban cumplir las fun-
ciones de regulacin, financiamiento, aseguramiento y
provisin de servicios. En las dcadas de los ochenta
y noventa se expandi el sector privado de salud. La
inversin pblica en salud, que en 1970 fue el 13,3%
del presupuesto nacional, pas a ser del 7,9% en 1996,
lo cual representaba el 1,7% del producto interior bruto.
Todo ello fue incentivado por las polticas neoliberales
del Banco Mundial y del Banco Interamericano de De-
sarrollo, y acompaado por un aumento de la pobreza
y las desigualdades de renta48-50.
Cuando en 1999 se aprob la nueva Constitucin,
se inici la elaboracin colectiva de un nuevo modelo
econmico y social orientado, entre otros principios, a
la salud como un derecho social fundamental garanti-
zado por el Estado venezolano en corresponsabilidad
con la ciudadana, y con garanta de participacin ac-
tiva y protagonista de las comunidades organizadas, pre-
misas bajo las cuales se empieza a fraguar el nuevo
sistema de salud. Los ingresos del petrleo no slo se
destinan a la financiacin de la atencin a la salud (ta-
bla 3), sino tambin a las misiones sociales que mejo-
ran las condiciones y la calidad de vida como deter-
minantes de la situacin de salud de la poblacin.
Para dar impulso al nuevo modelo, en 2003 se im-
plementa la misin Barrio Adentro, basada en los prin-
cipios de atencin primaria de Alma-Ata. Esta misin
fomenta y construye una red ambulatoria constituida por
los consultorios populares o puntos de consulta de Ba-
rrio Adentro, los ambulatorios rurales y urbanos del
Ministerio de Salud, las salas de odontologa de Ba-
rrio Adentro, las boticas populares, los centros de va-
cunacin y las pticas de Barrio Adentro47.
Los consultorios populares tienen cuatro caracte-
rsticas fundamentales47:
Territorializacin. Cada consultorio popular ga-
rantiza el acceso y la cobertura a unas 250-350 fami-
lias.
Integralidad. Los consultorios populares funcionan
segn el modelo de atencin integral, estrategia que
garantiza atencin a lo largo del ciclo vital con unida-
des dotadas de capacidad resolutiva para la promocin
de la salud y la calidad de vida mediante acciones edu-
cativas, preventivas, curativas y rehabilitadoras, que ac-
tan tanto sobre las necesidades inmediatas en salud
como sobre los determinantes sociales de la salud de
las personas y de las comunidades.
Participacin. Los consultorios populares funcio-
nan con la participacin constante de la comunidad.
Intersectorialidad. Los consultorios populares se
articulan con el resto de las polticas sociales del Es-
470
 Borrell C et al. Las polticas para disminuir las desigualdades en salud

Tabla 3. Inversin pblica en salud, en porcentaje del presupuesto nacional y del producto interior bruto, en Venezuela (2000-2006)

Porcentaje del presupuesto Porcentaje del presupuesto Porcentaje

ordinario de salud ordinario y extraordinario Porcentaje del presupuesto del presupuesto ordinario
sobre el presupuesto de salud sobre de salud sobre el PIB y extraordinario
Ao nacional el presupuesto nacional de salud sobre el PIB

2000 6,09 6,09 1,80 1,80

2001 6,16 7,34 1,94 2,27
2002 6,61 8,90 1,94 2,63
2003 6,36 11,75 1,97 3,47
2004 6,46 18,81 1,88 5,56
2005 5,94 31,00 1,85 9,17
2006 5,76 26,08 1,75 7,71

PIB: producto interior bruto.

