BAB IX

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

A. DOKUMEN TELUSUR

Standart, Kriteria,
No. Dokumen Telusur
Elemen Penilaian
1 - Bukti pertemuan dengan agendanya 9.1.1 EP 1
- Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan
klinis
2 Hasil pengumpulan data dan bukti analisis pelaporan 9.1.1 EP 3
berkala mutu klinis
3 Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil 9.1.1 EP 4
monitoring form penilaian mutu/ kinerja klinis
4 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, 9.1.1 EP 5
KTC, KPC, KNC
5 Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC 9.1.1 EP 7
6 -Panduan manajemen resiko klinis 9.1.1 EP 8
-Bukti identifikasi resiko, analisis dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
7 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko 9.1.1 EP 9
8 Bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut program 9.1.1 EP 10
keselamatan pasien
9 Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 9.1.2 EP 1
perilaku petugas dalam pelayanan klinis
10 Pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya mutu 9.1.2 EP 2
dan keselamatan pasien
11 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indikator 9.1.2 EP 3
perilaku petugas klinis
12 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan 9.1.3 EP 1
kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
13 -Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 9.1.3 EP 2
-Bukti pelaksanaan,bukti evaluasi dan tindak lanjut 9.1.3 EP 3
14 -Bukti penghitungan dengan kriteria 3H+1P untuk 9.2.1 EP 1
menentukan area prioritas
-Hasil identifikasi pemilihan area prioritas
15 Dokumentasi penggalangan komitmen,dokumentasi 9.2.1 EP 2
pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien yang dilaksanakan secara periodik
16 Bukti sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan 9.2.1 EP 3
keselamatan pasien
17 Bukti pelaksanaan pertemuan pemilihan area prioritas 9.2.1 EP 4
18 Bukti pertemuan penyusun program perbaikan mutu klinis 9.2.1 EP 5
dan keselamatan pasien
19 Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis dan 9.2.1 EP 6
keselamatan pasien
20 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 9.2.1 EP 7
program mutu klinis dan keselamatan pasien
21 Pertemuan penyusunan SPO klinis 9.2.2 EP 1
22 -Referensi yang digunakan untuk menyusun SPO 9.2.2 EP 2
-Dokumen SPO mencantumkan referensi yang menjadi 9.2.2 EP 3
acuan
23 Bukti proses penyusunan standar/ prosedur layanan klinis 9.2.2 EP 5
24 Bukti pertemuan penyusunan indikator mutu layanan klinis 9.3.1 EP 1
25 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup 9.3.1 EP 3
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika dan pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
26 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,bukti 9.3.1 EP 4
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
27 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis 9.3.2 EP 3
dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
28 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan 9.3.3 EP 1
keselamatan pasien secara periodik
29 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis 9.3.3 EP 2
30 Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan 9.3.3 EP 3
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
31 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota 9.4.1 EP 3
tim
32 Bukti pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan 9.4.1 EP 4
pasien
33 Bukti pengumpulan data indikator mutu klinis dan 9.4.2 EP 1
keselamatan pasien
34 Hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil 9.4.2 EP 2
monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
35 Bukti analisis masalah mutu klinis dan keselamatan pasien 9.4.2 EP 3
36 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan 9.4.2 EP 4
keselamatan pasien
37 Notulen pembahasan pada waktu penyusunan program mutu 9.4.2 EP 5
klinis dan keselamatan pasien
38 Program mutu klinis dan keselamatan pasien dengan 9.4.2 EP 6
kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing-masing
kegiatan
39 Bukti pelaksanaan,bukti monitoring,bukti analisis dan 9.4.2 EP 8
tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

40 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 9.4.3 EP 1

layanan klinis dan keselamatan pasien
41 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator 9.4.3 EP 2
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
42 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika 9.4.3 EP 3
diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
43 Bukti dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu 9.4.3 EP 4
 layanan klinis dan keselamatan pasien
44 -Dokumen/ laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan 9.4.4 EP 2
keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi
kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
-Bukti sosialisasi
45 Hasil evaluasi dan tindak lanjut sosialisasi dan komunikasi 9.4.4 EP 3
hasil-hasil yang dicapai dalam pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien
46 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan 9.4.4 EP 4
keselamatan pasien ke dinas kesehatan kabupaten/ kota