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ORIGINALES

Valoracin del test de Ballard en la


determinacin de la edad gestacional
M.A. Marn Gabriela, J. Martn Moreirasa, G. Lliteras Fleixasa, S. Delgado Gallegoa,
C.R. Palls Alonsoa, J. de la Cruz Brtolob y E. Prez Estveza
aServiciode Neonatologa. Departamento de Pediatra. bUnidad de Investigacin y Epidemiologa Clnica.
Hospital 12 de Octubre. Madrid. Espaa.

Antecedentes y objetivos ASSESSMENT OF THE NEW BALLARD SCORE


El test de Ballard (NBS) es un mtodo clnico utilizado TO ESTIMATE GESTATIONAL AGE
frecuentemente para datar la edad gestacional (EG) del re-
cin nacido. Los objetivos del estudio son: a) determinar Background and objectives
la reproducibilidad del NBS; b) estimar el grado de acuer- The New Ballard Score (NBS) is commonly used to esti-
do del NBS con la EG establecida por ecografa (ECO) y fe- mate gestational age (GA) in the newborn. The aims of this
cha de ltima regla (FUR), y c) determinar el grado de study were: a) to determine the reliability of the NBS; b) to
acuerdo del NBS con la EG estimada por ECO y FUR en dis- estimate the agreement between two methods of GA as-
tintos subgrupos de neonatos. sessment, NBS and ultrasonography (US) or last menstrual
period (LMP); c) to estimate the agreement between NBS
Pacientes y mtodos and US/LMP in distinct subgroups of neonates.
Se trata de un estudio prospectivo y ciego, en el que se
realiza el NBS a los neonatos con menos de 48 h de vida Patients and methods
nacidos en el Hospital 12 de Octubre. La reproducibilidad We performed a prospective, blind study. NBS was per-
y el grado de acuerdo se estimaron mediante el coeficiente formed in neonates born in Hospital 12 Octubre, Madrid
de correlacin intraclase (CCI) y el mtodo de la media de before the age of 48 hours. The level of agreement was
las diferencias (MD). estimated with two analytical parameters: the intraclass
correlation coefficient (ICC) and the mean differences
Resultados method (MD).
El grado de acuerdo entre observadores estimado me-
diante el CCI fue muy bueno (> 0,8), y el obtenido entre Results
ECO/FUR y NBS fue bueno (0,6-0,8). En los neonatos de Inter-observer agreement was very good (ICC > 0.8).
menor peso y EG y en aqullos cuyas madres haban reci- Agreement between US/LMP and NBS was good (ICC
bido corticoides, se observ una tendencia a sobreestimar 0.6-0.8). In infants with lower weight or GA, and in those
la EG mediante el NBS con respecto a la estimada por whose mothers had received prenatal corticosteroid ther-
ECO/FUR (MD 1,2-2,9). apy, NBS tended to overestimate GA compared with
US/LMP (MD 1.2-2.9).
Conclusiones
Se hall un grado de acuerdo muy bueno entre los ob- Conclusions
servadores. El grado de correlacin del NBS con ECO/FUR The agreement between two observers in NBS assess-
es bueno, pero frecuentemente las diferencias en la asig- ment was very good. The agreement between NBS and
nacin de la EG difieren en ms de 2 semanas. En sujetos US/LMP was good, but differences of more than 2 weeks in
ms inmaduros y en aqullos cuyas madres recibieron GA were frequent. In very preterm newborns and in in-
corticoides existe tendencia a asignar mayor EG mediante fants whose mothers had received prenatal corticosteroid
NBS. therapy, NBS tends to overestimate GA.

Palabras clave: Key words:


Test de Ballard. Edad gestacional. Grado de acuerdo. New Ballard Score. Gestational age. Agreement. Corti-
Corticoides. Recin nacido. costeroids. Newborn.

Correspondencia: Dr. M.A. Marn Gabriel.


Servicio de Neonatologa. Departamento de Pediatra. Hospital 12 de Octubre.
Avda. Crdoba, s/n. 28041 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: pedmgma@terra.es

Recibido en julio de 2004.


Aceptado para su publicacin en noviembre de 2005.

