TEMA 8
RA. VALDES
LA CIRCULACION EXTRACORPREA
Concepto.- algunas la llaman by-pas s
cardiovas cular, o maquina corazn
pulmn, o derivacin cardiopulmonar es
una tcnica q s e us a en les iones dentro
del corazn, objetivo de es tas es
mantener paradas y vacas de s angre las
cavidades cardiacas , s in dejando de
perfundir a el res to del organis mo
tenemos q s eguir mantenindolo vivo. La
otra finalidad es derivar la circulacion del
px a un oxigenador fuera del cuerpo y
bombearla de nuevo al s is tema arterial.
La mquina de circulacin extracorprea
tambin s e denomina maquina de derivacin
cardiopulmonar, por q as ume las funciones
entregando la accin del bombeo y de la
oxigenacin a el cuerpo, es a manera el
corazon s e mantiene inmvil lo cual es neces
ario en la operacin reparando las
malformaciones o defectos q tengan y para es
e objetivo es neces ario mantener al corazon
protegido y mantener perfundido a el res to de
el organis mo
Concepto de circulacin extracorprea.- La
derivacin cardiopulmonar es un s is tema
capaz de mantener las cons tantes de un
paciente s ometido a divers as intervenciones
quirrgicas que precis an la detencin
temporal del corazn, del pulmn o de ambos
y que es capaz de mantener una trans ferencia
de oxigeno en la s angre fuera del paciente, al
tiempo que es impuls ada por un s is tema de
bombeo mecnico.
His toria
1812 Primera idea s obre
circulacin extracorprea por
LeGallois . Intent perfundir a
conejos decapitados por las
cartidas
1882 Von S chroeder oxigena s angre
burbujeando aire al interior del res ervorio
venos o
(primer oxigenador de burbuja). Caus a
embolia por q metia aire q ocas ionaba la
muerte
1884 Von Frey y Gruber cons
truyen el primer oxigenador de
pelcula.(tratando de q es te rompa
las peliculas )
1890 J acobi dis ea un dis pos itivo de
perfus in de rganos con un
oxigenador de burbuja y con un flujo
puls til mediante una bomba de vejiga.
1916-1918 McLean, Howell y Holt des
cubren la heparina como anticoagulante.
1927 Fors s man, primer des arrollo de la
caterizacin.
1937 Gibbon aporta un
perfeccionado s is tema de by-pas
s cardiopulmonar us ando un
cilindro oxigenador vertical
rotante.
1953 Gibbon obtiene por primera
vez res ultados en el primer bypas s
cardiopulmonar con xito para la
correccin total de un gran defecto
interauricular en un mujer de 18
aos .
COMPONENTES BS ICOS DE LA MAQUINA
PULMN-CORAZN.
1. Una o ms cnulas venos as .- q va as a
la arteria y otra q s e dirige a la vena
2. El res ervorio venos o.
3. Oxigenador/ intercambiador
4. de calor.
5. Bomba mecnica (de rodillo o
centrifuga).
6. Filtro arterial.
7. Cnula arterial
(Un res ervorio, un pun q as e q
revienten todas las burbujas va hacia
una membrana de oxigenador para q
vuelva toda la s angre q s e conecta a
las venas cavas s uperior y cava
inferior y pas a al res ervorio s e oxigena
 las burbujas q con oxigeno pas a a otra
membrana y vuelve a un filtro retorna
a la aorta)
Otros componentes q es tn las
cardioplejia, S is tema de s uccin de
cardiotomia
Hemoconcentrador.
La s angre q entra a la vena entra a el
res ervorio y la maquina trans porta de
la auricula derecha a el res ipiente q s
e llama oxigenador debido a ello las
cnulas venos as s e ins ertan s obre
todo en la aurcula derecha s i es una
y s i s on dos a las venas cavas y
dentro de el oxigenador las burbujas s
e entremes clan con la s angre con GR
y el res to hace q cambie derojo os
curo a rojo claro.
TUBOS
La funcin de los tubos es conducir la s
angre des de el paciente a la bomba de
perfus in y vicevers a.
Conforman la lnea arterial, el retorno
venos o y los as piradores de campo y de
cavidades cardiacas .
