ESCLERODERMIA o ESCLEROSIS SISTEMICA

La esclerosis sistmica es una enfermedad extremadamente compleja, sin embargo, hay tres tipos
de clulas implicadas en el desarrollo de las manifestaciones clnicas y patolgicas de la
enfermedad. Estos son los fibroblastos, clulas endoteliales y clulas del sistema inmunolgico,
principalmente linfocitos T y B. Las alteraciones funcionales en estas clulas ocasionan la
caracterstica triada de cambios patolgicos en la enfermedad a saber:

Imprtate fibrosis cutnea y visceral

Obliteracin de la luz de pequeas arterias y arteriolas
Anormalidades en la inmunidad humoral y celular

Las alteraciones en la inmunidad humoral y celular originan la produccin de numerosos

anticuerpos (algunos especficos de la enfermedad), la infiltracin crnica de clulas
mononucleares en los tejidos afectados y la alteracin de la regulacin de la produccin de
linfocinas y factores de crecimiento.

Un componente crucial de esta patogenia es la activacin sin regulacin y persistente de los

genes que codifican varios tipos de colgeno y otras protenas de la matriz extracelular en los
fibroblastos, por lo que muestran una incontrolada produccin y deposicin de colgeno que
ocasiona fibrosis patolgica en los rganos afectados.

POSIBLES AGENTES CAUSALES

Aunque la enfermedad no es hereditaria, existe evidencia de que hay factores genticos que
contribuyen a su desarrollo y manifestaciones clnicas, sin embargo, los agentes ambientales
juegan un papel ms importante que la influencia gentica,

Numerosos agentes infecciosos, qumicos y fsicos se han implicado en la etiologa de la

enfermedad. La hiptesis de que los agentes infecciosos son los causales se ha estudiado
extensamente. Algunos estudios han sugerido que la produccin de autoanticuerpos se debe a un
proceso de mimetismo molecular. En la inmunopatogenia de la esclerosis sistmica, se han
sugerido como posibles agentes causantes el virus del herpes, retrovirus y citomegalovirus
humano.

La hiptesis retroviral est sustentada por la existencia de homologas entre ciertas protenas
retrovirales y la protena topoisomeresa I, la cual es el antgeno reconocido por los anticuerpos
anti-Scl-70 y tambin por el hecho de que la expresin inducida de protenas retrovirales en los
fibroblastos normales humanos resulta en la adquisicin de un fenotipo similar al de la esclerosis
sistmica con un incremento en la produccin de protenas de la matriz extracelular. Adems, se
han detectado anticuerpos contra protenas retrovirales en el suero de los pacientes.

Otra hiptesis sugiere que el citomegalovirus humano est comprometido en los eventos iniciales
de la enfermedad. Esta hiptesis se apoya en las observaciones de una prevalencia alta de
anticuerpos IgA anticitomegalovirus humano en pacientes con esclerosis sistmica, que son
capaces de inducir apoptosis en clulas endoteliales humanas; en la alta prevalencia de
anticuerpos contra Scl-70; los severos cambios fibroproliferativos vasculares observados en
infecciones por citomegalovirus humano, y por la frecuente presencia de anticuerpos antinucleares
con patrn inmunofluorescente similar al encontrado en el suero de pacientes con esclerosis
sistmica.

Otros agentes ambientales como polvo de slice, ciertos metales pesados, disolventes inorgnicos,
cloruro de vinilo, plaguicidas, tintes de cabello, humos industriales o procedentes del petrleo se
ha visto relacionados con la etiologa de la esclerodermia.

PAPEL DE LOS FACTORES GENETICOS

Existe fuerte evidencia de que la produccin de autoanticuerpos en la esclerosis sistmica est

determinada principalmente por factores genticos, esto indica que son importantes para la
produccin de anticuerpos, pero no suficientes para el desarrollo de la enfermedad.

Anticuerpos anti-Scl-70 manifestaciones viscerales ms graves

Regin del gen COL1A2
Dos polimorfismos en el codn 10 del gen para el factor de crecimiento beta (TGB-B)
citosina profibrosis que juega un papel importante en la patogenia de la enfermedad
Polimorfismo del Gen fibrilina 1

MICROQUIMERISMO
Esta hiptesis postula que durante el embarazo las clulas fetales o de origen materno atraviesan
la placenta en un trnsito bidireccional. Estas clulas alogeneicas se injertan y permanecen en la
circulacin y los tejidos de la madre o del feto, debido a la compatibilidad inmunolgica. Estas
clulas injertadas se pueden activar por un evento subsiguiente y pueden iniciar una reaccin de
injerto contra husped que se manifiesta clnicamente como esclerosis sistmica. Por lo que hay
compromiso cutneo, esofgico y pulmonar.

