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Arch Cardiol Mex 2011;81(Supl. 2):9-15

www.elsevier.com.mx

Valoracin preoperatoria en ciruga cardiovascular


Juan Carlos Alonso-Mercado,1 Francisco Javier Molina-Mendez,1
Eduardo Julan Chuquiure-Valenzuela,2 Vctor Ochoa-Prez,2 Gabriel
Soto-Nieto,2 Francisco Martn Baranda-Tovar,2 Luz Elena Medina-
Concebida2
1
Coordinador
2
Participante

El avance en las tcnicas quirrgicas, anestsicas y de Valoracin por aparatos y sistemas


cuidado posquirrgico ha posibilitado un incremento sig-
niicativo de la sobrevida de los pacientes sometidos a una Es deseable que el interrogatorio y la exploracin fsica se
intervencin cardiovascular, a pesar de que la poblacin realicen en forma sistemtica con los aparatos y sistemas,
tiene cada vez mayor riesgo quirrgico, dado que su edad para establecer el estado preoperatorio de cada uno de
y comorbilidades son mayores. El panorama posoperatorio los pacientes y que el mdico tenga un marco de referencia
es complejo por lo que es imprescindible una exhaustiva sobre la normalidad del paciente en cuestin (p. ej., ndi-
y completa historia clnica que permita al cardilogo o in- ces de oxigenacin).
tensivista prever las complicaciones posquirrgicas y con
ello instituir medidas incluso desde la etapa preoperato- Valoracin Cardiovascular
ria para disminuirlas. El interrogatorio debe ser pormenorizado en la cardiopata
El objetivo de la evaluacin preoperatoria es la utiliza- que indica la ciruga; no obstante, tambin es necesario in-
cin sistemtica de mecanismos de vigilancia y control con vestigar otras cardiopatas asociadas que pueden determinar
el con el in de reducir riesgos y optimizar el resultado quirr- un mayor riesgo quirrgico, o bien complicar la evolucin
gico. Es importante conocer desde los detalles ms obvios del posoperatoria, entre ellas cardiopata isqumica, enferme-
padecimiento actual hasta los factores que pueden parecer dad valvular, anomalas congnitas, miocardiopatas, enfer-
insigniicantes, como los frmacos naturistas que toma el medades de la aorta, vasculopata perifrica, y otras ms.
paciente, toda vez que estos detalles menores pueden es- Los signos de dolor torcico, disnea, fatiga, hemoptisis, sn-
tablecer la diferencia en el resultado inal. cope, palpitaciones, edema perifrico y cianosis se observan
El riesgo quirrgico se valora con diferentes tasas o en este grupo de pacientes; se recomienda cuantiicarlos en
ndices de prediccin y en el caso de la revasculariza- una escala universal para su mejor compresin, por ejemplo
cin coronaria, o incluso en el cambio valvular artico, que la capacidad funcional se valore a travs de la clasii-
son muy completos y exactos; empero, con respecto a las cacin de la New York Heart Association (Tabla 2) o que la
valvulopatas mltiples (sobre todo las de origen reum- gravedad de la angina de pecho se establezca mediante los
tico), no existe en la actualidad una escala de riesgo que criterios de la Canadian Cardiovascular Society (Tabla 3).
permita valorar el riesgo quirrgico real, razn por la La exploracin fsica preoperatoria es una parte crtica
cual su determinacin casi siempre es resultado de la ex- de la evaluacin del paciente programado para una ope-
periencia de los especialistas (Tabla 1). racin cardiovascular. Durante el examen fsico se puede

1405-9940/$ - see front matter 2011 Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Publicado por Elsevier Mxico. Todos los derechos reservados.
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10 Juan Carlos Alonso-Mercado et al

Tabla 1. Factores de riesgo para complicaciones perioperatorias en ciruga cardiaca.