La mayora de los tubos que s e emplean
en clnica s on divers as variedades de
cloruro de polivinilo
(PVC). La mas us ada++
Los tubos conectan entre s i con
reductores rgidos de policarbonato. (exis te
de diferente tamao , ,16/ 8,
dependencia de tamaos de paciente)
Flexibilidad, facilita s u curvado durante
s u utilizacin y empaquetamiento, con res
is tencias al acodamiento.
Materiales de fabricacin no txicos y es
tables para minimizar la activacin del
complemento y dis minuir la reaccin
inflamatoria.
Tolerar temperaturas extremas de calor,
como s ucede en la es terilizacin, y de fro que
pudieran ocurrir durante el trans porte.
CANULACION VENOSA
FUNDAMENTOS
Las cnulas venos as s on el
componente ms es trecho del s is
tema venos os del CBP y por tanto s on
un factor limitante par el drenaje
venos o.
Durante la perfus in, la PVC debe
manteners e entre 5 y 15 mmHg
A la AD le llega un tercio del drenaje
venos o por la VCS y los dos tercios res
tantes por la VCI. Conociendo es to y el
flujo de una cnula en particular que
deberan s er proporcionadas por el
fabricante, s e puede s eleccionar la
cnula venos a apropiada para cada
paciente.
Por ejemplo:
Paciente de 1,8m2 s uperficie corporal, el
flujo es timado total es de 5,4 l/ min; VCS 1,8
l/ min y VCI 3,6 l/ min. Con un gradiente de s
ifonaje de 40 cm, requerira al menos una
VCS de 30 French y una VCI de 38
French.(ver la s uperficie cuadrada de el px)

Las propiedades que deben reunir podemos

res umirlas :

Trans parencia. Para poder obs ervar el color

de la s angre y las pos ibles burbujas de aire.
Elas ticidad. Capaces de recuperar s u forma
original tras repetidas compres iones de los
rodillos y clamps .
Res is tentes a pres iones hidros tticas de 500-
700 mmHg.
CANULACIN VENOS A. TCNICAS DE CONEXIN AL
PACIENTE.
Canulacin cavoatrial
Canulacin bicava:(la ms utilizada++) s e eg. S i exis te un des ajus te o, s i nos pas amos y el
utilizan dos cnulas de entre 7 y 10
milmetros de dimetro y s e introducen
por ambas cavas a travs de las bols as de
tabaco realizadas previamente a nivel de
la pared de la aurcula derecha. Para as
egurar el retorno venos o s e ajus tan
torniquetes alrededor de las cnulas
cuando ya es tn introducidas en las cavas
. es una s ol. Dexttros ada q s e us a en 20 -30 min
Es te tipo de Canulacin es obligatoria para
intervenciones quirrgicas s obre el CORAZN
DERECHO en las que es neces ario la apertura de
la aurcula derecha, ventrculo derecho o arteria
pulmonar y en los cas os que exis ta comunicacin
entre el corazn derecho e izquierdo.
(Canulacion s e realiza inmediatamente antes
bomba s is tmica por q el s is tema venos o, s i bien
cnulas s e llena de s angre del s is tema del
organis mo puff s e llena a la maquina como tal)
La practica ..Es ta las cnulas perdn es to es la
cumuladora por donde s e conectan con los
tubulos s e preparan todo el materia donde s e
prepara la bomba que s e prepara, la bomba hay
de 2 tipos de rodillo y de centrifuga donde la q mas
s e ve es el rodillo a bas e de rotaciones de 180 q
van girandoventaja es de bajo cos to y no produce
hemolis is . Cuando s e realiza una ciruga cardiaca
vas viendo el oxigenador la maquina de
circulacin el filtro. Y lo primero q van a ver en una
ciruga cardiaca es q s e realiza la canulacion.s e
canula y toda la s angre va as ia el res ervorio des
pus de la canulacion, s iempre es importante
realizar la canulacion en forma de paletitas , q
vemos viendo, cuando ya no llena todo es to nos
otros vamos perfundiendo todo el res to del
organis mo y por los rodillos va s aliendo la s angre,
entra as i las venas cavas s ale por las arteria aorta
y nos otros vamos bajando la temperatura con
hielo para q llegue a una hipotermia q no caus e
dao que tiene q parare EN UN A DIAS TOLE no es
s s tole , mantenemos el recambio valvular des
pus es bueno adminis trar heparina como lo es
taban viendo, pero a lo q vamos circulando por q
la heparina s dica es IV q puede entrar por via
venos a central. O directamente auricula derecha
para q no s e coagule la s angre entre 40- 50 milis
px reacciona podemos contrarres tar con la
protrombina.