ALTERACIONES EN EL SISTEMA DE INMUNIDAD HUMORAL

La presencia de anticuerpos especficos es una de las caractersticas ms comunes de la ES y ms

de 90% tienen anticuerpos antinucleares.

Los anticuerpos anti-Scl-70 reaccionan con la DNA topoisomerasa I y estn en un 40% de los
pacientes, y los anticuerpos anticentromero estn en un 90%. Pero estos dos anticuerpos
raramente se presentan juntos en el mismo paciente.

Otros anticuerpos son los anticuerpos anti-RNA polimerasas I y III encontrados en pacientes con
enfermedad de progresin rpida y compromiso visceral grave; los anticuerpos antifibrilarina se
encuentran de forma difusa; los anti-PM-Scl en los pacientes con esclerosis sistmica que
desarrollan una miopata inflamatoria.

INFLAMCION TISULAR: EVENTO INICIAL DE LA PATOGENIA

La posibilidad de que un proceso inflamatorio crnico y persistente sea el mecanismo inicial en la

patogenia de la ES fue sugerida por la presencia de infiltracin linfocitaria en la piel afectada de
pacientes con inicio reciente de la enfermedad. Las clulas mononucleares presentes en los
infiltrados son predominantemente linfocitos T CD4+ y expresan el antgeno DR de la clase II del
CMH que es un indicador de activacin inmunolgica. Se sugiere que el proceso inflamatorio es
producido como respuesta a un antgeno, aunque hasta el momento no hay ninguna informacin
acerca del antgeno responsable.

La poblacin de clulas inflamatorias que resulta de la expansin oligoclonal es activada, ya sea por
contacto con el antgeno putativo o por mecanismo autocrinos. Las clulas activadas producen
citocinas y factores de crecimiento proinflamatorios y profibrosis, los cuales inician y perpetan el
proceso de fibrosis y causan las lesiones endoteliales y vasculares. Los procesos inflamatorios
presentes en los tejidos afectados se reflejan en alteraciones cualitativas y cuantitativas en las
clulas de la circulacin perifrica.

PAPEL DE TGF-B Y DE PROTEINAS SMAD

Uno de los factores de crecimiento que parece jugar un papel crucial en la fibrosis tisular de la
esclerosis sistmica es el TGF-B, uno de sus efectos es la estimulacin de la sntesis de varios tipos
de colgeno y otras protenas de la matriz extracelular incluida la fibronectina. Pequeas
cantidades de TGF-B sensibilizan los fibroblastos y los mantienen en un estado de activacin
permanente por medio de un mecanismo autocrino que causa mayor produccin de TGF-B. Los
fibroblastos de pacientes con ES expresan altos niveles de receptores para TGF-B en su superficie,
lo cual puede ser responsable del incremento de la produccin de colgeno. Adems de estos
efectos estimuladores, el TGF-B tambin reduce la produccin de metaloproteinasas que degradan
el colgeno y estimula la produccin de inhibidores de proteasas, como el inhibidor de
metaloproteinasas I (TIMP-1) lo cual previene la degradacin de la matriz extracelular.

Una serie de reacciones en cadena ocurre a travs de las protenas de la familia smad. La smad 2 o
la smad 3 son fosforiladas por el complejo de los dos receptores de TGF-B, una vez fosforiladas, la
smad 2 o la smad 3 forman un complejo con la smad, esta se trasloca hacia el interior del ncleo,
ocasionando una estimulacin de la expresin de smad 7, lo que ocasiona una reduccin de la
expresin del gen de colgeno inducido por TGF-B. En los pacientes con ES hay niveles reducidos
de smad 7, por lo tanto, la reduccin de efectos inhibitorios que resultan en una cascada exagerada
y sin regulacin de TGF-B y originar una acumulacin excesiva de tejido de la matriz extracelular.

El factor de crecimiento de tejido conectivo (CTGF) es otro factor que tambin parece jugar un
papel crucial en la fibrosis. El TGF-B estimula de forma importante la sntesis de CTGF en los
fibroblastos, las clulas del musculo vascular liso y las clulas endoteliales. El CTGF tambin parece
participar en la estimulacin autocrina de su propia produccin, manteniendo as un ciclo de
fibrosis prolongado o continuo. Recientemente, estn emergiendo estudios sobre el papel del CTGF
que sugieren que este factor es un mediador importante en la acumulacin de tejido de la matriz
extracelular en la esclerosis sistmica.

