ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

SISTEM KARDIOVASKULER

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
No. RM :
Tgl. Masuk :
Tgl. Pengkajian ;

2. Keluhan utama : nyeri dada

3. Riwayat keluhan utama : klien datang ke rumah sakit dibawa oleh kelarganya
dengan keluhan nyeri dada. Saat dikaji, klien mengatakan nyeri dirasakan saat
beraktivitas, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di dada sebelah kiri, skala nyeri
8, klien nampak gelisah, meringis dan memegang daerah yang sakit. Klien
mengatakan sulit tidur malam dan sulit bernafas, wajah klien nampak pucat
4. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah 100/80 mmHg
Frekuensi nadi 88 x/m
Frekuensi nafas 20 x/m
Suhu tubuh 36,1oC
5. Pengkajian focus
a. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada suara nafas tambahan
b. Breathing
Pola nafas normal, irama teratur, tidak terdengar suara nafas tambahan, rekuensi
nafas 20 x/menit, ekspansi dinding dada simetris
c. Circulation
Tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi 88 x/menit, akral dingin,
membran mukosa pucat, CRT < 2 detik
d. Disability
Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
6. Pengkajian Sekunder
a. Kepala
inspeksi, bentuk kepala simteris, tidak ada lesi, keadaan kulit kepala dan rambut
bersih, warna rambut hitam, distribusi rambut rata, palpasi tidak ada nyeri tekan
b. Wajah
Inspeksi warna sama dengan bagian tubuh yang lain, pucat, palpasi tidak ada
nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi warna sama/simetris mata kiri dan kanan, sclera tidak ikterik,
konjungtiva anemis, ukuran pupil normal
d. Hidung
Inspeksi bentuk hidung simetris kiri dan kanan, warna sama dengan kluit lain,
tidak ada lesi, tidak ada sumbatan, tidak ada perdarahan, tidak ada tanda-tanda
infeksi, terpasang O2 via nasal kanul,palpasi tidak ada nyeri tekan
 e. Mulut
Inspeksi warna mukosa mulut dan bibir nampak pucat, tidak ada lesi, tidak ada
stomatitis
f. Telinga
Inspeksi bentuk dan posisi telinga simteris kiri dan kanan, integritas kulit bagus,
warna sama dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, saat dipalpasi, tidak
ada nyeri tekan
g. Leher
Inspeksi integritas kulit bagus, warna sama dengan kulit lain, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
h. Thorax
Inspeksi, bentuk dada simetris, warna sama dengan kulit lain, pengembangan
paru simetris, tidak mengguanakan otot bantu pernafasan, tidak ada oedema.
Palpasi, tidak ada nyeri tekan
Perkusi, bunyi paru sonor, bunyi jantung pekak
Auskultasi tidak ada bunyi nafas tambahan,terdengar bunyi jantung 1/S1 dan
bunyi jantung II/S2, tidak ada bunyi jantung tambahan
i. Abdomen
Inspeksi, bentuk simetris kiri dan kanan, warna kulit sama dengan kulit lainnya,
tidak ada lesi, tidak ada distensi abdomen, tidak ada tonjolan
Auskultasi, suara peristaltic (bising usus) 10-12 x/menit
Perkusi terdengar bunyi timphany
Palpasi, tidak ada nyeri tekan
j. Ekstremitas atas
Inspeksi, simetris kiri dan kanan, integritas kulit baik, tidak ada lesi, tidak ada
oedema, integritas rom aktif, akral dingin
Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555
k. Ekstremitas bawah
Inspeksi, simetris kiri dan kanan, integritas kulit baik, tidak ada lesi, tidak ada
oedema,
Kekuatan otot :
5555 5555
5555 5555

7. Pemeriksaan penunjang
EKG (Elelctrocardiogram)
ECHO (Echocardogram)
LABORATORIUM :
Hematologi :
Hemoglobin 16,6 g/dL
Leukosit = 19600
Trombosit = 198000
Hematokrit = 48,0 %

