MOMENTO DE FRUSTRACIN

FECHA: 25/07/16 HORA: 12:30 hrs.

El da anterior al procedimiento se evidenci factores clnicos que podran complicar la

ventilacin, intubacin o ambas, estas fueron: ndice de masa corporal (38.65 Kg/m 2),
cuello corto y ancho, distancia tiromentoniana (5 cm.), distancia esternomentoniana (10
cm.), Mallampati III, por lo que se clasific como va area difcil prevista.

El paciente luego de ser recibido en sala de recuperacin, se procedi a monitorizarlo y

premedicarlo con atropina 0.5 mg EV y midazolam 1 mg EV; luego fue llevado a sala de
operaciones en donde se constat que la va perifrica este permeable y se le brind
hidratacin con NaCl 90/00 (10ml/kg. EV a chorro) y se continu con la monitorizacin
(las funciones vitales se encontraron dentro del rango normal); luego de ello se procedi
a la anestesia general para lo cual se emple el siguiente esquema: Fentanilo 200 mcg.
+ Propofol 200 mg. + Bromuro de Rocuronio 50 mg. + Intubacin orotraqueal con tubo
endotraqueal # 8.

Durante la intubacin orotraqueal se coloc al paciente en posicin de olfateo y se elev

el laringoscopio en direccin de 45 en relacin a la horizontal, sin presionar sobre los
dientes o tejidos orales. Se visualiz la epiglotis y luego las cuerdas vocales. Con la mano
derecha insertar el tubo endotraqueal en la trquea.

Se administr va endovenosa: dexametasona 8 mg diluido y lento; cefazolina 2 g. +

metamizol 2 g. + ondansetrn 8 mg. en 200 cc. de NaCl 90/00 (II frasco); adems, tramadol
200 mg. en 1000 cc. de NaCl 90/00 (III frasco).

En la ciruga encontraron fractura en 3 fragmentos de hmero proximal izquierdo,

desplazado e inestable, procedieron a a la fijacin temporal con 2 clavos kirschner +
reduccin directa + colocacin de placa philos de 4 foros + 5 tornillos bloqueados + 3
tornilllos de cortical de 3.5 mm.

Se realiz el monitoreo estricto de las funciones vitales hasta el final de la intervencin

quirrgica, las cuales no sufrieron modificaciones significativas.

El paciente es llevado a URPA para vigilancia postanestsica de funciones vitales y estado

general, donde permaneci 2 horas.
 OPININ DOCUMENTADA

VA AREA DIFCIL: La Asociacin Americana de Anestesiologa (ASA), define los

siguientes trminos: VA AREA DIFCIL1: existencia de factores clnicos que complican la
ventilacin administrada por mascarilla facial o la intubacin realizada por una persona
experimentada. VENTILACIN DIFCIL2: incapacidad de un anestesilogo entrenado para
mantener la saturacin de oxgeno por encima de 90% usando una mascarilla fcil con
una fraccin inspirada de oxgeno de 100%. INTUBACIN DIFCIL2: necesidad de tres o
ms intentos para la intubacin de la trquea o ms de 10 minutos para conseguirla.
LARINGOSCOPA DIFCIL3: cuando no es posible visualizar cualquier parte de las cuerdas
vocales a pesare de mltiples intentos con laringoscopia convencional.

La va area difcil se valora de la siguiente manera: HISTORIA CLNICA4,5: Enfermedades

que se relacionan como diabetes de larga duracin, acromegalia, sndrome de Down,
artritis reumatoide, enfermedades infecciosas o neoplsicas de la va area superior.
SIGNOS CLNICOS PREDICTIVOS DE DIFCIL VENTILACIN5: ndice de masa corporal
mayor o igual a 25 Kg/m2, barba (nico factor modificable antes de la ciruga), edad
mayor a 55 aos, sndrome obstructivo del sueo. SIGNOS CLNICOS PREDICTIVOS DE
DIFCIL INTUBACIN5: Cuello corto, grueso o musculoso, retraccin mandibular, paladar
arqueado u ojival, cicatrices faciales o cervicales, estado dental, tamao de la lengua.

Todos los signos nos orientan a una intubacin difcil tras lo cual se realizar los
siguientes TEST DE PREDICCIN DE INTUBACIN DIFCIL: TEST RADIOLGICO5: En una
radiografa lateral del cuello se puede evidenciar un estrechamiento del espacio articular
atlanto-occipital: epiglotis o laringe anterior, no se pueden hacer de forma rutinaria.
TEST CLNICOS: Test de Mallampati: Samsoony Young6; test de la mordida del labio
superior5; test de la subluxacin mandibular4,7; distancia tiromentoniana8; distancia
esternomentoniana9; apertura oral o distancia de interincisivos10; clasificacin de
Cormack-Lehane4; Clasificacin de Belhouse-dore11; circunferencia del cuello12.