FIBROSIS TISULAR Y VASCULAR: EL ESTADIO FINAL DE LA RUTA PATOGENICA

Las manifestaciones clnicas ms importantes se deben a la acumulacin exagerada de colgeno y

otros componentes del tejido conectivo en los rganos afectados, debida a la produccin excesiva
de colgeno por los fibroblastos. La molcula mas importante en el proceso de fibrosis es el
colgeno tipo I, el cual es el responsable del dao funcional de los rganos afectados. Los
fibroblastos normales son capaces de regular la produccin de colgeno durante el crecimiento,
diferenciacin y cicatrizacin.

Uno de los factores de transcripcin ms estudiados es el Sp1 que su funcin es fundamental en el

aumento de la expresin de COL1A1 en la ES, as como implicado en el incremento de la expresin
de los genes de colgeno tipo I bajo la influencia del TGF-B.

Otro factor de transcripcin importante en la regulacin del gen del colgeno es el factor de enlace
con CCAAT (CBF). El CBF y el Sp1 interaccionan mutuamente en el promotor de colgeno y ambos
parecen ser factores reguladores cruciales en la expresin de estos genes.

CELULAS ENDOTELIALES

La disfuncin vascular es una de las alteraciones tempranas de la esclerosis sistmica, y siempre

hay graves alteraciones en los pequeos vasos sanguneos de la piel y los rganos internos,
inclusive fibrosis e infiltracin perivascular de clulas T activadas. Las citosinas y los factores de
crecimiento, tales como IL-4 y TGF-B son secretados por linfocitos activados y causan dao en las
clulas endoteliales al inducir la expresin de antgenos de las clases I y II del CMH y del ligando de
adhesin ICAM-1.

La atraccin qumica de los fibroblastos hacia la pared de los vasos sanguneos tambin ocurre
como resultado de los efectos de liberacin local de citosinas, 1er paso para el aumento de la
sntesis de colgeno y deposito en las paredes vasculares. La lesin endotelial iniciada por la
liberacin de citosinas causa que el subendotelio se exponga a las plaquetas circulantes que
eventualmente se adhieren e inician el depsito de fibrina y la formacin de trombos
intravasculares. Tambin se ha sugerido que el dao en las clulas endoteliales en la esclerosis
sistmica puede deberse a un efecto directo de factores citotxicos sobre el endotelio, ya que el
suero de pacientes con la enfermedad contiene actividad citotxica contra las clulas endoteliales.

La vasodilatacin controlada por mecanismo endoteliales y neurales, tambin parece estar

alterada en la esclerosis sistmica. Las clulas endoteliales normalmente secretan substancias
vasoactivas como la prostaciclina, NO y el pptido relacionado con el gen de la calcitonina que
controlan el tono vascular.
CLASIFICACION

Clnicamente, el tipo de compromiso cutneo y de rganos internos y la asociacin con ciertos

autoanticuerpos internos permite distinguir inicialmente dos grupos de pacientes:

Esclerodermia localizada: afecta exclusivamente piel y es ms comn en nios

Esclerodermia sistmica o generalizada:
-La sistmica limitada con infiltracin cutnea distal a codos y rodillas, que respeta tronco,
con relativo menos compromiso visceral y asociada a anticuerpos anticentromero
-La sistmica difusa, caracterizada por compromiso cutneo, distal y proximal, mayor
compromiso orgnico y asociacin con el anticuerpo anti-DNA topoisomerasa I o Scl-70

El sndrome de CREST (calcinosis, fenmeno de Raynaud, compromiso esofgico, esclerodactilia y

telangectasia) se considera actualmente dentro de la esclerodermia sistmica limitada.
La evolucin natural de la ES limitada es insidiosa, lenta y estacionaria; tiene mejor pronstico que
la difusa y suele desarrollarse durante aos, con fenmeno de Raynaud temprano y compromiso
cutneo distal.

En cambio, la ES difusa es de evolucin rpida, progresiva, sus manifestaciones aparecen dentro de

los dos primos aos y su supervivencia es menos a la limitada.

