CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: 30/01/2017
Cdigo: 200-F11-CE
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Versin: 01

Ciudad de Ccuta,

Yo _________________________________________ mayor de edad, identificado con

documento de identidad No. _____________________ actuando en nombre propio y/o como
representante legal de _________________________________________.

DECLARO

Que he sido informado hoy ____________________ por l/ella ______________________

del programa de _________________________________________ teniendo en cuenta el
diagnstio mdico; se me ha informado que la atencin es integral e incluye procedimientos
que pueden generar molestias, que el resultado depende de mi compromiso con el proceso.

Declaro que he ledo y conozco el contenido del presente documento, comprendo los
compromisos que asumo y los acepto expresamente, y por ello firmo este Consentimiento
Informado de forma voluntaria para MANIFESTAR MI DESEO DE PARTICIPAR EN ESTE
PROGRAMA.

Entiendo que debo informar al profesional sobre cualquier inquietud o inconveniente.

______________________________________________
Firma del Paciente y/o Representante Legal del Paciente

______________________________________________
Firma y Sello del Profesional Encargado
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha: 30/01/2017
Cdigo: 200-F11-CE
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Versin: 01

FORMATO DE INGRESO Y ACEPTACIN AL PROGRAMA DE ATENCIN

DOMICILIARA

1. ACEPTACIN POR PARTE DEL MDICO TRATANTE SI NO

2. ACEPTACIN POR PARTE DEL PACIENTE SI NO

3. ACEPTACIN POR PARTE DEL FAMILIAR SI NO

4. ESTABILIDAD HEMODINMICA DEL PACIENTE SI NO

5. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO CLARAMENTE DEFINIDOS SI NO

EXISTENCIA DE UN CUIDADOR RESPONSABLE EN EL

6. SI NO
DOMICILIO DEL PACIENTE

RESIDENCIA DEL PACIENTE DENTRO DEL REA DE

7. SI NO
COBERTURA

EL DOMICILIO DEL PACIENTE TIENE TODOS LOS SERIVCIOS

8. SI NO
PBLICOS

9. NO VIVE EN ZONA DE INTERDICCIN SOCIAL SI NO

INGRESA AL PROGRAMA DOMICILIARIO SI NO

_______________________________ _______________________________
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL FIRMA DEL PACIENTE O ACUDIENTE