ACTIVITAT ACOLLIDA ESCOLA DE LLERS

BUTLLETA DINSCRIPCI CURS 2017/18

En/Na___________________________________, amb DNI n ______________, com a pare/mare/tutor/a

de lalumne/a ______________________________________del curs ____________________ sollicito que
prengui part a lactivitat DACOLLIDA en el segent horari: (maqueu amb una X)
De 8 a 8h45
De 16h30 a 17h
De 16h30 a 17h30
De 8 a 8h45 i de 16h30 a 17h
De 8 a 8h45 i de 16h30 a 17h30

Aix mateix, confirmo que conec i accepto la normativa dinscripci a lactivitat i accepto fer el pagament per
limport total de cadascun dels mesos del curs 2017-2018, mitjanant crrec al nmero dIBAN:

ES___ - ______ - ______ - ______ - ______ - ______

(escriure aqu els 24 dgits del nmero dIBAN)

Telfon de contacte: _________________

Correu electrnic on rebre informaci referent a la activitat:____________________________________
Autoritzo a les persones que queden relacionades a continuaci, a recollir al meu fill/a (adjuntar
fotocpia DNI de lautoritzat):

_______________________________________________________ la seva relaci amb lalumne/a es _______________(1)

_______________________________________________________ la seva relaci amb lalumne/a es ________________(1)

_______________________________________________________ la seva relaci amb lalumne/a es ________________(1)

( 1 ) pare, mare, avi....

Signatura del pare, mare o tutor/a

Declaraci responsable de la veracitat de les dades al.legades i tota la documentaci aportada (la manca de veracitat comporta la invalidesa a tots
els efectes) D'acord amb la Llei Orgnica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecci de Dades de Carcter Personal, TOTS HI SOM 2015 S.L.
informa que les dades voluntriament facilitades seran incorporades en un fitxer sota la seva responsabilitat amb l'exclusiva finalitat de gestionar el
servei sol.licitat, i davant el qual podr exercitar els seus drets d'accs, rectificaci, cancel.laci i oposici. ( C/ Sant Lltzer 53, 17600 Figueres).