Historia clnica

CD.MG ESP. ROXANA CALDERN

 EL PRIMER PASO
PARA LA
HISTORIA CLNICA
ES REALIZAR UN
INTERROGATORIO
O ANAMNESIS
 MANEJO DE LA H I STORIA
CLINICA

EXAMEN DEL PACIENTE

El examen del nio debe incluir una

apreciacin de sus condiciones fsicas y
psicolgicas, recogiendo datos sobre
sus dientes, estructuras periodontales
y dems tejidos de la boca. El paciente
debe ser considerado como un todo: su
fsico, su mente y su ambiente deben
ser evaluados.
 El anlisis e interpretacin de los
datos recogidos en un examen bien
planeado y bien ejecutado permite
elaborar el diagnstico, el plan de
tratamiento y el pronstico
El examen comprende el examen
psicolgico y fsico del paciente . el
interrogatorio debe ser dinmico e
integrado entre el profesional, los
padres y el nio
 EXAMEN FISICO

Debe ser dividido en 2 partes: El

examen fsico general y el examen
buco dental.
Examen Fsico General
-Edad
-Estado nutricional
-Enfermedades y medicamentos en
uso
-Peso y altura
Examen Buco-Dental
-Examen de los tejidos blandos
-Examen de la oclusin
-Examen de las lesiones dentales
 DIAGNOSTICO

El diagnstico es el estudio y la ciencia

de la interpretacin de los signos
sntomas con la finalidad. Es posible
elaborar diagnsticos anatmicos,
etiolgicos, clnicos, diferenciales,
radiogrficos, teraputicos e
histopatolgicos. Es por eso que un
diagnstico definitivo constituye la
sumatoria de varios diagnsticos
parciales.
 Diagnostico
HISTORIA CLINICA Exmenes
Datos, motivo de consulta Modelos ,radiografas
Herencia, (panormica- periapicales)
Exmenes adicionales
Anlisis de la funcion Panormica, cefalomtrica
Cooperacin, fotos Rx Carpal, periapicales
Frontal Oclusales
Atm boca abierta cerrada

Interconsultas
Cirugia,otorrino
Objetivos Psicologa
Plan de tratamiento Diagnstico Prevencin
Fases 1,2 o 3 Operatoria
pronstico
 PLAN DE TRATAMIENTO

Con base en el examen realizado y en

los diagnsticos elaborados, se debe
definir el tipo de atencin odontolgica
que se le va a dar al nio. En nuestro
caso este plan de tratamiento ser en
relacin directa al riesgo a caries
dental que tenga el nio (ver normas
para la presentacin del caso clnico)
 CRITERIOS PARA EL EXAMEN
CLINICO ESTOMATOLOGICO

CRNEO
1)Braquicfalo.- la forma de la cabeza
es ancha y redonda.
2)Dolicocfalo.- la forma de la cabeza
es larga y angosta.
3)Mesocfalo.- la forma de la cabeza
es intermedia
 FASCIES
De frente
1.Dolicofacial: la forma de la cara
es larga y angosta.
2. Braquifacial: la forma de la cara
es ancha y corta
3. Mesofacial: la forma de la cara es
intermedia en altura y anchura
 Anlisis Facial
REQUIERE DE UNA FOTOGRAFA
DE FRENTE Y UNA FOTOGRAFA DE
PERFIL
 Anlisis Facial
CONSTA DE 06 PARMETROS
DEFINIDOS POR ARNETTE Y BERGMAN
EN 1993

1. SIMETRIA FACIAL

Trazamos una lnea

vertical sobre el
tejido blando que
pase por puente y
punta nasal , filtrum
y centro del mentn
dividiendo la cara en
dos hemicara
derecha e izquierda
 Anlisis Facial
ANGULO DE LA APERTURA FACIAL

EL Angulo externo
de la comisura
ocular con el
Angulo externo de
la comisura labial
del mismo lado
tanto Derecho
como Izquierdo
ambas lneas se
unen en la parte
inferior formando
un ngulo de
45+/- 5 Si es
mayor es
Braquifacial y si es
menor es
Dolicofacial
 Anlisis Facial
PROPORCIN FACIAL DE LOS
TERCIOS

SE DIVIDE LA
CARA EN 3
TERCIOS PARA LO
CUAL SE TRAZAN 4
LINEAS QUE
PASAN POR
TRICHION,
GLABELA,SUBNAS
AL Y POGONION
 Anlisis Facial
ANGULO DE LA CONVEXIDAD
FACIAL

