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Liquidacin de Reembolso de Gastos

Seguros de Vida SURA S.A.

IDENTIFICACION TITULAR IDENTIFICACION LIQUIDACION

Aseg. Titular : ARANDA CONTRERAS IVAN Pliza : 3917


RUT Titular : 13.290.061-2 EUROPEAN SOUTHERN OBSERVATORY
Direccin :
Fecha de Recepcin : 28-08-2017
Depsito : $245.259 Cheque Tercero : 0
Fecha Liquidacin : 04-09-2017
Cheque Aseg. : 0 Cheque Contrat.: 0

Tipo de Pago : DEPOSITO CTA. CTE.


Banco : BANCO DEL ESTADO DE CHILE
Nmero de Cuenta : 132900612

El asegurado conoce y acepta que el presente pago, no implica que futuros gastos asociados a ste u otro diagnstico deba ser cubierto por
la Compaa y que, por lo tanto, no sienta precedente o derecho alguno de cobertura, ni derecho a indemnizacin. Para futuras solicitudes
de reembolso y como resultado de la evaluacin, la Compaa podr excluir, limitar o restringir la cobertura, segn lo sealado en el
Artculo Nro. 8 - letra a) Enfermedades o Dolencias preexistentes de las Condiciones Generales de la Pliza inscritas en el Depsito de
Plizas bajo el cdigo POL320131698.

IDENTIFICACION PACIENTE Remesa N : 7.190


POBLETE ALLENDE PAMELA ESTER Solicitud N : 52846337

DETALLE DE REEMBOLSOS DE CADA PRESTACIN

Nro. Prestacin Cant. Fecha Valor Bonif. Monto Mto. % Monto Ded. Monto a Monto Cd.
Prest. Prest. Prestacin Isapre Reclamad Sujeto Reem. Afecto Pliza Pagar $ U.F. Rech
Reem.
1 PSIQUIATRIA - CONSULTA O CONTROL 1 27-07-2017 20,000 4,338 15,662 15,662 80% 12,530 0 12,530 0,47 LI
PACIENTE CRONICO
Subtotal ($) 1 20,000 4,338 15,662 12,530 0 12,530 0.47

Comentarios/Observaciones
1 ANTECEDENTES PRESENTADOS: Reembolso(s): ANDREA KARSTULOVIC MADRIAGA 40023.
IDENTIFICACION PACIENTE Remesa N : 7.190
POBLETE ALLENDE PAMELA ESTER Solicitud N : 52846341

DETALLE DE REEMBOLSOS DE CADA PRESTACIN

Nro. Prestacin Cant. Fecha Valor Bonif. Monto Mto. % Monto Ded. Monto a Monto Cd.
Prest. Prest. Prestacin Isapre Reclamad Sujeto Reem. Afecto Pliza Pagar $ U.F. Rech
Reem.
1 CONSULTA MEDICA ELECTIVA O DE 1 12-06-2017 35,000 14,380 20,620 20,620 80% 16,496 0 16,496 0,62 LI
URGENCIA
Subtotal ($) 1 35,000 14,380 20,620 16,496 0 16,496 0.62

Comentarios/Observaciones
1 ANTECEDENTES PRESENTADOS: Reembolso(s): FUSTER Y CORSI LTDA 40024.

IDENTIFICACION PACIENTE Remesa N : 7.190


POBLETE ALLENDE PAMELA ESTER Solicitud N : 52846343

DETALLE DE REEMBOLSOS DE CADA PRESTACIN

Nro. Prestacin Cant. Fecha Valor Bonif. Monto Mto. % Monto Ded. Monto a Monto Cd.
Prest. Prest. Prestacin Isapre Reclamad Sujeto Reem. Afecto Pliza Pagar $ U.F. Rech
Reem.
10 FERRITINA 1 06-07-2017 6,940 6,435 505 505 0% 0 0 0 0,00 RE

7 ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA) 1 06-07-2017 9,010 8,354 656 656 0% 0 0 0 0,00 RE

