LAPORAN CLINICAL ASSESMENT

Jenis Tindakan : Pengkajian

Nama Tindakan : Pemeriksaan fisik dada (jantung & paru)

Indikasi Tindakan : Dx. Medis Congestive Heart Failure (CHF), Sindrom Nefrotik
(SN).

Tujuan Tindakan : Untuk mengetahui adanya gangguan atau kelainan pada

jantung dan paru paru.

Prinsip Tindakan : Melakukan pemeriksaan jantung dan paru dengan prinsip

bersih.

Prosedur Tindakan :

1. Mempersiapkan alat : stetoskop, pengukuran meteran, pena spidol, dll.

2. Mengucapkan salam dan perkenalan,penyampaian tujuan dan prosedur tindakan.
3. Menjaga privasi.
4. Cuci tangan.
Inspeksi
5. Membuka baju klien sebatas pinggang.
6. Mengatur posisi klien.
7. Melakukan inspeksi bentuk dada dari depan, belakang, sisi kanan dan kiri (bentuk
dada, inflamasi, trauma, dll).
8. Meletakkan kedua telapak tangan secara datar pada dinding dada klien dengan kedua
ibu jari saling bertemu.
9. Menginstruksikan klien untuk menarik nafas dalam.
10. Memperhatikan gerakan dinding dada dan membandingkan sisi kanan dan kiri.
11. Meletakkan tangan pemeriksa pada sisi dada lateral klien, memperhatikan gerakan ke
samping sewaktu klien bernafas.
12. Meletakkan kedua tangan pemeriksa di punggung klien: ibu jari diletakkan sepanjang
spina setinggi iga ke 10, dengan telapak menyentuh permukaan posterior, jari-jari
terletak 5 cm terpisah dengan titik ibu jari pada spina dan jari lain ke lateral.
13. Membandingkan gerakan kedua sisi dinding dada posterior.
Palpasi
14. Meletakkan telapak tangan dibelakang dinding dada dekat apeks paru.
15. Menginstruksikan klien untuk mengucapkan kata tujuh-tujuh.
16. Mengulangi langkah tersebut dengan tangan bergerak ke bagian dasar/ basal paru.
17. Membandingkan fremitus pada kedua sisi paru dan diantara apeks dan dasar paru.
18. Melakukan palpasi taktil fremitus pada dinding dada anterior.
Perkusi
 PENGEMBANGAN PARU
19. Mengatur posisi klien supinasi.
20. Menginstruksikan klien untuk menarik napas dalam.
21. Melakukan perkusi dada paru anterior mulai dari atas klavikula ke bawah pada
interkostalis interval 4-5 cm.
22. Membandingkan sisi kanan dan kiri.
23. Mengatur posisi klien duduk/ berdiri.
24. Melakukan perkusi pada paru posterior sepanjang garis scapula sampai pada lokasi
batas bawah.
25. Memberikan tanda dengan pena pada tempat dimana bunyi redup didapatkan pada
saat klien menarik nafas.
26. Memberikan tanda dengan pena pada tempat dimana bunyi redup didapatkan pada
saat klien menghembuskan nafas.
27. Mengukur jarak antara tanda I dan II.
BATAS JANTUNG
28. Perkusi batas jantung di interkoste II sinistra di medisternum (titik I).
29. Perkusi interkoste ke 5 mid klavikula sinistra (titik II)
30. Perkusi sepanjang titik I dan II.
PERKUSI PARU
31. Perkusi interkoste I sinistra dan dextra.
32. Perkusi interkoste II dextra dan sinistra.
33. Hingga interkoste ke V.
34. Perkusi paru medial dextra.
35. Perkusi paru basal dextra.
36. Perkusi paru lateral dextra.
37. Perkusi paru lateral sinistra.

AUSKULTASI
38. Menghangatkan bagian stetoskop yang akan menempel ke kulit klien.
39. Menginstruksikan klien untuk menarik napas pelan dan dalam dengan mulut sedikit
tertutup.
40. Melakukan auskultasi dengan urutan yang benar (trakea, bronchial).
41. Auskultasi apeks (suara bronkho vesikuler), auskultasi basal dan lateral (suara
vesikuler).
AUSKULTASI BJ
42. Auskultasi BJ I.
43. Auskultasi BJ II.
44. Membereskan alat.
45. Melakukan terminasi.
46. Mencuci tangan.
47. Mendokumentasikan hasil pengkajian.
48. Sistematis.
49. Percaya diri (Profesional Performance).
50. Menjaga etik dan privasi.