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MANUAL DE CALIDAD
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CITOLOGIAS
CERVICOUTERINAS Revisin 00 Agosto 2007
1. INTRODUCCIN
La mortalidad por cncer crvico uterino sigue siendo alta, y aunque se efectan actividades
de tamizaje (Citologa Cervico Uterina) y de educacin para que las mujeres soliciten y
asistan anualmente a este examen an no se alcanzan las coberturas adecuadas en la
poblacin; por ende, el impacto en la mortalidad no ha sido significativo, por esta razn
debemos concientizarnos y crear polticas que nos disminuyan este problema.
Uno de los mtodos ms eficaces para lograr la deteccin del carcinoma del cuello uterino y
sus precursores, es el rastreo citolgico por la tcnica de Papanicolaou, mtodo sencillo y
econmico, reconocido por la comunidad cientfica desde la dcada de los cuarenta.
Se puede inferir de estudios realizados que en general las mujeres reconocen la importancia
de la citologa como parte de su examen peridico, pero muchas de ellas no se la hacen en
forma regular, algunas por desconocimiento de aplicaciones de la prueba, otras por no
considerarlo necesario.
Por todo lo anterior, debemos tener una posicin firme frente a este problema, crear
conciencia en la comunidad sobre los factores indicativos y predisponentes del cncer de
cuello uterino y de la importancia del diagnstico oportuno mediante programas educativos y
atencin primaria, con profesionalismo, responsabilidad y sentido social.
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2. JUSTIFICACION
En el campo clnico, la citologa cervico uterina es una ayuda diagnstica de tamizaje para lograr la
deteccin oportuna de patologas precursoras del cncer ginecolgico, tanto del tracto genital
femenino inferior, a la vez que permite la intervencin de las distintas comunidades con acciones de
promocin y de educacin en salud, actividades de prevencin secundaria que consiste en realizar un
diagnstico temprano en su fase premaligna para que pueda ser curado.
Uno de los mtodos ms eficaces para lograr la deteccin del carcinoma del cuello uterino y sus
precursores, es el rastreo citolgico por la tcnica de Papanicolau, mtodo sencillo y econmico,
reconocido por la comunidad cientfica desde la dcada de los cuarenta.
Se puede inferir de estudios realizados que en general las mujeres reconocen la importancia de la
citologa como parte de su examen peridico, pero muchas de ellas no se la hacen en forma regular,
algunas por desconocimiento de aplicaciones de la prueba, otras por no considerarlo necesario.
La Sociedad americana de cncer en Estados Unidos, recomienda que la opcin es hacer la citologa
cada ao a todas las mujeres que fueron o son sexualmente activas, mayores de l8 aos. En la
actualidad la edad no interesa, por el inicio temprano de las relaciones sexuales.
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3. OBJETIVOS
Identificar y canalizar a las usuarias en riesgo de sufrir cncer de cuello uterino hacia
los servicios de deteccin, diagnstico, tratamiento y control de ste.
4. POBLACION OBJETO
Para el desarrollo del Programa de Prevencin de Cncer de Cervix se tendrn en cuenta todas las
mujeres Docentes y Beneficiarias de 18 a 69 aos y las mujeres menores de 18 aos con inicio de
relaciones sexuales, adscritas a la IPS Colombiana de Salud S.A.
5. PERFIL EPIDEMIOLOGICO
Para poder determinar el perfil epidemiolgico se parte de la poblacin objeto que son la
mujeres entre 15 y 69 aos que corresponde a 7.757 usuarias, es decir el 42% del total de la
poblacin femenina.
En Colombiana de Salud S.A. durante el ao 2006 se tomaron tres mil doscientas veintiocho
(3228) citologas cervico uterinas de las cuales se obtuvieron noventa (90) resultados de
citologas alteradas de las cuales cinco (5) con NIC I, dos (2) con NIC II y el restante
presentaron Vaginosis Bacteriana, siendo estas el mayor porcentaje de los resultados de
citologas alteradas.
15,3 20 15 19 13 17 19 7 12
PROMEDIO
DIAS ESTUDIO
NUMERO 90 13 1 37 9 17 0 26 7
CITOLOGIAS
ALTERADAS
5 0 1 2 0 1 0 0 1
NIC I
2 0 0 0 0 2 0 0 0
NIC II
0 0 0 0 0 0 0 0 0
NIC III
Durante el primer semestre del presente ao (2007) se tomaron dos mil trescientas cincuenta y
cuatro (2354) citologas cervico uterinas de las cuales han resultado alteradas trescientas
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noventa y cinco (395), pero continan predominando los resultados alterados de ndole
infeccioso (Vaginosis bacteriana).
900
810
800
700 524
600
519
500
400
300
227
150
200
122
84
76
71
68
68
100
35
37
15
24
10
11
11
11
5
5
8
4
0
0
CHIQUINQUIRA
MONIQUIRA
GUATEQUE
SOGAMOSO
DUITAMA
TUNJA
GARAGOA
SOATA
VILLA DE LEYVA
NUMERO CITOLOGIAS TOMADAS NUMERO CITOLOGIAS ALTERADAS RESULTADO BIOPSIA ANORMAL INFECCIOSA
Se desconocen las causas precisas, pero estn muy asociadas a los factores de riesgo.
familiar por parte de la madre o padre, tambin se les detecto ste o algn
otro cncer, sobre todo a una edad joven (antes de los 40 aos).
ALTERACIONES GENETICAS: los cambios en ciertos genes. En las
familias en las que muchas mujeres han tenido la enfermedad, la prueba
gentica puede mostrar algunas veces la presencia de estos cambios
genticos especficos.
ANTECEDENTES RELACIONADOS CON LA REPRODUCCION Y
MENSTRUACION: Mujeres con historia de enfermedades de transmisin
sexual, ms de un compaero sexual o compaero promiscuo, Infectadas
con el virus del papiloma humano, las que inician sus relaciones a temprana
edad y de manera frecuente, las que tienen su primer embarazo a temprana
edad, las multparas.
El tabaquismo: las mujeres que fuman o han fumado.
