PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIPARE
KECAMATAN KANGAE
Jln. Nairoa
Email:Puskesmas11waipare@gmail.com

BUKTI PELAYANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Alamat :
Hubungan Keluarga :

Menerangkan bahwa
Nama Penderita :
Umur :
Nomor Kartu :
Nomor Telp / HP :
Alamat :
Diagnosis :
Tanggal Masuk :

Telah mendapatakan pelayanan kesehatan dari tanggal ..................sampai................

Waipare, ..................................
Yang Membuat Pernyataan

(...............................................)