Nota: el presupuesto ordinario del Ministerio de Salud de 2006 no incluye an los crditos adicionales.
Fuente: OPS47.

tado. La mayora del personal mdico proceda de Cuba,
en un intercambio realizado entre ambos pases. En
2006 se haban construido 1.612 consultorios y esta-
ban en construccin 4.618.
El segundo nivel de atencin (atencin especializada)
est integrado por 600 centros de diagnstico integral
(139 construidos en 2006), 35 centros de alta tecnolo-
ga (6 construidos en 2006) y 600 salas de rehabilita-
cin (151 construidas en 2006). Adems, se inici un
plan de remodelacin de la red hospitalaria.
Es necesario sealar que todo este proceso se est
realizando con una amplia participacin de la poblacin.
As, en 2006 se haban registrado 8.951 comits de
salud elegidos en asambleas populares.
Aunque es un proceso no acabado, la experiencia
de la construccin de un sistema pblico de salud en
Venezuela basado en la atencin primaria de salud ra-
tifica la importancia de incorporar la salud como un de-
recho universal, y puede servir de ejemplo a otros pa-
ses del entorno con una situacin similar50.
A modo de conclusin
Las polticas para disminuir las desigualdades en
salud son una prioridad para muchos pases y res-
ponden al objetivo nmero 2 de la estrategia de
Salud para el siglo XXI de la OMS51: Para el ao 2020,
las diferencias en salud entre los grupos socioecon-
micos de cada pas se debern reducir en al menos una
cuarta parte en todos los Estados miembros, median-
te la mejora sustancial del nivel de salud de los grupos
ms desfavorecidos. Este tipo de polticas coloca a la
salud pblica ante un gran reto, ya que la reduccin de
las desigualdades en la salud requiere pasar del pa-
radigma biomdico centrado en los problemas de
salud, que coloca la responsabilidad principal en el m-
bito sanitario, a otro basado en los determinantes so-
ciales de la salud, que requiere un alto compromiso po-
ltico que implica a todas las reas del gobierno y a la
participacin de la ciudadana en la priorizacin de los
problemas, su diagnstico, diseo de programas, im-
plementacin y evaluacin.
Hay distintos factores relacionados con la falta de
implementacin de estas polticas34: a) falta de volun-
tad poltica, pues a menudo los partidos polticos go-
bernantes no tienen voluntad de incluir en la agenda
poltica este tema; b) falta de conocimiento, tanto de la
evidencia de la existencia de desigualdades como de
las polticas para poner en marcha; c) fondos pblicos
insuficientes, ya que no es posible instaurar polticas
sin recursos destinados a ellas, y con frecuencia las de-
claraciones polticas no van acompaadas de los re-
cursos necesarios para llevarlas a cabo; d) falta de co-
ordinacin y de capacidad para llevar a cabo proyectos
multisectoriales, y e) consideracin, tanto desde una
buena parte del sector sanitario como desde otros sec-
tores y la propia poblacin general, de que las polti-
cas para mejorar la salud pblica y reducir las desi-
gualdades sociales en salud son competencia exclusiva
del sector sanitario.
Espaa es uno de los pases en que son eviden-
tes las desigualdades socioeconmicas en salud45,52-
56
, pero las polticas para disminuirlas prcticamente
no han entrado en la agenda poltica57-59. En cambio,
las polticas para disminuir las desigualdades de g-
nero en la salud han sido algo ms priorizadas60. Se
han realizado ciertas experiencias en algunas comu-
nidades autnomas que sealan que se puede estar
produciendo algn cambio, como por ejemplo el nuevo
Plan de Salud de la Comunidad Autnoma Andaluza61
o la Ley de Barrios de Catalua62, que debern ser eva-
luadas en el futuro para conocer su viabilidad y efec-
tividad.

471 Gac Sanit. 2008;22(5):465-73

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 LA SALUD PUBLICA:
CAMPO DEL CONOCIMIENTO
Y AMBITO PARA LA ACCION*

Juuo FRENK. M.C., M.S.P.,PH.D.(1)

FrenkJ. Frenk ] ,
La salud pblica: campo del conocimiento Publie health: field of reseerch and
y mbito para la accin. arena for action.
Salud Publica Mex 1988;30:246-254 Salud Publica Mex 1988; 30:246254

RESUMEN: ABSTRACT:

El propsito del presente articulo es aportar algunos
elementos conceptuales relativos a la investigacin y la
enseanza superior en salud pblica. Empieza con una
definicin de salud pblica, contina con una breve
resea de los modelos conceptuales que han guiado a
este campo del conocimiento a lo largo de su historia y
concluye COII los retos que se le plantean. En la parte fi-
nal se intenta traducir la definicin integral propuesta a
una serie de estrategias que permitan especificar la mi-
sin de U/l instituto de salud pblica e/l los campos de
la enseanza, la investigacin y el servicio.
The purpose of this paper is to introduce certain concep-
tual elements about research and higher education in
public health. The author propases a definition of
public health, presents a brief review of the conceptual
models that hav e guid ed ths field of knowledge
throughout history, and discusses its present chal/enges.
The final section intends to translate the proposed
definition into a series of strategies that may help to
specify the role of a public health institute in the ftelds
of education, research, and health service.