140 An Pediatr (Barc) 2006;64(2):140-5


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Marn Gabriel MA, et al. Valoracin del test de Ballard

INTRODUCCIN Posteriormente, los miembros del estudio se dividieron


El conocimiento de la edad gestacional (EG) constitu- en dos subgrupos de 2 personas (grupos 1 y 2) con el fin
ye un parmetro imprescindible para el neonatlogo, ya de aportar mayor consistencia a los resultados obtenidos;
que de l depende en no pocas ocasiones, la actitud en cada grupo, la pareja de observadores evaluaba de
diagnstica y teraputica. Determinadas patologas neo- forma consecutiva la EG en el neonato mediante el NBS,
natales son ms frecuentes en algunos grupos de recin de tal manera que cada recin nacido era evaluado ni-
nacidos, por lo que la clasificacin de stos en funcin camente por uno de los grupos.
del peso al nacer y de su EG es de gran utilidad para es- Finalmente, se acceda a la historia clnica del recin
tablecer con mayor precisin su pronstico. nacido, recogiendo la EG estimada por FUR y ECO, as
Existen diversos mtodos utilizados para datar la EG, como otras variables clnicas que pueden modificar la da-
tanto prenatales, ecografa (ECO) y fecha de ltima regla tacin de la EG mediante el NBS.
(FUR), como posnatales. El test de Ballard (New Ballard El grado de acuerdo entre los mtodos de estimacin
Store, NBS) es un mtodo clnico, utilizado frecuente- de la EG se evalu en primer lugar mediante el coefi-
mente en los servicios de neonatologa que estima la EG ciente de correlacin intraclase (CCI), que permite medir
de los recin nacidos. Este test consiste en la observa- la correlacin entre los valores obtenidos con dos proce-
cin de una serie de caractersticas fsicas y neurolgicas dimientos diferentes en un mismo individuo. La magnitud
a partir de las cuales se asigna una puntuacin determi- del CCI se extiende entre 0 y 1; 1 es un perfecto acuerdo
nada, de la que se infiere una EG (tabla 1)1. Este mtodo y 0 un acuerdo nulo 7. Inicialmente, se determin el CCI
se basa en la percepcin del observador de los tems ex- en cada pareja de observadores, y posteriormente entre
puestos. Es, por tanto, subjetivo, y diferentes observado- stos y las EG estimadas por ECO y FUR.
res pueden obtener resultados distintos al aplicar el NBS As mismo, se analiz el grado de acuerdo mediante el
en el mismo neonato; por ello es relevante determinar la mtodo de la media de las diferencias (Bland-Altman, MD),
reproducibilidad del mismo. expresado como MD 2 desviaciones estndares. Con este
Dado que los procedimientos ms comnmente utiliza- mtodo se contrastan las mediciones proporcionadas por
dos para datar la EG en la prctica habitual son la FUR y dos procedimientos cuantitativos en cada sujeto, ECO y
la ECO, es importante conocer la correlacin existente NBS en este caso. La MD indica el sesgo y las dos desvia-
entre estos mtodos y el NBS, con el fin de determinar si ciones estndares indican la distribucin de las discrepan-
la EG estimada mediante el NBS es intercambiable con las cias observadas. Se presentan estos parmetros para dife-
obtenidas por FUR y ECO. rentes subgrupos: neonatos con peso igual o inferior
Son diversos los factores que pueden modificar la asig- a 2.000 g o con EG media igual o inferior a 32 semanas en
nacin de una determinada EG en el recin nacido; as, es- comparacin con aquellos de peso superior a 2.000 g o EG
tudios previos sugieren que en el caso de recin nacidos > 32 semanas, as como en aqullos cuyas madres recibie-
muy prematuros el NBS tiene menor grado de acuerdo con ron corticoides durante la gestacin en comparacin con
la EG obtenida mediante ECO que en el grupo de neona- aquellos que no fueron expuestos a esteroides.
tos nacidos a trmino2. As mismo, la exposicin del feto al El anlisis con el CCI proporciona un valor resumen
tabaco, alcohol, opiceos o la existencia de enfermedades nico, mientras que el mtodo de la MD aporta una in-
maternas como infecciones, diabetes, preeclampsia e in- terpretacin clnica y una representacin grfica.
cluso la exposicin a corticoides durante el embarazo, Se consider que la datacin de la EG con el NBS era
pueden modificar la maduracin del recin nacido3-6. intercambiable con la ECO y FUR cuando las discrepan-
Los objetivos de este estudio son: a) determinar la re- cias obtenidas eran inferiores a 2 semanas.
producibilidad del NBS; b) estimar el grado de acuerdo El estudio fue aprobado por el comit de tica de in-
entre la EG obtenida mediante el NBS y la determinada vestigacin del hospital.
por ECO y FUR, y c) determinar el grado de acuerdo entre
NBS y ECO/FUR en distintos subgrupos de recin nacidos. RESULTADOS
Durante el perodo del estudio fueron evaluados me-
PACIENTES Y MTODOS diante el NBS un total de 113 neonatos, de los que se ex-
Se trata de un estudio prospectivo en el que de forma cluyeron cinco por ser producto de gestaciones no con-
ciega, se realiz el NBS durante un perodo de tiempo de troladas y, por tanto, no se dispona de EG determinada
2 meses en aquellos recin nacidos con menos de 48 h de por ECO precoz ni por FUR. As pues, se analizaron un
vida ingresados en el servicio de neonatologa del Hospi- total de 108 recin nacidos, cuyos datos clnicos quedan
tal 12 de Octubre de Madrid, previo consentimiento infor- recogidos en la tabla 2.
mado de los padres. Se llev a cabo un perodo de apren- La reproducibilidad del NBS expresada mediante el
dizaje del test de un mes y medio de duracin en el que CCI entre los observadores de cada grupo fue superior
todos los observadores eran instruidos por un mismo neo- al 90 % (tabla 3). El grado de acuerdo obtenido median-
natlogo experto en la realizacin del NBS. te el CCI entre el NBS y los diferentes mtodos emplea-