DISCREPANCIAS ANTEROPOSTERIORES

UNIENDO LOS
PUNTOS GLABELA
SUBNASAL Y
POGONION BLANDO
si el Angulo se
encuentra entre 165 y
175 dentro de los
parmetros normales
Angulo menos de 165
se trata de un perfil
convexo
( Clase II ), Y cuando
el Angulo es mayor de
175 es un paciente
con perfil cncavo
(clase III
Anlisis Facial
ANGULO NASO LABIAL

Est formado por las

lneas de la base de la
nariz (columnela) a
subnasal y la lnea que
pasa por subnasal y labio
superior.la norma de
hombres es de 90 y en
mujeres de 100 hasta
los 105
Anlisis Facial
LINEA ESTTICA

Es la lnea que se traza

de subnasal a
pogonion blando se
mide la distancia de los
labios a esta lnea. La
norma es el labio
superior 3mm por
delante y labio inferior
2mm por delante
 perfil .- Antero-posterior

Recto ,convexo, cncavo

 P Vertical : el plano de camper (que va
desde el tragus del odo externo hasta el ala
externa del ala de la nariz) y el plano
mandibular( borde inferior de la
mandbula).

2.1. Normodivergente: los dos planos se

unen ligeramente por detrs de la oreja;
indica un crecimiento vertical normal.
2.2. Hipodivergente: los dos planos se
unen por detrs de la oreja; nos indica que
hay un crecimiento vertical disminuido.
2.3. Hiperdivergente: los dos planos se
unen por delante de la oreja indica un
crecimiento vertical aumentado.
 EXAMEN EXTRABUCAL
Cabeza.- registrar variaciones de
tamao, forma, asimetras o parlisis
Ojos, enfermedades inflamatorias,
miopia
Odos.- disturbios auditivos,
mareos.
Nariz.- obstrucciones y relatos de
rinitis alrgicas deben ser anotados.
Cuello
ATM
 EXAMEN INTRABUCAL

Es necesario el examen cuidadoso y

sistemtico de la cavidad bucal,
Labios.- debe estar dirigida al color y
textura, insercin muscular de los
frenos labiales y tonicidad o las
posibles lesiones de la mucosa bucal,
representadas por manchas, ppulas,
vesculas y ulceraciones.
Paladar.- la observacin del paladar
duro-blando est representado en el
examen de color, textura, orificios,
rugosidades palatinas y posibles
lesiones instaladas en esta regin.
 Piso de boca.- las glndulas
salivales, sublingual y
submandibular, la presencia de
nodulos y lesiones.
 Lengua.- notar la tonalidad, forma,
tamao y presencia de papilas
linguales, ulceraciones o
pigmentaciones presente, condicin
de higiene lingual e insercin del
freno lingual.
Orofaringe.- visualizacin de
amigdalas.
Encia.- observacin rigurosa del
color, contorno y de la textura de los
tejidos periodontales, asociados al
sondaje de surcos gingivales y
observacin de sangrado, es bsico en
el diagnstico periodontal.
 ARCOS DENTARIOS
1.Forma de los arcos dentarios
.-
Triangular
Cuadrado
Ovoide
2. Tipos de Arcos Dentarios .-
2.1. Alineado: Cuando las piezas
dentarias se encuentran en buena
posicin mantenindose el punto de
contacto entre ellas.
2.2. Apiado: Cuando las piezas
dentarias estn en posicin irregular
y no hay puntos De contacto bien
relacionados.
 2.3. Con diastemas: Cuando se pierde
el punto de contacto entre dos piezas
contiguas existiendo un espacio entre
ellas.
 OVERJET (OJ)
Es la superposicin horizontal de los
incisivos. Distancia desde el borde
incisal del incisivo superior a la cara
vestibular del incisivo inferior
incisivo inferior.
OVERBITE (OB)
Es la superposicin vertical de los
incisivos. Distancia desde el borde
incisal del incisivo sup. al borde
incisal del incisivo inf. perpendicular
al plano oclusal.

 TIPO DE ARCO (BAUME

Arco Tipo I.- posee diastemas entre
los dientes anteriores y es ms
favorable para un buen
posicionamiento de los permanentes
anteriores en el momento de su
erupcin.
Arco Tipo II.- no posee diastemas
entre los dientes anteriores. Puede
presentar mayor tendencia para el
apiamiento en la regin anterior, en
el momento de la sustitucin de los
deciduos por los permanentes.
Arco Mixto.- presencia de arcos con
diastemas en el maxilar (tipo I) y sin
diastemas en la mandbula (tipo II) o
viceversa.
 Arco Mixto.- presencia de arcos con
diastemas en el maxilar (tipo I) y sin
diastemas en la mandbula (tipo II) o
viceversa.
CRITERIOS DE CLASIFICACION EN
DENTICION DECIDUA

