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tratamiento sindrmico 1
Mdico dermatlogo adscrito al servicio de Der-
matologa.
de las infecciones de 2
Mdico ginecoobstetra.
Clnica Especializada Condesa, Mxico, DF.
trasmisin sexual: una 3
Titular del programa VIH/SIDA de la Ciudad de
Mxico.
propuesta de tratamiento.
Gua de consenso
RESUMEN
Las infecciones de trasmisin sexual son un grupo de
enfermedades caracterizadas por agentes etiolgicos
que se trasmiten casi exclusivamente por contacto
sexual y tienen como nico reservorio los rganos
sexuales humanos. Representan un grave problema
de salud pblica mundial y nacional; en Mxico se
encuentran entre las primeras 10 causas de morbilidad
en las unidades de salud y realizar su diagnstico
oportuno para otorgar el tratamiento adecuado cons-
tituye un reto. Sus datos clnicos son limitados y poco
demostrativos, con escasa manifestacin de signos y
sntomas, lo que dificulta su control. El objetivo de
este artculo es ofrecer a la comunidad dermatolgica
y al personal de salud de Mxico esta herramienta
acorde con los lineamientos internacionales actuales,
adoptados por el programa estatal de VIH/SIDA/ITS,
para prevenir y tratar de manera temprana y oportuna
las infecciones de trasmisin sexual, y prevenir la in-
feccin por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) o detectarla tempranamente.
Correspondencia
Dr. Carlos Cruz Palacios
carjucrupa@hotmail.com
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Original article
Dermatol Rev Mex 2014;58:18-32.
Dermatologa
R e v i s t a m e x i c a n a
Syndromic Treatment 1
Mdico dermatlogo adscrito al servicio de Der-
matologa.
of Sexually Transmitted 2
Mdico ginecoobstetra.
Clnica Especializada Condesa, Mxico, DF.
Infections: a Proposal of 3
Titular del programa VIH/SIDA de la Ciudad de
Mxico.
Treatment. Consensus Guide
ABSTRACT
Sexually transmitted infections (STIs ) are a group of di-
seases characterized by etiologic agents that are trans-
mitted almost exclusively by intimate sexual contact
and whose only reservoir are human sex organs. They
represent a serious global and national public health,
in Mexico and they are among the ten leading causes
of morbidity in the health units; an early diagnosis to
provide adequate treatment constitutes a challenge.
Their clinic is limited and with little demonstrative
signs and symptoms, making it difficult their control.
The aim of this article is to provide to the Mexican
dermatological community and health personnel a
tool in their practice according to current international
guidelines adopted by the state HIV/AIDS/STI program
in order to prevent and treat them early and timely,
and to prevent the infection by the human immuno-
deficiency virus (HIV) or diagnose it early.
Correspondence
Dr. Carlos Cruz Palacios
carjucrupa@hotmail.com
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Dermatologa Revista mexicana Volumen 58, Nm. 1, enero-febrero, 2014
El espectro de las infecciones de trasmisin se- de laboratorio para confirmar los diagnsticos y
xual se increment en los ltimos aos debido a el control posterior de los tratamientos.3,7
nuevos agentes etiolgicos y al reconocimiento
de la trasmisin sexual de microorganismos ya Esta revisin constituye un consenso dirigido
conocidos. La mayor libertad de las prcticas a actualizar y unificar criterios con respecto
sexuales y el incremento de la drogadiccin al diagnstico y tratamiento de las infecciones
y del alcoholismo aumentaron de manera de trasmisin sexual, con el fin de optimizar el
impresionante la incidencia de infecciones sistema de vigilancia epidemiolgica de estas
de trasmisin sexual en la poblacin joven. infecciones.