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TABLA 1. Nuevo test de Ballard1. Parmetros de madurez neuromuscular y fsicos


Madurez
1 0 1 2 3 4 5
neuromuscular

Postura

Ventana
cuadrada
(mueca) > 90 90 60 45 30 0

Rebote de
180 140-180 110-140 90-110 < 90
brazos
180 140-180 110-140 90-110 < 90

ngulo
180 180 140 120 100 90 < 90
poplteo
180 180 140 120 100 90 < 90

Singo de
la bufanda

Taln oreja

Madurez fsica 1 0 1 2 3 4 5

Piel Pegajosa, Gelatinosa, Rosa plido, Descamacin reas plidas Engrosamiento, Dura,
quebradiza, roja, venas superficial y agrietadas, agrietado agrietada
transparente translcida visibles y/o eritema, venas raras profundo, y arrugada
pocas venas no venas

Lanugo Ausente Escaso Abundante Fino reas libres Casi no hay


lanugo

Superficie Taln-dedo > 50 mm Marcas rojas Slo pliegues Pliegues Los pliegues
plantar gordo no hay mortecinas transversos en los 2/3 cubren toda
40-50 mm: 1 pliegues anteriores anteriores la planta
< 40 mm: 2

Mamas Imperceptibles Apenas Areola plana, Areola Areola Areola


perceptibles no hay granulosa, sobreelevada, completa,
glndula glndula de glndula de glndula de
1-2 mm 3-4 mm 5-10 mm

Ojo/oreja Prpados Prpados Pabelln Pabelln Formado Cartlago


fusionados abiertos, ligeramente bien y firme, grueso,
levemente: 1 pabelln incurvado, incurvado, despliegue oreja
fuertemente: 2 liso, blando, blando instantneo enhiesta
permanece despliegue pero con
arrugada lento despliegue
rpido

Genitales Escroto Escroto vaco, Testculos en Testculos Testculos Testculos


masculinos aplanado, liso con vagas la parte alta en descenso, descendidos, colgantes,
rugosidades del conducto, rugosidades rugosidades rugosidades
pliegues muy escasas abundantes profundas
escasos

Genitales Cltoris Cltoris Cltoris Labios Labios Los labios


femeninos prominente, prominente prominente, mayores mayores mayores cubren
labios aplanados y labios labios menores y menores grandes, el cltoris
menores de mayor igualmente labios menores y los labios
pequeos tamao prominentes pequeos menores

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TABLA 2. Datos epidemiolgicos de los neonatos


evaluados en el estudio 12

Datos epidemiolgicos de inters Nmero absoluto (%) 10

Sexo varn 56 (51,9) 8


Origen geogrfico de la madre
Espaa 92 (85,2) 6
4,74

Diferencia de edad gestacional


Sudamrica 7 (6,5)
Otros 9 (8,3) 4

Localizacin del recin nacido


2
Cuidados intensivos 24 (22,2)
Otros 84 (77,8) 0,31
0
Hbito tabquico materno 9 (8,3)
2
Corticoides en ciclo completo 17 (15,7)
Hipertensin arterial 9 (8,3) 4,12
4
(preeclampsia/eclampsia)
Diabetes gestacional 5 (4,6) 6
Tipo de parto
8
Eutcico 52 (48)
Cesrea 49 (45) 10
Presentacin ceflica 94 (87,1)
Peso del recin nacido 12
26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
1.500 g 9 (8,3)
Edad gestacional media
1.501-2.499 g 23 (21,2)
2.500 g 76 (70,5)
Edad gestacional por ecografa Figura 1. Grado de acuerdo entre la EG estimada me-
32 semanas 20 (18,5) diante el test de Ballard (NBS) y ecografa
33-36 semanas 21 (19,4) (ECO) expresado mediante el mtodo de la me-
37 semanas 67 (62,1) dia de las diferencias en el observador 2 del
grupo 1.