A. En relacin con el paciente

1. Edad > 70 aos


2. Anemia preoperatoria (Hb preoperatoria < 10 g/dl)
3. Baja rea de superficie corporal
4. Enfermedades hematolgicas
I. Coagulopata hereditaria: enfermedad de von Willebrand, enfermedad de Glanzmann, hemofilias A o B, deficiencia conocida de factores de la coagulacin, etc.
II. Coagulopata adquirida: anomalas en el recuento plaquetario, alteraciones de tiempos de coagulacin, leucemias, alteraciones de fibrinlisis relacionadas con
dao heptico, anticoagulante lpico, policitemia vera, sndrome mielodisplsico, talasemia , etc.
5. Deterioro de la funcin renal (depuracin de creatinina < 30 ml/min)
6. Terapia preoperatoria:
I. Alto riesgo:
I.1 Antiagregantes plaquetarios: abciximab, clopidogrel, tirofibn, eptifibatida
I.2 Inhibidores directos de la trombina, heparinas de bajo peso molecular, hirudina, hirulog
I.3 Trombolticos: alteplasa, estreptocinasa, metaplasa, etc.
II. Bajo riesgo: cido acetilsaliclico, dipiridamol
7. Estado hemodinmico inestable: choque cardiognico, insuficiencia cardiaca congestiva o disminucin de FEVI < 25%
8. Diabetes mellitus descompensada (lmites < 200 mg/dl)
9. Enfermedad vascular perifrica
10. Estado infeccioso preoperatorio: cultivo positivo a cualquier nivel, criterios de sepsis
11. Insuficiencia heptica crnica, Child B o C
12. Nivel de albmina < 3.5 mg/dl
B. Variables relacionadas con el procedimiento
1. Tiempo de circulacin extracorprea prolongado (> 90 min)
2. Reintervencin quirrgica
3. Dosis altas de protamina posterior a la bomba de circulacin extracorprea
4. Alteraciones en el estado hdrico (hemodilucin o sobrecarga de lquidos)
5. Sangrado que requiere mayor transfusin perioperatoria
6. Hipotermia profunda
7. Ciruga de urgencia

obtener informacin valiosa para el control posoperatorio cuidado con la manipulacin de catteres y dispositivos de
que de manera retrospectiva sera muy difcil investigar asistencia ventricular intravasculares, entre ellos el baln
(p. ej., datos de claudicacin intermitente o sntomas de intraartico de contrapulsacin o dispositivos como el Impe-
endocarditis subaguda); desde luego, es indispensable lla. En las mujeres con antecedente de mastectoma radical
buscar intencionadamente indicios de focos spticos, as izquierda o radioterapia mamaria, la permeabilidad de la ar-
como el tratamiento adecuado de infecciones diagnosti- teria mamaria interna izquierda puede verse comprometida
cadas con anterioridad. debido a alteraciones del lujo sanguneo torcico y, como
Una parte fundamental de la evaluacin es la valoracin resultado, la arteria descendente anterior se convierte en un
del sistema vascular. La exploracin fsica de los pulsos cen- conducto ineicaz.
trales y perifricos es de utilidad para determinar si existe Son indispensables los estudios de gabinete (radiogri-
vasculopata perifrica que contraindique el uso del baln cos, ecocardiogricos, cateterismo, resonancia magntica
intraartico de contrapulsacin en caso de requerirse, o tomografa) que conirman el diagnstico clnico; son ti-
de tal manera que se evite un empeoramiento del escenario de les para la valoracin de complicaciones vinculadas con el
bajo gasto poscardiotoma. En la ciruga de revasculariza- sistema cardiovascular y establecen la pauta basal para
cin coronaria tambin es muy importante esta evaluacin, el seguimiento posoperatorio de los enfermos.
dado que el xito de este procedimiento depende del estado Se recomienda realizar una historia clnica y exploracin
en que se encuentran las arterias mamarias o radiales, en fsica exhaustiva y completa antes de la operacin.
el caso de los puentes arteriales y las safenas en el caso de Recomendacin clase I, nivel de evidencia C
los puentes venosos. Pequeos detalles en la historia clnica
pueden volverse un factor fundamental en la calidad de vida Valoracin hematolgica
posoperatoria, como conocer si el sujeto es zurdo o diestro La hemorragia posquirrgica es un suceso habitual en la
o bien si es dibujante o escritor, lo cual puede determinar la ciruga cardiaca, pero despus de ciertos lmites se con-
seleccin del vaso tomado para el injerto (p. ej., la arteria vierte en una complicacin mayor que provoca altos cos-
radial); as se previenen posibles problemas de claudicacin tos; es por ello que determinar el riesgo de sangrado se
intermitente en una extremidad valiosa. En los individuos convierte en un elemento fundamental para solicitar el
con antecedentes de dao vascular es preciso tener especial apoyo del banco de sangre.
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Valoracin preoperatoria en ciruga cardiovascular 11

Tabla 2. Clasiicacin funcional de la New York Heart Association Tabla 3. Clasiicacin de la angina de pecho segn la Sociedad
(NYHA). Canadiense de Cardiologa.