Palabras clave: salud pblica, definicin de salud pblica, salud y Key words: public hea1th, definition of public health, health and
poblaci6~ population

Solicitud de sobretiros: Dr. Julio Frenk, Francisco de P. Miranda 17770. piso, colonia Merced Gmez, C.P. 01600, Mxico, D. F.

"Trabajo presentado en el simposio intemaciona1"La Salud Pblica hacia el Siglo XXI: Estrategias para la Educacin Superior y la Inves-
tigacin", organizado conjuntamente por la Academia Nacional de Medicina, El Colegio Nacional y la Secretara de Salud a travs del
Instituto Nacional de Salud Pblica y la Direccin General de Epidemiologa, 30 de junio de 1987, Mxico, D. F.

(1) Director General, Instituto Nacional de Salud Pblica, Mxico.

246 SALUD PUBUCA DE MEX!CO


F in de siglo y de milenio, el ao
2000 encierra tambin, en el
caso de la salud, el punto lmite de un compro-
miso sin precedentes: poner al alcance de todos
los habitantes del planeta los beneficios de un
progreso cientfico y tecnolgico que hasta aho-
ra ha eludido a grandes masas de seres humanos.
Ms all de su valor para sensibilizar a la opinin
pblica y movilizar las voluntades de quienes to-
man decisiones, las metas globales como la de
"Salud para Todos en el Ao 2000" tienen el
mrito de focalizar el futuro. Este deja de ser,
as, esa zona nebulosa que el escritor James
Baldwin comparaba con el cielo: todo mundo
lo exalta, pero nadie quiere llegar a l ahora.
La magnitud del reto que el movimiento mun-
dial de la salud se ha impuesto para el ao 2000
obliga a anticipar ese futuro focalizado para as
poder crearlo. Los ejercicios anticipatorios se
han realizado muchas veces para distintos aspec-
tos de la salud. El propsito del presente artcu-
lo es aportar algunos elementos relativos al espa-
cio especfico de la investigacin y la enseanza
superior en salud pblica.
Para ello, empezar intentando definir el obje-
to de nuestra discusin: la salud pblica. Sugeri-
r que, independientemente de los mltiples y
equvocos sentidos que se le han asignado, la sa-
lud pblica debe entenderse en dos dimensiones
fundamentales: como campo del conocimiento
y como mbito para la accin. Har una breve
resea de los modelos conceptuales que han
guiado a la salud pblica a lo largo de su historia
y concluir que los retos del siglo XXI exigen de
una definicin integral. En la ltima parte tra-
tar de traducir esta definicin integral a una se-
rie de estrategias que permitan especificar la mi-
sin de un instituto de salud pblica en los cam-
pos de la enseanza, la investigacin y el servi-
cio. Esta discusin no es un ejercicio abstracto.
Su punto concreto de referencia es la experien-
cia innovadora que Mxico desea desarrollar a
travs del Instituto Nacional de Salud Pblica,
MARZOABRIL DE 1988, VaL. 30, No. 2
FRENK,]ULIO
creado en enero de 1987. Se trata, en suma, de
proponer conceptos y estrategias que nos perrni-
tan enfrentar mejor los retos de la salud pblica
para el prximo siglo.
DEFlNlClON DE SALUD PUBLICA
El trmino salud pblica est cargado de sig-
nificados ambiguos. En su historia han sido par-
ticularmente prominentes cuatro connotaciones.
La primera equipara el adjetivo "pblica" con la
accin gubernamental, esto es, el sector pblico.
El segundo significado identifica la salud pblica
con los servicios ambientales o colectivos, que
no se aplican a personas especficas. El tercer
uso es ms amplio, pues incluye al segundo pero
tambin comprende servicios de salud personales
de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vul-
nerables (por ejemplo, los programas de atencin
materno-infantil). Por ltimo, la expresin "pro-
blema de salud pblica" se usa a menudo, sobre
todo en el lenguaje no tcnico, para referirse a
padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad.
As, por ejemplo, descubrimos que, al rebasar
cierto nmero de casos actuales o potenciales, el
Sndrome de lnmunodeficiencia Adquirida se
convierte en un problema de "salud pblica".
Con ello se sugiere, por contraste, que antes no
lo era, pues afectaba o amenazaba a pocas perso-
nas.
Tambin existen asociaciones entre estos cua-
tro diferentes significados. Por ejemplo, en algu-
nos pases industrializados ha habido una ten-
dencia a que el sector privado preste la mayor
parte de los servicios teraputicos personales,
