Proyecto: "Mejoramiento y Ampliacin del Sistema de Alcantarillado Sanitario y Unidad Bsica de

Saneamiento en el Centro Poblado de Villa Santa Rosa, Marcobamba y Pulpera, Distrito de Tumay Huaraca
Andahuaylas Apurmac

SERVIDUMBRE DE PASO POR TERRENOS DONDE SE EJECUTARA LA OBRA.

Las autoridades de la localidad de Marcobamba Distrito de Tumay Huaraca, Provincia de Andahuaylas,

Departamento Apurmac.

Declaramos bajo juramento, en relacin al proyecto denominado: Proyecto: "Mejoramiento y Ampliacin

del Sistema de Alcantarillado Sanitario y Unidad Bsica de Saneamiento en el Centro Poblado de Villa
Santa Rosa, Marcobamba y Pulpera, Distrito de Tumay Huaraca Andahuaylas Apurmac.

1. Que existe libre disponibilidad del terreno donde se ejecutaran las obras (servidumbre de paso para
las instalaciones de tuberas), asumiendo la responsabilidad de gestionar los permisos necesarios
para ejecutar las obras que requieran de terreno de terceros.

2. Que se cede a la JASS del Proyecto los terrenos para las instalaciones del Sistema de Alcantarillado
Sanitario y otras instalaciones que se requieran.

As mismo, declaro que todo lo escrito lneas arriba es verdad y me someto a las sanciones que conlleven en
caso de incurrir en falsedad o fraude al suscribir la presente.

., de . del ao 2016

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FIRMA FIRMA
Nombre: Nombre:
D.N.I. N : D.N.I. N :

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FIRMA FIRMA
Nombre: Nombre:
D.N.I. N : D.N.I. N :

LOCALIDAD: MARCOBAMBA
 Proyecto: "Mejoramiento y Ampliacin del Sistema de Alcantarillado Sanitario y Unidad Bsica de
Saneamiento en el Centro Poblado de Villa Santa Rosa, Marcobamba y Pulpera, Distrito de Tumay Huaraca
Andahuaylas Apurmac

PARN DEL ACTA DE SERVIDUMBRE DE PASO POR TERRENOS DONDE SE EJECUTARA LA

OBRA EN LA LOCALIDAD DE MARCOBAMBA

N NOMBRE Y APELLIDO N DNI FIRMA/ HUELLA

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LOCALIDAD: MARCOBAMBA
 Proyecto: "Mejoramiento y Ampliacin del Sistema de Alcantarillado Sanitario y Unidad Bsica de
Saneamiento en el Centro Poblado de Villa Santa Rosa, Marcobamba y Pulpera, Distrito de Tumay Huaraca
Andahuaylas Apurmac

PARN DEL ACTA DE SERVIDUMBRE DE PASO POR TERRENOS DONDE SE EJECUTARA LA

OBRA EN LA LOCALIDAD DE MARCOBAMBA

N NOMBRE Y APELLIDO N DNI FIRMA/ HUELLA

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LOCALIDAD: MARCOBAMBA