Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Cuadro clnico
Sntomas tpicos
Pirosis
Regurgitacin La presencia de sntomas tpicos como la pirosis y
Sntomas atpicos o q ya pueden la regurgitacin esofgica o un Sx de dolor torcico.
estar avanzados en estos casos:
Odinofagia Y es ah como les deca la ERGE, es la base q nos
Hipo puede llevar a Dx por la misma metaplasia q tiene
Erupto transformacin q se hacen del epitelio estratificado
Nasea a una metaplasia mucosa, que debe sospecharse
Vmito cuando vemos una mucosa de color ms rojo de lo
Dolor abdominal normal en el esfago inferior y se hace difcil de
Asintomtico determinar cul es la unin de la mucosa del
esfago con la cilndrica del cardias, y debe ser
Manifestaciones extraesofgicas, confirmado con 1 o 2 biopsias tomadas por
q puedan tener asociados a una endoscopia, q es lo ms importante.
enfermedad por reflujo, puede ser talves por
una hernia hiatal con: Ante una ERGE lo importante es pedirles para
Dolor torcico poder Dx estos casos; una endoscopia es
Px q presenten Asma, con importante, la pHmetria o la manometra de
pruebas respiratorias normales, q esfago que nos van a dar las presiones de
puedan empezar a presentar por esfago y los esfnteres interesofagicos. y la
esto. pHmetria nos va dar los valores altos o no de estos.
Laringitis por reflujo, q
puedan empezar a tener:
Ronquera
Globo farngeo
Aclaramiento
garganta
Dolor farngeo
Tos (ERGE es la tercera
causa de tos crnica despes del
asma y el goteo retronasal).
Diagnstico diferencial
Es importante en esos px q no tienen
Como diferenciamos de una patologa entre otras
otra sintomatologa q la tos, una tos
cosas, podemos diferenciarlos de:
crnica q no se mejora con nada ni con
Divertculo de Zenker, q puedan
ningn tipo de tx.
darnos sntomas como la pirosis o
ERGE como sndrome regurgitacion
Gastroparesia
Colecistolitiasis Si no hay mejora en estos casos, hay q cambiar a
Enfermedad Ulceropptica otro tx.
Dispepsia funcional pHmetria
Cardiopata isqumica, q a veces da Como les explicaba la pHmetria es el:
un dolor torcico Estndar de oro para determinar
realmente si hay un reflujo gastroesofgico
Trastornos mdicos y condiciones patolgico
asociados a ERGE Un episodio de reflujo se define con
un pH < de 4
Condiciones
en los Sujetos normales
Embarazo
tienen q ser el pH > 4 en el 98.5%
Hernia hiatal
del tiempo como tal
Hipo crnico
En pacientes con esofagitis, la
Neuromusculares
sensibilidad es del 77-100% y la
Parlisis cerebral
especificidad del 85-100%
Sndrome de Down
No hay un valor umbral absoluto
Tumores
para identificar los pacientes con ERGE
Gastrinoma dan esta
nico estudio que correlaciona
sintomatologia
sntomas con los episodios de reflujo
Complicaciones postoperatorias Slo 20% de los episodios de reflujo
Miotoma Heller se relacionan con los sntomas como tal.
Banda gstrica
Guas de pHmetria ACG
Gastrectoma Billroth II
Existen guas de la asociacin de gastroenterologa
Autoinmunidad americana donde la pHmetria es til para:
Escleroderma Documentar exposicin anormal al
CREST cido en pacientes con endoscopia
EMTC negativa contemplados para ciruga. Se
Sjgren requiere correlacin sintomtica, a veces
tienen una endoscopia q nos da negativa,
Endocrinas pero si la pHmetria es un gold estndar para
Diabetes Mellitus diagnosticar esto.
Hipotiroidismo Evaluacin de pacientes con
Fibrosis quistica endoscopia negativa refractarios a IBP
Relacionado procedimientos En IBP: pHmetra prolongada con
SNG periodos off-on en IBP, capacidad
Dilatacin neumtica diagnstica limitada, no hace decir tambin
Gastrostoma que es una pHmetria positiva
Pueden dar sntomas asociados a ERGE Anlisis de correlacin sintomtica
con la pHmetria es una indicacin tambin
Prueba teraputica con IBP
para valorar causalidad
El mtodo de Dx y tambin se maneja como gua
teraputica es la Bomba Inhibidora de Protones, q
nos puede dar una respuesta causa-efecto, debe Guas pHmetra ACG
ser el 1 paso ante un Px q viene a consulta por La evaluacin de los px con pirosis o
ERGE, sin datos de alarma y complicaciones, se regurgitacin refractarios al tx pueden dar
valora la respuesta en dos a tres semanas, se usa endoscopias negativas en el cual el estudio va
dosis dobles y tiene una sensibilidad de: cambiar el manejo, no est probado en
Sensibilidad 68-83% pirosis, sntomas atpicos o van simplemente con los
sensibilidad 78%, especificidad 80% en sntomas tpicos como pueden ser
dolor torcico regurgitacin y la pirosis.