mientras que el sector pblico ha asumido la res-
ponsabilidad por los servicios preventivos y no
personales, los cuales suelen ocuparse de proble-
mas de alta frecuencia. Esta tendencia ha reforza-
do la nocin de la "salud pblica" como un sub-
sistema separado de servicios, proporcionado por
el Estado y en gran medida paralelo a la corrlen-
247
LA SALUD PUBLICA, CAMPO DEL CONOCIMIENTO Y AMBITO PARA LA ACCION
te principal de la medicina curativa de alta tec-
nologa.
Recientemente ha surgido un punto de vista
ms integral sobre el concepto de salud pblica.
Este sostiene que el adjetivo "pblica" no signi-
fica un conjunto de servicios en particular, ni
una forma de propiedad, ni un tipo de proble-
mas, sino un nivel especfico de anlisis, a saber,
un nivel poblacional. A diferencia de la medicina
clnica, la cual opera a un nivel individual, y de
la investigacin biomdica, que analiza el nivel
subindividual, la esencia de la salud pblica con-
siste en que adopta una perspectiva basada en
grupos de gente o poblaciones. Esta perspectiva
poblacional inspira sus dos aplicaciones, como
campo del conocimiento y como mbito para la
accin.
En tanto que campo multidisciplinario de in-
vestigacin, la salud pblica puede definirse co-
mo la aplicacin de las ciencias biolgicas, socia-
les y administrativas al estudio de los fenmenos
de salud en poblaciones humanas. De ah que
abarque dos objetos principales de anlisis: por
un lado, el estudio epidemiolgico de las condi-
ciones de salud de las poblaciones; por el otro, el
estudio de la respuesta social organizada a esas
condiciones, en particular, la forma en que se
estructura dicha respuesta a travs del sistema de
atencin a la salud.'
En tanto que mbito para la accin, el con-
cepto moderno de salud pblica va ms all de
dicotom fas fragmentarias, tales como servicios
personales vs ambientales, preventivos vs curati-
vos, o pblicos vs privados. En lugar de prestarse
a estas dicotomas, se refiere a la organizacin de
servicios de salud integrales con una base defini-
da de poblacin. En este sentido, la esencia de la
salud pblica es la salud del pblico. Por lo tan-
to, incluye "la organizacin de personal e insta-
laciones a fin de proporcionar todos los servicios
de salud requeridos para la promocin de la sa-
lud, la prevencin de la enfermedad, el diagnsti-
co y tratamiento de padecimientos, y la rehabili-
248
tacin fsica, social y vocacional".2 Como puede
apreciarse, la salud pblica engloba al concepto
ms estrecho de atencin mdica, mas no en 10
que toca a sus aspectos tcnicos e interpersona-
les segn se aplican a individuos en situaciones
clnicas, sino con respecto a su dimensin orga-
nizacional en relacin a grupos definidos de pro-
veedores y usuarios.
Un factor importante en el surgimiento de es-
te punto de vista integrador de la salud pblica
ha sido la creciente participacin del Estado en
el financiamiento y la prestacin de todos los
tipos de servicios de salud. En efecto, cualquier
limitacin original del sector pblico a la presta-
cin nicamente de servicios ambientales o pre-
ventivos ha sido invalidada en casi todo el mun-
do, a medida que el Estado ha asumido el papel
dominante en el sistema de salud, incluyendo la
atencin mdica personal. De hecho, la mayor
parte de los recursos que actualmente gasta el
sector pblico en casi todos los pases se destina
a los servicios curativos personales, ya sea que
los proporcionen contratistas privados o perso-
nal asalariado del gobierno.s
Las definiciones integrales que hemos propues-
to para las dos dimensiones de la salud pblica
son el producto ce una larga evolucin histrica
en la cual se han ido conformando distintos mo-
delos conceptuales sobre el conocimiento y la
accin en este campo. Dado que la historia del
pensamiento no es una mera progresin de con-
cepciones, muchos de estos modelos persisten en
la actualidad. Conviene, por ello, conocerlos.
MODELOS CONCEPTUALES EN SALUD
PUBLICA
Toda vez que los lmites entre los campos del
conocimiento no provienen de una divisin in-
trnseca o predeterminada de la realidad, el pri-
mer paso en el desarrollo de una disciplina o pro-
fesin es, como sealan Bourdieu ycol., la "cons-
truccin del objeto".4 En el caso de la salud p-
SALUD PUBLICA DE MEXICO
 FRENK.JULIO