RELACION CANINA
Clase I.- Cuando la cspide del
canino deciduo superior esta en el
mismo plano vertical de la superficie
distal del canino deciduo inferior.
Clase II.- Cuando la cspide del
canino deciduo superior se encuentra
por delante de la superficie distal del
canino deciduo inferior.
Clase III.- Cuando la cspide del
canino deciduo superior se encuentra
por detrs de la superficie distal del
canino deciduo inferior.
 RELACIN MOLAR
Escaln Mesial.- cuando la
superficie distal de la segunda molar
decidua inferior se encuentra por
delante de la superficie distal de la
segunda molar decidua superior. Este
escaln origina directamente hacia
una relacin molar clase I o III,
dependiendo del tamao del escaln.
Plano Terminal Recto.- cuando la
superficie distal de la segunda molar
decidua superior esta en el mismo
plano vertical que la superficie distal
de la segunda molar decidua inferior.
 Escaln Distal.-cuando la
superficie distal de la segunda molar
decidua inferior est por detrs de la
superficie distal de la segunda molar
decidua superior.
Este escaln distal origina que los
primeros molares permanentes
erupcin en hacia una relacin molar
clase I
 RELACIN MOLAR CLASE I.- CUANDO EL
VRTICE DE LA CSPIDE MESIO-BUCAL DE LA
PRIMERA MOLAR PERMANENTE SUPERIOR
OCLUYE EN EL SURCO VESTIBULAR DE LA
PRIMERA MOLAR INFERIOR.
Relacin Molar Clase II.- Cuando el
vrtice de la cspide mesio-bucal de
la primera molar superior incluye por
delante del surco vestibular de la
primera molarinferior.
Relacin Molar Clase III.- Cuando el
vrtice de la cspide mesio-bucal de
la primera molar superior ocluye por
detrs del surco vestibular de la
primera molar inferior
 RELACIN CANINA
Es la relacin antero-posterior que se
observa entre los caninos
permanentes superior e inferior.
Relacin Canina Clase l.- Cuando
el vrtice de la cspide del canino
superior ocluye en la embrazadura
formada entre el canino y primer
premolar inferior.
 Relacin Canina Clase II.- Cuando
el vrtice de la cspide del canino
superior ocluye por delante de la
embrazadura entre el canino y primera
premolar inferior.
Relacin Canina Clase III.-
Cuando el vrtice de la cspide del
canino superior ocluye por detrs de la
embrazadura entre el canino y primera
premolar inferior
 HISTORIA CLINICA

FECHA DE ELABORACION:____________ No. HISTORIA CLINICA:________________

DATOS PERSONALES

APELLIDOS:_________________________________ NOMBRES:_____________________________________
EDAD:_________ SEXO:_________ FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:________________________________
COMO TE GUSTA QUE TE LLAMEN:____________________________ RELIGION:______________________
HOBBIE:_________________________________________________ RAZA:__________________________
DIRECCION DE HABITACION:_________________________________________________________________
____________________________________________________________TELEFONO: ___________________
TELEFONO CELULAR:___________________ CORREO ELECTRONICO:________________________________
NOMBRE REPRESENTANTE:______________________________________ PARENTESCO:________________
NOMBRE DEL INSTITUTO DONDE ESTUDIA:_____________________________________________________
UBICACIN:___________________________________________ NIVEL O GRADO: _____________________
REFERIDO POR:____________________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:_____________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES

OBSTETRICOS
DURACION:______ EDAD MADRE:______ NUMERO DE EMBARAZO:______ EMBARAZO CONTROLADO:_____
TRATAMIENTO MEDICO MADRE:_______________________________________________________________
ANTECEDENTES MEDICO MADRE:______________________________________________________________
ANTECEDENTES DURANTE EL EMBARAZO:_______________________________________________________

PERINATALES Y NEONATALES
PARTO NORMAL: ________ CESAREA:________ OBSERVACIONES:___________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
 EXAMEN ORAL

TEJIDOS BLANDOS

CONDICION GENERAL
LABIO
CARILLO
LENGUA
ENCIA
PISO DE BOCA
FRENILLOS
PALADAR DURO
PALADAR BLANDO
FARINGE

TIPO DE DENTICION: TEMPORAL:______ MIXTA:______ PERMANENTE:______

ODONTODIAGRAMA
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
 PLAN DE TRATAMIENTO

CONDUCTUAL: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

CONSIDERACIONES MEDICAS: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO PREVENTIVO SES

PROFILAXIS
TARTRECTOMIA
APLICACIN TOPICA DE FLUOR

U.D TRATAMIENTO A REALIZAR SES U.D TRATAMIENTO A REALIZAR SES

18 28
17 27
16 26
15 (55) 25 (65)
14 (54) 24 (64)
13 (53) 23 (63)
12 (52) 22 (62)
11 (51) 21 (61)

U.D TRATAMIENTO A REALIZAR SES U.D TRATAMIENTO A REALIZAR SES

48 38
47 37
46 36
45 (85) 35 (75)
44 (84) 34 (74)
43 (83) 33 (73)
42 (82) 32 (72)
41 (31) 31 (71)
 Examen corporal
Evaluar con detenimiento (piel, cabeza, cara, cuello, tronco, extremidades
superiores, extremidades inferiores y ganglios) y anotar en la casilla de Condicin
general correspondiente los hallazgos.