Kimia darah
GDS : 192 mg/dL
Ureum : 35 mg/dL
Kreatinin 1,4 mg/dL
 8. Terapi
Obat-obatan
a. Aspilet 80 mg : obat anti trombotik
b. CPG 75 mg : mengurangi thrombus pada infark miokard awal, stroke, penyakit
artteri perifer, gejala koroner akut
c. Bisoprolol 5 mg : untuk hipertensi,
d. Furosemide injeksi 1 ampul/IV : untuk pengobatan oedema yang menyertai
payah jantung kongestif, sirosis hati
e. Condesartan 2x4 mg : untuk pengobatan pasien gagal jantung, dan gangguan
sistolik ventrikel kiri
f. Fasorbid 1 mg/jam : untuk pengobatan profilaksis angina pectoris
g. OMZ inj. 2x1 amp/IV : obat penghambat sekresi asam lambung
h. Episan syr. 4xII cth : pengobatan jangka pendek tukak usus
i. Ceftirizin 2x1 : untuk demam dan alergi
j. Mozidine 2x1 : tambahan terapi angina yang sudah ditentukan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyaman
Data:
DS :
- Klien mengeluh nyeri dada

DO:
- Keadaan umum lemah
- Nampak gelisah dan pucat
- P = nyeri saat beraktivitas
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = dada sebelah kiri
S = skala nyeri 8
T = saat beraktifitas
- Nampak meringis kesakitan
- Nampak memegang dada yang sakit
- Tekanan darah 100/80 mmHg
- Frekuensi nadi : 88 x/menit
- Frekuensi nafas 20 x/menit
- Suhu : 36,1 C

2. Resiko penurunan curah jantung

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi
Data:
DS :

DO:
- EKG irama iregular
- EKG dengan gangguan konduksi
- Nampak gelisah dan pucat
 - Tekanan darah 100/80 mmHg
- Frekuensi nadi : 88 x/menit
- Frekuensi nafas 20 x/menit
- Suhu : 36,1 C

PATHWAY
Iskemia miokard, aterosklerosis, miokarditis

Jantung Pelepasan
kekurangan O2 mediator kimia

Perubahan grafik
Nekrosis jantung
aktivitas listrik sel

Pelepasan
mediator kimia Atrium fibrilasi

Rangsangan Aritmia
medula oblongata
Konduksi jantung
Diteruskan ke
hipothalamus
Resiko penurunan
curah jantung
Nyeri dipersepsikan

Nyeri akut
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ruangan :

Umur :
Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Paraf
NOC NIC
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda
Kategori : Psikologis keperawatan, diharapkan nyeri vital
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan berkurang dengan criteria hasil: 2. Kaji skala nyeri
Definisi :pengalaman sensorikatau emosional
1. TTV dalam batas normal 3. Observasi reaksi
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
actual atau fungsional dengan omset mendadak 2. Nyeri berkurang nonverbal dari
atau lambat dan berintensitas ringan hingga 3. Tidak meringis kesakitan ketidaknyamanan
berat 4. Tampak rileks 4. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
Data 5. Ajarkan tehnik nafas
DS : dalam
- Klien mengeluh nyeri dada
6. Tingkatkan istirahat
DO:
- Keadaan umum lemah
- Nampak gelisah dan pucat
- P = nyeri saat beraktivitas
Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = dada sebelah kiri
S = skala nyeri 8
T = saat beraktifitas
- Nampak meringis kesakitan
- Nampak memegang dada yang sakit
- Tekanan darah 100/80 mmHg
 - Frekuensi nadi : 88 x/menit
- Frekuensi nafas 20 x/menit
- Suhu : 36,1 C

2 Resiko penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status

Kategori : Fisiologis keperawatan, diharapkan resiko pernafasan yang
Subkategori : Sirkulasi penurunan curah jantung teratasi
Definisi : beresiko mengalami pemompaan menandakan gagal
dengan criteria hasil:
jantung yang tidak adekuat untuk memenuhi
1. Menurunkan angina dan jantung
kebutuhan metabolism tubuh.
Data: disritmia 2. Monitor respon klien
DS : 2. Menurunkan beban kerja
terhadap pengobatan
jantung
DO: antiaritmia
- EKG irama iregular
3. Catat tanda dan gejala
- EKG dengan gangguan konduksi
- Nampak gelisah dan pucat penurunan cardiac output
- Tekanan darah 100/80 mmHg
4. Minimalkan stress
- Frekuensi nadi : 88 x/menit
- Frekuensi nafas 20 x/menit lingkungan
- Suhu : 36,1 C
 IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ruangan :

Umur :
No
Hari / Tanggal Jam Implementasi Respon Paraf
DX
1 09:00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital dengan hasil 1. Tanda-tanda vital belum dalam batas
tanda-tanda vital belum dalam batas normal normal