Des pus de colocar las cnulas no podemos s
obre pas arnos los 120-130 min de ciruga en es e
tiempo el miocardio no s e dae dar cardioplejia
q no es s implemente una parada mas acelerada
del mus culo cardiaco q s e us a en cas os K+ q
para q tenga una buena evolucin des pus de es
to.
Cardioplejia pueden s er s alinas o clis taloides s e
us an en el s entido q en bas e a la s angre
mezclamos POTAS IO (K+) cloruro de s odio,
gamametina,lidocana un mejor es tok para q
haya una mejor parada y realizar cada 20 min
antes de s acar de la cardioplegia s e debe dar una
cardioplegia caliente. Q primero s e le adminis tra
frias -4T para q exis ta una buena circulacin.
OBJ ETIVO DE LA CARDIOPLEJ IA .- es paralis is de
corazon q s e detiene en DIAS TOLE en una AS IS
TOLE, por una s us tancia empleada para detener
una actividad elctrica, para mantener en dias tele
provocando un menor dao is qumico.
Oxigenadores
Los primeros oxigenadores s e bas aban en el
principio de pelcula, una capa muy fina de s
angre extendida s obre pantallas o dis cos . El
intercambio de gas es s e producia por el contacto
de es ta pelcula con un ambiente rico en
oxgeno.(exis te bas tante tipos de oxigenadores de
membrana y de burbuja
Los oxigenadores de membrana s on
permeables compues to de
propiopopileno,que hay microporos o como s
ilicona que actan como un alveolo
capilar(NO EXIS TE MICROEMBOLIAS , MEJ OR
CONTROL DE GAS SANGUINEO
 Principios de trans ferencia de gases .
La oxigenacin s e realiza en la totalidad de
la s uperficie de la membrana por diferencia
de pres iones parciales de oxigeno a uno (flujo
de gas ) y otro (flujo de s angre) lado de la mis
ma.
La trans ferencia de oxigeno obedece a
la ley de Fick que pos tula que la difus in
de gas es directamente proporcional al
gradiente de las pres iones parciales de
oxigeno, a la s uperficie de contacto y a la
permeabilidad de la membrana al oxigeno.
DIFERENCIACIONES ENTRE OXIGENADORES
Estudios comparativos indican que los
oxigenadores de membrana inducen
menos hemlis is , trombocitopenia y
activacin plaquetaria (aunque no s e ha
demos trado clnicamente diferencias s
ignificativas en cuanto al s angrado pos
toperatorio s egn que tipo de oxigenador s
e utilice).
Cuando los tiempos de perfus in s on cortos
(menos de 2 horas ) no s e han encontrado
evidencias de la s uperioridad de los
oxigenadores de membrana s obre los de
burbuja.
Exis te mucha menos microembolizacion
cerebral con oxigenadores de membrana
s in filtro arterial que con oxigenadores de
burbuja s in filtro arterial.
S in embargo, debido a los avances
tecnolgicos que han reducido las
diferencias de cos tes , la mayora de centros
trabajan con oxigenadores de membrana.
Intercambiador de calor o MAQUINA DE
CALENTAMIENTO
En un principio, la perfus in s e realizaba en
normotermia y, por ello, los aparatos
utilizados s e limitaban a mantener al
paciente a 37 C.
La hipotermia puede clas ificars e dependiendo
del grado de enfriamiento:
Moderada 32 a 35 C
Media 20 a 25 C
Profunda 14 a 20 C
La perfus ion s angunea en hipotermia pres enta
una s erie de ventajas res pecto a la perfus ion
en normotermia:
Permite flujos s anguneos menores debido
a que s e dis minuyen las neces idades
metablicas de los rganos (el cons umo de
oxigeno en un adulto es de aprox. 150 ml/
min/ m2. El cons umo de oxigeno a 25 C es
del 33% del cons umo en normotermia).