El cncer de cuello uterino en los estadios tempranos es clnicamente silencioso, pero cuando
es invasivo puede ocasionar:
6. MARCO LEGAL
La toma de la citologa cervico uterina debe realizarse en el esquema 1-1-3; esto significa que
si el resultado de la primera citologa es normal, se realiza una segunda citologa al ao para
eliminar los posibles falsos negativos, si esta segunda citologa es normal se debe citar a la
mujer para otra citologa en tres aos y mantener esta periodicidad, en tanto el resultado de la
citologa contine negativo. En los casos en que la ltima citologa haya sido tomada hace
ms de tres aos se debe reiniciar el esquema 1-1-3.
Hay que tener en cuenta que la citologa cervico uterina no es diagnstica, sino sugestiva e
identifica a las mujeres sospechosas de tener cncer de cuello uterino y a las que muy
seguramente estn libres de l, e indica qu mujeres deben acceder a los servicios de
diagnstico definitivo.
Esta actividad debe ser realizada por mdico o enfermera debidamente capacitados, con el fin
de obtener una muestra para estudio de las clulas de la unin escamocelular (exocervical) o
tambin llamada zona de transicin y del endocrvix, para identificar posibles alteraciones
preneoplasicas o neoplsicas.
Con el objeto de no perder el recurso que representa un programa de tamizaje y para que ste
cause el debido impacto en la disminucin de la incidencia y la mortalidad de la enfermedad
se deben crear las UNIDADES DE TAMIZAJE.
Estas unidades deben encargarse no slo de la toma de la citologa por parte de un mdico o
enfermera, sino que deben garantizar los informes de los resultados, hacer el seguimiento de
los casos problema, manejar el esquema 1-1-3 en la poblacin objeto y remitir a un nivel
superior a las usuarias que requieran de un procedimiento diagnstico definitivo (Unidades de
Colposcopia y Patologa cervicouterina, nivel II).
Con el objeto de adoptar una terminologa uniforme que pueda ser relacionada con las
clasificaciones histopatolgicas, se ha adoptado el Sistema Bethesda que ofrece al mdico
tratante informacin descriptiva que orienta la toma de decisiones para el manejo adecuado de
las mujeres que acceden a los servicios de tamizaje.
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La primera parte del Sistema Bethesda tiene que ver con la calidad del espcimen para
examinar, ya que es necesario determinar la calidad del material disponible en la placa para la
lectura, esta puede clasificada as:
Satisfactorio pero limitado: slo puede leerse el 50% de la muestra, por mala fijacin,
muestra muy gruesa, reaccin inflamatoria severa, muestra hemorrgica, mala
preservacin celular o por ausencia de clulas endocervicales. Se deben analizar las
causas pudindose repetir al ao.
Inadecuada: slo puede leerse el 25% del total del extendido por mala fijacin, mala
tincin, muestra muy gruesa, slo material hemorrgico o material inflamatorio. A
pesar de ser inadecuada, se deben reportar los hallazgos, resaltando que debe repetirse
previo tratamiento de los hallazgos que as lo requieran.
La segunda parte del reporte se refiere a los resultados citolgicos propiamente dichos, estos
se presentan as:
De Clulas Escamosas
Carcinoma escamocelular
De Clulas Glandulares
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Adenocarcinoma endocervical
Adenocarcinoma endometrial
Adenocarcinoma extrauterino
Infeccin
Vaginosis Bacteriana
Tricomonas
Clamydia
Actinomises
Herpes
Otros
Cambios reactivos
Cambios reparativos
Otros
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La cuarta parte se refiere a la evaluacin hormonal, que si bien es cierto no corresponde con
el propsito de la citologa cervicouterina, se encuentra til para inducir algunas conductas
teraputicas. El reporte en esta parte es como sigue:
En general se acepta que no ms de un 10% de las citologas tomadas deben ser remitidas
para colposcopia.
Si la citologa es reportada como anormal, la paciente debe ser remitida a una unidad de
patologa cervical y colposcopia.
La Unidad de Tamizaje debe realizar bsqueda activa de todas las mujeres con resultado de
CITOLOGA ANORMAL u otros casos de remisin inmediata (lesin tumoral cervical
visible o sintomatologa de sangrado intermestrual, postcoito o postmenopasico; se les debe
explicar el resultado o causa de remisin y orientarlas para el diagnstico y tratamiento
definitivo, asegurando su atencin en el otro organismo de referencia.
Es importante resaltar la bsqueda activa que se debe hacer a todas aquellas mujeres que
pasados los 30 das no regresen a reclamar su reporte.
Dicho gineclogo podr utilizar la metodologa de ver y tratar por lo que requiere que tenga
suficiente entrenamiento en ste tipo de patologa. Esta permitir ahorrar tiempo a las
pacientes logrndose una atencin ms oportuna, con un diagnstico y tratamiento ms
rpidos.
Las U.P.C.C. deben contar con un colposcopio con tres magnificaciones y filtro verde para un
adecuado examen, adems se debe contar con el equipo indispensable para la toma de biopsia
y con equipo de radiofrecuencia para los tratamientos locales.
En este nivel debe abrirse historia clnica a todas las pacientes para consignar los hallazgos
de la colposcopia (Informe Colposcpico), se deben diligenciar adecuadamente las solicitudes
de patologa e identificar las muestras correctamente, asegurando su pronta remisin a los
laboratorios centrales de citologa y patologa. Adems debe contar con un sistema de registro
donde se consigne el nombre de las pacientes, el nmero de historia clnica, el resultado de la
colposcopia, de la biopsia y la conducta definitiva, asegurando la remisin a una instancia
superior cuando el diagnstico as lo amerite.