09:30 2. Mengkaji skala nyeri dengan hasil nyeri belum 2. Nyeri belum berkurang
berkurang

10:00 3. Mengobservasi reaksi nonverbal dari 3. klien belum memahami reaksi

ketidaknyamanan dengan hasil klien belum nonverbal dengan nyaman
memahami reaksi nonverbal dengan nyaman

10:30 4. Mengajarkan tehnik nafas dalam dengan hasil 4. klien dapat mengontrol presipitasi
belum menurunkan intensitas nyeri nyeri

11:00 5. Mengobservasi faktor presipitasi nyeri dengan
hasil klien dapat mengontrol presipitasi nyeri
11:30 6. Meningkatkan istirahat dengan hasil kesehatan
tubuh terjaga
2 11:30 1. Memonitor status pernafasan yang menandakan
gagal jantung
5. klien merasa nyaman dengan tehnik
nafas dalam
6. klien istirahat dengan tenang
1. Respirasi klien normal 20 x/menit
 11:55 2. Memonitor respon klien terhadap pengobatan 2. Klien tetap tenang dengan efek obat
antiaritmia antiaritmia yang diberikan

12:55 3. Mencatat tanda dan gejala penurunan cardiac 3. Klien nampak pucat
output

12:30 4. Meminimalkan stress lingkungan 4. Pengunjung dikurangi dank lien

merasa istirahat dengan tenang
1 09:15 1. Mengobservasi tanda-tanda vital dengan hasil 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
tanda-tanda vital dalam batas normal
2. Nyeri berkurang
09:30 2. Mengkaji skala nyeri dengan hasil nyeri
berkurang

3. Mengobservasi reaksi nonverbal dari 3. klien memahami reaksi nonverbal

09:55
ketidaknyamanan dengan hasil klien memahami dengan nyaman
reaksi nonverbal dengan nyaman

10:15 4. Mengobservasi faktor presipitasi nyeri dengan 4. klien dapat mengontrol presipitasi
hasil klien dapat mengontrol presipitasi nyeri nyeri

10:30 5. Mengajarkan tehnik nafas dalam dengan hasil 5. klien merasa nyaman dengan tehnik
belum menurunkan intensitas nyeri nafas dalam

10:35 6. klien istirahat dengan tenang

6. Meningkatkan istirahat dengan hasil kesehatan
tubuh terjaga
2 11:00 1. Memonitor status pernafasan yang menandakan 1. Respirasi klien normal 24 x/menit
gagal jantung
 11:25 2. Memonitor respon klien terhadap pengobatan 2. Klien tetap tenang dengan efek obat
antiaritmia antiaritmia yang diberikan

11:40 3. Mencatat tanda dan gejala penurunan cardiac 3. Klien tidak pucat
output

12:15 4. Meminimalkan stress lingkungan 4. Pengunjung dikurangi dank lien

merasa istirahat dengan tenang
1 09:00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital dengan hasil 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
tanda-tanda vital dalam batas normal
2. Nyeri berkurang
09:15 2. Mengkaji skala nyeri dengan hasil nyeri
berkurang

3. Mengobservasi reaksi nonverbal dari 3. klien memahami reaksi nonverbal

09:40
ketidaknyamanan dengan hasil klien memahami dengan nyaman
reaksi nonverbal dengan nyaman

10:15 4. Mengobservasi faktor presipitasi nyeri dengan 4. klien dapat mengontrol presipitasi
hasil klien dapat mengontrol presipitasi nyeri nyeri

10:30 5. Mengajarkan tehnik nafas dalam dengan hasil 5. klien merasa nyaman dengan tehnik
belum menurunkan intensitas nyeri nafas dalam

11:00 6. Meningkatkan istirahat dengan hasil kesehatan 6. Klien istirahat dengan tenang
tubuh terjaga
2 12:30 1. Memonitor status pernafasan yang menandakan 1. Respirasi klien normal 24 x/menit
gagal jantung
12:45 2. Memonitor respon klien terhadap pengobatan 2. Klien tetap tenang dengan efek obat
antiaritmia antiaritmia yang diberikan

12:55 3. Mencatat tanda dan gejala penurunan cardiac 3. Klien tidak pucat
output

13:00 4. Meminimalkan stress lingkungan 4. Pengunjung dikurangi dank lien

merasa istirahat dengan tenang