Es to dis minuye a s u vez el trauma de las
clulas s anguneas y adems mejora la
proteccin miocrdica y de otros rganos .
Tambin nos permite un margen de
maniobra en el cas o de fallo mecnico
del equipo de Cirulacion
Extracorporea(CEC). El rin tolera 60
minutos de is quemia a 37 C y el hgado has ta
30 minutos . El cerebro es mucho ms s ens ible
y no tolera ms de 2-4 minutos s in les iones
irrevers ibles . Es tos tiempos de s eguridad
aumentan mucho ms en hipotermia.
Durante la parada circulatoria, como veremos
en otra s es in, la hipotermia profunda es
fundamental
Actualmente los intercambiadores de
calor es tn integrados dentro del
oxigenador para permitir el
enfriamiento y calentamiento
extracorpreo del torrente s anguneo
al variar la temperatura del agua que
fluye dentro del intercambiador de
calor.
La trans ferencia de calor puede realizars e
por conduccin, conveccin y radiacin. En
los circuitos de CEC el intercambio de calor
puede realizars e por medio de los tres
mtodos aunque lo habitual es que s e
produzca por conduccin y conveccin.
Canulacin arterial. Tcnicas de conexin al
paciente.
 el acces o al corazn, como en
Canulacin de la Aorta as cendente. reintervenciones , tener preparado el
campo quirrgico femoral por s i es neces
Es la ms utilizada de forma rutinaria.
ario entrar en CEC de forma urgente).
El lugar exacto de canulacin en la aorta
S iempre palpar previamente el
as cendente debe s er elegido en relacin al
puls o femoral porque es ta
tipo de operacin planeada y a las caracters
contraindicado canular s i exis ten s
ticas de la propia aorta.
os pechas de arteriopata, por el ries
En teora, la eleccin del tamao de la
go de embolias o dis eccin de la
cnula s e hace con unas tablas que
propia arteria femoral.
correlacionan la s uperficie corporal del
paciente, el flujo s anguneo terico durante la
CEC y el tamao de la cnula.
S e hacen dos bols as de tabaco concntricas
y s e aplican torniquetes para ajus tar y fijar la
cnula.
S i la TA es alta en el momento de la
Canulacin, exis te el ries go de s angrado
pericanula o inclus o hematoma o dis eccin
artica.
Por el contrario s i exis te hipotens in al
introducir la cnula podemos producir les
iones o una perforacin en la cara pos
terior de la aorta. La TA ideal para el
momento de la Canulacin es tara
entorno a los 100-120 mmHg.
Hemoconcentradores
Mantener una TA de 30 a 80 mmhg en una
canulacion es lo q s e hace en una pres in Tambin llamados dis pos itivos de
arterial media , por q s i es ta hipotens o ultrafiltracin o hemofiltradores . Permiten la
trans ferencia de agua y electrolito
produce dis eccion de aorta hematoma
muerte
Hipotens in provoca dis ecciones . Es por es
o q debemos mantener una pres in arterial
media minima de 30- 60mmhg por la bomba
y de 100-120mmhg cuando es temos fuera de
bomba
Canulacin de la Arteria femoral comn.
Fue la va de eleccin para canular el lecho
arterial en la poca inicial de la CEC.
Pos teriormente s e s us tituy de forma
general por la aorta as cendente.
S in embargo exis ten s ituaciones en que es
ta va puede s er utilizada como s ucede en:
Aneuris mas de aorta as cendente
Dis ecciones de aorta as cendente
S ituaciones de emergencia (s iempre es
conveniente, cuando s e prevn ries gos en
S on utilizados en vez de los diurticos para
eliminar el exces o de fluidos o electrolitos y
aumentar el hematocrito del liquido de perfus
ion.
La eliminacin de liquido puede s er tan
elevada como 180 ml/ min (para un flujo de 500
ml/ min), pero a menudo es de
30-50 ml/ min.