blica, son dos los objetos que han definido los
distintos modelos conceptuales: el objeto central
de estudio, hacia el que se dirigen los esfuerzos
de conocimiento, y el objeto central de transfor-
macin, hacia el que se dirige la accin. La figura
I presenta, en forma esquemtica, las principales
categoras que conforman estas dos dimensiones.
Por lo que respecta a la primera, proponernos
que histricamente han existido dos objetos pri-
mordiales de estudio: la salud y la enfermedad.
Los lmites entre ambos trminos no siempre
son obvios, y de hecho las concepciones ms in-
tegrales tratan de superar esta dicotoma. No obs-
tante, en el pensamiento sobre la salud pblica
han existido dos grandes corrientes que, como
nos recuerda Dubos, se remontan al culto dife-
rencial de Higia contra el de Esculapio.' Una de
ellas se centra en el estudio de la enfermedad; la
otra, sin excluir dicho estudio, aspira a entender,
como problema central de estudio, las condicio-
nes que determinan la salud.
Por lo que respecta al objeto central de trans-
formacin, podemos dividirlo entre el individuo
y el medio ambiente; a su vez, es posible subdivi-
dir este ltimo entre los componentes biolgicos
y fsicos, por una parte, y los sociales, por la
otra.
Al cruzar las dos dimensiones sealadas, se
produce la tipologa de modelos que se muestra
en la figura 1. La denominacin de los modelos
trata de corresponder a las principales tendencias
histricas en el pensamiento sobre la salud. As,
por ejemplo, el modelo que llamamos "higienis-
ta/preventivo" tuvo un desarrollo importante en
el siglo XIX, cuando surgi todo un movimiento
para instruir a la familia en una serie de reglas de
conducta que definan una "vida sana" y confor-
maban lo que Foucault ha llamado "una moral
del cuerpo". Tras su desplazamiento por el
"modelo biomdico" que, sobre la base de los
descubrimientos microbiolgicos, coloc en el
centro de la salud pblica al control de enferme-
dades transmisibles especfficas.? el "modelo
higienista/preventivo" ha resurgido en el auge re-
ciente de los programas tendientes a cambiar la
conducta individual y los estilos de vida como

OBJETO CENTRAL DE
ESTUDIO

SALUD ENFERMEDAD

Modelo
INDIVIDUO! Higienista! Modelo
FAMILIA Preventivo Biomdlco
OBJETO CENTRAL
DE
TRANSFORMACION Modelo Modelo
AMBIENTE
Sanitarista Epidemiolgico
BIOFISICO
Clsico
I Modelo I
I Ecologista I
Modelo
AMBIENTE Modelo Epidemiolgico
SOCIAL
Sociomdico Social

