DOKUMEN ELEMEN PMKP

NOMOR JUDUL DOKUMEN KONDISI KET TAHAP LANJUT

PMKP I EP 1.a. Program PMKP 2015 semi revisi belum ada nomer SK

EP 1.a. SK Program PMKP 2015 semi revisi belum ada nomer SK

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan belum ada nomer SK, print
EP 1.b. semi revisi
Pasien depan logo belum warna

SK Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan

EP 1.b. semi revisi belum ada nomer SK
Pasien

EP 1.c. SK Direktur tentang Tim Mutu sudah revisi n koreksi belum ada nomer SK

EP 1.d. SK Kebijakan Umum RSPJ belum ada oke

karena masih menunggu

EP 1.e. Notulen Rapatnya belum ada
hard cover n data dr mb Erni

belum ada nomer SK, print

EP 1.f. Pedoman Pengorganisasian Manajemen Mutu semi revisi
depan logo belum warna

SK Penetapan Pedoman Pengorganisasian Mutu

EP 1.f. semi revisi belum ada nomer SK
RSPJ

EP 1.g. Kebijakan Program PMKP 2015 sudah revisi n koreksi belum ada nomer SK

harus masukkan 25 indikator, kurang 4 indikator

EP 2.a. Panduan Upaya Peningkatan Mutu semi revisi
(print depan lagi) lagi

Petunjuk Pelaksanaan Pengisian Indikator Mutu

EP 3.b. belum ada minta pak Anto
Template nanti kasih ke IT
SPO Pelaporan Data Indikator Mutu RS ke
EP 4.b. sudah revisi n koreksi oke
Korporat
 lihat tabel asesmen resiko?
LAMPIRAN-LAMPIRAN
terdiri dari:
1. Formulir Laporan Insiden
Internal.
2. Formulir Laporan Insiden
Eksternal.
3. Alur Pelaporan Insiden.
4. Matriks Grading Risiko.
5. Tabel Asesmen Risiko. belum ada nomer
m. Pedoman Manajemen Resiko semi revisi 6. Formulir Investigasi SK, print depan logo
Sederhana. belum warna
7. Formulir Root Cause
Analysis.
8. Formulir Healthcare
Failure Mode Effect Analysis
(HFMEA)
9. Formulir Hazard
Vulnerability Assessment
(HVA).
10. Formulir ICRA

n. SK Kebijakan Penetapan Manajemen Resiko sudah revisi n koreksi belum ada nomer SK

SK Evaluasi dan Monitoring kinerja kontrak

o. belum ada yang buat TKP???
Manajemen dengan pihak ketiga

PMKP I.1 EP 2.a. SK Kebijakan Penetapan Indikator Mutu RSPJ sudah revisi n koreksi belum ada nomer SK

karena masih menunggu

Laporan Pengukuran Indikator Mutu dan
EP 2.b.c. belum siap data 25 indikator mutu dari
Insiden Keselamatan Pasien
tiap-tiap unit
Indikator Area Klinis
baru indikator belum
IAK 1 Kelengkapan Pengisian Asesmen awal
analisa n validasi
pasien baru ranap dalam 1x24 jam
(print)
 baru indikator belum
IAK 2 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
analisa n validasi
patologi klinik cito<60 menit
(print)
baru indikator belum
IAK 3 Waktu tunggu hasil ekspertisi radiologi analisa n validasi
(print)
IAK 4 kelengkapan pengisian surgical Safety
Check List 100 % oleh DPJK
baru indikator belum
IAK 5 Penulisan resep obat sesuai formularium analisa n validasi
(print)
baru indikator belum
IAK 6 Kesalahan penulisan resep analisa n validasi
(print)
baru indikator belum
IAK 7 Pengkajian pre anestesi pada pasien pre
analisa n validasi
operasi elektif
(print)
baru indikator belum
IAK 8 Tidak terpakainya kantong darah yang sudah
analisa n validasi
diorder
(print)
baru indikator belum
IAK 9 Kelengkapan pengisian resume medis saat
analisa n validasi
pasien pulang
(print)
baru indikator belum
IAK 10 ISK, IDO, VAP, IADP,Phlebitis dan kejadian analisa n validasi
dekubitus (print) , phlebitis dan
dekubitus belum ada
Indikator Area Manajemen