A continuacin se explican los test:

Signo de predicador: Al unir ambas manos y hacer coincidir las falanges. Su

graduacin corresponde con el grado de poder o no unirlas. Se asocia con
intubacin difcil, relacionado con la articulacin temporomandibular.
Mallampati: I: Visibilidad del paladar blando, vula y pilares amigdalinos; II:
Visibilidad de paladras blando y vula; III: Visibilidad del paladar blado y base de
la vula; IV: Visibilidad solo del paladar duro.
Test de la mordida del labio superior: I: Los incisivos superiores muerden el labio
superior, dejando la mucosa del labio supeior totalmente invisible; II: Visin
parcial de la mucosa; III: Los incisivos inferiores no pueden morder el labio
superior.
Test de la subluxacin mandibular: >0: Los incisivos inferiores se pueden colocar
por delante de los superiores; =0: Los incisivos inferiores como mximo se
 quedan a la altura de los superiores; <0= Los incesivos inferiores quedan por
detrs de los superiores.
Distancia tiromentoniana: I: >6.5 cm; II: 6-6.5 cm; <6 cm.
Distancia esternomentoniana: I: >13.5 cm; 12-13 cm; 11-12 cm; <11 cm.
Apertura oral o distanacia de interincisivos: I: 3cm; II: 2.5-3cm; III: 2-2.5cm; IV:
<2cm.
Clasificacin de Cormack-Lehane: I: Se observa el anillo gltico en su totalidad;
II: Se observa la comisura o mitad superior del anillo gltico; III: Solo se observa
la epiglotis sin orificio gltico; IV: Imposibilidad de visualizar la epiglotis.
Clasificacin de Bellhouse-dore (grados de movilidad de la articulacin atlato-
occipital): I: ninguna limitante; II 1/3 limitacin; III: 2/3 limitacin; IV: completa
limitacin.
Circunferencia del cuello: Se mide a nivel del cartlago tiroides. >43 cm. S=92% -
E=84% - VPN=99% para intubacin difici.

Se presenta el siguiente algoritmo de va area dificil de la ASA del ao 2013 13:

 CULES FUERON LOS PRINCIPALES TEMAS CONTROVERSIALES EN ESTE
ENCUENTRO?

Va Area Difcil

QU HAS APRENDIDO DE ESTA EXPERIENCIA Y CMO VA A AFECTAR?

Va area difcil
Ventilacin difcil
Intubacin difcil
Laringoscopia difcil
Enfermedades relacionadas con va area difcil
Signos clnicos predictivos de difcil ventilacin
Signos clnicos predictivos de difcil intubacin
Test de prediccin de intubacin difcil

INDICAR QUE REAS DE COMPETENCIA CREE SE DEMOSTR BIEN DURANTE ESTE

ENCUENTRO

_X_ Cuidado del paciente _X_ Interpersonal/Comunicacin

_X_ Profesionalismo _X_ Prcticas basadas en sistemas
_X_ Aprendizaje y manejo basado en la
_X_ Conocimiento mdico
prctica

CMO VA A TRABAJAR PAR MEJORAR EN ESTAS REAS?

Poniendo en prctica en la evaluacin preanestsica los tests predictores de va area

difcil y prevenir as las complicaciones de la intubacin. Adems de ello, realizar la
preparacin del paciente y del equipo necesario para facilitar el manejo de la va area.

BIBLIOGRAFA

1. The American Society of Anesthesiologists Task Force On Management of the

difficult airway. Anesthesiology 2013; 98: 1269-1277.
2. Definiciones: ASA. Practice advisory for preanesthesia evaluation.
Anesthesiology 2010; 96: 485-496.
3. Definiciones: Benumof's Airway Management.
4. Best Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2011, 559579.
5. M. Mariscal, A. Casillas, F. Rey, va area difcil ao 2007, pag. 13-21.
6. Tests de Mallampati, Samsoon y Young. Valoracin de la Clasificacin de
Mallampati, Patil-Aldreti y Cormack y Lehane, para Prediccin de
Intubacin Difcil. Revista Mexicana de Anestesiologa 2004; 3: 123-129.
7. Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174178.
8. British Journal of Anaesthesia 106 (5): 7438 (2011).
9. British Journal of Anaesthesia 2010; 78: 626.
10. Revista Mexicana de Anestesiologa 2004; 3: 123-129.
11. Grados de reduccin de la extensin de la articulacin atlanto-occipital en
relacin a los 35 de normalidad (Anaes Intensive Care 16: 329-337).
12. Anesth Analg 2008; 106: 11326.
13. ASA (Sociedad de Anestesiologa Americana): guas prcticas para el manejo de
la VAD: http://anestesiar.org/rear/volumen-3/numero-
9?catid=288&id=288:infusion-de-hemoderivados-guiada-por-
tromboelastometria-intraoperatoria-en-cirugia-cardiaca-pediatrica

_____________________ _____________________

Firma de Tutor Firma del Residente