Clase I Asintomticos. Clase I La actividad fsica de rutina no produce angina.


Sin limitacin a la actividad fsica habitual. Actividades tales como caminar o subir escaleras, no producen
angina.
Clase II Sntomas leves y ligera limitacin a la actividad fsica habitual.
La angina se produce con ejercicio extenuante, en el trabajo o en
Asintomtico en reposo.
actividades recreativas.
Clase III Marcada limitacin a la actividad fsica, incluso siendo inferior a la
Clase II Ligera limitacin a la actividad ordinaria.
habitual.
Caminar o subir rpidamente escaleras, caminar cuesta arriba,
Slo asintomtico en reposo.
caminar o subir escaleras despus de haber consumido
Clase IV Limitacin severa, con sntomas incluso en reposo. alimentos, o bien realizar estas actividades en tiempo de fro o
bajo estrs emocional, o bien durante las primeras horas del da.
Angina que se produce al caminar ms de dos cuadras o que se
produce cuando se sube ms de un piso de escaleras a un paso
normal y en condiciones normales.

Riesgo hemorrgico Clase III Marcada limitacin en la actividad fsica ordinaria.


El grupo de mayor riesgo de sangrado lo constituyen los pa- Caminar de una a dos cuadras sin inclinacin y subir un piso en
escaleras en condiciones normales y a un paso normal.
cientes de edad avanzada, con reintervencin, hepatopatas,
portadores de anemia crnica y supericie corporal reducida. CLASE IV Sntomas en reposo.
Otros factores a valorar en el preoperatorio como factores de Inhabilidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica sin
sntomas.
riesgo son las operaciones de urgencia, consumo de frmacos
potencialmente hemorragparos, anomalas especicas de la
coagulacin y alteraciones cualitativas y cuantitativas de
la funcin plaquetaria. receptor de ADP, inhibidores directos de la trombina,
En grupos de alto riesgo para sangrado posquirrgico heparinas de bajo peso molecular, inhibidores de la
se recomienda protocolizar las medidas de conserva- glucoprotena plaquetaria, activador tisular del plas-
cin sangunea. mingeno y estreptocinasa), se vincula con mayor he-
Recomendacin clase I, nivel de evidencia B morragia en el posoperatorio. Es razonable suspender
Transfundir en la etapa preoperatoria concentrados estos medicamentos antes de la operacin de acuer-
eritrocitarios en sujetos con niveles de hemoglobina do con la vida media de cada uno de ellos.
6 mg/dl. Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia C
Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia C El dipiridamol no est indicado para prevenir la
Realizar pruebas de laboratorio para evaluar la fun- oclusin del injerto despus de la revascularizacin
cin hemosttica global y las especicas. coronaria y puede aumentar de modo innecesario el
Recomendacin clase I, nivel de evidencia A riesgo de sangrado.
Transfusin de concentrados eritrocitarios en porta- Recomendacin clase III, nivel de evidencia B
dores de isquemia crtica de rganos no cardiacos (p.
ej., sistema nervioso central o isquemia intestinal) Valoracin respiratoria
en presencia de niveles de hemoglobina 10 mg/dl. En la ciruga cardiaca, uno de los sistemas ms afectados es
Recomendacin clase IIb, nivel de evidencia C el respiratorio, ya que no slo se altera de manera sustan-
No es til la transfusin para mejorar el transporte cial la mecnica por la amplia toracotoma, sino que es
de oxgeno cuando la concentracin de hemoglobina la funcin ventilatoria la ms comprometida, tanto en la
es 10 g/dl. capacidad funcional como en la reserva pulmonar; en con-
Recomendacin clase III, nivel de evidencia C secuencia, las complicaciones pulmonares son una causa
El uso de las tienopiridinas en el preoperatorio incre- frecuente de estancia prolongada y muerte en este grupo de
menta el riesgo de sangrado y es preciso tener parti- pacientes. Las complicaciones pulmonares posoperatorias se
cular cuidado con la suspensin sbita de la terapia deinen como alteraciones respiratorias originadas por una
antiplaquetaria en sujetos portadores de stents libe- enfermedad determinada o relacionada con un trastorno de
radores de frmacos. relevancia clnica que invariablemente modiica y afecta la
Suspender las tienopiridinas (cinco a siete das antes evolucin clnica del paciente. Estas complicaciones inclu-
de la operacin) con el objetivo de reducir sangrados yen atelectasias, neumotrax, derrames pleurales, parlisis
y necesidades transfusionales. diafragmtica, exacerbacin de neumopatas preexistentes,
Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia C neumona asociada a la ventilacin, etctera. En la valora-
Es razonable interrumpir los antiagregantes plaque- cin preoperatoria debe investigarse si el sujeto es portador
tarios de baja intensidad (p. ej., cido acetilsalicli- de alguna neumopata crnica que se agudice o si, a pesar de
co) en los procedimientos electivos y de bajo riesgo no contar con un diagnstico establecido, cuenta con facto-
en pacientes programados para un procedimiento de res de riesgo que lo predispongan a este tipo de complica-
ciruga de revascularizacin coronaria. ciones.
Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia A La anestesia interrumpe la actividad normal de los
La administracin de frmacos antitrombticos, as msculos respiratorios, un hecho que se inicia desde la
como de antiagregantes plaquetarios (inhibidores del misma induccin; este deterioro se puede perpetuar en
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el posoperatorio inmediato y su efecto es una reduccin Se recomienda continuar la administracin de estatinas