Satisfactoria
Insatisfactoria
Negativa o normal
Positiva o anormal
COLPOSCOPIA POSITIVA
RESULTADO
DE
COLPOSCOPIA COLPOSCOPIA Cambios Menores Cambios Mayores
NEGATIVA INSATISFACTORIA
CITOLOGA
Bien No Bien No
Delimitados Delimitados Delimitados delimitados
ACSI o
Citologa en 6-12 Citologa en Biopsia Biopsia Exo y Conizacin
ASCUS Biopsia endocervical
meses 6-12 meses endocervical endocrvix Diagnstica
VPH, LEI-BG
Ca. Infiltrante Legrado Legrado Biopsia Exo y Biopsia Exo y Biopsia Exo y Biopsia Exo y
AGSI/AGUS endocervical y de endocervical y de endocrvix. endocrvix endocrvix endocrvix
Adenocarcino endometrio. Endometrio. Cono Clasificacin Clasificacin Clasificacin Clasificacin
ma. Cono diagnstico diagnstico clnica. Clnica clnica clnica
Siempre debe haber una adecuada correlacin entre la citologa, la colposcopia y las biopsias
para tener un diagnstico definitivo y sobre la base de l tomar una conducta. La ausencia de
esta correlacin conlleva a tomar una segunda serie de biopsias, o realizar un LLETZ ms
cubo endocervical o incluso un cono diagnstico.
Una vez realizado el diagnstico definitivo, la mujer debe ser informada de una forma amplia
y adecuada, asegurando la comprensin de su situacin y solucionando las dudas que surjan
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De igual forma es indispensable hacer claridad sobre el pronstico clnico, sobrevida en los
casos de lesiones infiltrantes, los efectos secundarios del tratamiento, la posibilidad de nuevos
embarazos y calidad de vida, porque slo con ste tipo de informacin es posible lograr el
compromiso necesario de la usuaria para el exitoso tratamiento.
Los tratamientos para las lesiones preinvasivas deben hacerse por gineclogos debidamente
capacitados y en instituciones con los recursos fsicos para realizar tratamientos con mtodos
destructivos locales o mtodos escisionales locales o incluso de histerectoma abdominal
ampliada, de tal forma que estos recursos fsicos y tcnicos garanticen a las usuarias un
adecuado servicio.
Para el tratamiento hay que tener en cuenta que muchas de estas lesiones van a regresar
espontneamente por lo que la tendencia actual es la de dejarlas en observacin, con controles
citolgicos y colposcpicos cada 6 meses o cada ao, hasta que la lesin desaparezca. En caso
contrario se proceder a su tratamiento segn alguna de las posibilidades que se exponen ms
adelante. En las pacientes mayores de 30 aos se puede realizar el tratamiento tan pronto se
diagnostique, ya que muchas de estas lesiones ya son persistentes.
Para el tratamiento se puede utilizar cualquiera de los mtodos destructivos locales como la
electrocauterizacin, la criociruga, la vaporizacin lser o con radiofrecuencia, o cualquier
mtodo que a juicio clnico garantice la destruccin completa de la lesin.
Debe aconsejarse a la pareja el uso del preservativo durante 4-6 meses en forma continua, con
lo que muchas de las lesiones regresan y los tratamientos dan mejores resultados al romper el
crculo de reinfecciones repetidas. Hay que tener en cuenta que entre ms joven la mujer, ms
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La conducta cambia de acuerdo a las circunstancias y cada caso debe ser analizado
individualmente, teniendo en cuenta:
La edad.
El riesgo quirrgico
En aquellas pacientes jvenes o con deseo de embarazo, que presenten lesiones muy
limitadas, visibles en toda su extensin, sin compromiso del canal se podra utilizar la
criociruga, la vaporizacin lser, en especial en lesiones de NIC II, o los procedimientos de
LEEP, LLETZ, o conos poco profundos. En las lesiones de NIC III, se prefieren los mtodos
escisionales para obtener una muestra adicional para patologa.
Cuando la lesin es ms extensa, o compromete el canal se debe realizar el cono clsico bien
sea con bistur fro, radiofrecuencia o lser, con carcter teraputico. Si la paciente ha
cumplido su deseo reproductivo y es de difcil seguimiento o en etapa perimenopusica se
debe contemplar la posibilidad de histerectoma abdominal ampliada.
REPORTE
ANATOMO-
CARACTERISTICAS DE LA
PATOLOGICO TRATAMIENTO
USUARIA
Conizacin diagnstica o
NIC Alto grado Lesin endocervical sin ver su
teraputica, legrado endocrvix
NIC II - NIC III lmite superior.
residual.
6.9.4 CONTROLES
En todos los casos se har control al mes del tratamiento, realizando examen fsico
general y examen ginecolgico para detectar cualquier proceso anormal relacionado con
la intervencin.
Los NIC de bajo grado se controlarn a los 6 meses, en la institucin en donde se realiz la
intervencin, y debe incluir citologa y colposcopia. Posteriormente se realizan controles cada
ao hasta completar cinco aos con citologas negativas y luego contina con citologas cada
3 aos.
Los NIC de Alto grado se controlarn cada 6 meses durante los dos primeros aos, mediante
examen ginecolgico, citologa y colposcopia. Los controles posteriores se harn cada ao
Hasta completar los 5 aos, y si las citologas han sido negativas, se cambiar la frecuencia a
cada 3 aos.
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7. MARCO CONCEPTUAL
Debe destacarse que existe una diferencia fundamental entre la citologa y la histopatologa;
como su nombre lo indica la histopatologa se refiere a la estructura y forma de los tejidos.
As como los estudios histolgicos requieren una biopsia, los estudios citolgicos en cambio,
utilizan clulas originadas en los distintos rganos y que representan el estado del tejido del
cual se estn desprendiendo.
OVARIOS: Son dos rganos ovoides aplanados, slidos y blanquecinos, cada uno de
los cuales mide 3,5 cm. de largo, 2 cm. de ancho y 1,5 cm. de espesor, localizados en
la cavidad plvica.
Los ovarios tienen una parte central o mdula y otra externa o corteza; la primera
constituida por tejido conectivo laxo, vasos sanguneos, linfticos y nervios, la
segunda, contiene los diferentes tipos de folculos, su irrigacin proviene de la arteria
ovrica, rama de la arteria uterina.
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Se puede observar en el epitelio que recubre estos rganos cuatro capas histolgicas:
Capa basal profunda: compuesta por una sola hilera de clulas que en citologa se
denominan clulas bsales. La clula basal acta a manera de clula de reserva.
Capa basal externa: constituida por clulas redondeadas o ligeramente poligonales;
en esta capa se encuentran las clulas parabasales, encargadas de la renovacin real
del epitelio.
Capa intermedia: formada por clulas de mayor tamao, en ella se encuentran las
clulas intermedias.