EXAMEN ORAL
Tejidos blandos
Evaluar con detenimiento (Labio, carrillo, lengua, enca, piso de boca, frenillos,
paladar duro, paladar blando y faringe) y anotar en la casilla de Condicin general
correspondiente los hallazgos.
Odontodiagrama
Realizar detalladamente el examen clnico bucal y anotar los hallazgos en el
odontodiagrama en color rojo y/o azul segn sea el caso.
HALLAZGO CLINICO NOMENCLATURA EJEMPLO
MANCHA BLANCA ROJO (SE ESPECIFICA EN LAS OBSERVACIONES)

DIENTE SANO S MAYUSCULA EN AZUL

SELLANTE INDICADO SE COLOCA SOLAMENTE EN EL PLAN DE

TRATAMIENTO

PARA EXODONCIA X ROJA

MOVILIDAD POR S MAYUSCULA EN AZUL EN EL DIENTE TEMPORAL

EXFOLIACION

DIENTE AUSENTE X AZUL

POR EXTRACCION

SELLANTE LINEA AZUL HORIZONTAL EN OCLUSAL

COLACADO

OBTURACION AZUL SEGN LA SUPERFICIE QUE OCUPE

PRESENTE

OBTURACION AZUL SEGN LA SUPERFICIE QUE OCUPE Y ROJO

DEFECTUOSA POR TODO EL BORDE
DIENTE AUSENTE NO SE DEJA EN BLANCO
ERUPCIONADO
DIENTE EN CIRCULO AZUL CUANDO ES MENOS DE 2/3 DE
ERUPCION ERUPCION
EXAMEN RADIOGRAFICO
Realizar detalladamente la evaluacin de las radiografas y anotar el numero del
hallazgo radiogrfico segn la gua de la historia clnica en la casilla correspondiente
al diente.

NOMENCLATURA ANALISIS RADIOGRAFICO

1 Perdida de sustancia calcificada en oclusal 10 Espacio del ligamento periodontal
(alteraciones)
2 Perdida de sustancia calcificada 11 Lamina Dura (alteraciones)
interproximal
3 Comunicacin pulpar 12 Cresta alveolar (alteraciones)
4 Imagen radiolcida perirradicular 13 Dientes incluidos
5 Furca comprometida 14 Supernumerario
6 Reabsorcin externa 15 Ausencia congnita
7 Reabsorcin interna 16 Riesgo radicular
8 Imagen radiopaca anormal 17 OTROS
9 Obturaciones

Anotar en observaciones cualquier hallazgo que no se encuentre especificado en

la gua.
Otras radiografas
Anotar tipo de radiografa y fecha en que se realizo y los hallazgos radiogrficos de
la misma.

OCLUSION
Evaluar con detenimiento la oclusin, realizar el anlisis facial del paciente y
anotarlo en las casillas correspondiente.
Tipo de mordida
Marcar con una equis (X) el tipo de mordida que presenta el paciente en la casilla
correspondiente.
Anomalas de posicin
Si el paciente presenta una o ms anomalas de posicin anotarlas en la casilla de
Observacin correspondiente.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Si fuera necesario indicar exmenes complementarios anotarlo en la casilla
correspondiente y anexar una copia de los mismos.
INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA (I.H.O.S.)
Se evalan de manera cuantitativa los diferentes grados de higiene bucal midiendo 2
aspectos el ndice de Materia Alba (IMA) y el ndice de Calculo (IC).

En denticin mixta o permanente se examinan las caras vestibulares de 16, 26, 11 y

31 y las caras linguales de 36 y 46.

En denticin decidua se examinan las caras vestibulares de 55, 65, 51 y 71 y las caras
linguales de 75 y 85.

Criterios de evaluacin

Calculo
IHOS = IMA + IC
IMA = No. De 1/3 sombreados . Buena higiene oral 0,0 a 1,2
6 (No. De dientes examinados) Regular higiene oral 1,3 a 3,0
Mala higiene oral 3,1 a 6,0

IC = No. De 1/3 sombreados .

6 (No. De dientes examinados)