de la capacidad vital en 50% a 60%, mientras que la ate- en el posoperatorio, sobre todo en la revascularizacin
nuacin de la capacidad residual funcional es de un 30%. coronaria.
Estas reducciones se vinculan con un aumento del ries- Recomendacin clase I, nivel de evidencia B
go de aparicin de atelectasia, neumona y alteraciones Se debe tener especial cuidado en aquellos enfermos
isiolgicas de la relacin ventilacin/perfusin. Asimis- con dao renal, as como cuando coexista una elevacin
mo, los efectos residuales de la anestesia como el uso de de las concentraciones de creatinfosfocinasa.
agentes opioides para mitigar el dolor en el posoperatorio
deprimen el centro respiratorio, lo cual se traduce en hi- Valoracin Renal
poventilacin que promueve atelectasias. Es necesario tener un conocimiento exacto de la funcin
Es importante la evaluacin de la mecnica respiratoria renal en todo sujeto programado para una operacin car-
a travs de las pruebas de funcin pulmonar, sobre todo diovascular, ya que durante todo el proceso quirrgico
en los individuos con disnea inexplicable o pobre toleran- existen factores que pueden agravar alguna afeccin in-
cia al ejercicio. Dentro de las pruebas de funcionamiento cipiente o, cuando ya existe un dao renal, ste se con-
respiratorio, el volumen espiratorio forzado en el primer vierte en un factor de riesgo independiente de mortalidad
segundo (VEF1) es un predictor independiente de compli- hospitalaria.
caciones posquirrgicas y, aunque ningn nivel de funcin Se recomienda estadiicar la funcin renal mediante
pulmonar es una contraindicacin absoluta para la opera- pruebas de depuracin de creatinina.
cin cardiaca electiva, debe considerarse que un VEF1 < 1 Recomendacin clase I, nivel de evidencia B
L o < 40% del predicho representa una elevada morbimor- En los pacientes con dao reciente o en riesgo de ne-
talidad, un riesgo que slo se justiica en la cardiopata fropata inducida por contraste es preciso realizar un
crtica o inestable que amenaza la vida. tratamiento de proteccin renal con una hidratacin
Se recomienda realizar pruebas de funcionamiento ptima y la administracin de N-acetilcistena oral.
respiratorio en personas con enfermedades pulmo- Recomendacin clase IIb, nivel de evidencia C
nares crnicas diagnosticadas o sujetos con fac-
tores de riesgo y disnea de esfuerzo de origen no Valoracin Heptica
cardiognico. Es importante el conocimiento del funcionamiento heptico,
Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia B dado que la reserva heptica se pone a prueba con la bomba
Un entrenamiento muscular preoperatorio inten- de circulacin extracorprea y la medicacin anestsica. El
sivo puede reducir las complicaciones pulmonares hgado se ve afectado especialmente en individuos con car-
posoperatorias en pacientes sometidos a toracoto- diopatas como la insuiciencia cardiaca congestiva, valvulo-
ma, por lo que se recomienda efectuar un programa patas tricuspdeas, disfuncin derecha e hipertensin pul-
de ejercicios respiratorios con incentivador inspirato- monar. En estos pacientes es necesario efectuar pruebas de
rio al menos tres das antes de la intervencin. funcionamiento heptico y valorar su capacidad de sntesis y
Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia C conjugacin (albmina, tiempo de coagulacin, bilirrubinas
El periodo posoperatorio de los sujetos con niveles y transaminasas). En caso de encontrar afectacin heptica
de VEF1 o DCO2 < 80% del predicho causan disfuncin se valora el grado de dao a travs de la clasiicacin de
pulmonar posoperatoria, por lo que debe considerar- Child-Pugh. Tambin debe determinarse si existe algn crite-
se la evaluacin de los enfermos con una prueba de rio clnico de encefalopata o ascitis.
esfuerzo y la realizacin de una tomografa pulmonar. En todo sujeto que se someta a bomba de circula-
Recomendacin clase IIb, nivel de evidencia C cin extracorprea se solicitan pruebas completas
de funcionamiento heptico que incluyan albmina,
Valoracin Endocrinolgica bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, deshi-
Con una incidencia cada vez mayor del sndrome meta- drogenasa lctica y glutamintranspeptidasa gamma.
blico en la poblacin mexicana y su nexo con la cardio- Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia C
pata, es de esperar que exista un aumento en el posope- Ante la sospecha fundamentada de deterioro se pue-
ratorio de las complicaciones metablicas, en particular de solicitar un panel viral heptico para el comple-
hiperglucemias y trastornos de los lpidos en la poblacin mento del estado funcional.
sometida a una intervencin cardiaca. Recomendacin clase I, nivel de evidencia B
Es necesario contar con protocolos de control me-
tablico en el preoperatorio para que el paciente Valoracin de otros rganos y sistemas
ingrese a quirfano con un control adecuado de las En varones mayores de 65 aos debe veriicarse el
concentraciones de glucosa. grado de crecimiento prosttico que impida una colo-
Recomendacin clase I, nivel de evidencia B cacin de sonda vesical.
Para los casos de infusin de insulina es necesario asegu- Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia C
rar un aporte de glucosa parenteral o por nutricin en- Se debe considerar que los trastornos musculoesque-
teral, con el in de reducir los riesgos de hipoglucemia. lticos, como deformaciones del esqueleto, son ano-
Recomendacin clase I, nivel de evidencia B malas que pueden interferir con la mecnica venti-
Los niveles recomendados de glucemia deben aproxi- latoria; por lo tanto, es recomendable realizar una
marse a 150 mg/dl; los valores superiores obligan adecuada terapia fsica encaminada a participar en
invariablemente al empleo de insulina intravenosa. la rehabilitacin posquirrgica expedita.
Recomendacin clase I, nivel de evidencia B Recomendacin clase IIb, nivel de evidencia B
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Valoracin preoperatoria en ciruga cardiovascular 13

