INSUFICIENCIA ARTERIAL CRONICA

Hay diversas causas de isquemia, pues el aporte metablico a los tejidos depende de numerosos
factores. En los miembros inferiores, 90 95% de los casos de isquemia crnica, son
secundarios a patologas arteriales de tipo obstructivo y entre estos:

90 95 % Arteriopatas degenerativas
I arteriosclerosis obliterante de las extremidades
II arteriopatas traumticas crnicas

5 10 % Arteriopatas Inflamatorias

Cuadros de isquemia aguda compensados, secundarios a trombosis, embolias o traumatismos

arteriales previos, no lo suficientemente graves como para ocasionar una necrosis tisular, aunque
si produzcan una prdida temporal de la funcin.

ARTERIOPATAS DEGENERATIVAS
I ARTERIOSCLEROSIS OBLITERANTE DE LAS EXTREMIDADES
Oclusin del aporte sanguneo a las extremidades por placas de aterosclerosis (ateroma)
La enfermedad arterial progresiva de las extremidades es muy frecuente, relacionada con la
edad, con desarrollo paralelo al de la aterosclerosis en los vasos coronarios y cerebrales. Aunque
los signos clnicos suelen aparecer tardamente en la vida, se deben a un proceso patolgico
lento e insidioso que se inicia muchos aos antes. Debe estar ocluido casi el 70% de la luz de
un vaso para que pueda detectarse clnicamente la enfermedad. La aterosclerosis afecta en
mucha mayor proporcin las extremidades inferiores que las superiores, y los
sntomas suelen estar limitados a las primeras.

Etiologa y fisiopatologa
Los factores de riesgo para la enfermedad arterial perifrica, similares a los de la aterosclerosis
en otras localizaciones, son la diabetes mellitus, la hiperlipidemia, la hipertensin, el consumo de
cigarrillos, la policitemia, los antecedentes familiares, la homocistinuria y, en las mujeres, la
histerectoma o la ovariectoma tempranas. La diabetes y el tabaquismo son especialmente
importantes.
La patogenia de la lesin arterial causada por el tabaquismo no est clara an, pero
probablemente consista en un efecto txico producido en la ntima por el monxido de carbono
y por los metabolitos de los componentes del tabaco. Dado que la nicotina es un
vasoconstrictor arterial directo, la lesin puede acentuarse por una restriccin del flujo sanguneo
distal. Incluso cuando la enfermedad arterial perifrica es clnicamente manifiesta, la persistencia
del tabaquismo acelera el deterioro arterial. La incidencia de amputaciones de extremidades es
10 veces superior en los pacientes que continan fumando despus de
presentar una oclusin arterial, en comparacin con los que abandonan el tabaco.
La homocistinuria (otro factor de riesgo), se asocia a un deterioro de la eliminacin renal de la
homocistina (aminocido vasculotxico). El dficit de la enzima cistationina-sintetasa determina
un aumento en las concentraciones de homocistina y metionina en sangre y orina, y puede ser
un factor importante en la aparicin de una aterosclerosis perifrica prematura antes de los 50
aos de edad. Se desconoce su papel en las oclusiones arteriales que se producen despus de
esa edad. Las concentraciones sanguneas elevadas de homocistina provocan una lesin
de la ntima y la consiguiente agregacin plaquetaria, que pueden prevenirse con dipiridamol.