Capa superficial: formada por clulas que reciben este nombre, representa el estado
final de la diferenciacin y maduracin del epitelio que recubre el exocervix y la
vagina.
En los frotis citolgicos las clulas cilndricas pueden proceder de la mucosa del conducto
cervical, de las glndulas endocervicales o de las zonas de ectopia del epitelio cilndrico en el
exocervix.
Parte del tero, orientado hacia la luz vaginal o hacia la pared anterior. Se hace visible en la
vagina al colocar el espculo e incluye una serie de reas que son posibles de identificar
adecuadamente.
El Endocervix, Es aquella parte que no puede ser observada sin algn artificio despus de
estar colocado el espculo, recubierto por epitelio cilndrico alto, comprendido entre el
orificio externo e interno.
Se conoce como Orificio externo clnico del cuello, aquella parte ms all de la cual deja de
verse la mucosa, es diferente del orificio externo anatmico, sitio a partir del cual empiezan a
separarse la dos paredes cervicales anterior y posterior. El orificio interno comunica con la
cavidad uterina.
En mujeres nulparas el cuello tiene aspecto de cono de vrtice truncado, en multparas es mas
ancho y largo, puede tener depresiones y cicatrices. El cuello uterino es poco sensible, de
consistencia mas o menos dura, se mueve poco, se reblandece durante el embarazo y se
endurece cuando hay fibromas, tejido cicatrizal, plipos o lesiones malignas.
Cuello sano
Lo primero que llama la atencin es el contraste entre el aspecto que presenta el epitelio que
recubre el endocervix, epitelio cilndrico alto y el que ofrece el del exocervix, formado por
epitelio estratificado plano; entre los dos se encuentra la unin escamocolumnar que tiene un
lmite lineal brusco, neto, muy claro en mujeres jvenes y en cuellos sanos.
El aspecto de la mucosa exocervical es lisa, brillante, de color rosa plido en contraste con la
que recubre el canal endocervical de tonalidad rojiza y aspecto rugoso, debido a las
invaginaciones glndulares.
El trauma de los partos, hace que se formen en el cuello dos labios: anterior y posterior, mas o
menos bien definidos.
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Tambin pueden formarse los quistes de Naboth o quiste glandular superficial, debido a que
el epitelio estratificado tapona las criptas glandulares o papilas productoras de moco; la
produccin de moco contina y el rea se va distendiendo hasta formar un quiste de 3 a 6 mm
de dimetro, recubierto en su superficie por un epitelio adelgazado.
Se denomina ectopia o entropin a la zona visible del exocervix que tiene una coloracin ms
rojiza que el resto del cuello, en la cual se encuentra la zona de transformacin; sta a veces se
confunde con la erosin cervical o el cuello congestivo.
En mujeres embarazadas se hacen ms evidentes las papilas del endocervix al igual que con la
ingesta de anticonceptivos orales, nada de esto constituye erosin cervical.
CONGESTION:
EROSION:
Es la desaparicin total o parcial del epitelio en un rea del cuello, con exposicin del corion.
Cuando ocurre colpitis, reaccin inflamatoria de la mucosa vaginal consecutiva a infecciones
por microorganismos patgenos, lo usual, es que quede incluido en el proceso el epitelio del
cuello y se produzca en l cambios de inflamacin aguda; como respuesta a sta, las clulas
pierden su funcin, se descaman y se produce la erosin.
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ULCERACION:
No slo el corion est al descubierto, sino que participa en el proceso inflamatorio y puede
llegar hasta la necrosis, al presentarse el proceso reparativo se origina induracin o esclerosis
a nivel del cuello uterino, con bordes elevados o cortante y fondo rojo no vascularizado.
ENDOCERVICITIS:
Otro tipo de lesin inflamatoria que compromete el epitelio glandular y el tejido conjuntivo
subyacente. Se aumenta la vascularizacin, se edematiza y congestiona, hay aflujo de
polimorfonucleares que aparecen en el moco cervical hacindolo opaco y an purulento si la
infeccin es severa.
CONDILOMA:
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En ocasiones ocurre inflamacin con hiperplasia del epitelio estratificado ocasionada por el
Papiloma Virus Humano, esto conduce a la formacin de lesiones papiliformes nicas y a
veces confluentes que constituyen los condilomas.
QUISTES DE NABOTH:
El canal cervical est recubierto por clulas glandulares que normalmente secretan moco.
Estas glndulas endocervicales pueden llegar a cubrirse de epitelio escamoso normal en un
proceso normal llamado metaplasia. Estos nidos de clulas glandulares (glndulas de Naboth),
que se encuentran en el cuello uterino, pueden llenarse de secreciones. A medida que se
acumulan las secreciones, se forma una protuberancia lisa y redonda, justo por debajo de la
superficie del cuello uterino que puede crecer lo suficiente como para observarse o palparse
durante un examen. Cada quiste aparece como una elevacin blanca y pequea, parecida a
una espinilla, que puede aparecer sola o en grupo y no es una amenaza para la salud del
individuo. Estos quistes son ms comunes en las mujeres en edad reproductiva, en especial en
las que han tenido hijos.
ENDOMETRIOSIS:
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LEUCOPLASIAS:
Es una placa blanca, gruesa, de clulas hiperqueratsicas, pueden encubrir una lesin maligna.
OTROS HALLAZGOS
POLIPO ENDOCERVICAL:
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PROLAPSO UTERINO:
Ocasionado por distensin de los ligamentos que sostienen el tero, ocurre descenso del
mismo el cual sigue el eje de la vagina y hace protrusin al exterior. De acuerdo al grado de
descenso se clasifica en:
CISTOCELE:
La vejiga se asienta sobre la pared vaginal anterior por estiramiento de las estructuras de
soporte, se abomba con el menor esfuerzo.
RECTOCELE:
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La pared anterior del recto hace protrusin en la vagina, formando una especie de baln, de
tamao variable. El dao ocurre en la porcin media de la vagina, produce sensacin de
cuerpo extrao.