La escleroderma localizada es poco frecuente, y se caracteriza por compromiso cutneo localizado,

presencia de placas de induracin bien definidas, morfea o lesiones alargadas con fibrosis, o forma
lineal o en golpe de sable y ausencia de autoanticuerpos. La forma localizada es propia de nios,
tiene en general buen pronstico y no compromete rganos internos. Sin embargo, cuando afecta
la cara, las extremidades o ambas, puede producir importantes deformaciones y alteraciones del
desarrollo.

EPIDEMIOLOGIA

Mas comn en mujeres

Raza blanca
45-55 aos

MANIFESTACIONES CLINICAS

Las manifestaciones clnicas de ambas formas son distintas; en la limitada el fenmeno de Raynaud
suele preceder por aos al compromiso cutneo que se puede presentar con distinto grado de
velocidad de aparicin y extensin.

La forma difusa, el compromiso de la piel suele iniciarse con una fase llamada edematosa; la piel se
vuelve francamente caliente y luego se endurece pasando a una fase de engrosamiento. Por
ltimo, generalmente luego de mese so aos, se puede recuperar y la piel se vuelve a ablandar.
Cuando esto ocurre, es ms frecuente a nivel proximal ya que el compromiso en manos poco se
recupera. Tambin puede aparecer frotes tendinosos sobre las muecas o en la zona pretibial que,
si bien infrecuentes, son caractersticos. El compromiso visceral es ms comn en esta forma y
tiene caractersticas distintas. Tardamente puede haber regresin parcial del compromiso cutneo
y aparicin de telangiectasias y calcinosis de partes blandas, ms comunes en la forma limitada.

FENOMENO DE RAYNAUD, VASOESPASMO, MICROVASCULATURA

El fenmeno de Raynaud es una respuesta vasoconstrictora, anormal, inducida por el frio o por
estrs emocional; produce espasmo o cierre reversible de las arterias cutneas provocando
palidez cutnea, seguida de cianosis.
Compromete arterias de los dedos de las manos y pies, pero tambin puede afectar lengua,
nariz y pabellones auriculares.
Se describen dos F de R: el primario o enfermedad de Raynaud y el secundario asociado a enf
autoinmunes del tejido conectivo, especialmente ES
El secundario se presenta en casi todos los pacientes con ES, precede la enfermedad por aos y
se caracteriza por una acentuada fibrosis de las arteriolas, asociada a estrechamiento y
 trombosis.
La ES se considera un fenmeno mixto, con vasoespasmo y alteraciones anatmicas que pueden
observar mediante capilaroscopia de la zona ungueal especialmente 4 y 5 dedos de las manos.
Se ve agrandamiento de asas microvasculares, desarreglo estructural de los capilares de la
ltima lnea periungueal
Presencia de autoanticuerpos (antinucleares, antinucleolares, anticentromero, anti-DNA
topoisomerasa o Scl-70)
El fenmeno de vasoespasmo inducido por el frio se produce por una falla vascular local;
durante la exposicin a este se produce reduccin del flujo circulatorio a la piel con el fin de
evitar la excesiva perdida de calor.

COMPROMISO CUTANEO

El compromiso cutneo es la manifestacin clnica ms llamativa

Tiene tres fases: edematosa, endurecida y atrfica
La fase endurecida puede ser rpida y evolucionar en meses o pocos aos, como es caracterstico
en los casos de forma difusa; o lenta, durante 10-20 aos como en la forma limitada.
Los sntomas ms frecuentes son: edema y rigidez de las manos, perdida de los pliegues
cutneos de los dedos, aspecto liso y brillante de la piel, perdida de las faneras y disminucin de
la sudoracin.
A la exploracin fsica se encuentra disminucin de la movilidad articular en las reas afectadas,
epidermis atrfica con engrosamiento de la dermis, hiperpigmentacion de los folculos pilosos
con hipopigmentacion perifrica (piel en sal y pimienta), pero las mucosas estn siempre
respetadas de pigmentacin
El compromiso facial es caracterstico, se pierde la expresividad (facies de mascara), disminuye la
abertura bucal por retraccin labial (microstomia) y se engruesa el frenillo lingual
Aparecen telangiectasias, que son ms frecuentes en la forma limitada, y calcinosis o depsitos
ectpicos de calcio en partes blandas, habitualmente periarticulares o en zonas de apoyo.
Aparecen ulceras cutneas en los pulpejos de los dedos y en las zonas de contracturas en flexin,
de evolucin lenta, inducidas por fenmenos isqumicos (Raynaud) y endurecidos con
atrapamiento vascular
La piel adelgazada se hace vulnerable al trauma
Intenso prurito
La distribucin del compromiso de la piel constituye un importante criterio clnico para la
clasificacin e la forma difusa, caracterizada por engrosamiento cutneo proximal a codos y
rodillas, y la limitada con compromiso distal a estas estructuras.
COMPROMISO DEL APARATO DIGESTIVO
Es la manifestacin visceral ms frecuente
Trastornos de la motilidad del tubo digestivo y con menor frecuencia el compromiso heptico
Histopatologa: atrofia del musculo liso, fibrosis de la pared del esfago-GI y disfuncin
neurolgica de los plexos mientericos
La atrofia primer es parcial y despus se hace difusa, compromete ms la capa interna de la
muscularis propia
En el esfago el dao se observa en los 2/3 inferiores
Disfagia motora por ausencia del peristaltismo primario y secundario, perdida del tono del
esfnter esofgico inferior, ERGE, pirosis, regurgitacin, gastroparesias, nuseas y vmitos.
Cuadros de pseudoobstruccion intestinal, constipacin, retencin fecal, diarrea ocasional,
dilataciones circunscritas o neumatosis, proliferacin bacteriana y sndrome de malabsorcin
secundario, divertculos de boca ancha en colon
Cirrosis biliar primaria