Cuadro clnico
Existen dos circulaciones en los pequeos vasos sanguneos: una de ellas irriga la piel y el tejido
subcutneo, y la otra el msculo esqueltico. Dado que la primera de ellas se encuentra bajo un
intenso control alfa-adrenrgico, el flujo sanguneo vara considerablemente en las personas
sanas, en funcin del grado de vasoconstriccin. La vasodilatacin se debe en su mayor parte a
una reduccin de la estimulacin alfa adrenrgica. La piel requiere en general, un flujo sanguneo
reducido para lograr una nutricin adecuada. Por el contrario, el msculo necesita poco flujo
sanguneo en reposo, pero requiere 500-1.000 veces ms para la deambulacin hebitual. En la
circulacin muscular, el control alfa adrenrgico es relativamente escaso. Los receptores beta
adrenrgicos desempean un papel en el aumento del flujo sanguneo muscular durante el
ejercicio. El vasoespasmo de la circulacin muscular no es un problema clnico demostrado.
El sntoma cardinal y el nico especfico de la enfermedad arterial perifrica es la claudicacin
intermitente. Su patogenia no se conoce, pero est claro que es consecuencia de la hipoxia
muscular (su equivalente coronario es la angina de pecho). La claudicacin de puede definir
como el dolor, tensin o debilidad en el msculo en accin que se produce al caminar y cede
inmediatamente con el reposo. El dolor se describe la mayora de las veces como
compresivo" y se localiza casi siempre en la pantorrilla, en los casos de oclusin arterial
femoropopltea, o en el rea de la cadera y la nalga en la enfermedad aortoilaca. la
claudicacin nunca aparece en sedestacin ni en bipedestacin si el paciente est quieto, y cede
en menos de 5 min en esta ltima posicin. Es muy importante el hecho de que la claudicacin
fuerza al individuo a detenerse; continuar la marcha resulta demasiado doloroso o
Provoca una prdida de la funcin muscular y una cada.
La distancia que se debe recorrer para que aparezca la claudicacin puede variar a lo largo del
tiempo, pero tiende a ser notablemente constante de un da a otro se no se modifican las
condiciones extremas. El fro, el tiempo ventoso, las pendientes y el hecho de caminar ms
deprisa acortan la distancia a la que aparece la claudicacin. El empleo de bastones y muletas
no aumenta la distancia que se puede andar, puesto que la funcin muscular es normal hasta
que se produce la hipoxia. Con una claudicacin leve, un individuo puede caminar hasta 6
manzanas sin detenerse, pero la distancia habitual es menos de 3 manzanas y, en los casos
graves, puede ser de slo unos metros. A diferencia de la angina, la claudicacin inetrmitente no
tiene variantes atpicas.

Otros sntomas menos especficos de la enfermedad arterial perifrica estn en relacin con la
circulacin cutnea del pie: entumecimiento, parestesias, frialdad y dolor en reposo. El
entumecimiento puede deberse a una neuropata diabtica asociada. El entumecimiento del pie
o de los dedos del pie al caminar es ms especfico de la enfermedad arterial y es un equivalente
de la claudicacin. Se debe a una vasodilatacin mxima de las arteriolas
musculares, con un fenmeno de "robo" del flujo de sangre de la piel.

La sensacin de frialdad puede ser secundaria a una vasoconstriccin ms que a una

oclusin arterial. Si se produce un aumento reciente de la frialdad o sta es unilateral o persiste
despus de una noche de sueo, debe sospecharse una insuficiencia arterial. El dolor en el pie
en reposo, causado por una insuficiencia arterial, es un sntoma de mal pronstico, que indica
que la capacidad del flujo sanguneo est reducida a menos del 10% de su valor normal. El dolor
es parestsico, urente, ms intenso distalmente y, de forma tpica, empeora por la noche,
impidiendo dormir al paciente. a menudo se alivia en parte cuando el pie est en posicin declive.
El dolor en reposo producido por una neuropata isqumica debe diferenciarse de otras causas
de dolor en el pie (p. ej., la neuropata diabtica puede producir un dolor similar, pero en general,
es bilateral y se extiende por encima de los pies).