Est indicada la valoracin del sistema nervioso En ciruga valvular electiva, una evaluacin clnica
central en bsqueda de antecedentes de episodios por otorrinolaringologa, odontologa, y en mujeres
vasculares (isqumicos, trombticos o hemorrgicos) por ginecologa y obstetricia.
y antecedentes de crisis convulsivas, as como el tra- Recomendacin clase I, nivel de evidencia A
tamiento de cualquier alteracin neurolgica que En ciruga de revascularizacin coronaria electiva,
conlleve un riesgo cardiovascular. obtener una evaluacin clnica por otorrinolaringo-
loga, odontologa, y en mujeres por ginecologa y
obstetricia.
Estudios paraclnicos
Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia B
Pruebas de laboratorio Complementar la evaluacin clnica con toma de
En el grupo de pacientes sometidos a una operacin cultivos de secreciones o lquidos corporales, como
programada se sugiere la obtencin de pruebas de la- urocultivo, cultivo de secrecin vaginal, cultivo de
boratorio, que son tiles para la valoracin integral y herida (si la hay) y cultivo nasal.
por sistemas de la condicin clnica del sujeto; los es- Recomendacin clase I, nivel de evidencia A
tudios propuestos para la evaluacin sistemtica son los Cuando exista evidencia de una infeccin en una ciruga
siguientes: electiva se debe instituir tratamiento antimicrobiano
Biometra hemtica de acuerdo con el resultado del antibiograma y con-
Qumica sangunea, glucosa, creatinina y nitrge- irmar la erradicacin de la infeccin mediante un
no ureico nuevo cultivo antes de la operacin.
Electrlitos sricos: potasio, sodio, magnesio y Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia C
calcio Si hay signos de una infeccin en una intervencin de
Tiempos de coagulacin: tiempo de protrombi- urgencia es preciso iniciar el tratamiento antimicro-
na, tiempo de tromboplastina parcial y ibringeno biano antes de la abertura del trax y continuar su
Pruebas de funcionamiento heptico: colesterol to- tratamiento en el posoperatorio de acuerdo con el
tal, triglicridos, colesterol, bilirrubinas, albumina, resultado del cultivo.
deshidrogenasa lctica (DHL) y fosfatasa alcalina Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia C
Examen general de orina En pacientes en estado crtico, con alteraciones del
Depuracin de creatinina de 24 h estado de conciencia o con intubacin orotraqueal,
Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia C se recomienda solicitar estudios paraclnicos preo-
peratorios necesarios para conirmar la ausencia de
Radiografa de trax infeccin.
De acuerdo con la afeccin cardiaca, se deben solicitar las Recomendacin clase IIb, nivel de evidencia C
proyecciones posteroanterior, oblicua derecha y oblicua Control farmacolgico perioperatorio
izquierda, aunque no existen ensayos controlados sobre la El control de los medicamentos en la etapa preoperatoria
eicacia de la radiografa de trax sistemtica. Es necesa- tiene un efecto directo en el paciente desde el quirfano,
rio reconocer el estado de aireacin pulmonar y determi- y sobre todo en la etapa posoperatoria.
nar alteraciones pulmonares en ambos diafragmas. Es ne- Es indispensable continuar la administracin de los
cesario relacionar las imgenes con los signos y sntomas frmacos en los siguientes casos:
referidos por el paciente. Si al suspenderlos de manera sbita pueden inducir
En todo sujeto programado para una intervencin efectos de rebote o sndromes de supresin (bloquea-
cardiaca debe solicitarse una telerradiografa de t- dores , clonidina, benzodiazepinas, estatinas y cor-
rax preoperatoria. ticosteroides)
Recomendacin clase I, nivel de evidencia C Cuando su administracin se relaciona con una menor
morbimortalildad posoperatoria (bloqueadores , es-
Electrocardiograma tatinas, agonistas y antagonistas del calcio)
Es una prueba imprescindible para el diagnstico del rit-
mo basal, adems del diagnstico de arritmias, isquemia Se debe suspender todo medicamento relacionado con
y trastornos de la repolarizacin que afectan el prons- un incremento de las complicaciones como sangrado, hi-
tico. poglucemia e interacciones adversas con anestsicos.
En todo paciente programado para una operacin Frmacos que incrementan el sangrado: anticoagu-
cardiaca se solicita un electrocardiograma preopera- lantes y antiagregantes.
torio de 12 derivaciones en reposo. Frmacos que elevan el riesgo de hipoglucemia: hipo-
Recomendacin clase I, nivel de evidencia C glucemiantes orales.