El cncer del cuello uterino comienza en la membrana que recubre el cuello uterino (tambin
conocido como crvix). El cncer del cuello uterino no se forma repentinamente. En sus
inicios, algunas clulas comienzan a convertirse de clulas normales en clulas precancerosas,
y luego en cancerosas. Este proceso de cambio puede tomar varios aos, aunque a veces
sucede con mayor rapidez. Para algunas mujeres, los cambios precancerosos pueden
desaparecer sin tratamiento alguno. Sin embargo, lo ms comn es que se requiera
tratamiento para impedir que se conviertan en un verdadero cncer.
Existen dos tipos principales de cncer del cuello uterino: entre el 85% y el 90% de los casos
son carcinoma de clulas escamosas y entre el 10% y 15% son adenocarcinoma.
Como causas patolgicas del flujo vaginal se encuentran: tumores, dispositivo intrauterino,
desequilibrio hormonal, trastornos emocionales, infecciones, lo cual origina desequilibrio de
la flora bacteriana.
Los microorganismos causantes de cervicitis son: Herpes virus simple, Neisseria Gonorrhoeae
y Chlamydia trachomatis.
Los procesos infecciosos en vagina son producidos por: Trichomona vaginalis, levaduras de
los gneros Cndida y Torulopsis y por proliferacin de Gardnerella Vaginalis en
combinacin con bacterias anaerobias.
Gardnerella y
Microorganismos Lactobacilos Cndida Trichomona anaerobios
Caractersticas (normal) Albicans vaginalis (Vaginosis
bacteriana)
Ligeramente
Secrecin: Escasa, Escasa,
Profusa aumentada.
Cantidad variable moderada.
mal oliente
Amarilla Blanca
Color Blanca Blanca
(purulenta)
Adherente,
Consistencia Flocular. Caseosa.
Homognea homognea,
No En grumos
baja
homognea adherentes
viscosidad
Normal Edema Normal
Aspecto de la mucosa Congestiva
(rosada Eritema (rosada
cervicovaginal Eritema
plida) Congestiva plida)
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8. MANEJO DE LA PACIENTE
En el ejercicio de la profesin, no hay tarea mas importante que el logro de una buena
relacin y comunicacin con la paciente. Esta relacin es una interaccin entre 2 seres
humanos con personalidades diferentes y una meta comn.
Es necesario, dedicar el tiempo suficiente para orientar a la paciente, contestar sus preguntas,
saber escucharla y entenderla, para lo cual el encuestador debe dominar las tcnicas de la
entrevista y poner en prctica los conocimientos humansticos adquiridos. Con el simple uso
de la palabra, puede lograr hacer feliz a un semejante o llevarlo a la desesperacin, desilusin
o desesperanza.
La actitud hacia la paciente debe ser de comprensin y nunca agresiva. Se debe procurar que
sta exprese en forma espontnea los datos que se requieren de una manera libre y cuando sea
necesario, orientar las preguntas hacia aspectos de inters.
8.2 INTERROGATORIO
Antes de obtener el material celular no debe lavarse la superficie del cuello, ni realizar toques
con cido actico, tampoco realizar examen ginecolgico previo (tacto vaginal).
La muestra puede tomarse en cualquier da del mes pero es conveniente que no sea durante el
periodo menstrual y si es posible evitar la presencia de sangrados anormales.
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Espculo Vaginal
Frasco - recipiente con fijador: Utilizar alcohol etlico o isoproplico en una concentracin
del 95%.
Guantes desechables o de ltex (debe utilizarse un par por paciente para evitar
contaminacin)
Para la toma adecuada de las muestras es condicin previa, colocar la paciente en camilla
ginecolgica, se requiere la visualizacin directa del cuello a travs de un especulo vaginal,
este debe ser introducido en la vagina sin utilizar lubricantes ni soluciones desinfectantes,
puede utilizarse agua o suero fisiolgico en casos estrictamente necesarios.
Las muestras deben contener el material obtenido al raspar los epitelios; el raspado debe
hacerse con esptula de madera; el material obtenido es colocado en una lmina portaobjetos,
El procedimiento a seguir para obtener la muestra en mujeres que ya han tenido relaciones
sexuales es el siguiente:
Se toma una primera muestra con un extremo de la esptula de las paredes laterales de la
vagina en toda su extensin (los tres tercios), el material recogido, se coloca en un extremo de
la lmina portaobjetos, dejando resbalar la esptula en un solo trazo en forma vertical,
cuidando que la capa sea lo mas uniforme posible; luego, con el otro lado de la esptula se
procede a tomar la muestra exocervical; se efecta un raspado en la circunferencia del cuello
con nfasis en la zona de transformacin o de transicin, ( unin escamo columnar) donde el
epitelio plano estratificado cambia a epitelio columnar, sta, se compone de epitelio
metaplsico que puede localizarse en el exocervix o dentro del canal endocervical.
Cuando existe un ectropin cervical, es preciso recordar que la unin escamo columnar se
encuentra en la periferia del mismo y no a nivel del orificio externo del cervix, en estos casos,
el raspado debe hacerse con nfasis en esa zona.
El material obtenido se coloca en la placa portaobjetos, lo cual puede hacerse con la tcnica
de extendido vertical o la tcnica de rotacin, procurando que no quede la muestra muy
gruesa ni muy delgada, es importante depositar suficiente material en la placa
Una vez se terminan de extender las muestras, la placa debe ser fijada inmediatamente en
alcohol al 95%, cuando todava no se haya secado la preparacin; las condiciones vaginales
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de humedad ofrecen una proteccin al material celular por un tiempo limitado, pero en
ambiente seco especialmente despus de la menopausia, la desecacin empieza a producirse a
los pocos segundos.
En pacientes con histerectoma solo se toma para estudio citolgico, muestra de paredes y
cpula vaginal, para ello se utilizan ambos extremos de la esptula.
Todo proceso puede mejorarse, debe abordarse, hoy no hay secretos, todo est a disposicin.
Debe considerarse la rutina como un proceso, susceptible de mejorarse da a da; hay que
abogar por hacer bien lo sencillo e impulsar el mejoramiento continuo. Se hace necesaria la
implementacin de un sistema de calidad, lo cual permite cumplir eficazmente los programas
establecidos por los organismos de salud. Un programa de garanta de calidad incluye el total
de las actividades involucradas para asegurar que la informacin del laboratorio es correcta.