pHmetra pudiera ser til
Valorar respuesta del control del Caf (incluido el
cido en pacientes con IBP con esofagitis, descafeinado)
estenosis o Barrett, evidencia limitada Chocolate
Evaluar pacientes con sntomas Alcohol
atpicos con endoscopia negativa Menta
refractarios a IBP Otros
En IBP en sujetos con alta Dejar de fumar
probabilidad pre test de ERGE y sin IBP en Prdida de peso
sujetos con baja probabilidad Evitar B2 agonistas, calcio
Realizar correlacin sintomtica en antagonistas, anticolinrgicos
dolor torcico Anticidos
NO est indicado el monitoreo Y los anticidos como le deca, q lo vamos a ver:
proximal del pH El carbonato de calcio fue el primer
La bioimpedancia con pHmetra anticido usado por los griegos para la
puede ser til dispepsia
o Evaluacin de pacientes con Estos agentes proveen alivio rpido
pirosis o regurgitacin refractarios a pero transitorio, requiriendo mltiples dosis
IBP con endoscopia negativa en el Es controversial la efectividad para
cual el estudio va a cambiar el quitar sntomas
manejo No han demostrado como tal el curar
o No est probado en sntomas la esofagitis
atpicos o extraesofgicos Agentes procinticos
Efecto modesto en los estudios con ERGE nos han
Manometra dado un perfil alto de eventos adversos como:
La manometra como les deca No tiene un Metoclopramida (D2 antagonista)
papel Dx en ERGE Temblor, distona, ansiedad,
Principal utilidad para: diskinesia tarda
Evaluacin preoperatoria del Cisaprida (5HT4 agonista)
paciente que va a ciruga anti reflujo para Arritmias y muerte cardiaca
valorar la perstasis, y nos va ayudar a Domperidona (D2 antagonista)
medir la presin del EEI y descartar otras No cruza la barrera HE,
patologas provoca ginecomastia y galactorrea
Una alteracin de la perstasis es Antagonistas H2
una contraindicacin relativa para el tx de la Inhiben la secrecin cida
ciruga anti reflujo unindose a los receptores H2 en la
Tratamiento membrana basolateral de la clula parietal.
Primero hablemos de la profilaxis: Histamina es un agente paracrino
Modificacin estilo vida producido por las cl. Enterocromafines
Posicional Tienen 50-75% eficacia en aliviar los
Elevacin cabecera cama sntomas
(30-45) Ms efectivos en inhibir el cido
Dormir decbito lateral nocturno
izquierdo Efectos Contralaterales: a
Evitar el supino 2 hrs taquifilaxia, delirio (ancianos), interaccin
postprandial CYP450 (cimetidina)
Dietticas Inhibidores de bomba de protones
Alto grasa Agentes ms efectivos para tratar el
Ctricos ERGE
Tomate
Actan bloqueando la H+/K+ Cules son las causas que mi paciente contine
ATPasa localizado en la membrana apical con sntomas?
de la clula parietal Puede ser q el px cumpla con el tx o
Son prodrogas, absorben en q No hay apego al tratamiento
yeyuno. pK de 5, inactivos hasta que son Administracin equivocada, una
protonados en el estmago respuesta idiosincrtica
Slo se adhieren a bombas Diferentes IBP
activadas Estado de hipersecrecin gstrica
El tiempo apropiado para Trastorno funcional
Reflujo biliar
Hay que ver eso para poder realmente descubrir o
no q necesitan un tx quirrgico. El tx quirrgico q en
q se enfoca? como hay una hper tonicidad
tenemos q ayudar a q mejore la tonicidad del
esfnter esofgico inferior.
Como lo hacemos con una fonduclatura q la ms
conocida es de Nissen. q consiste en q la curvatura
mayor a nivel del cardias se pasa por debajo del
esfago haciendo q tengamos un esfnter manual
administrarse es antes de los alimentos con estas, a ese nivel se llama una funduclatura de
Este es el cuadro de un estudio que se hizo en Nissen, puede existir de varios tipos de intervalos
personas con esofagitis grado I, II, III y IV,con los
IBP, y los antagonistas H2.