Erradicacin de focos spticos Hierbas y complementos


Con el in de reducir infecciones posquirrgicas, en espe- Es interesante sealar que en Estados Unidos hasta el 33%
cial endocarditis infecciosa vinculada con el acto quirr- de los pacientes programados para una operacin mayor
gico, se recomienda tener un plan preoperatorio para la ingiere infusiones o ts prescritos por ellos mismos y que
deteccin y erradicacin de focos spticos; para ello se deinitivamente esto puede tener efectos deletreos en
recomienda lo siguiente: el procedimiento quirrgico; entre las complicaciones
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14 Juan Carlos Alonso-Mercado et al

Tabla 4. Principales hierbas y complementos con sus efectos sis- evolucin posoperatoria. Los dos sistemas mostraron un
tmicos. aumento progresivo en la clase de riesgo con el aumento
del ndice de riesgo cardiaco.
Compuesto Efecto sistmico El algoritmo euroSCORE se ha utilizado para predecir
Ginseng Hipoglucemia el riesgo perioperatorio. Se ha evaluado la utilidad para
Inhibe agregacin plaquetaria (irreversible) ponderar el riesgo del algoritmo euroSCORE, el cual ha
TP-TPT en animales demostrado que proporciona una mejor capacidad discri-
efecto anticoagulante de warfarina minatoria (mortalidades a 30 das y un ao; C-estadstica,
Efedra IAM, ECV 0.84 y 0.76, respectivamente). El modelo original de
(ma-huang) Agota los depsitos endgenos de catecolaminas euroSCORE lo present en Bruselas en 1988 el comit de la
Inestabilidad hemodinmica intraoperatoria Asociacin Europea de Ciruga Cardiotorcica y desde
Interaccin letal con IMAO 2010 se encuentra en revisin una nueva versin que
Ajo Inhibe agregacin plaquetaria (irreversible) pueda tener mayor valor predictivo.
fibrinlisis riesgo de hemorragia Las escalas existentes valoran adecuadamente el ries-
Actividad hipotensora errtica go operatorio en ciruga de revascularizacion coronaria;
Gingko-biloba Inhibe factor activador de plaquetas tienen tambin un alto valor predictivo en ciruga de cam-
riesgo de hemorragia bio vlvular artico, existe sin embargo un gran vaci en
Kava kava Sedacin, ansilisis la determinacin del riesgo operatorio en ciruga vlvular
Efecto sedante de anestsicos (mitral, tricspidea y pulmonar), congnitos y ciruga de
Potencial adictivo supresin aorta ya que existen diversos elementos que no se valo-
St. Johns Wort (hierba Mltiples interacciones farmacolgicas ran en forma adecuada en estas escalas como lo son la
de San Juan) induccin del sistema microsomal (P-450) funcin ventricular derecha, la hipertensin pulmonar,
la repercusin en la funcin ventricular en la ciruga val-
IAM, infarto agudo del miocardio; ECV, enfermedad cerebral vascular; vular mltiple, etc.
IMAO, inhibidores de la monoaminooxidasa; TP, tiempo de protrombi- Se recomienda utlizar modelos predictivos para la
na; TPT, tiempo parcial de tromboplastina.
determinacin del riesgo quirrgico en pacientes que
van a ser sometidos a ciruga de revascularizacin co-
ronaria y cambio valvular artico.
Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia B
vinculadas con estos compuestos iguran el infarto agudo No se recomienda utlizar modelos predictivos actual-
