ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny.R dengan Suspect Sindrom Nefritis

di Ruang Flamboyan RSUD A.W. Sjahranie Samarinda

DOSEN PEMBIMBING: Ns. SITI KHOIROH, M.Kep

Slamet Purnomo
14.113082.5.0097

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
SAMARINDA
2014
 I. DATA DEMOGRAFI
Nama pasien : Ny.R No. Register : 2015.171079
Tanggal Masuk RS : 24-01-2015
Jam : 20.49 WITA
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Toraja
Sumber Pembiayaan : Jaminan kesehatan
Sumber Informasi : status, pasien, keluarga
Tanggal Lahir/Umur : 24 tahun
Alamat : Sekurau Atas Bengalon
Agama : Kristen
Penanggung Jawab Utama : Orang Tua
Diagnosa Medis Saat Masuk RS : Susp. Sindrom Nefritis
Tanggal Pengkajian : 26-01-2015
Diagnosa Medis Saat Pengkajian : Susp. Sindrom Nefritis

II. RIWAYAT KESEHATAN (PENYAKIT)

1. Keluhan Utama:
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mnegatakan mual-muntah
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengeluh bengkak pada mata
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit Sekarang:
Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan mual-muntah dan bengkak pada mata
dan kaki 2 bulan sebelum masuk RS, saat dikaji mengenai gaya hidup, pasien
mengatakan pernah melakukan suntik putih
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu:
Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya, tidak pernah dirawat di
RS. Tidak ada penyakit serius sebelumnya hanya demam, batuk dan pilek. Tidak
mempunyai riwayat alergi.
4. Riwayat kesehatan/Penyakit Keluarga (genogram)
Tidak ada riwayat keluarga yang menderita sakit seperti pasien. Keluarga juga tidak
mempunya riwayat penyakit seperti DM, hipertensi, kanker, TBC.
 Genogram

Keterangan
: Laki-laki

: Perempuan
: Pasien

III. TANDA-TANDA VITAL

TD : 110/70 mmHg
N : 82 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 37.4o C
BB : 48 Kg
TB : 155 Cm
IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON
1. POLA PERSEPSI KESEHATAN-MANAJEMEN KESEHATAN
Subjektif
Pasien merasa tidak puas dengan kesehatannya saat ini, pasien merasa sakit dan
perlu mendapat pelayanan kesehatan
Pasien tidak mempunyai riwayat merokok, minum alcohol dan mengkonsumsi obat-
obatan

Objektif
Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang baik. Kesadaran pasien compos mentis.
Mata tidak buta, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya. Pasien tidak tuli, tidak
menggunakan alat bantu dengar, pendengaran normal. Pasien dapat merasakan rasa
 manis, asam, lidah pasien bergerak normal tidak ada kelaianan. Hidung berfungsi
normal, tidak ada pembesaran pada leher, reflek menelan baik.

2. POLA NUTRISI-METABOLIK
Subjektif
Pasien mengatakan tidak pernah menimbang BB dalam 6 bulan terakhir, hanya
selama di RS saja menimbang berat badan. Pasien menghabiskan makanan dari RS.
Pasien minum 900 cc/hari Saat dikaji pasien tidak merasa mual ataupun muntah,
tidak ada gangguan dalam mengunyah dan menelan. Pasien dibatasi minumnya tidak
boleh minum terlalu banyak.
Objektif
kulit teraba hangat, tidak ada lesi dan ruam, turgor kulit baik. Bibir lembab, bewarna
pink. Mata simetris konjungtiva anemis pucat, sclera tidak ikterik. Edem pada
palpebral

3. POLA ELIMINASI
Subjektif
Pasien mengatakan sebelumnya merasa sakit pada daerah kandung kemih, tetapi
tidak sakit saat miksi. Pasien mengatakan BAB tidak tiap hari selama di RS, pasien
mengatakan BAB 2 hari sekali, dengan konsistensi lunak, bewarna kuning
kecoklatan, tidak ada perdarahan saat BAB. Pasien mengatakan BAK lancar,
bewarna kuning, sebelumnya bewarna kuning pekat seperti teh. Output urin 1000
cc/hari
Objektif
bunyi bising usus 7 8 x/menit, terdapat nyeri tekan pada abdomen region lumbar
sebelah kiri skala nyeri 2. Tidak teraba masa, tidak ada distensi abdomen, hemoroid
tidak ada.