H2 antagonistas bloquean ms el
cido nocturno, los IBP inhiben ms la
secrecin inducida por los alimentos
H2 antag. Bloquean en un 96% el
cido nocturno comparado con 56% con
IBP
Estrategias para mejorar la satisfaccin del
paciente
Usar agentes apropiados para la
severidad del ERGE
IBP ofrecen beneficio significativo
para aquellas personas que requieren
tratamiento diario
Abordar el escape del cido
nocturno
o Aadir segunda dosis de IBP Existen otros tipos de tcnica q pueden ser la
o Aadir H2 antagonistas por valvuloplast o funduclatura de Toupet, q es de 270,
la noche la de Nissen es de 360 envuelve todo el esfago
o Aadir anticidos por como tal.
requerimiento Cules son los objetivos para enfrentar, como les
o Considerar farmacocintica, deca:
y escoger a los IBP Incrementa la presin basal del EEI
ERGE refractario Disminuye los episodios de
Ante una enfermedad por reflujo gastroesofgico relajacin transitoria del EEI
refractario, si continan con los sntomas a pesar Inhibe la relajacin completa del EEI
del Tx, mximo. En la antigedad estos eran como un abordaje
convencional, es ms fcil q un abordaje
laparoscpico. (Aqu muestra un video de una Disfagia
funduclatura, no dejaron el video y tampoco tiene Incapacidad de eruptar
audio) Diarrea
Indicaciones de ciruga Flatulencia excesiva
Paciente sano con sntomas tpicos
o atpicos con buena respuesta a IBP que SNTOMAS PERSISTENTES POR MS DE UN
desean un tratamiento alternativo a la AO INDICAN
medicacin Fundoplicatura muy cerrada
Pacientes con regurgitacin de Fundoplicatura desplazada
volumen y sntomas de aspiracin no Dao inadvertido al nervio vago
controlados con IBP
Pruebas diagnsticas indicadas antes de
una ciruga antireflujo Y vamos a otro q son los transtornos motores del
Endoscopia cuerpo del esfago, q son muy variados como tal,
Descartar estenosis, Barrett entre ellos est la acalasia.
o displasia
Esofagograma ACALASIA
Identificar hernia hiatal no
reductible, esfago corto La acalasia del esfago es tambin una de las
Manometra frecuentes patologas. Porque los transtornos
Identificar trastornos de motores del esfago son muy variados, tenemos
hipomotilidad o aperistalsis que desde un a peristaltismo hasta un hper motilidad.
excluyan la ciruga Existen extremos y un grupo variado como puede
pHmetra ser:
Pacientes con pobre La acalasia vigorosa q se caracteriza por tener
respuesta a IBP elementos de una acalasia y luego un espasmo.
La ciruga NO est indicada Acalasia como tal es un trmino griego que significa
En pacientes sin evidencia de reflujo no existe relajacin, lo q hace q el esfnter
Endoscopia normal esofgico inferior q no influya en la totalidad de los
No respuesta a IBP (dosis transtornos motores q se den en esta afeccin.
altas) Definicin: entonces podemos definir a este
pHmetra o Bioimpedancia como un trastorno motor esofgico primario,
normales caracterizado por la relajacin anormal del EEI y la
En pacientes con sntomas atpicos ausencia de una peristalsis esofgica.
con respuesta pobre a IBP
Pacientes con diagnstico alterno Se dice q la incidencia es mayor en mujeres q en
Acalasia hombres, es ms predominante entre los 25-60
Escleroderma aos.
Ciruga anti reflujo
Fisiopatologa
Alivia los sntomas en el 90% de los
Bueno entre la fisiopatologa, casi todos los autores
casos
desconocen la causa, la causa es desconocida
Recurrencia de los sntomas de 15%
pero sus manifestaciones clnicas radiolgicas y
a 5 aos (centros especializados)
manomtricas, se han visto en diferentes
Centros de bajo volumen recada del
situaciones. Ac existe mucho la incidencia al
32%
menos en Bolivia asociado a una acalasia, hay una
7% requieren de nuevo una ciruga
acalasia por Chagas, q podemos tener bastante. Y
correctiva
entre la etiologa desconocida podemos decir se ha
60% regresan a IBP a 15 aos de la
dicho q es la neuronas inhibitorias igual a las
ciruga
neuronas excitatorias, que hace q haya una
Complicaciones de la Ciruga anti reflujo
contraccin permanente EEI, y una ausencia de
una peristalsis esofgica.
Diagnostico
Se habla de un Dx medio de 2 aos, es decir q e px
presente:
Sntomas: q son
Disfagia q se presenta mayormente
90%
Regurgitacin 75% (con
dificultad de los transtornos alimentarios)
Prdida de peso 60%
Dolor torcico 40% (disociado lo mismo vamos a poder ver a nivel de presiones
de la disfagia) ya con numeros en la manometria.
Pirosis 40% Manometria
Tos nocturna 30% El aumento del tono EEI, la ausencia de la
Como Dx en estos casos, es importante una relajacin o relajacin incompleta con la deglucin
Radiologa caracterstica: y la aperistalsis del esfago, q es uno de los signos
Rx trax con un clnicos especficos para la manometra, hay una
EsofagoestomagoDuodeno, un trnsito intestinal aperistalsis del esfago.
nos va ayudar a q podamos ver una acalasia. Q
hacemos en estos casos?
la Manometra, es importante para
poder ver las lesiones de los esfnteres
Ausencia de malignidad: por
Endoscopia
Dilatacin neumtica
Que es un Tratamiento no quirrgico ms eficaz.
No hay consenso sobre la tcnica exacta en estos
casos, pero tienen una buena respuesta