IAM 1 Jumlah kekosongan stock obat

baru indikator belum

IAM 2 Ketepatan waktu pengiriman laporan
analisa n validasi
bulanan ke suku dinas kesehatan
(print)
baru indikator belum
IAM 3 Perlakuan salah terhadap jarum suntik
analisa n validasi
bekas pakai
(print)
IAM 4 Pemanfaatan USG 4 Dimensi dalam
penegakkan diagnosa di unit maternitas
baru indikator belum
IAM 5 Survey Kepuasan Pelanggan analisa n validasi
(print)
baru indikator belum
IAM 6 Survey kepuasan Pekerja analisa n validasi
(print)
baru indikator belum
IAM 7 10 Penyakit terbanyak di Unit analisa n validasi
(print)
baru indikator belum
IAM 8 Manajemen Cash Ratio analisa n validasi
(print)
baru indikator belum
IAM 9 Pemberian Edukasi Hand Hygiene kepada
analisa n validasi
pengunjung dan keluarga pasien
(print)
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
baru indikator belum
ISKP 1 Kepatuhan pemasangan gelang identitas
analisa n validasi
pada pasien rawat inap
(print)
baru indikator belum
ISKP 2 Kepatuhan penerapan komunikasi metoda
analisa n validasi
TBAK di rawat inap
(print)
baru indikator belum
ISKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high alert
analisa n validasi
oleh farmasi
(print)
baru indikator belum
ISKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
analisa n validasi
marking pada pasien pre operasi elektif
(print)
baru indikator belum
ISKP 5 Audit kepatuhan Hand Hygiene analisa n validasi
(print)
baru indikator belum
ISKP 6 Insiden pasien jatuh selama rawat inap analisa n validasi
(print)
 belum siap (ini sama
dengan PMKP I.1.b) karena masih menunggu data
Laporan Pengukuran Indikator Mutu dan Insiden
PMKP I.2 a. nti dicopy lg j 25 indikator mutu dari tiap-tiap
Keselamatan Pasien
masukkan ke map unit
plastik
Bukti pelaksanaan 6 sasaran keselamatan
b. belum siap lagi berjalan di setiap unit
pasien
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
baru indikator belum
ISKP 1 Kepatuhan pemasangan gelang identitas
analisa n validasi
pada pasien rawat inap
(print)
baru indikator belum
ISKP 2 Kepatuhan penerapan komunikasi metoda
analisa n validasi
TBAK di rawat inap
(print)
baru indikator belum
ISKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high alert
analisa n validasi
oleh farmasi
(print)
baru indikator belum
ISKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
analisa n validasi
marking pada pasien pre operasi elektif
(print)
baru indikator belum
ISKP 5 Audit kepatuhan Hand Hygiene analisa n validasi
(print)
baru indikator belum
ISKP 6 Insiden pasien jatuh selama rawat inap analisa n validasi
(print)
Hasil evaluasi perbandingan (bench mark ) antar
PMKP I.3 a.
RS

SPO Studi Banding (Benchmark) ke RS lain semi revisi belum ada nomer SPO

b. Panduan Pelaksanaan Analisa Data semi revisi belum ada nomer SPO

Bukti informasi peningkatan mutu dan

PMKP I.4 a. keselamatan pasien (hasil dari pencapaian belum ada
indikator mutu disampaikan oleh staf)

Indikator Area Klinis

IAK 1 Kelengkapan Pengisian Asesmen awal
pasien baru ranap dalam 1x24 jam
IAK 2 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
patologi klinik cito<60 menit

IAK 3 Waktu tunggu hasil ekspertisi radiologi

IAK 4 kelengkapan pengisian surgical Safety

Check List 100 % oleh DPJK

IAK 5 Penulisan resep obat sesuai formularium

IAK 6 Kesalahan penulisan resep

IAK 7 Pengkajian pre anestesi pada pasien pre

operasi elektif
IAK 8 Tidak terpakainya kantong darah yang sudah
diorder
IAK 9 Kelengkapan pengisian resume medis saat
pasien pulang
IAK 10 ISK, IDO, VAP, IADP,Phlebitis dan kejadian
dekubitus
Indikator Area Manajemen