4. POLA AKTIVITAS-LATIHAN
Subjektif
Pasien mampu beraktivitas sendiri. Namun seperti makan, mandi, memakai baju dan
ketoilet pasien perlu di damping keluarga karena pasien terpasang infus. Pasien tidak
menggunakan oksigen.
 Objektif
Pasien tidak sianosis, denyut nadi mudah dipalpasi. Ekstremitas teraba hangat,
pengembalian kapiler < 2 detik warna pink. Frekuensi nafas 24 x/menit, pergerakan
dada simetris, tidak sesak, tidak ada batuk, suara nafas vesicular. Rentan gerak
terbatas karena terpasang infus. Pasien mampu berjalan normal, tidak ada gerakan
abnormal.

5. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Subjektif
Pasien mengatakan tidur mlam jam 7-8 jam, pasien juga istirahat tidur siang. Pasien
mengatakan tidak ada kesulitan dalam tidur.

6. POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL
Subjektif
Pasien mengatakan nyeri saat di palpasi pada daerah abdomen dengan skala nyeri 2.
Saat ditanya tentang masalah anaknya, ibu pasien mengatakan kurang mengetahui
masalah yang dialami anaknya. Ibu pasien hanya tahu bahwa anaknya ada masalah
pada ginjal karena sebelumnya anaknya diperiksa ginjalnya.
Objektif
-

7. POLA PERSEPSI DIRI dan KONSEP DIRI

Subjektif
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan beraktivitas sepeerti biasa. Keluarga
selalu memberikan dukungan terhadap kesembuhan pasien.
Objektif
Saat dilakukan pengkajian pasien tenang, tidak gelisah

8. POLA PERAN-HUBUNGAN
Subjektif
Pasien tinggal bersa keluarganya, ibu, ayah dan saudaranya. Pasien mampu
berbahasa Indonesia. Tidak ada interaksi keluarga yang disfungsional. Pasien
didampingi ibu dan keluarganya saat di RS
 9. POLA SEKSUALITAS-REPRODUKTIF
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada genitalianya. Pasien belum menikah
Tidak dipasang kateter

10. POLA KOPING-KETAHANAN STRESS

Subjektif
Pasien mengatakan tidak merasa stress selama dirawat di rumah sakit, pasien hanya
merasa lemas karena sakitnya.
Objektif
Selama proses pengkajian pasien banyak berbaring dan lemas.

11. POLA NILAI-KEYAKINAN

Pasien mengatakan beragama Kristen. Pasien dan keluarga selalu berdoa untuk
kesembuhan pasien.

V. Pemeriksaan Fisik
VI. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan urin (26/01/2015)
Protein : ++
Lab (26/01/2015)
GDS : 92 mg/dl (50 150)
WBC : 8.2 103/uL (5.0 10.0)
HGB : 13.8 g/dl (12.0 16.0)
PLT : 204 103/uL (150 400)
BT : 2
CT : 8
RBC : 5.73 106/uL (5.0 10.0)
VII. ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 Ds: Gangguan mekanisme Kelebihan volume
Pasien mengatakan kencing regulasi cairan
bewarna kuning
Do:
Edem pada palbebra
input: 1.000cc/hari, output: 900
cc/hari
Hasil lab. Ureum: 66.5 mg/dl dan
kreatitnin: 1.1 mg/dl
Pemeriksaan urin: protein +3
Ds Kurangnya informasi Kurang
Pasien dan keluarga mengatakan pengetahuan
kurang tahu masalahnya saat ini
Do
pasien betanya tentang kondisi
anaknya

Ds Respon supresi Resiko infeksi
Ibu pasien mengatakan kulit inflamasi, prosedur
pasien hangat invasif
Do
Hasil lab WBC: 8,2 (103/uL)
Suhu: 37.4o C
Terpasang infus pada tangan kiri

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
2. Resiko infeksi berhubungan dengan respon supresi inflamasi, prosedur invasive
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
IX. ANALISA DATA (Rabu, 28/01/2015)
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 Ds Penyakit Hipertemia
Ibu pasien mengatakan badan
anaknya panas
Do
T : 38.5o C
Kulit teraba panas
Akral hangat
Ds Peningkatan asam Mual
pasien mengeluh mual dan
muntah
Do
Pasien mual dan muntah
TTV:
TD : 180/130 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 38.5o C