FIGURA 1. Principales modelos conceptuales sobre la salud pblica

MARZOABRIL DE 1988. VOL. 30. No. 2 249

LA SALUD PUBUCA, CAMPO DEL CONOCIMIENTO Y AMBITO PARA LA ACCION
estrategia bsica de la promocin de la salud.s
No todos los modelos conceptuales encajan
perfectamente en las categoras propuestas. Tal
es el caso del modelo ecologista, cuyo principal
exponente es Duboss y que, como puede verse,
aspira en forma integral a transformar tanto el
ambiente fsico como el social. Por su parte, el
"modelo sociomdico" encierra, en realidad,
muy diversas concepciones cuyo nico punto de
contacto es que todas intentan explicar los fen-
menos de salud en sociedad.s-u
Est ms all de los alcances de este trabajo el
hacer un anlisis exhaustivo de cada uno de los
modelos propuestos en la figura 1. Nuestro pro-
psito ha sido simplemente mostrar la riqueza de
tradiciones intelectuales que ha caracterizado a
la salud pblica. Cada una de ellas ha implicado
un programa de desarrollo para la vertiente de
conocimiento y la vertiente de accin de la salud
pblca.i> Por lo tanto, han sido antecedentes
fundamentales a los intentos por alcanzar defini-
ciones integrales como las aqu propuestas. A
continuacin indicaremos algunas estrategias que
permitan llevar a la prctica estas definiciones in-
tegrales de la salud pblica.
ESTRATEGIAS DE INTEGRACION
RELACIONES
El planteamiento de las dos vertientes de la
salud pblica, como campo del conocimiento y
como mbito de accin, permite derivar tres fun-
ciones bsicas para su desarrollo. En tanto que
campo del conocimiento, la salud pblica requie-
re de una funcin de investigacin para la pro-
duccin y otra de enseanza para la reproduccin
de dicho conocimiento. En tanto que mbito de
accin, la salud pblica se sustenta en una prc-
tica especfica. La figura 2, que est basada en
un trabajo de Bobadilla, (Bobadilla JL, comuni-
cacin personal) contiene un esquema de las
relaciones que guardan estas tres funciones en el
250
momento actual en Mxico. El grosor de las fle-
chas refleja el desarrollo relativo de cada relacin.
INVESTIGACION
ENSEANZA ~4=;;;;;;;;;;;;;;;;;;~~
PRACTICA
FIGURA 2. Situacin actual de las relaciones entre la
investigacin, la enseanza y la prctica de la salud p-
blica en Mxico
Como puede observarse, la relacin mejor es-
tablecida es la que nutre a la prctica a partir de
la ensellanza. A medida que la prctica de la sa-
lud pblica ha tendido a profesionalizarse, un
nmero creciente de sus protagonistas han debi-
do pasar por programas especializados de entre-
namiento. En forma recproca, puede decirse
que se han logrado avances en el sentido de que
la enseanza formal de la salud pblica tome en
consideracin los requerimientos de la prctica.
Difcilmente podra decirse que se ha logrado
un vnculo satisfactorio entre la enseanza y la
prctica. No obstante, en trminos relativos pa-
rece constituir el aspecto ms desarrollado.
En contraste, los vnculos que involucran a
la investigacin son los ms dbiles. Es cierto
que se ha avanzado un poco en enriquecer la
prctica con los resultados de la investigacin,
sobre todo en el campo de la epidemiologa.
Asimismo, empezarnos a presenciar el surgimien-
to de programas educativos efectivamente vincu-
lados a proyectos de investigacin, aunque un
reciente estudio comisionado por el Consejo Na-
cional de Ciencia y Tecnologa para examinar el
estado de la educacin de posgrado en salud re-
SALUD PUBUCA DE MEXlCO
 FRENK,jULIO

vela mltiples deficiencias a este respecto.n Uno Nivel de

de los nexos menos fuertes es el que intenta defi- aprehensin
nir las prioridades de investigacin a partir de los Concepto Producto de la realidad
requerimientos de la prctica. Es particularmen-
Averiguacin Dato(s) Descriptivo
te grave la carencia de lo que Viniegra llama "in- o pesquisa
vestigacin vinculante", esto es, aquella que sur-
Estudio Informacin Correlativo
ge de la recopilacin y el anlisis sistemticos de
la informacin producida por la prctica." Investigacin Inteligencia Explicativo