IAM 1 Jumlah kekosongan stock obat

IAM 2 Ketepatan waktu pengiriman laporan

bulanan ke suku dinas kesehatan

IAM 3 Perlakuan salah terhadap jarum suntik

bekas pakai

IAM 4 Pemanfaatan USG 4 Dimensi dalam

penegakkan diagnosa di unit maternitas

IAM 5 Survey Kepuasan Pelanggan

 IAM 6 Survey kepuasan Pekerja

IAM 7 10 Penyakit terbanyak di Unit

IAM 8 Manajemen Cash Ratio

IAM 9 Pemberian Edukasi Hand Hygiene kepada

pengunjung dan keluarga pasien

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

ISKP 1 Kepatuhan pemasangan gelang identitas

pada pasien rawat inap

ISKP 2 Kepatuhan penerapan komunikasi metoda

TBAK di rawat inap
ISKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high alert
oleh farmasi
ISKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
marking pada pasien pre operasi elektif

ISKP 5 Audit kepatuhan Hand Hygiene

ISKP 6 Insiden pasien jatuh selama rawat inap

b. SPO Pemaparan hasil indikator mutu sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO

c. Hasil presentasi print out indikator mutu belum ada

PMKP I.5 a. Sertifikat pelatihan dr Arjaty belum ada belum dikasih dr mb Erni
 tapi tidak bisa di print karena
b. Materi Workshop dr Arjaty ada bentuknya susah di print (data
di komputer putri)

c. SPO Program Pendidikan dan Pelatihan Staff sudah revisi n koreksi oke

SK Peserta Bimbingan Akreditasi Dr. Arjaty 12 dan

d. ada oke
19 agustus 2015

karena pilih mana sdgkn

PMKP II a. SPO Pengumpul data indikator mutu semi revisi
validator indikator mutu ada..

SPO Pengumpul data dan validator indikator mutu sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO

b. SK Kebijakan Penetapan Indikator Kunci RSPJ semi revisi belum ada nomer SK

c. SPO Design dan Redesign Proses sudah revisi n koreksi oke

d. SPO Pembuatan dan Redesign Prosedur sudah revisi n koreksi oke

e. SPO Pembuatan Sasaran Mutu Baru sudah revisi n koreksi oke

f. SPO Sasaran Mutu Tercapai 3 bulan berturut-turut sudah revisi n koreksi oke

SPO Sasaran Mutu tidak Tercapai 3 bulan berturut-

g. sudah revisi n koreksi oke
turut

PMKP II.1 a. SK Kebijakan Pembuatan Clinical Pathway sudah revisi n koreksi belum ada nomer SK

b. SK Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathways sudah revisi n koreksi belum ada nomer SK

c. PPK Apendektomi Terbuka semi revisi

PPK Apendisitis Akut semi revisi

PPK Diare Akut dengan Dehidrasi ringan - sedang semi revisi

 PPK Demam Tifoid semi revisi

PPK Sectio Caesaria semi revisi belum ada kepustakaannya

PPK Asma Eksaserbasi Akut semi revisi

PPK Gawat Janin semi revisi

d. Panduan Penyusunan Clinical Pathways sudah revisi n koreksi belum ada nomer SK

e. SK Penetapan 5 area prioritas RSPJ sudah revisi n koreksi belum ada nomer SK

PMKP III Evaluasi dan tindak lanjut yang sudah diukur

1 Data Indikator Area Klinis

IAK 1 Kelengkapan Pengisian Asesmen awal karena belum ada yang
belum siap
pasien baru ranap dalam 1x24 jam ngumpulin datanya
IAK 2 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
patologi klinik cito<60 menit

IAK 3 Waktu tunggu hasil ekspertisi radiologi

IAK 4 kelengkapan pengisian surgical Safety

Check List 100 % oleh DPJK

IAK 5 Penulisan resep obat sesuai formularium

IAK 6 Kesalahan penulisan resep

IAK 7 Pengkajian pre anestesi pada pasien pre

operasi elektif
IAK 8 Tidak terpakainya kantong darah yang sudah
diorder
IAK 9 Kelengkapan pengisian resume medis saat
pasien pulang
 IAK 10 ISK, IDO, VAP, IADP,Phlebitis dan kejadian
dekubitus