Los sntomas de presentacin varan con la edad y el nivel de actividad fsica. La claudicacin
intermitente es el primer sntoma en un paciente acostumbrado a caminar, puesto que el ejercicio
muscular requiere un considerable aumento del flujos sanguneo. Sin embargo, muchos
individuos de edad avanzada son relativamente sedentarios y nunca caminan lo bastante para
presentar una claudicacin intermitente; en consecuencia, los sntomas pueden ser ms tardos,
con dolor en reposo o incluso gangrena. Dado que la sensibilidad perifrica disminuye con la
edad, en especial en los diabticos, puede aparecer rubor en las partes declives y, ms tarde,
gangrena sin que exista dolor.
Dado que las personas de edad avanzada suelen tener mltiples reas de oclusin, es
improbable que presenten el sndrome de Leriche (oclusin aortoliaca localizada), en el que los
vasos distales suelen ser permeables y los pies estn sanos. Los pacientes con sndrome de
Leriche tienen una claudicacin en la cadera y una impotencia secundaria a la
hipotensin en las arterias ilacas internas. Los pacientes ancianos con enfermedad aortoliaca
presentan tambin, en general, oclusiones femoropoplteas y tibiales, por lo que el sndrome de
Leriche puede estar gravemente deteriorado. Aunque a los pacientes con sndrome de leriche
suele causarles ms molestias la impotencia que la claudicacin interminetnte, en los ancianos
es posible que no sea as, dado que pueden tener ya una impotencia por otras causas (p. ej.,
por neuropata diabtica o por el empleo de frmacos antihipertensivos).
Diagnstico
La exploracin de los pulsos perifricos es esencial para confirmar el diagnstico de una
enfermedad arterial perifrica. El pulso tibial posterior est siempre presente en los individuos
sanos, aunque puede ser difcil de palpar en presencia de edema o cuando los malolos son
prominentes. Se palpa mejor con el paciente en decbito supino y el mdico situado en el mismo
lado del pulso. Es necesario efectuar una palpacin cuidadosa bajo el malolo interno; una ligera
dorsiflexin con eversin del pie puede ayudar a movilizar la arteria para que pase a
una posicin ms superficial.
La arteria pedia dorsal transcurre por la cara dorsomedial del pie y est sujeta con frecuencia a
vasoconstricciones; su pulso est ausente en el 5% de los individuos sanos. El pulso tarsiano
lateral puede palparse en ocasiones por fuera del de la arteria pedia dorsal.
La arteria popltea es a menudo la ms difcil de palpar. Se explora mejor con el paciente en
decbito supino y relajado y con la rodilla ligeramente flexionada. La arteria puede estar situada
en una posicin posterior en el hueco poplteo o en una posicin lateral o medial. En los
individuos obesos puede ser necesaria una palpacin muy profunda.
La valoracin de la intensidad del pulso es subjetiva y depende de la presin del pulso, del
permetro de la extremidad y de la edad del paciente. Si una arteria se mantiene permeable, su
pulso tiende a hacerse ms prominente con la edad, a medida que la media pierde msculo liso
y tejido elsico, facilitando la ectasia. El impulso ascendente de la onda del pulso es ms
importante que su amplitud. Los soplos auscultados sobre las arterias femorales indican una
enfermedad aortoilaca.
Cuando no pueden determinarse clnicamente la presencia o la intensidad de un pulso perifrico,
puede utilizarse la tcnica de unltrasonidos Doppler para valorar la permeabilidad arterial. Sin
embargo, la prsencia de una seal Doppler no demuestra la existencia de un pulso palpable o
de un flujo pulstil adecuado; puede percibirse una seal cuando la PA sistlica en el vaso es de
slo 30 mm Hg. Para obtener un estudio Doppler satisfactorio debe utilizarse un manguito de PA
para detrminar la presin sistlica en la arteria (presin por encima de la cual no puede detectarse
la seal). Esta determinacin es til tambin para valorar la insuficiencia arterial en una
extremidad sin pulso (p. ej., mediante la determinacin del ndice tobillo/brazo). Normalmente
este ndice no debe ser menor de 1, pero un ndice mayor de 0,6 suele indicar un flujo sanguneo
en reposo suficiente en el pie. Sin embargo, las arterias de muchos individuos ancianos y
diabticos se hallan muy calcificadas y son difciles de comprimir, por lo uqe la prsin en el tobillo
puede parecer falsamente elevada. As pues, la viabilidad del pie nunca debe valorarse slo
sobre la base de un registro Doppler; es esencial la exploracin del pie. Pueden utilizarse otras
tcnicas, como la pletismografa y las detreminaciones con lectrodos del oxgeno percutneo
despus de una oclusin arterial transitoria, para valorar el
grado de isquemia, pero ello requiere un alto nivel de experiencia tcnica.
Las diferencias de temperatura entre los dedos de ambos pies y los cambios de color son
especialmente importantes. Debe elevarse el pie por encima del corazn durante 20 seg para
detrminar si aparece palidez. Un pie con una isquemia grave puede estar plido incluso en
posicin horizontal. Con el pie en posicin declive, una palidez que dura ms de 30 seg o la
aparicin de rubor en la zona declive despus de 20 seg indican que la capacidad del flujo en
sangre es menos del 10% de lo normal. El rubor es ms pronunciado en los dedos del pie y se
extiende en direccin proximal hasta una distancia variable. Tanto el rubor como la palidez
prolongados , con una buena correlacin con el dolor en reposos, son signos de mal
pronstico. Una enfermedad obliterativa ms extensa puede comprometer la viabilidad hstica y
provocar ulceraciones cutneas o una gangrena franca, sobre todo en los deodos, el taln y el
malolo externo.
En algunos casos de enfermedad arterial leve, el ndice tobillo/brazo puede ser de
aproximadamente 1, debido a un artefacto del manguito o a una vasoconstriccin perifrica en
la pierna afecta. Resulta til volver a determinar la PA en el tobillo despus de un ejercicio. Como
consecuencia de la vasodilatacin que se produce en el msculo, la PA disminuir en presencia
de una oclusin arterial proximal. La magnitud y la duracin de la disminucin
despus de interrumpir el ejercicio se rerlacionan con el grado de insuficiencia arterial.