Molculas de has ta un pes o molecular de
20.000 Daltons s on eliminadas .
En comparacin con los s eparadores de
clulas (cell s aver) los
hemoconcentradores cons ervan las
plaquetas , la albmina y factores de
coagulacin, adems de s er mas
baratos .
(s e utiliza ms en nios ++)
AnticoagulacinduranteCEC
Antes de iniciars e la Canulacin para la CEC
debe de cons eguirs e la coagulacin del
paciente. Habitualmente s e perfunden 3 mgr
o 300 U de heparina por kilo.
El control de la coagulacin s e realiza
mediante el tiempo de coagulacin activado
(ACT).
El ACT no debe s er inferior de 400 s
egundos , es ta prueba s e repetir cada 30
minutos durante la CEC. S i los valores dis
minuyen por debajo de los 400 s egundos
deben aadirs e nuevas dos is de heparina
de 1,5 mgr por kilo de pes o. Una vez
finalizado la CEC, s e utiliza la protamina
para revertir el efecto de la heparina: 1 mgr
de s ulfato de protamina por cada mgr de
heparina.
Regulacindel ph
Cuando la temperatura des ciende, s e dis uelve
en s angre una mayor cantidad de dixido de
carbono, dis minuyendo la
PCO2 y aumentando el pH.Exis ten dos s is
temas para el manejo del equilibrio cido-bas
e:
Mtodo alpha-s tat: mantiene la PaCO2 y el
pH a 37 C, en niveles de 40 mm de Hg y 7.4,
res pectivamente, s in corregir es tas cifras
con el des cens o de la temperatura de la s
angre. Es to res ulta en una "hiperventilacin
" en hipotermia y un aumento del pH cuando
s e corrigen las cifras de PaCO2 y pH para la
temperatura de la s angre del paciente. El
mtodo alpha-s tat produce un des cens o de
la PaCO2, lo que afecta advers amente a la
circulacin cerebral al producir una vas
ocons triccin. Has ta en un 33% de los cas os
s e as ocia a una s aturacin venos a cerebral
de O2 inferior al 70%, de lo que s e deduce la
pos ibilidad de un flujo crtico en algunas
regiones cerebrales . No obs tante, s e prefiere
s u us o ya que pres erva la integridad de la
mayora de los s is temas enzimticos del
organis mo.
Mtodo pH s tat: mantiene los mis mos
valores de PaCO2 y pH, corregidos para la
temperatura de la s angre del paciente.
Produce un es tado de acidos is res piratoria
e hipercapnia con aumento del flujo cerebral
y reduccin del cons umo de O2. No permite
la autorregulacin y parece aumentar la
incidencia de mbolos en la circulacin
cerebral.
Prepara todo el material para realizar un
CEC, las cnulas , el rodillo el oxigenador,
hemoconcentrador, que nos ayuda a regular
de acuerdo a la s uperficie del px cuantas
nebulizaciones tenemos q es tar
perfundiendo y ver q no s e cuagule utilizar
tambn un es teroides s obre todo hidrocortis
ona antibitico terapia cefas olina a 1mg
bicarbonato de s odia para q tenga un ph
adecuado pos teriormente res paldarnos con
una gas ometra.
S acar las burbujas para evitar embolia.
Entrar a bomba y realizar la canulacion con
trocar para q ah metemos la cardioplejia cris
taloide por principio q hacemos una s ol.
Glucos a q lo congelamos , mas potas io y q
aga una parada en dis tole damos
heparina,antes de s alir tenemos q vigilar la
temperatura. S i pas a 2 h y no s ale o inicia
a fibrilar por no exis tir una buena perfus in.
Dejar marcapas o externo para regular las
arritmis q s iempre s alen con arritmias .
Importante cuando salimos de bomba los
pulmones s e tienen q vas cularis ars e y llenars
e de aire entonces s e pide al anes tes ilogo
que podamos estar a la par con bomba y
ventilacin, para s alir a la par con maniobras
de vals alva s acar el aire q quede tans olo con
2 maniobras de vals alva q es la hiperins
uflacion s e vas culariza y s aca aire res ien, s e
tenga q cerrar las cavidades auriculo
ventriculares.