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Rabu, 28/01/2015)

1. Hipertermia berhubungan dengan penyakit
2. Mual berhubungan dengan peningkatan asam
XI. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. F
Diagnosa medis : Susp. Sindrom Nefritis
No Dx Kep NOC NIC
1 I Fluid balance 1. fluid management
1.1 monitor adanya edema
setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.2 kolaborasi pemberian diuretic sesuai instruksi
selama 4 x 24 jam masalah kelebihan 1.3 monitor intake dan output cairan
volume cairan teratasi 1.4 monitor TTV
Kriteria Hasil:
2.
tidak ada edem
input dan output cairan seimbang

2 II Risk control 1. Infection control

1.1 Monitor adanya tanda infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.2 Ganti letak IV line sesuai petunjuk umum
selama 3 x 24 jam masalah infeksi tidak 1.3 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
terjadi 1.4 Monitor nilai WBC
Kriteria Hasil:
2.
Bebas dari tanda dan gejala infeksi
Jumlah sel darah putih/WBC dalam
rentan normal
3 III Knowledge: disease process 1. Teaching: disease process
1.1 Gambarkan tanda dan gejala yang mungkin
Setelah dilakukan tindakan keperawatan mucul pada penyakit
selama 1 x 24 jam masalah infeksi tidak 1.2 Gambarkan proses terjadinya penyakit
terjadi 1.3
Kriteria Hasil:
Keluarga dan pasien paham tentang
penyakit, kondisi pasien
4 IV Thermoregulation 1. Fever Treatment
Rabu, 28/01/2015 1.1 Monitor suhu pasien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.2 Kompres pasien pada lipatan paha dan aksila
selama 1 x 24 jam masalah hipertermia 1.3 Berikan anti piretik jika perlu
teratasi. 1.4
Kriteria Hasil:
Suhu tubuh dalam rentan normal (36.6-
37.5o C)
V Nausea & Vomiting Control 1. Nausea Management
Rabu, 28/01/2015 1.1 berikan minuman hangat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1.2 kolaborasi pemberian obat anti emetik
selama 1 x 24 jam masalah hipertermia
teratasi.
Kriteria Hasil:
Suhu tubuh dalam rentan normal (36.6-
37.5o C)
XII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. F
Diagnosa medis : Susp. Sindrom Nefritis

No Hari/Tgl/Jam Dx Implementasi Evaluasi Proses paraf

Kep
1 Senin, 26/01/15 Dinas Pagi
09.30 I 1.1 Memonitor adanya edema S: pasien mengatakan bengkak pada mata
O: terjadi edem pada palpebral

1.2 Memberikan obat sesuai terapi

S: pasien meminum obat
O: furosemide dan prednison

1.3 mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

10.00 II S:
1.4 memonitor nilai WBC O: hasil Lab: WBC: 15.92 (103/uL

1.1 menggambarkan tanda dan gejala yang

mungkin mucul pada penyakit S: ibu pasien paham penjelasan perawat
10.00 III O: pasien tidak bingung
1.2 menggambarkan proses penyakit

12.00 I 1.4 mengukur TTV S: pasien mempersilahkan perawat mgukur TTV

O: TD: 120/70 mmHg, N: 82 x/mnt
 RR: 22 x/mnt, T: 37.4o C

13.00 I 1.3 memonitor in input-output cairan S: pasien mengatakan kencingnya lancar

O: input 1000 cc/hari, output 900 cc/hari

S: pasien mengatakan tidak panas

II 1.3 memonitor tanda dan gejala infeksi
O: tidak ada kemerahan, tidak ada tanda infeksi
Selasa, 27/01/15 Dinas Pagi
09.30 I 1.1 Memonitor adanya edema S: pasien mengatakan matanya masih bengkak
O: terjadi edem pada palpebral

1.2 Memberikan obat sesuai terapi

S: pasien meminum obat
O: furosemide dan prednison

1.3 mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

10.00 II S:
O:

1.1 menggambarkan tanda dan gejala yang

mungkin mucul pada penyakit S: ibu pasien paham penjelasan perawat
10.00 III O: pasien tidak bingung
1.2 menggambarkan proses penyakit