2 Indikator Area Manajemen

IAM 1 Jumlah kekosongan stock obat

IAM 2 Ketepatan waktu pengiriman laporan

bulanan ke suku dinas kesehatan
IAM 3 Perlakuan salah terhadap jarum suntik
bekas pakai
IAM 4 Pemanfaatan USG 4 Dimensi dalam
penegakkan diagnosa di unit maternitas

IAM 5 Survey Kepuasan Pelanggan

IAM 6 Survey kepuasan Pekerja

IAM 7 10 Penyakit terbanyak di Unit

IAM 8 Manajemen Cash Ratio

IAM 9 Pemberian Edukasi Hand Hygiene kepada

pengunjung dan keluarga pasien

3 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

ISKP 1 Kepatuhan pemasangan gelang identitas

pada pasien rawat inap
ISKP 2 Kepatuhan penerapan komunikasi metoda
TBAK di rawat inap
ISKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high alert
oleh farmasi
 ISKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
marking pada pasien pre operasi elektif

ISKP 5 Audit kepatuhan Hand Hygiene

ISKP 6 Insiden pasien jatuh selama rawat inap

Laporan Pengukuran Indikator Mutu dan Insiden

Keselamatan Pasien

Bukti pelaksanaan 6 sasaran keselamatan pasien

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

ISKP 1 Kepatuhan pemasangan gelang identitas

pada pasien rawat inap
ISKP 2 Kepatuhan penerapan komunikasi metoda
TBAK di rawat inap
ISKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high alert
oleh farmasi
ISKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
marking pada pasien pre operasi elektif

ISKP 5 Audit kepatuhan Hand Hygiene

ISKP 6 Insiden pasien jatuh selama rawat inap

Data Indikator Mutu dan Evaluasi dan Tindak

PMKP IV a. lanjutnya (data sudah disajikan dalam bentuk
tabel/grafik)
Data Indikator Area Klinis
IAK 1 Kelengkapan Pengisian Asesmen awal
pasien baru ranap dalam 1x24 jam
IAK 2 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
patologi klinik cito<60 menit
IAK 3 Waktu tunggu hasil ekspertisi radiologi
IAK 4 kelengkapan pengisian surgical Safety
Check List 100 % oleh DPJK
IAK 5 Penulisan resep obat sesuai formularium

IAK 6 Kesalahan penulisan resep

IAK 7 Pengkajian pre anestesi pada pasien pre
operasi elektif
IAK 8 Tidak terpakainya kantong darah yang sudah
diorder
IAK 9 Kelengkapan pengisian resume medis saat
pasien pulang
IAK 10 ISK, IDO, VAP, IADP,Phlebitis dan kejadian
dekubitus
Indikator Area Manajemen

IAM 1 Jumlah kekosongan stock obat

IAM 2 Ketepatan waktu pengiriman laporan
bulanan ke suku dinas kesehatan
IAM 3 Perlakuan salah terhadap jarum suntik
bekas pakai
IAM 4 Pemanfaatan USG 4 Dimensi dalam
penegakkan diagnosa di unit maternitas
IAM 5 Survey Kepuasan Pelanggan

IAM 6 Survey kepuasan Pekerja

IAM 7 10 Penyakit terbanyak di Unit

IAM 8 Manajemen Cash Ratio

IAM 9 Pemberian Edukasi Hand Hygiene kepada
pengunjung dan keluarga pasien
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
 ISKP 1 Kepatuhan pemasangan gelang identitas
pada pasien rawat inap
ISKP 2 Kepatuhan penerapan komunikasi metoda
TBAK di rawat inap
ISKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high alert
oleh farmasi
ISKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
marking pada pasien pre operasi elektif
ISKP 5 Audit kepatuhan Hand Hygiene

ISKP 6 Insiden pasien jatuh selama rawat inap

Laporan Pengukuran Indikator Mutu dan Insiden
Keselamatan Pasien
Bukti pelaksanaan 6 sasaran keselamatan pasien

Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

ISKP 1 Kepatuhan pemasangan gelang identitas
pada pasien rawat inap
ISKP 2 Kepatuhan penerapan komunikasi metoda
TBAK di rawat inap
ISKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high alert
oleh farmasi
ISKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site
marking pada pasien pre operasi elektif
ISKP 5 Audit kepatuhan Hand Hygiene