Los fenmenos sociales, blicos, movimientos
migratorios y la cada econmica global de FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO
muchos pases tambin condicionaron el au- SINDRMICO DE LAS INFECCIONES
mento descontrolado de muchas de ellas. En DE TRASMISIN SEXUAL
general, la prevalencia de estas enfermedades
es mayor entre residentes de zonas urbanas, El concepto de tratamiento sindrmico fue desa-
en individuos solteros y en adultos jvenes.1-3 rrollado por la OMS en el decenio de 1970 como
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) un mtodo simplificado para el tratamiento de
estima que 900 mil personas se infectan a diario los casos de infecciones de trasmisin sexual;
y se registran 340 millones de casos nuevos de el abordaje, que no se basa en el diagnstico
infecciones de trasmisin sexual curables cada de laboratorio, tiene por objetivo mejorar el
ao en el mundo; de 75 a 85% de esos casos tratamiento de estas enfermedades en entor-
ocurren en pases latinoamericanos, incluido nos de escasos recursos econmicos. Si bien
Mxico, aunque se desconocen las cifras reales existen ms de 30 organismos que pueden ser
en nuestro pas, debido al subregistro que existe trasmitidos a travs de las relaciones sexuales,
de estas enfermedades. Tambin se producen en conjunto, stos provocan una cantidad li-
cada ao millones de infecciones de trasmisin mitada de sndromes clnicos. El tratamiento
sexual virales, atribuibles principalmente al sindrmico de casos se basa en la identificacin
VIH, virus del herpes simple, virus del papiloma de un conjunto de sntomas y signos constantes
humano y al virus de la hepatitis B.4-6 y de fcil reconocimiento que constituyen un
sndrome definido causado por una o varias
Los programas tradicionales de control de las infecciones de trasmisin sexual, lo que permite
infecciones de trasmisin sexual se enfocan hacer un diagnstico oportuno y proporcionar el
principalmente en la deteccin, diagnstico y tratamiento especfico en la primera visita; esto
tratamiento de los casos; en tanto que la pre- asegura el alivio de la afeccin y rompe la cade-
vencin de ellas es una prioridad secundaria. na de trasmisin de la infeccin. El tratamiento
En la actualidad el reto consiste en integrar las sindrmico clasifica los principales daos a los
lecciones aprendidas en la prevencin y control rganos genitales de acuerdo con los sntomas y
del VIH/SIDA a los programas de infecciones signos clnicos que generan estas enfermedades
de trasmisin sexual, con un enfoque multi- (Cuadro 1).8-10
disciplinario que integre aspectos psicolgicos
y sociales, con el diagnstico adecuado y la El tratamiento sindrmico de las infecciones de
atencin clnica al paciente y a sus contactos trasmisin sexual constituye el mtodo aceptado
por parte de todas las especialidades mdicas en la actualidad en la mayor parte de los entornos
necesarias y fundamentalmente con exmenes de escasos recursos. Por otra parte, es el tratamien-
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Cruz Palacios C y col. Tratamiento sindrmico de las ITS Dermatologa
R e v i s t a m e x i c a n a
to que resulta ms viable en las etapas inestables colaterales importantes; en caso de cepas resis-
de las situaciones afectadas por conflictos y en tentes puede haber falla teraputica.
entornos posconflicto.10 El tratamiento sindrom-
tico debe considerarse una herramienta ms para Los objetivos del tratamiento sindrmico pue-
el clnico en su prctica diaria, sin olvidar que los den resumirse en: identificar los sndromes
casos que no pueden ser tratados sean dirigidos ms frecuentes de infecciones de trasmisin
al siguiente nivel de atencin.8,11 sexual, tratarlos oportunamente con el uso de
los flujogramas (Figuras 1 a 10), referir los casos
Tiene como ventajas que es un mtodo simple no curados o complicados al siguiente nivel de
y puede implementarse en todas las unidades atencin y aplicar las medidas de prevencin y
de atencin, permite hacer un diagnstico rpi- control especficas para evitar su propagacin
do y dar un tratamiento que abarque la mayor (Cuadro 2).12
parte de los microorganismos involucrados,
no es necesaria la utilizacin del laboratorio y DISCUSIN
permite realizar el diagnstico y el tratamiento
en una sola visita. Los requisitos necesarios de El esquema del tratamiento sindrmico es efecti-
capacitacin para su aplicacin son mnimos, vo: la OMS realiz una extensa revisin13 de los
por lo que puede ser usado por un amplio rango estudios que evaluaban muchos de los diagramas
de trabajadores de la salud.12 de flujo sindrmicos en diferentes entornos y
concluy que el tratamiento sindrmico, con el
Una de sus desventajas es que algunos pacientes uso de los diagramas de flujo disponibles en la
pueden ser sobretratados, la prescripcin de actualidad, es til para la atencin de individuos
frmacos puede tener un alto costo y efectos con uretritis sintomtica, lceras genitales, tu-
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Dermatologa Revista mexicana Volumen 58, Nm. 1, enero-febrero, 2014
Paciente con
secrecin uretral
S S
Utilizar el flujograma
Dar tratamiento contra la secrecin uretral
de lceras genitales
Proporcionar consejera en ITS/VIH
Promover y proporcionar condones
Tratar a la pareja(s)
Cita en siete das
Salida de secrecin mucoide en el meato uretral y Secrecin blanquecina abundante en el meato uretral
el prepucio y el prepucio
mores y flujo vaginal. Sin embargo, esta revisin mticos o de infecciones con cepas resistentes
tambin concluy que el tratamiento sindrmico a uno o ms antibiticos (por ejemplo, Neisseria
no resulta de tanta utilidad en los casos asinto- gonorrhoeae y Haemophilus ducreyi).
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Cruz Palacios C y col. Tratamiento sindrmico de las ITS Dermatologa
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S S
Hacer microscopia de
la secrecin Utilizar el flujograma
de lceras genitales
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Dermatologa Revista mexicana Volumen 58, Nm. 1, enero-febrero, 2014
Secrecin
Secrecin vaginal Secrecin vaginal Sin secrecin?
mucopurulenta
por el cuello uterino? abundante y olor en grupos y eritema
a pescado? de la mucosa?
Salida de secrecin blanquecina, abundante, a travs de la vagina con mucosas de aspecto normal.