COMPROMISO PULMONAR
Se manifiesta por fibrosis pulmonar, hipertensin pulmonar o ambas
FIBROIS PULMONAR:
Muy frecuente (25-80%). Constituye la primera causa de muerte.
Ms frecuente en la forma sistmica difusa
Riesgo: presencia de autoAbs anti-ADN topoisomerasa (Scl-70) y fenotipo HLA-II (DR3-DR5);
Su presencia, aumenta el riesgo de desarrollar fibrosis pulmonar.
La presencia de autoAbs anticentrmero disminuye el riesgo.
Sntomas: tos seca, persistente y disnea progresiva de esfuerzos.
EF: estertores pulmonares bibasales y, a veces, frotes pleurales. Los pacientes nunca
desarrollan hipocratismo digital o dedos en palillo de tambor.
Dx: Imagenolgico y estudios funcionales respiratorios. La TC tiene mayor S y E
TC: opacidad pulmonar en vidrio esmerilado bibasales; tambin, opacidades lineales,
reticulares, imgenes en panal de abeja, subpleurales o difusas, microndulos,
bronquiectasias cilndricas y bandas parenquimatosas.
Rx de trax: slo detecta fibrosis pulmonar.
Espirometra: Limitacin restrictiva
Gasometra: hipoxia con PCO2 normal.
Histopatologa: alveolitis fibrosante caracterizada por inflamacin alveolar y fibrosis
intersticial. La respuesta inflamatoria constituida por abundantes macrfagos activados
productores de IL-8 que atrae al pulmn las clulas inflamatorias y aumentan las molculas
de adhesin endoteliales (ICAM1, selectinas E, VCAM 1); adems, por LTCD4+, por
neutrfilos que provocan dao tisular a travs de la liberacin de enzimas proteolticas y
radicales de O2.
Clulas intersticiales expresan IL-4, IL-5, INF que estimulan la respuesta inflamatoria.
La fibrognesis se produce por exceso de produccin de colgeno normal del tipo I y III,
sintetizado por los fibroblastos activados por el TGF, que se deposita en el intersticio, en
forma muy precoz.
HIPERTENSIN PULMONAR:
Se presenta en 15% de los pacientes con escleroderma sistmica
 Ms frecuente en la forma limitada que en la difusa (60% Vs. 40%).
Puede manifestarse en forma primaria sin compromiso parenquimatoso pulmonar, por
hipertensin pulmonar acentuada, aislada, producida por una vasculopata precapilar
O como forma secundaria a la fibrosis pulmonar y determinada por la hipoxia crnica.
Hipertensin pulmonar primaria constituye un elemento de mal pronstico, se observa
predominantemente en pacientes con escleroderma sistmica limitada
Hipertensin secundaria puede verse en ambos subgrupos.
Hipertensin pulmonar se define como una presin de la arteria pulmonar en reposo mayor
de 25 mm Hg, o en esfuerzo que supera los 30 mm Hg.
Sntoma ms frecuente: disnea progresiva de esfuerzo. Tambin pueden presentar fatiga,
dolor torcico por isquemia del ventrculo derecho, sncopes y llegar a insuficiencia cardaca
derecha. De acuerdo con la sintomatologa, se puede graduar en etapas de I a IV.
Dx: ecocardiografa Doppler
La hipertensin pulmonar primaria se produce por un trastorno del endotelio vascular que
se caracteriza por vasoconstriccin, remodelacin vascular/pulmonar, y microtrombosis in
situ.
Desequilibrio entre productos derivados del endotelio vascular: prostaciclina I2 (PGI-2),
xido ntrico (ON), endotelina (ET-1) y factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).
Disminuidos: PGI-2 y No
Aumentados: VEGF, ET-1 y la respuesta a la noradrenalina.
El resultado del balance anormal produce hipertensin pulmonar.
Histopatologa: compromiso endotelial vascular en el componente precapilar de la arteria
pulmonar caracterstico de la escleroderma sistmica.