La garanta de calidad no est limitada a grficas de control de calidad sino que incluye todos
los aspectos de las actividades del laboratorio, que pueden afectar el resultado final. Estas
incluyen educacin y entrenamiento del personal, seleccin de mtodos, toma, proceso de las
muestras y reporte de los resultados.
El control de calidad es indispensable en todo laboratorio, no solo para juzgar la capacidad del
personal involucrado en los procesos del mismo, sino, fundamentalmente para beneficio de
los pacientes que asisten a recibir un servicio de control o del diagnstico de una patologa del
cuello uterino.
Este control de calidad debe estar presente a todos los niveles, desde la toma del material bajo
los lineamientos ms estrictos, como la recepcin, identificacin apropiada, la coloracin, la
interpretacin y la entrega de resultados.
Se debe contar con personal idneo genuinamente interesado en esta disciplina y se recurrir a
la supervisin peridica desde la toma de la muestra, su fijacin, calidad de la coloracin,
lectura y diagnstico del material.
Esta forma de mantener el control de calidad puede ser inoperante en algunos laboratorios por
lo que puede ser cambiada por programas de educacin continua, con lo que el personal se
mantiene interesado en su trabajo, disminuyendo as las posibilidades de desarrollar
actividades de mala calidad.
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Esto tiene que ver directamente, en primera instancia con una CORRECTA toma de la
muestra, entre muchos otros factores, ya que una toma de muestra inadecuada o incorrecta da
como resultado reporte de exmenes negativos, cuando verdaderamente son positivos.
Este sistema permite que la comunicacin entre el mdico y el laboratorio sea mas clara; en
vez de utilizar la escala de nmeros romanos del I al V propuesta por Papanicolaou, se
utilizan trminos descriptivos especficos e incluye valoracin del frotis mismo, los resultados
incluyen informacin sobre la calidad de la muestra, su clasificacin general y un diagnstico
descriptivo.
8.9.2 BIOPSIA: es el mtodo utilizado para extraer pequeos fragmentos de tejido cervical
para estudio histopatolgico, se debe practicar bajo control colposcpico, o mediante una
tcnica reveladora (cido actico, Schiller). Este procedimiento no requiere anestesia y no
causa mayor molestia a la paciente. Existen varios mtodos para la toma de la biopsia.
8.10.1 CONIZACIN: Forma tradicional para tratar a la paciente con frotis citolgico
anormal; consiste en extraer del cervix una porcin en forma de cono, con la base mas amplia
rodeando el orificio externo y el vertice en la porcin endocervical respetando el orificio
inerno. La ventaja es que a la vez qu se hace el tratamiento se obtiene tejido para el estudio,
permitiendo la valoracin histolgica; es mtodo diagnstico y teraputico.
La manera como se efecta una conizacin diagnstica, segn la localizacin del carcinoma
in situ, depende de la edad de la paciente, en mujeres jvenes el cono debe ser ms amplia,
que toque el exocervix extensamente; en mujeres mayores, el cono debe ser mas estrecho, que
profundice el canal endocervical.
8.10.2 TRATAMIENTO CON LSER: Otra forma de tratar lesiones cercanas al orificio
cervical externo, la aplicacin es rpida, no requiere anestesia; por medio de esta tcnica se
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destruye el epitelio que contiene clulas anormales, el corion se altera poco y la cicatrizacin
es excelente, sin esclerosis.
9.1 CONDILOMATOSIS
El condiloma acuminado es una enfermedad viral que afecta la piel, se caracteriza por el
crecimiento de una verruga blanda en los genitales o en la regin anal. En los adultos, el
trastorno se considera una enfermedad de transmisin sexual (ETS), pero en nios el virus
aparece o se transmite con o sin el contacto sexual.
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Entre los factores de riesgo de las verrugas genitales se incluyen las parejas sexuales
mltiples, parejas de desconocidos, mal uso del preservativo y el inicio temprano de la
actividad sexual. En nios, aunque el virus puede transmitirse no sexualmente, la presencia de
condiloma acuminata debera despertar sospechas de abuso sexual.
Los condilomas acuminados son ocasionados por el virus de papiloma humano (VPH). El
virus del papiloma ocasiona pequeos crecimientos (verrugas) sobre la piel y membranas
mucosas. Los crecimientos generalmente se presentan en la regin anal y genital, pero pueden
aparecer condilomas sobre el pene, vulva, uretra, vagina, cuello del tero y alrededor del ano
(perianal).
En varios estudios hechos en colegios con mujeres, aproximadamente la mitad eran positivas
para VPH; aunque slo de un 1% a un 2% haba tenido verrugas visibles. La incidencia de
verrugas genitales parece aumentar rpidamente, aunque esto puede ser debido a una mejora
en el diagnstico.
SNTOMAS
La infeccin por VPH es muy frecuente, aunque la mayora de personas afectadas no tiene
sntomas (son asintomticos).
Por lo general los signos y sntomas ms frecuentes de los condilomas son la aparicin de
tumores sobre los genitales de aspecto verrugoso que han aumentado de tamao, lesiones
superficiales de aspecto coloreado que han aumentado de tamao y de nmero, lesiones
genitales, lceras genitales, verrugas anales. Crecimientos anormales alrededor del ano o zona
genital femenina con forma de coliflor, aumento de humedad en el rea de los crecimientos,
picor (pene, escroto, rea anal, o vulva), aumento de la descarga vaginal, sangrado vaginal
anormal (no asociado con el periodo menstrual) o despus del acto sexual.
DIAGNSTICO
Estas verrugas en cuello uterino son planas y no son fcilmente visibles sin procedimientos
especiales. Como el VPH puede ser el principio de un cambio precanceroso en el cuello del
tero (displasia cervical), es importante que se diagnostique y trate a la brevedad.
Un examen genital da a conocer lesiones en cualquier parte de los rganos genitales externos.
Estas lesiones son superficiales, de color blanquecino, delgadas o gruesas, solas o en grupo.