6 ANTGENO CA 125, CA 15-3 Y CA 19-9, C/U 1 06-07-2017 11,760 7,686 4,074 4,074 80% 3,259 0 3,259 0,12 LI

5 INMUNOGLOBULINAS IGA IGG IGM C/U 3 06-07-2017 17,910 16,603 1,307 1,307 0% 0 0 0 0,00 RE

4 PROTEINA C REACTIVA CUANTITATIVA 1 06-07-2017 7,710 7,184 526 526 0% 0 0 0 0,00 RE

11 COPROPARASITOLOGICO TRES MUESTRAS 1 06-07-2017 5,040 4,693 347 347 0% 0 0 0 0,00 RE


SERIADAS
12 LEUCOCITOS FECALES 1 06-07-2017 1,500 1,391 109 109 0% 0 0 0 0,00 RE

13 VENOSA EN ADULTOS 1 06-07-2017 1,060 972 88 88 0% 0 0 0 0,00 RE

9 HEMOGRAMA (INCLUYE RECUENTOS DE 1 06-07-2017 3,790 3,520 270 270 0% 0 0 0 0,00 RE


LEUCOCITOS Y ERITROCITOS
8 TIROESTIMULANTE (TSH) HORMONA 1 06-07-2017 5,780 5,416 364 364 0% 0 0 0 0,00 RE
(ADULTO NINO O R.N.)
1 PERFIL BIOQUIMICO (DETERMINACION 1 06-07-2017 10,720 10,038 682 682 0% 0 0 0 0,00 RE
AUTOMATIZADA DE 12
2 ORINA COMPLETA (INCLUYE COD. 03-09-023 Y 1 06-07-2017 2,350 2,200 150 150 0% 0 0 0 0,00 RE
03-09-024)
3 ESTUDIO DE ANTICUERPO 1 06-07-2017 14,080 8,784 5,296 5,296 80% 4,237 0 4,237 0,16 LI
ANTITRANSGLUTAMINSA (TTG)
Subtotal ($) 15 97,650 83,276 14,374 7,496 0 7,496 0.28

Comentarios/Observaciones
1 BONO YA FUE BONIFICADO POR EL SEGURO COMPLEMENTARIO A TRAVS DE IMED.- Se devuelve documentos originales.
2 BONO YA FUE BONIFICADO POR EL SEGURO COMPLEMENTARIO A TRAVS DE IMED.- Se devuelve documentos originales.
4 BONO YA FUE BONIFICADO POR EL SEGURO COMPLEMENTARIO A TRAVS DE IMED.- Se devuelve documentos originales.
5 BONO YA FUE BONIFICADO POR EL SEGURO COMPLEMENTARIO A TRAVS DE IMED.- Se devuelve documentos originales.
7 BONO YA FUE BONIFICADO POR EL SEGURO COMPLEMENTARIO A TRAVS DE IMED.- Se devuelve documentos originales.
8 BONO YA FUE BONIFICADO POR EL SEGURO COMPLEMENTARIO A TRAVS DE IMED.- Se devuelve documentos originales.
9 BONO YA FUE BONIFICADO POR EL SEGURO COMPLEMENTARIO A TRAVS DE IMED.- Se devuelve documentos originales.
10 BONO YA FUE BONIFICADO POR EL SEGURO COMPLEMENTARIO A TRAVS DE IMED.- Se devuelve documentos originales.
11 BONO YA FUE BONIFICADO POR EL SEGURO COMPLEMENTARIO A TRAVS DE IMED.- Se devuelve documentos originales.
12 BONO YA FUE BONIFICADO POR EL SEGURO COMPLEMENTARIO A TRAVS DE IMED.- Se devuelve documentos originales.
13 BONO YA FUE BONIFICADO POR EL SEGURO COMPLEMENTARIO A TRAVS DE IMED.- Se devuelve documentos originales.
14 ANTECEDENTES PRESENTADOS: Imed - bono(s): SOC. ANALISIS QUIMICO CLINICO LTDA. 83673200. 83673198. 83673199.

IDENTIFICACION PACIENTE Remesa N : 7.190


POBLETE ALLENDE PAMELA ESTER Solicitud N : 52846346

DETALLE DE REEMBOLSOS DE CADA PRESTACIN

Nro. Prestacin Cant. Fecha Valor Bonif. Monto Mto. % Monto Ded. Monto a Monto Cd.
Prest. Prest. Prestacin Isapre Reclamad Sujeto Reem. Afecto Pliza Pagar $ U.F. Rech
Reem.
3 ESTUDIO HISTOPATOLOGICO CON TECNICAS 2 02-08-2017 70,000 25,975 44,025 44,025 80% 35,220 0 35,220 1,32 LI
HISTOQUIMICAS ESPE-
4 GASTRODUODENOSCOPIA (INCLUYE 3 07-08-2017 135,000 19,969 115,031 115,031 80% 92,025 0 92,025 3,46 LI
ESOFAGOSCOPIA).
5 PROCEDIMIENTOS EN GENERAL 1 07-08-2017 30,000 0 30,000 30,000 80% 24,000 0 24,000 0,90 LI

