Ao del servicio al buen ciudadano

DECLARACIN JURADA
(Ley de Procedimientos Administrativos N 27444)
(Ley de Simplificacin Administrativa N 25035)

Conste por el presente documento; al que brindamos mayor fuerza

legal, yo MAGOS AMASIFUEN Sally Shalin, de estado civil SOLTERA,
identificado con D.N.I. N 40624118, domiciliado en Psje. Cabo Reyes Mz.
118 Lt. 08, distrito de Calleria, provincia de Coronel Portillo, regin Ucayali.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, por medio de la presente declaro que no cuento con

antecedentes judiciales, ni mucho menos penales.

En caso de resultar falsa la informacin proporcionada, declaro haber

incurrido en el delito de Falsas Declaraciones en Procesos Administrativos,
Art. 411 del cdigo Penal y delito contra la Fe Pblica, Falsificacin de
documentos, Falsedad Genrica, Art. 427 y 438 del Cdigo Penal, en
concordancia con el Art. IV 1-7 del Ttulo Premilitar de la Ley de
Procedimiento Administrativo General Ley N 27444.

Pucallpa, 16 de Enero del 2017

Firma

MAGOS AMASIFUEN Sally Shalin

D.N.I. N 40624118
DECLARANTE