TABLA 3. Grado de acuerdo expresado mediante TABLA 4. Grado de acuerdo expresado mediante
el mtodo del coeficiente de correlacin el mtodo de la media de las diferencias
intraclase (CCI) entre los diversos mtodos entre los diversos mtodos de datacin
y observadores de la edad gestacional, en los diversos
grupos de peso y edad gestacional,
Mtodos de asignacin de EG comparados CCI (IC 95 %)
y en los grupos de exposicin o no
Reproducibilidad del NBS a corticoides
Grupo 1 0,96 (0,94-0,97)
Grupo 2 0,93 (0,89-0,95) Grupo 1 Grupo 2

Grado de acuerdo entre ECO y FUR Obs 1 Obs 2 Obs 1 Obs 2


Grupo 1 0,96 (0,93-0,97) (semanas) (semanas) (semanas) (semanas)
Grupo 2 0,93 (0,88-0,95)
Peso 2.000 g o 1,8 6,3 1,7 6 2,9 5,2 2,7 5,1
Grado de acuerdo entre ECO y NBS EG 32 semanas
Grupo 1, observador 1 0,72 (0,60-0,81)
Peso > 2.000 g o 0,2 3,9 0 3,5 0,2 4,6 0,1 4
Grupo 1, observador 2 0,76 (0,65-0,83)
EG > 32 semanas
Grupo 2, observador 1 0,63 (0,47-0,76)
Grupo 2, observador 2 0,70 (0,55-0,80) Corticoides 1,2 4,7 1,3 4,2 2 5,1 1,3 5

Grado de acuerdo entre FUR y NBS No corticoides 0 4,7 0,1 4,4 0,4 5,5 0,5 5
Grupo 1, observador 1 0,75 (0,64-0,83) Obs: observador; EG: edad gestacional.
Grupo 1, observador 2 0,80 (0,71-0,86)
Grupo 2, observador 1 0,63 (0,47-0,76)
Grupo 2, observador 2 0,67 (0,52-0,79)
EG: edad gestacional; CCI: coeficiente de correlacin intraclase; IC: intervalo de
la obtenida mediante ECO en el grupo 1 fue de 0,19 4,80
confianza; NBS: test de Ballard; ECO: ecografa; FUR: fecha de ltima regla. semanas en el primer observador y de 0,31 4,43 semanas
en el segundo (fig. 1). En el grupo 2 los valores obtenidos
fueron de 0,86 5,6 semanas y de 0,72 5,03 semanas, res-
dos para datar la EG (ECO/FUR) fue superior al 60 % pectivamente.
(tabla 3). El grado de acuerdo obtenido mediante este mismo
El grado de acuerdo expresado mediante el mtodo de mtodo en los diversos subgrupos analizados se exponen
la media de las diferencias entre la EG obtenida por NBS y en la tabla 4.

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Marn Gabriel MA, et al. Valoracin del test de Ballard