COMPROMISO RENAL
La nefropata de la escleroderma sistmica es ms frecuente en la forma difusa
Se caracteriza por alteracin de la funcin renal e hipertensin arterial.
No es inflamatorio Es producida por el dao de vasos medianos y pequeos, propio de la
escleroderma sistmica, que causa isquemia e hipoxia glomerular progresiva.
Su presentacin ms caracterstica es la crisis renal esclerodrmica.
Histopatologa: infartos, hemorragias y necrosis cortical, proliferacin y engrosamiento de la
ntima con depsito de glicoprotenas y mucopolisacridos, necrosis fibrinoide y trombos de
fibrina con disminucin u obstruccin de la luz vascular. Tambin hay fibrosis de la adventicia
y periadventicia, que es propia de la escleroderma sistmica.
La crisis renal esclerodrmica es la manifestacin propia del dao renal de la escleroderma
sistmica. Se caracteriza por aparicin brusca de hipertensin arterial maligna, diastlica
superior a 120 mmHg, hipertensin arterial mayor de 150/90 mmHg o aumento sostenido
mayor de 20 mm Hg, acompaada de insuficiencia renal aguda, oligrica.
Clnicamente: sntomas de encefalopata hipertensiva con retinopata; se encuentra aumento
de la renina plasmtica (pilar diagnstico), incremento de la creatinina, examen de orina con
proteinuria menor de 2.5 g en 24 horas, microhematuria y cilindros granulares.
Sus factores pronsticos son enfermedad de rpida progresin, presencia de autoanticuerpos
anti-ADN topoisomerasa I Scl-70 y, especialmente, el autoanticuerpo anti-ARN polimerasa
III, uno de los anticuerpos antinucleolares.
Presencia de anticuerpo anticentrmero protector de la crisis renal esclerodrmica.
Factores precipitantes: cada del flujo renal, el fro, disfuncin cardaca, embarazo, sepsis,
 deshidratacin y medicamentos (bloqueadores de canales de calcio y diurticos) y,
especialmente, glucocorticoides aumentan hasta tres veces el riesgo
COMPROMISO MUSCULOESQUELTICO
ARTICULAR:.
Puede ser la manifestacin inicial de la ES o ser concomitante a otras manifestaciones.
36% de los pacientes tienen artralgias y 25%, artritis.
Los frotes tendinosos con crepitacin son caractersticos de la forma difusa
Puede haber bursitis olecraneana, y tardamente contracturas cutneas de fascias y
tendones, que producen rigidez y encurvamiento de manos y dedos (dedos en garra).
Puede ocurrir atrapamiento del nervio mediano con aparicin del Sx de tnel carpiano.
Histopatologa: Cambios de la membrana sinovial con fenmenos inflamatorios similares a
los de la artritis reumatoide pero en menor grado. Tambin puede haber una sinovial con
fibrosis moderada a densa, colgeno hialinizado y alteraciones de la microcirculacin sin
inflamacin.
Rx de manos en etapas avanzadas: Subluxacin o desalineacin de los dedos, atrofia de
las partes blandas de los pulpejos, a veces, con acroosteolisis (especialmente del penacho
de la falange distal de los dedos), osteopenia yuxtaarticular, y calcificaciones subcutneas
de las partes blandas sobre puntos de presin.
MUSCULAR:
Frecuente el compromiso muscular: atrofia generalmente por desuso, fibrosis y, miositis,
Biopsia: aumento de colgeno y tejido graso en el intersticio y perivascular, e infiltrados
focales de mononucleares, con dao infrecuente, de las fibras musculares.
Generalmente, el compromiso muscular suele ser asintomtico, pero hasta 60% de los
pacientes pueden tener CPK elevadas hasta el doble o triple de su valor mximo normal.