En las mujeres, un examen plvico puede dar a conocer crecimientos sobre las paredes
vaginales o en el cuello del tero. Para ver lesiones invisibles a simple vista se puede realizar
una Colposcopia. El tejido de la vagina y del cuello del tero puede tratarse con cido actico
para hacer que las verrugas se hagan visibles.
Pruebas adicionales para mujeres: Un Papanicolau para ver posibles cambios asociados con el
VPH. Una Colposcopia para ver lesiones genitales externas o internas que son invisibles a
simple vista.
TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES
Los tratamientos tpicos para erradicar las lesiones incluyen: cido tricloroactico,
podofilino, y nitrgeno lquido.
Las parejas de los o las enfermo(as) tambin necesitan ser examinadas por un mdico y las
verrugas deben ser tratadas si aparecen.
RECOMENDACIONES
Las mujeres con una historia de verrugas genitales y las mujeres de hombres con una historia
de verrugas genitales, deberan hacerse un Papanicolau por lo menos cada 6 meses (las
mujeres afectadas lo harn despus de 3 meses de iniciado el tratamiento).
PRONSTICO
COMPLICACIONES
Han sido identificados por lo menos 60 tipos de virus de papiloma humano. Muchos de ellos
se han asociado con el cncer cervical y vulvar. Las lesiones pueden llegar a ser numerosas y
bastante grandes, requiriendo tratamientos prolongados y un seguimiento ms estrecho.
PREVENCIN
Como con todas las enfermedades de transmisin sexual, la abstinencia total es la nica
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manera segura de evitar verrugas venreas. Una relacin mongama sexual con una persona
conocida sana (libre de enfermedad) es la manera ms prctica de evitar enfermedades de
transmisin sexual.
El preservativo o condn previene de la infeccin por VPH, y cuando se usa correcta y
coherentemente, proporciona una buena proteccin no solamente contra el VPH sino tambin
contra otras ETS.
9.2 VAGINOSIS
La vaginosis bacteriana es una infeccin leve dentro de la vagina que es causada por un tipo
de bacteria. La vagina normalmente contiene bastantes bacterias llamadas lactobacilos y otros
pocos tipos de bacterias anaerobias. Demasiadas bacterias anaerobias pueden causar vaginosis
bacteriana.
SINTOMAS
Las seales externas de la vaginosis bacteriana pueden incluir mal olor en la vagina y una
secrecin vaginal clara, blanca como la leche o gris. La secrecin puede ser leve o profusa. El
olor puede empeorar alrededor del momento de la menstruacin o despus de tener relaciones
sexuales sin proteccin. Cuando el semen se mezcla con las secreciones vaginales, el olor se
vuelve ms fuerte. Tambin se puede sentir picor y/o ardor en la vagina. Sin embargo, muchas
mujeres tienen vaginosis bacteriana sin tener ningn sntoma externo.
No se sabe mucho acerca de cmo las mujeres contraen la Vaginosis Bacteriana. No obstante,
algunas actividades o conductas alteran el equilibrio normal de las bacterias en la vagina y
exponen a la mujer a un riesgo mayor de contraer la enfermedad si, por ejemplo, la mujer:
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
El tratamiento es de particular importancia en las mujeres embarazadas. Toda mujer que haya
tenido un parto prematuro o un beb con bajo peso al nacer debe ser examinada para detectar
la presencia de Vaginosis Bacteriana, independientemente de los sntomas, y debe recibir
tratamiento.
PREVENCION
Los siguientes pasos bsicos de prevencin pueden ayudar a reducir el riesgo de alterar el
equilibrio natural de las bacterias en la vagina y la aparicin de la Vaginosis Bacteriana:
Abstinencia
Limitar el nmero de parejas sexuales
No hacerse duchas vaginales
Tomar toda la medicina recetada para tratar la Vaginosis Bacteriana, aun cuando
hayan desaparecido los signos y sntomas.
CERVICITIS
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La cervicitis es una irritacin del cervix causada por varios organismos diferentes. La
cervicitis es clasificada generalmente como aguda, que significa que el comienzo de los
sntomas es severo y de repente, o crnica, que dura por un periodo de meses o ms.
La cervicitis aguda puede ser causada por varias infecciones como la gonorrea, la Clamydia, o
el herpes y con frecuencia se confunde con la vaginitis.
La cervicitis crnica es comn en las mujeres despus de que dan a luz. Tambin es asociada
frecuentemente con el embarazo y con el uso de anticonceptivos orales, probablemente debido
al aumento en el suministro sanguneo del cervix como resultado de un aumento en los
niveles hormonales. No tan comnmente, la cervicitis es causada por una sensibilidad a
ciertos qumicos, incluyendo aquellos que estn en los espermicidas, ltex y los tampones.
SNTOMAS
A continuacin estn los sntomas ms comunes de la cervicitis, sin embargo, cada individuo
puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir:
Ya que las infecciones de la vagina se pasan fcilmente al cervix, donde los organismos
infecciosos se refugian, el tejido del cerviz puede inflamarse y, o formar una erosin cervical,
o una llaga abierta. Una de las primeras seales es un flujo de la vagina parecido al pus.
Adems, a medida que la erosin cervical empeora, puede desarrollarse una ulceracin
cervical.
DIAGNOSTICO
Adems de completar su historia mdica y, los exmenes plvico y fsico, los procedimientos
para el diagnstico de la cervicitis pueden incluir:
10. ESTRATEGIAS
Para el ptimo desarrollo del Programa de Prevencin de Cncer de Cuello Uterino y en aras
de mejorar el servicio y la calidad de vida de nuestras usuarias el Equipo de Salud establece
las siguientes estrategias:
10.1 CAPTACIN
A todas las mujeres que cumplan los requisitos establecidos, usuarias de las consultas de
enfermera, medicina general, programas de planificacin familiar y sexualidad, atencin
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CITOLOGIAS
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Desde las Direcciones de reas, tanto de Atencin Primaria como Especializada, se pondrn
en marcha los mecanismos y recursos necesarios destinados a promover los cursos de
formacin y reciclaje que aseguren la formacin del personal encargado del funcionamiento
de este Protocolo en todos sus niveles.