del miocardio, hemorragia, desequilibrio hidroelectrolti- mente existentes para la determinacin del riesgo
co y tolerancia a los anestsicos. quirrgico en pacientes que van a ser sometidos a
En la Tabla 4 se sealan los principales compuestos ciruga de cambio valvular mitral, tricuspideo y pul-
con sus efectos sistmicos. monar, ciruga de cardiopatia congnita compleja y
procedimientos mixtos.
Recomendacin clase III, nivel de evidencia C
Escalas preoperatorias para evaluar el riesgo
de morbilidad y mortalidad
Bibliografa
La evaluacin del riesgo preoperatorio tiene implicacio-
Adriaensen H, Baele P, Camu F, et al. Recommendations on pre-
nes importantes para el pronstico del paciente, los cos- anaesthetic evaluation of patients put forward jointly with
tos hospitalarios y la planeacin ptima de los recursos the BSAR and the BPASAR. Acta Anaesthesiol Belg 1998;49:47
materiales. 50.
Debido al complejo peril de los pacientes sometidos American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthe-
a una intervencin cardiaca, la estratiicacin precisa del sia Evaluation. Practice advisory for preanesthesia evalua-
riesgo preoperatorio se torna una tarea difcil. Los facto- tion: a report by the American Society of Anesthesiologists
res que se valoran en estas escalas son el tipo de opera- Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology
cin, la edad y sexo del enfermo, la fraccin de expulsin, 2002;96:485496.
Arozullah AM, Conde MV, Lawrence VA. Preoperative evaluation
la hipertensin pulmonar, la urgencia del procedimiento, la
for postoperative pulmonary complications. Med Clin N Am
funcin renal y la presencia de endocarditis. Las escalas 2003;87:153-173.
ms utilizadas son la de Parsonnet, el euroSCORE (Sistema Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Preopera-
Europeo para la Evaluacin del Riesgo Quirrgico Cardia- tive assessment. The role of the anaesthetist, 2001. Disponible
co) y la de la Sociedad de Cirujanos Torcicos (STS). Todas en: www.aagbi.org
ellas tienen grandes limitaciones y se han ideado original- Bersntein A, Parsonnet V. Bedside estimation of risk as an aid for de-
mente para diferentes objetivos. cision-making in cardiac surgery. Ann Thor Surg 2000;69:823-828.
Las escalas se desarrollaron para la estratiicacin Campeau L. Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54:522-523.
del riesgo preoperatorio, la determinacin de la mor- Chuquiure Valenzuela E. Evaluacin del riesgo hemorrgico en ciru-
ga cardaca. Anest Cardiov 2008;31(S 1):S121-S126.
talidad y estancia hospitalaria esperada para cada pa-
Friedman LS. The risk of surgery in patients with liver disease. Hepa-
ciente. Las tres escalas sealas son las que han demos- tology 1999;29:1617-1623.
trado mayor valor predictivo que el resto (C-estadstica, Ivanov J, Weisel RD, Tirone DE, et al. Fifteen year trends in risk se-
0.76 y 0.79.) Las caliicaciones de Higgins y las escalas verity and operative mortality in elderly patients undergoing co-
francesas son especialmente tiles para predecir la ronary artery bypass graft surgery. Circulation 1998;97:673-680.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 07/09/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Valoracin preoperatoria en ciruga cardiovascular 15