COMPROMISO CARDIACO
Los sntomas cardacos son inespecficos, frecuentemente asintomticos y subclnicos.
La disnea, palpitaciones, dolor torcico o edema perifrico suelen ser retardados.
El ECG puede ser normal inicialmente, debe hacerse ecocardiografa Doppler.
La gammagrafa cardaca con talio es til para demostrar alteraciones subclnicas secundarias
a la isquemia y es altamente pronstico de compromiso clnico y mortalidad.
PERICARDIO.
Generalmente subclnico
Puede detectar derrame pericrdico en el ecocardiograma.
Es una complicacin frecuente.
FIBROSIS MIOCRDICA.
Afecta ambos ventrculos, es parcial y se distribuye en todo el espesor miocrdico.
A diferencia del infarto agudo de miocardio, no respeta la capa subendocrdica inmediata y
no presenta depsitos de hemosiderina.
Las arterias coronarias no presentan mayor compromiso ateroesclertico pero se pueden
presentar fenmenos de vasoespamo como Raynaud miocrdico.
Miocarditis se asocia con el sndrome de superposicin y suele evolucionar con CPK elevada.
Los pacientes con crisis renal o hipertensin pulmonar pueden presentar compromiso
miocrdico secundario a estos fenmenos.
Anomalas electrofisiolgicas pueden producirse por fibrosis miocrdica o por fibrosis del
tejido conductor de la excitacin.
 Producen arritmias y bloqueos

FX SEXUAL Y EMBARAZO
Mujer: niveles hormonales normales, tejido mamario sin afeccin
Anormalidades menstruales, dispareunia por sequedad vaginal y menopausia precoz.
Embarazo: retardo en la concepcin y fertilidad disminuida, aumento de abortos espontneos
y muertes perinatales. Partos prematuros con recin nacidos de bajo peso.
Hombres: impotencia y disfuncin erctil.

TRATAMIENTO

No hay un tratamiento general

MEDICAMENTOS MODIFICADORES:
Modificadores de la enfermedad:
Prolongan la vida y previenen dao cardiopulmonar y renal
D-penicilamina: es la ms utilizada. Acta disminuyendo la sntesis de colgeno, su
organizacin y la progresin a fibrosis. Mejora el compromiso cutneo, disminuye la frecuencia
de compromiso renal, mejora la sintomatologa articular y frena el proceso de fibrosis
pulmonar.
Se inicia en dosis de 125 a 250 mg al da, hasta un mximo inicial de 750-1.500 mg diarios.
Algunos recomiendan 250 mg diarios y continuarla por al menos 10 aos
Colchicina: Inhibe la acumulacin de colgeno y bloquea la conversin de procolgeno a
colgeno; estimula la sntesis de colagenasas
Se considera que este medicamento no frena del todo el proceso de fibrosis.
Si la enfermedad cutnea es rpidamente progresiva se puede usar ciclofosfamida oral o en
pulsos (50 mg dos veces al da, hasta 2 mg/kg por 12 24 meses) o parenteral (10 mg/kg el
primer mes, 12,5 mg/kg el segundo y, luego, 15 mg/kg por 24 meses).
Metotrexate: Discreta mejora del compromiso cutneo y de las pruebas de funcin pulmonar
Ciclosporina A: Buenos resultado, pero con complicaciones renales y desarrollo de
hipertensin arterial.
Tacrolimus: Antibitico macrlido con acciones similares a la ciclosporina que reduce la
actividad de la calcineurina de la clula T (0.03-0.1 mg/kg) y mejora las manifestaciones
cutneas de la enfermedad.
Interfern: beta, gamma y alfa, se aplican va i.m 3 veces/semana, (0.1 mg/m2, 200 g
subcutneo). Actan suprimiendo la proliferacin del fibroblasto, inhibiendo la sntesis de
colgeno y la produccin de protenas de matriz del tejido extracelular
Relaxina: 25g/kg/da, mejorando las manifestaciones cutneas
Micofenolato mofetil: 2g/da sirve como terapia de rescate en pacientes con compromiso
pulmonar que no responden a la ciclofosfamida