DIFERENCIACION
El tratar de entender los procesos histricos
por los que la salud pblica en Mxico ha llegado
a la situacin descrita rebasara con mucho los
lmites de este trabajo. Para nuestros fines pre-
sentes basta con destacar un factor que aparen-
temente ha tenido gran peso: la tendencia a
construir instituciones centralizadoras, las cuales
han aspirado a cubrir todos los aspectos de la
salud pblica en forma poco diferenciada. Cul
es la ndole de esta diferenciacin que no ha te-
nido mucho desarrollo en nuestro pas?
FIGURA 3. Criterios para diferenciar el concepto de
investigacin
Por lo que respecta a la investigacin, la figura
3 muestra una clasificacin de actividades que
hemos propuesto en un trabajo anterior.! Esta
clasificacin distingue entre tres conceptos que
muchas veces se designan corno "investigacin";
averiguacin o pesquisa, estudio e investigacin
propiamente dicha. Corno puede verse, los tres
se diferencian segn su producto primario y se-
gn el grado de complejidad con que aprehenden

Especializacion
Formacin de

{
Recursos Maestra
Humanos Educacin
Acadmica
Educacin
Desarrollo de Superior Doctorado
Recursos Humanos
en Salud Pblica Actualizacin

Educacin
Continua

'''Reciclaje"
Capacitacin para
el Trabajo

FIGURA 4. Tipos de programas de desarrollo de recursos humanos en salud pblica

MARZO-ABRIL DE 1988, VaL. SO, No. 2 251

LA SALUD PUBLICA, CAMPO DEL CONOCIMIENTO Y AMBITO PARA LA ACCION
la realidad, desde un nivel descriptivo hasta uno
explicativo.
En cuanto a la educacin superior, la figura 4
presenta los tipos de programas de desarrollo de
recursos humanos en salud pblica (aunque, en
rigor, la tipologa es aplicable a otros campos).
Ah se propone una distincin fundamental en-
tre dos grandes tipos de acciones: la capacitacin
para el trabajo y la educacin superior. En resu-
men, la capacitacin constituye una actividad de
corta duracin, sin grados acadmicos formales,
cuyo propsito principal es lograr una mejor
adecuacin de los recursos humanos que ya tra-
bajan en una institucin a los requerimientos es-
pecficos de sta. En contraste, la educacin su-
perior en salud pblica es una actividad de me-
diano y largo plazos, cuyo propsito consiste en
formar y actualizar a los profesionistas, profeso-
res e investigadores que habrn de satisfacer,
dentro de la dinmica del mercado laboral, las
demandas de las instituciones de salud y educa-
cin. La educacin superior comprende, a su
vez, tres grandes tipos de actividades: a) la es-
pecializacin, cuyo propsito es formar a los re-
cursos humanos que se dedicarn principalmente
a aplicar los conocimientos de alguna disciplina
de la salud pblica a travs de la prctica profe-
sional; b) la educacin acadmica, orientada a
preparar a las personas que habrn de transmitir
(como profesores) o generar (como investigado-
res) los conocimientos de alguna de las discipli-
nas afines a la salud pblica, y e) la educacin
continua, dirigida a actualizar o, en el caso de in-
dividuos que se incorporen a nuevas actividades,
a "reciclar" a personas que ya poseen un grado
superior.
El propsito de diferenciar los distintos tipos
de investigacin y de formacin de recursos hu-
manos no es establecer compartimientos estan-
cos, sino mostrar la riqueza de actividades en es-
tas dos funciones de la salud pblica. Como se-
alamos antes, un problema bsico es que esta
riqueza no ha tenido una expresin institucional
252
adecuada, pues en vez de desarrollar organizacio-
nes enfocadas a cada tipo de actividad, hemos
tendido a construir instituciones que pretenden
cubrirlas todas.
Por ejemplo, puede afirmarse que gran parte
de la crisis que ha afectado a la mayora de las
escuelas de salud pblica de Latinoamrica se ha
debido a una falta de diferenciacin entre la ca-
pacitacin para el trabajo y la educacin supe-
rior. Al impartir cursos que realmente son de
capacitacin bajo un cariz de educacin supe-
rior, sufre la efectividad de ambas. La capacita-
cin deja de cumplir cabalmente sus objetivos
cuando el alumno es abrumado por una cantidad
excesiva de cursos que deben de cubrirse para
llenar un supuesto curriculum de maestra. Y la
verdadera educacin superior se ve afectada por
estar aislada de un ambiente acadmico y por
tener que alterar el contenido de los programas
para satisfacer presiones inmediatas.
Hasta cierto punto, la situacin recuerda a
esos grandes hospitales centralizados que aspira-
ban a ser pequeos sistemas de salud autoconte-
nidos, donde coexistan, en forma indiferencia-
da, los tres niveles de atencin. Si bien todava
sobreviven algunas de estas instituciones totales,
el consenso en el campo de la atencin mdica es
a favor de establecer una diferenciacin funcio-
nal entre centros de atencin primaria, hospita-
les generales e institutos de especialidad.
Transportando esta analoga al campo de la
investigacin y la educacin en salud pblica, de-
beramos sustituir nuestro actual sistema, basado
en unas cuantas instituciones centralizadoras,
por una red de organizaciones con diferenciacin
funcional. As como las relaciones entre los tres
niveles de atencin no son de subordinacin je-
rrquica, as tambin las relaciones entre los dis-
tintos tipos de organizaciones en salud pblica
deberan ser de complementariedad funcional.
En el caso del desarrollo de recursos humanos,
es preciso, como sealamos antes, diferenciar
claramente la educacin superior de la capacita-
SALUD PUBLICA DE MEXICO
 fRE~K, JULIO