Kulier A, Levin J, Moser R, et al. Impact of preoperative anemia on renal failure after cardiac surgery. Am J Cardiol 2008;101:1112
outcome in patients undergoing coronary artery bypass graft sur- 1118.
gery. Circulation 2007;116:471479. Solca M. Evidence-based preoperative evaluation. Clin Anesthesiol
Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a 2006;20:231-236.
systematic review of the evidence. Health Technol Asses Thakar CV, Worley S, Arrigain S, et al. Inluence of renal dysfunction
1997;1:163. on mortality after cardiac surgery: modifying effect of preopera-
Murphy GJ, Reeves BC, Rogers CA, et al. Increased mortali- tive renal function. Kidney Int 2005;67:11121119.
ty, postoperative morbidity, and cost after red blood cell The Criteria Committee for the New York Heart Association. Nomen-
transfusion in patients having cardiac surgery. Circulation clature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and
2007;116:25442552. great vessels. 9th ed. Little Brown and Company, 1994;253-255.
Nashef F, Roques P, Michel E, et al. The euroSCORE Study Group Euro- Topkara VK, Cheema FH, Kesavaramanujam S, et al. Coronary artery
pean System for Cardiac Operative Risk Evaluation (euroSCORE). bypass grafting in patients with low ejection fraction. Circula-
Eur J Cardiothor Sur 1999;16:9-13. tion 2005;112:I3441350.
Patel T. Surgery in the patiente with liver disease. Mayo Clin Proc Wang F, Dupuis JY, Nathan H, et al. An analysis of the association
1999; 74:593-599. between preoperative renal dysfunction and outcome in cardiac
Ranucci M, Ballotta A, Kunkl A, et al. Inluence of the timing of car- surgery: estimated creatinine clearance or plasma creatinine
diac catheterization and the amount of contrast media on acute level as measures of renal function. Chest 2003;124:18521862.