Modificadores de sntomas u rgano-especficos

PIEL: D-penicilamina. Uso de lubricantes locales, antihistamnicos reducen el prurito.
Analgsicos, AINE y glucocorticoides tienen un efecto benfico en la fase inflamatoria inicial.
El componente vasculoptico e inflamatorio responde a ciclofosfamida i.v
Fototerapia en formas localizadas y manifestaciones cutneas de la enfermedad sistmica;
favorecen la apoptosis del linfocito T en la piel. Efecto inmunosupresor y antifibrtico.
CALCINOSIS: minociclina a dosis de 50-100 mg/da; inhibe la metaloproteinasa de matriz,
ocasionando control de la inflamacin, adems de quelacin del Ca+ y su accin antibacteriana
Tambin se han utilizado bisfosfonatos, bloqueadores clcicos tipo diltiazem (retarda la
calcificacin tisular), anticoagulantes como la warfarina (1.25 a 1.5 mg/da), probenecid,
hidrxido de aluminio y colchicina (1mg/da, disminuye la inflamacin asociada) con resultados
contradictorios. Ocasionalmente, se ha requerido tratamiento quirrgico.
FENMENO DE RAYNAUD: leve (con sntomas, sin lceras), moderado (con lceras pero sin
prdida digital ni gangrena) y grave (con prdida digital y gangrena). Evitar exposicin al fro,
usar guantes de lana y evadir humo del cigarrillo y estrs emocional.
Se usan vasodilatadores orales.
Niacina 50 mg/2veces/da, hasta dosis mxima de 500mg.
Calcioantagonistas: Primera lnea: Nifedipino (30-120 mg) y la amlodipino (5 mg).
Prazocn, pentoxifilina y nitroglicerina: se puede usar tpicamente en el rea comprometida,
tres veces al da.
IECA, ARA II, inhibidores de la fosfodiesterasa, aspirina
Casos graves de lceras o manifestaciones vasculopticas isqumicas que afecten la viabilidad
del tejido:
Anlogos de las prostaglandinas tipo alprostadil (PGE1) o empoprostenol (PGI2)
Bloqueo simptico a nivel cervical, digital, en las muecas o lumbar ayuda en el control
sintomtico se usa lidocana o bupivacana
La anticoagulacin con heparina por 48 a 72 horas puede ser til si hay persistencia de la
isquemia.
GASTROINTESTINAL:
Esofagitis por reflujo y la disfagia son las manifestaciones clnicas ms frecuentes. El
tratamiento debe corregir los factores predisponentes, suprimir la produccin de cido y
mejorar la motilidad. La elevacin de la cabecera de la cama es un recurso esencial. Comidas
frecuentes de pequeas porciones varias veces al da, evitar acostarse antes de tres horas
luego de la comida, evitar bebidas ricas en cafena y no fumar
IBP primera lnea de tratamiento
Procinticos como Metoclopramida mejoran la gastroparesia
Para trastornos de la motilidad: betanecol, misoprostol en constipacin crnica y octreotide
(50-100mg SC). Tambin se ha utilizado la eritromicina (750 mg diarios) por su accin sobre la
motilina, una hora antes de cada comida. Antibiticos de amplio espectro como metronidazol,
eritromicina, amoxicilina, doxiciclina, vancomicina, y ciprofloxacina por dos semanas
En malabsorcin: suplementos de calcio y vitamina D, el cido flico, la vitamina B y el hierro.
PULMONAR:
Alveolitis/fibrosis: ciclofosfamida o azatriopina combinada con bajas dosis de glucocorticoides
Hipertensin pulmonar: Todos los pacientes deben estar anticoagulados.
El uso de oxgeno y la terapia anticoagulante Anlogos de la prostaciclina (empoprostenol,
prostaglandina I, trepostinil) que tienen efectos antiplaquetarios e inotrpicos positivos han
demostrado mejora sintomtica y hemodinmica, prolongan la supervivencia y posponen el
trasplante.
CORAZN:
B-bloqueadores pueden exacerbar el fenmeno de Raynaud y producir vasoconstriccin
coronaria
El uso de calcioantagonistas, nitratos, IECA y aspirina, para el fenmeno de Raynaud, podra
jugar un papel en la fisiologa miocrdica de estos pacientes.
RIN:
Compromiso renal era la causa principal de muerte de la escleroderma hasta el advenimiento
de los inhibidores de la ECA.
Captopril, aumenta la supervivencia. El ideal es llevar las cifras de la tensin a 120/70-80
mmHg.

MANIFESTACIONES ARTICULARES Y MIOSITIS:

AINE y, en ocasiones, bajas dosis de glucocorticoide
Ciclofosfamida oral, (2 - 2,5 mg/kg) con metilprednisolona 30 mg interdiarios por un ao,
mejora las manifestaciones generales de la enfermedad y disminuye la activacin endotelial.