Figura 3. Flujograma de flujo vaginal (con espejo vaginal). Tomada de la referencia 11.
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Cruz Palacios C y col. Tratamiento sindrmico de las ITS Dermatologa
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Figura 4. Flujograma de secrecin vaginal (con espejo vaginal y microscopio). Tomada de la referencia 11.
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Tratamiento alternativo
ms
Azitromicina 1 g va oral en dosis nica (si no se administra para el episodio inicial)
Moxifloxacino 400 mg por va oral una vez al da durante 7 das es muy eficaz contra M. genitalium
(confirmado por laboratorio)
2. Holmes KK, Sparling PF, Mrdh PA, et al. Sexually transmit- 4. Centers for Disease Control (CDC), MMWR. Sexually
ted diseases, 3rd ed. EUA: McGraw-Hill, 1999. transmitted diseases treatment guidelines. Atlanta, 1998.
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Cruz Palacios C y col. Tratamiento sindrmico de las ITS Dermatologa
R e v i s t a m e x i c a n a
Interrogue:
1.Falta o retraso de la menstruacin?
2.Parto o aborto reciente?
3.Sangrado vaginal anormal? No Temperatura de 38C
4.Dolor de rebote positivo? Dolor durante el examen al mover el cuello uterino
5.Defensa muscular involuntaria?
S
S
Promover y proporcionar condones
Ofrecer pruebas: VIH, VDRL, hepatitis B y C
Referir Vacunar contra hepatitis B si se dispone
Insistir en el apego al tratamiento
Tratar a la pareja(s)
Cita en siete das
No
Mejora? Referir
S
Continuar el tratamiento
Si la paciente tiene DIU, retirarlo
Figura 6. Flujograma de dolor abdominal bajo (enfermedad plvica inflamatoria). Tomada de la referencia 11.
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Lesiones con ms
S No
de cuatro semanas?
Chancro sifiltico Chancro sifiltico tpico en el prepucio: lcera Vesculas agrupadas en lceras confluentes Mltiples lceras
tpico en el bien delimitada, de bordes elevados, firme, de racimo sobre la de bordes pequeas con halo
prepucio: lcera base limpia, que ejemplifica el signo del botn superficie de cuerpo del eritematosos con eritematoso, de
bien delimitada engastado a la palpacin. pene. secrecin serosa aspecto sucio, en los
de bordes abundante sobre el labios menores de la
elevados, firme, prepucio. vulva.
de base limpia,
no mayor a 1 cm
de dimetro, casi
siempre nica.
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Cruz Palacios C y col. Tratamiento sindrmico de las ITS Dermatologa
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Tratamiento de primera eleccin para personas adultas con sfilis primaria, secundaria y embarazadas
(con y sin VIH/SIDA)
Penicilina G benzatnica 2.4 millones de unidades IM en una sola dosis
Tratamiento de primera eleccin para personas adultas con sfilis latente temprana y tarda de
duracin desconocida (con y sin VIH/SIDA)
Tratamiento para personas adultas con sfilis terciaria (con y sin VIH/SIDA)
Penicilina G benzatnica 7.2 millones de unidades en total, administrada en 3 dosis de 2.4 millones de UI
cada una, va intramuscular (IM), en intervalos de una semana.
Penicilina G cristalina acuosa de 18-24 millones UI por da, administrando 3-4 millones de unidades va
IV cada 4 horas o por infusin continua durante 10 a 14 das
5. Centers for Disease Control (CDC), UA. Department of 13. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010.
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Dermatologa Revista mexicana Volumen 58, Nm. 1, enero-febrero, 2014
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Cruz Palacios C y col. Tratamiento sindrmico de las ITS Dermatologa
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Por autoaplicacin
Podofilotoxina 0.0015 gramos crema.
Imiquimod crema al 5%.
Aplicado por el personal mdico
Crioterapia con nitrgeno lquido. Repetir las aplicaciones cada 1-2 semanas.
Podofilina resina de 10-25%.
cido tricloroactico (ATC) 80-90%.
Extirpacin quirrgica: por escisin con tijera, afeitado, curetaje o electrociruga.
*Si se aplica una cantidad excesiva de cido, el rea tratada debe ser cubierta con polvo
de talco con bicarbonato de sodio o preparados de jabn lquido para eliminar el cido
sin reaccionar. Este tratamiento se puede repetir cada semana, si es necesario.
Mltiples neoformaciones exofticas, Mltiples neoformaciones Mltiples neoformaciones de aspecto perlado con
de aspecto verrugoso, asentadas en exofticas, de aspecto umbilicacin central, distribuidas sobre el pene y el pubis.
el prepucio. verrugoso, en la regin
perianal. Las de gran
tamao tambin se conocen
como condilomas gigantes de
Buschke-Lwenstein.
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20. Gua del manejo sindrmico de las infecciones de transmi- 21. Mdulo de capacitacin: Manejo sindrmico de las in-
sin sexual. Bolivia, 2001. fecciones de transmisin sexual (ITS). Per: CARE, 2007.
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