RESPONSABI L1DAD
FUNCION
INSTITUTO OTROS ORGANISMOS

Anlisis de
Generacin
informacin y
INVESTlGACION de
generacin de
datos
inteligencia

DESARROLLO DE Capacitacin
Educacin
RECURSOS para el
superior
HUMANOS trabajo

Asesora; diseo Administracin

SERVICIO de programas de programas
operativos operativos

FIGURA 5. Distribucin de responsabilidades para las funciones de la salud pblica

cin, pues la trascendencia de las dos es tan gran-
de que resulta muy difcil que una sola organiza-
cin las realice con eficacia. La alternativa al mo-
delo, hasta ahora dominante, de la escuela cen-
tral e indiferenciada es un sistema nacional de
desarrollo de recursos humanos en salud pblica.
Un sistema as tendra en su base a un conjunto
descentralizado de unidades locales de capacita-
cin encargadas de satisfacer los requerimientos
de corto plazo de los organismos de salud. El se-
gundo nivel estara representado por un nmero
limitado de escuelas regionales de salud pblica,
que serviran a varios estados impartiendo pri-
mordialmente programas de especializacin y de
maestra en salud pblica. En este marco, la mi-
sin de dar una integracin nacional al sistema
correra a cargo de un instituto que, al concen-
trarse en programas de maestra en ciencias, doc-
torado y educacin continua, preparara a los
docentes e investigadores para los otros ni-
veles, generando un verdadero flujo de "refe-
rencia" y "contrarreferencia" educativas. Una
diferenciacin similar debera existir para las
funciones de investigacin y de servicio, tal
como se sugiere en la figura 5.
CONCLUSION
A medida que nos acercamos al siglo XXI, nues-
tra capacidad para enfrentar los retos de la
salud pblica depender de la habilidad para de-
rivar, de las ricas tradiciones intelectuales que la
nutren, las definiciones integrales que guen su
futuro. El Maestro Miguel Bustamante, cuya
obra sent las bases de la salud pblica moderna
en Mxico, escribi en 1934: "El progreso de la
salud pblica es el resultado de estudio conti-
nuo, de esfuerzos hacia mejores organizaciones
para servir a la comunidad, de investigaciones
para descubrir nuevas armas de defensa contra
las enfermedades y para establecer bases para un
mejor modo de vivir. "15 Acaso los elementos de
desarrollo conceptual e institucional aqu pro-
puestos permitirn el florecimiento de los cono-
cimientos y la accin que los tiempos reclaman.

MARZO-ABRIL DE 1988, VaL. 30, No. 2 253

LA SALUD PUBLICA, CAMPO DEL CONOCIMIENTO Y AMBITO PARA LA ACCION

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