ISKP 6 Insiden pasien jatuh selama rawat inap

semi revisi (copy j

b. Panduan Pelaksanaan Analisa Data belum ada nomer SK
dengan PMKP I.3.b)

semi revisi (copy j

PMKP IV.1 a. Panduan Pelaksanaan Analisa Data belum ada nomer SK
dengan PMKP I.3.b)
 SPO Analisa Data indikator mutu menggunakan
b. sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO
sarana IT

PMKP IV.2 SPO Benchmarking Internal sudah revisi n koreksi oke

PMKP V a. Hasil evaluasi data belum ada

semi revisi (copy j

b. Panduan Pelaksanaan Analisa Data belum ada nomer SK
dengan PMKP I.3.b)

c. SPO Validasi Data Indikator Mutu sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO

PMKP V.1 a. Bukti Publikasi data belum ada

b. SPO Publikasi Data semi revisi belum ada nomer SPO

SK Kebijakan Penerapan Sasaran Keselamatan

PMKP VI a. sudah revisi n koreksi belum ada nomer SK
Pasien di RSPJ

b. Pedoman Keselamatan Pasien semi revisi belum ada nomer SK

SPO Identifikasi dan Analisis Sentinel (Sentinel

c. sudah revisi n koreksi oke
event)

d. Hasil RCA (tidak ada kejadian??????) belum jelas

SPO Identifikasi dan Analisis Kejadian Tidak

PMKP VII a. sudah revisi n koreksi oke
Diharapkan (KTD)
b. SPO Pengendalian KLB infeksi di rspj sudah revisi n koreksi oke
 c. Laporan Analisa Reaksi Semua tranfusi darah belum ada

d. Laporan Analisis Kejadian Kesalahan Obat belum ada

e. Laporan Analisis Kejadian Kesalahan Medis belum ada

f. Laporan Kejadian Tidak di Inginkan belum ada

g. SPO Analisa Reaksi Tranfusi Darah sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO

h. SPO Analisa Kejadian Kesalahan Obat sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO

i. SPO Analisa Kejadian Kesalahan Medis sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO

PMKP VIII a. Pedoman Keselamatan Pasien semi revisi belum ada nomer SK

b. SPO Analisa Insiden Keselamatan Pasien sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO
SPO Pengumpulan Indikator Mutu Keselamatan
c. sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO
Pasien
SPO Identifikasi dan Analisis Kejadian Nyaris
d. sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO
Cedera (KNC)/ Near miss
Laporan analisis Peningkatan Mutu dari
PMKP IX belum ada
pencapaian indikator

PMKP X a. SPO Peningkatan Mutu dengan PDCA sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO

SPO Laporan hasil indikator mutu ke Korporat (PT

b. sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO
Pertamedika)

PMKP XI a. SPO Identifikasi Resiko sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO

b. SPO Redesign Proses dengan FMEA sudah revisi n koreksi belum ada nomer SPO

c. Program Manajemen Resiko belum ada

 Analisa FMEA (penentuan analisa waktu tunggu
d. semi pembuatan
penyerahan obat di Farmasi)

SPO Distribusi Dokumen sudah revisi n koreksi oke

SPO Survey Kepuasan Pelanggan sudah revisi n koreksi oke

SPO Penyebaran Kuisioner Survei Kepuasan sudah revisi n koreksi oke
Pasien Rawat Inap
SPO Penyebaran Kuisioner Survei Kepuasan sudah revisi n koreksi oke
Pasien Rawat Jalan/ Poliklinik
SPO Pengumpulan lembar Kuisioner Kepuasan
sudah revisi n koreksi oke
Pelanggan
SPO Pemaparan hasil Survei Kepuasan Pasien
sudah revisi n koreksi oke
Rawat inap dan Rawat jalan
SPO Tanggapan/ Feedback dari Unit Terkait Hasil
sudah revisi n koreksi oke
Survei kepuasan Pasien
sudah revisi n koreksi oke
SPO Pengukuran Kepuasan Pelanggan

SPO Pembuatan Prosedur Baru belum ada

sudah revisi n koreksi oke
SPO Penarikan Dokumen
sudah revisi n koreksi oke
SPO Pengendalian Dokumen