1 CULTIVO PARA ANAEROBIOS (INCLUYE COD. 2 06-07-2017 41,000 5,337 35,663 35,663 80% 28,530 0 28,530 1,07 LI
03-06-008)
2 CONSULTA MEDICA ELECTIVA O DE 1 28-07-2017 35,000 14,399 20,601 20,601 80% 16,481 0 16,481 0,62 LI
URGENCIA
Subtotal ($) 9 311,000 65,680 245,320 196,256 0 196,256 7.37

Comentarios/Observaciones
1 ANTECEDENTES PRESENTADOS: Reembolso(s): DR ROBERTO ESPINOSA S Y CIA LTDA ESPINOSA SEPULVEDA ROBERTO Y
CIA, 42175. Reembolso(s): SOC. ANALISIS QUIMICO CLINICO LTDA. 40032. Reembolso(s): FUSTER Y CORSI LTDA 14158.
Reembolso(s): CENTRO DIAGNOSTICO DIGES
2 TIVO CEDID LTDA., 42173.
IDENTIFICACION PACIENTE Remesa N : 7.190
ARANDA POBLETE JAVIERA PAZ Solicitud N : 52846351

DETALLE DE REEMBOLSOS DE CADA PRESTACIN

Nro. Prestacin Cant. Fecha Valor Bonif. Monto Mto. % Monto Ded. Monto a Monto Cd.
Prest. Prest. Prestacin Isapre Reclamad Sujeto Reem. Afecto Pliza Pagar $ U.F. Rech
Reem.
1 CONSULTA MEDICA ELECTIVA O DE 1 21-07-2017 30,000 14,399 15,601 15,601 80% 12,481 0 12,481 0,47 LI
URGENCIA
Subtotal ($) 1 30,000 14,399 15,601 12,481 0 12,481 0.47

Comentarios/Observaciones
1 ANTECEDENTES PRESENTADOS: Reembolso(s): LUIS FELIPE VILLANUEVA Y CIA. LTDA. 40036.

MVR

Artculo 26.- Impugnacin del informe de liquidacin. Recibido el informe de un liquidador registrado, la compa a de seguros y el asegurado dispondr n de un plazo de 10 das
para impugnarlo. En caso que la liquidaci n sea practicada directamente por el asegurador, s lo el asegurado estar facultado para impugnar el informe de liquidaci n, dentro del
plazo mencionado anteriormente. En el caso que la liquidaci n directa por el asegurador determine la procedencia del pago de la indemnizaci n y su monto en el respectivo
informe de liquidacin, la compaa de seguros deber proceder a su pago en el plazo de 6 das. Impugnado el informe de liquidaci n, el liquidador o la compaa aseguradora, en
su caso, deber dar respuesta a dicha impugnaci n dentro del plazo de seis das contado desde su recepcin. La respuesta del liquidador a las impugnaciones efectuadas se
remitir al asegurado y asegurador, en forma simultnea.
Artculo 27.- Pago de la indemnizacin. Si dentro del plazo de 5 das de concluido el proceso de liquidaci n, persistieran las diferencias entre el asegurador y el asegurado respecto
del monto de la indemnizacin o sobre su procedencia, la compa a de seguros deber notificar al asegurado su resoluci n final respecto al siniestro. Se entender concluido el
proceso de liquidacin, una vez que sean contestadas las impugnaciones o venzan los plazos para impugnar. El siniestro deber ser pagado por la compa a de seguros dentro
de los 6 das siguientes de notificada la resoluci n de la compaa de seguros respecto de la procedencia del pago de la indemnizaci n, salvo que la pliza disponga un plazo
distinto el cual, en todo caso, no podr exceder de los 6 das sealados anteriormente en el caso de p lizas depositadas en la Superintendencia. En el mismo plazo, deber
ponerse a disposicin del asegurado la suma no disputada, si la hubiere. En la decisi n final de la compaa de seguros, deber siempre informarse al asegurado su derecho a
recurrir al procedimiento establecido en la p liza, o al que corresponda conforme la ley, para reclamar el pago de su pretendida indemnizaci n o solucionar las dificultades que
subsistan.

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