DISCUSIN parto. Este hecho puede deberse bien a que el grupo de


Existen diversos mtodos ideados a lo largo de la his- recin nacidos que son expuestos a corticoides son aque-
toria de la neonatologa que han intentado datar la EG llos que se presume que tienen menor EG, o bien, a que
de los recin nacidos. As, autores como Usher et al 8, Farr la exposicin a corticoides puede modificar los tems
et al 9 y Saint-Anne-Dargassies10 intentaron determinar la neurolgicos evaluados en el NBS, por lo que se precisan
madurez de los neonatos basndose en una serie de pa- nuevos estudios que permitan esclarecer la influencia de
rmetros fsicos y neurolgicos. En 1970, Dubowitz et los mismos.
al11 idearon un mtodo clnico basado en 10 criterios fsi- Dado que frecuentemente las EG estimadas median-
cos y 11 neurolgicos, a partir del cual se poda inferir te el NBS exceden en 2 semanas las establecidas por
una EG determinada. Una dcada ms tarde, Ballard et ECO/FUR, cabe concluir que el NBS no debe ser utilizado
al 12 establecieron un nuevo mtodo que reduca a seis como nico mtodo de asignacin de EG en los recin
las variables fsicas y neurolgicas por evaluar; posterior- nacidos, salvo en aquellos casos en los que la gestacin
mente se modific con el fin de evaluar tambin a los re- no haya podido ser debidamente controlada por el obs-
cin nacidos muy prematuros1. tetra.
Existen otras tcnicas estudiadas y utilizadas menos fre- Teniendo en cuenta que la EG es un parmetro de di-
cuentemente en la prctica mdica habitual para intentar fcil evaluacin, de lo cual son testigos los mltiples m-
datar la EG. As, Cuddihy et al13 y Anderson et al14 deter- todos utilizados para intentar datarla, y dado que los ms
minaron edades gestacionales a partir de la realizacin de tradicionalmente utilizados y accesibles no estn exentos
ecografas intratero midiendo el vrmix cerebeloso. de error en su apreciacin, consideramos recomendable
Tambin se ha utilizado la ecografa tridimensional para la aplicacin del NBS de forma rutinaria en los servicios
medir los dimetros anteroposterior y transverso del cere- de neonatologa con el fin de complementar la EG esti-
belo y en funcin de los mismos asignar una EG15. Otros mada por los mtodos tradicionales de datacin de la EG
mtodos utilizados son la deteccin de antgenos eritroi- del recin nacido, teniendo en cuenta las posibles limita-
des humanos 16, el examen histolgico cutneo de fetos ciones del test cuando este es aplicado a neonatos muy
obtenidos en autopsias17, mtodos biomtricos18, uso de prematuros, de muy bajo peso o que han recibido corti-
electroencefalografa 19, observacin del cristalino me- coides.
diante oftalmoscopia 20, etc. No obstante, consideramos que es necesario realizar
En nuestro estudio, con uno de los mtodos clnicos nuevos trabajos en los que el NBS sea aplicado a un mayor
ms frecuentemente utilizados en los distintos servicios tamao muestral, con el fin de analizar si determinadas
de neonatologa, el NBS, se obtuvo un muy alto grado de variables que no han podido estudiarse en nuestro trabajo
correlacin entre los observadores de cada grupo (supe- por el escaso tamao de la muestra (horas de vida en el
rior a 0,90 en todos los casos). Se puede, por tanto, decir momento de la exploracin, Apgar, localizacin del recin
que el NBS es un test con muy buena reproducibilidad, nacido en la unidad de cuidados intensivos peditricos,
equivalente a la existente entre ECO y FUR. etc.), as como aquellas que s se han tenido en cuenta,
El grado de correlacin entre NBS y ECO y FUR obte- pueden modificar la asignacin de la EG mediante el NBS.
nido mediante el mtodo del CCI slo es bueno, supe-
rior a 0,60 segn la clasificacin de Fermanian. Al expre- Agradecimientos
sarlo mediante el mtodo de la MD, se aprecian unos Los autores agradecen la labor de todo el personal de
mrgenes de concordancia demasiado amplios, mayor de enfermera y auxiliares tanto de las plantas de hospitaliza-
cin como de los servicios de transicin, intermedios y cui-
dos desviaciones estndares en todos los casos, como
dados intensivos de la unidad, ya que sin ellos no hubiera
para considerar el NBS como un mtodo aceptable para sido posible la realizacin de este estudio.
evaluar la EG de los recin nacidos de forma exclusiva.
As mismo, se observ que en el grupo de peso igual o
inferior a 2.000 g o EG media igual o inferior a 32 sema- BIBLIOGRAFA
nas exista mayor discrepancia en la asignacin de una
1. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, Eilers-Walsman BL,
determinada EG, y se apreciaba una tendencia a estable- Lipp R. New Ballard Score, expanded to include extremely
cer una mayor EG por NBS, con resultados similares a premature infants. J Pediatr. 1991;119:417-23.
los obtenidos por Donovan et al 2. Este es, adems, el gru- 2. Donovan EF, Tyson JE, Ehrenkranz RA, Verter J, Wright LL, Ko-
po de recin nacidos en el que la actitud teraputica y el rones SB, et al. Inaccuracy of Ballard scores before 28 weeks
pronstico dependen en gran medida de las EG asigna- gestation. J Pediatr. 1999;135(2 Pt 1):147-52.
das, lo cual hace que el NBS deba ser interpretado con 3. Cnattingius S, Granath F, Petersson G, Harlow BL. The in-
fluence of gestational age and smoking habits on the risk of
mayor cautela en este grupo de neonatos. subsequent preterm deliveries. NEJM. 1999;341:943-8.
Igualmente se observ una tendencia a asignar una ma-
4. Koppe JG, Zetterstrm R. Progress report of the study group
yor EG mediante el NBS a los neonatos cuyas madres ha- on environmental and lifestyle influences in pregancy and la-
ban recibido tratamiento con corticoides previamente al ter outcome of the children. En: Lockburn F, editors. Advances

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