Los servicios de ginecologa junto con los profesionales implicados en la aplicacin de este
protocolo en cada rea, acordaran la actuacin a seguir ante los resultados de la citologa y
colposcopia, con el fin de homogeneizar los criterios aplicados por los diferentes
profesionales, siguiendo las directrices de actuacin.
10.5 RESULTADOS
10.6 METODOLOGIA
De Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 11:00 a.m. y 2:00 p.m. a 5:00 p.m.
11. RECURSOS
Televisor Consultorios
DVD Sillas
Video Beam Cartilla Programas Especiales
Videos Telfono
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CITOLOGIAS
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Apoyo Ginecologa.
Apoyo Nutricionista.
Se diligenciar una base de datos la cual debe ser actualizada diariamente y mensual el
seguimiento de los resultados alterados desde el diagnstico hasta el tratamiento.
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CITOLOGIAS
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b) Cobertura:
c) Efectividad:
d) Resultados:
Tasas de incidencia por diagnstico y por tipos de lesiones. Estos indicadores tambin se
elaborarn por grupos de edad de 35 a 65 y menos de 35.
e) Morbilidad:
f) Mortalidad:
Para facilitarlo:
LESION CERVICAL SI
TOMA DE CITOLOGIA TUMORAL VISIBLE 1
NO
SI
MUESTRA LECTURA DE
INADECUADA CITOLOGIA
NO
NEGATIVA PARA SI CONTROL ANUAL 2
NEOPLASIA
NO
NO
CAMBIOS SI CONSULTA
BENIGNOS MDICA
ASCUS
ASCUS CA. ESCAMOCELULAR NO REMISION
VPH NO LEI - AG NO INFILTRANTE
LEI - BG ADENOCARCINOMA
SI SI SI
COLPOSCOPIA 1
SI
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CITOLOGIAS
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NO BIOPSIA
SATISFACTORIA ENDOCERVICAL
NEGATIVA NO
SI CAMBIOS
SI MENORES BIEN
DEFINIDOS
NO
CITOLOGIA
6 12 MESES
CAMBIOS
MENORES NO SI
DELIMITADOS
NO
CAMBIOS SI
CONO NO BIOPSIA EXO Y
MAYORES BIEN
DIAGNOSTICO DELIMITADOS ENDOCERVICAL
NEGATIVO SI
NEOPLASIA 2
NO
TRATAMIENTO
COLPOSCOPIA 2
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CITOLOGIAS
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LEGRADO
SI NO ENDOCERVICAL
SATISFACTORIA
Y CONO
DIAGNOSTICO
NO
POSITIVA
SI
2
CAMBIOS
MENORES NO SI BIOPSIA EXO Y NEGATIVO
DELIMITADOS ENDOCERVICAL NEOPLASIA
NO
NO
CAMBIOS SI
MENORES NO TRATAMIENTO
DELIMITADOS
NO
BIOPSIA EXO Y
ENDOCERVICAL
Y CONO
DIAGNOSTICO
CAMBIOS
MAYORES BIEN SI
DELIMITADOS
NO
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CITOLOGIAS
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COLPOSCOPIA 3
SI NO
SATISFACTORIA
LEGRADO
NO ENDOCERVICAL Y
POSITIVA DE ENDOMETRIO
Y CONO
DIAGNOSTICO
SI
BIOPSIA EXO Y
ENDOCERVIAL Y
CLASIFICACION
CLINICA
NEGATIVO SI
NEOPLASIA 2
NO
TRATAMIENTO
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REPORTE ANATOMOPATOLOGICO
NIC - I
SI MUJER MENOR NO
30 AOS
METODOS
FACIL NO
DESTRUCTIVOS
SEGUIMIENTO LOCALES
SI
CITOLOGIA CONTROL
CADA 6 MESES MEDICO
COLPOSCOPIA
CADA 6 MESES
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REPORTE ANATOMOPATOLOGICO
NIC DE ALTO GRADO
OBSERVACION BRAQUITERAPIA
TRATAMIENTO
8 -12 SEMANAS MUJER
POSTPARTO JOVEN
LESION
DELIMITADA
VISIBLE EN LESION
TOTALIDAD EXTENSA
VISIBLE LIMITE
SUP
VAPORIZACION
CRIOTERAPIA LASER LEEP LLETZ
LEGRADO CONIZACION
CUBO ENDOCERVICAL
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ANEXO I
REALIZACIN DE LA CITOLOGA
Exocervix
- Esptula de Ayre
- Endocervix
- Torunda de algodn o cepillo
REALIZACIN DE LA PRUEBA.
Condiciones necesarias para la toma de una muestra correcta para la deteccin precoz del
cncer cervical.
IDENTIFICACIN DE LA MUESTRA:
REALIZACIN DE LA TOMA:
La toma de muestra se realizar con esptula de Ayre de madera o metlica, evitando las de
plstico, pues su acabado no es tan perfecto como en las de los otros materiales y pueden
producir erosiones y desepitelizacin del exocervix.
El resultado con el informe de las pruebas deber remitirse al centro que lo solicit en breve
plazo, para que en total el periodo desde la toma de muestra hasta la recepcin de resultados
no supere a las 4 semanas
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20. AVERETTE H., PERNA V., 1993, Rastreo en cncer cervical perspectivas
y bases. Mundo Mdico, Vol. 20, No 233, Sep.
21. Manual de estandarizacin de exmenes directos por coloracin de Gram,
1995 Publicacin del Departamento de Microbiologa y Parasitologa. Facultad
de Medicina, Universidad de Antioquia.
22. MEISELS A., 1969, Superiority of the V-C-E smear, Acta Cytol, Vol. 13
No 1
23. WIED G.L., BAHR G.F., 1959, Vaginal, Cervical and Endocervical
Cytologic Smear an a single slide, Obstet-Gynecol, No 14
24. DEXEUS S., LOPEZ L., LABASTIDA R., CARACACH M.,1989,
Tratado y atlas de patologa cervical, Ed. Salvat, Barcelona, Espaa.
25. NOVAK E., JONES G., JONES H., 1982, tratado de Ginecologa, Ed.
Interamericana, Mxico D.F., Mxico.
26. Mundo Mdico, 50 aos del estudio de Papanicolaou, Sept. 1933, Vol. 20,
No 233, pag. 65.