12.00 I 1.4 mengukur TTV S: pasien mempersilahkan perawat mgukur TTV

O: TD: 110/60 mmHg, N: 76 x/mnt
 RR: 22 x/mnt, T: 37.4o C

13.00 I 1.3 memonitor in input-output cairan S: pasien mengatakan kencingnya lancar

O: input 1000 cc/hari, output 900 cc/hari

S: pasien mengatakan tidak panas

II 1.4 memonitor tanda dan gejala infeksi
O: tidak ada kemerahan, tidak ada tanda infeksi
3 Rabu, 28/01/2015 Dinas Siang
15.30 I 1.1 memonitor adanya edem dan menanyakan S : pasien mengeluh lemas
O : edem pada mata palpebral masih terjadi
keluhan
18.30 I 1.4 Mengukur TTV S: ibu pasien mengeluh anaknya demam dan
muntah
O: TD: 180/130 mmHg, N: 86 x/mnt
RR: 22 x/mnt, T: 38.5o C

S:-
IV 1.2 Mengkompres pasien dengan air hangat
O: pasien dikompres air hangat oleh ibunya

V 1.1 memberikan minum air hangat

S:
O: memberikan air putih hangat

19.00 1.2 Memberikan lasik 10 mg & nefedipin 2,3 mg S : pasien minum obat yang diberikan
O : observasi TD tiap 30 menit

20.30 1.4 mengukur TD dan suhu

S:
 O: TD: 150/100 mmHg, T: 36 C
20.40 Memberika nefedipin 2.3 mg (sublingual)
S:
O: pasien minum obat lewat sublingual
21.10 1.4 mengukur TD dan suhu
S : pasien mngatakan dmam anak agak berkurang
O: TD: 140/100 mmHg, T: 36 C
Memberikan nefedipin 2.3 mg (sublingual)
S:
O: pasien minum obat lewat sublingual
XIII. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. F
Diagnosa medis : Susp. Sindrom Nefritis

No Hari/Tgl/Jam EVALUASI Paraf

1 Senin, 26/01/15 S: Ny. R umur 24 tahun hari rawat ke II
13.30 Dx Medis : Susp. Sindrom Nefrotik
Dx Keperawatan:
1. Kelebihan volume cairan
2. Kurang pengetahuan
3. Resiko infeksi
B: Ny. R 24 tahun terpasang infus RL pada tangan kiri
(26/01/2015)
A:
1. edem palpebral (+), urin bewarna kuning, masalah
kelebihan volume cairan belum teratasi
2. pasien tahu tentang penyakitnya, masalah kurang
pengetahuan teratasi
3. tidak ada muncul tanda-tanda infeksi, masalah resiko
infeksi belum terjadi
R: monitor edem
2 Selasa, 27/01/2015 S: Ny. R umur 24 tahun hari rawat ke II
13.45 Dx Medis : Susp. Sindrom Nefrotik
Dx Keperawatan:
1. Kelebihan volume cairan
2. Resiko infeksi

B: Ny. R 24 tahun terpasang infus RL pada tangan kiri

(26/01/2015)
A:
1. edem palpebral (+), urin bewarna kuning, masalah
kelebihan volume cairan belum teratasi
2. tidak ada muncul tanda-tanda infeksi, masalah resiko
infeksi belum terjadi
R: monitor edem dan TTV
3 Rabu, 28/01/2015 S: Ny. R umur 24 tahun hari rawat ke IV
21.00 Dx Medis : Susp. Sindrom Nefrotik
Dx Keperawatan:
1. Kelebihan volume cairan
2. Hipertermi
3. mual
4. Resiko infeksi
B: Ny. R 24 tahun terpasang infus RL pada tangan kiri
(26/01/2015)
A:
1. edem palpebral (+), urin bewarna kuning, masalah
kelebihan volume cairan belum teratasi
2. pasien mengatakan demamnya turun, T: 37.3, masalah
hipertermi teratasi
3. pasien mengatakan mualnya berkurang, tidak muntah,
masalah mual teratasi
4. tidak ada muncul tanda-tanda infeksi, masalah resiko
infeksi belum terjadi
R: monitor edem dan TTV