TRATAMIENTO

El tratamiento depende de la severidad de la enfermedad, que se determina sobre la base de la

historia clnica, la exploracin fsica y el estado general del paciente. Puede clasificarse a los
pacientes en tres grandes grupos:
a) asintomticos, b) claudicacin intermitente nicamente y c) isquemia importante del pie, con
claudicacin o sin ella.

II ARTERIOPATAS TRAUMTICAS CRNICAS (lesiones arteriales

segmentarias de localizacin tpica)

Las arteriopatas que generan lesiones segmentarias en las arterias, suelen estar provocadas
por traumas mnimos de las mismas, por estructuras vecinas o por agentes externos. Estos
traumatismos suelen ser repetitivos y actan durante mucho tiempo.
El trauma repetido genera en la pared arterial un aumento del grosor de esta, que tiende a reducir
progresivamente su luz hasta terminar por ocluirla; el resto de la arteria suele ser
completamente normal.
Entre las arteriopatas traumticas distinguiremos las de causa interna y las de causa externa.
En los miembros inferiores, son de causa interna el Sndrome del Gastrocnemio o de
atrapamiento de la arteria popltea, ocasionado por la insercin anmala de los gemelos en la
extremidad inferior. Entre los de causa externa tendramos: La obliteracin de la arteria femoral
comn por la contusin repetida ocasionada por distintos aparatos de contencin herniaria. En
todos estos casos es aconsejable su despistaje ante el menor sntoma, ya que podemos evitar
que llegue a producirse la obliteracin arterial, si logramos descomprimir la arteria o poner fin al
trauma de repeticin cuando solo existe una estenosis arterial. En estos casos se
logra la curacin total pues el resto del rbol arterial se encuentra completamente sano.

ARTERIOPATAS INFLAMATORIAS
Son cuadros que generalmente cursan con episodios de isquemia aguda que recidivan por
brotes, generando en cada uno de ellos lesiones de las arterias de pequeo y/o mediano
calibre persistentes, responsable de la isquemia crnica que queda entre los mismos.
Entre ellas tenemos: Esclerodermia, Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso y la Panartertis
Nodosa. En todos ellos el diagnstico se har por su sintomatologa general mas que por la
circulatoria.
En este grupo de arteriopatas inflamatorias est tambin la tromboangeitis obliterante o
enfermedad de Buerger, que es la arteriopata perifrica inflamatoria ms frecuente,
representando el 1-3% de las arteriopatas perifricas que cursan con isquemia crnica de las
extremidades.
Es una enfermedad poco conocida, estrechamente relacionada con el habito de fumar, que afecta
en el 95% a varones menores de 40 aos. En ella se lesionan con preferencia: Las arteriolas y
arterias de pequeo calibre ms distales, las venas dando lugar a flebitis
superficiales y, en ocasiones nervios vecinos.
Asienta preferentemente en los miembros inferiores y cursa por brotes que afectan cada vez, a
arterias ms proximales y distintas venas superficiales, en segmentos cortos "flebitis migrans
localizadas". La afectacin concomitante de las arterias de las extremidades superiores es
frecuente. Por la casi constante afectacin de arterias distales, son casos de difcil tratamiento
revascularizador, por lo que se llega con frecuencia a la amputacin; sobre todo en los
enfermos que no consiguen dominar el impulso irrefrenable de fumar que padecen.

ARTERIOPATIAS VASOMOTORAS
Se conocen con ese nombre un grupo de procesos que tienen en comn: Cursar sin una
obliteracin arterial primaria, afectar a los vasos menores y ms distales de las extremidades,
siendo su alteracin inicial de tipo neurovegetativo. Solo la repeticin de crisis vasomotoras
puede llegar a ocasionar lesiones orgnicas de las arteriolas y pequeas arterias que generan
un cuadro de isquemia crnica mantenida.
La ms importante, es la enfermedad de Raynaud, que afecta casi en exclusiva a mujeres
jvenes. Se caracteriza por crisis de vasoespasmo en manos y, ocasionalmente en pies al
exponerlos al fro. Las crisis suelen ser simtricas y no existe alteracin de las arterias que las
justifique.
Las crisis vasoespasmo cursan en varias fases: Palidez, cianosis y enrojecimiento. Si estas crisis
se repiten frecuentemente la fase de palidez localizada inicialmente en uno o dos dedos, se va
extendiendo a la mano y se acompaa de dolor; tras esta fase viene otra de cianosis que es la
ms llamativa y que se acompaa de entumecimiento de manos y se sigue a su vez de
enrojecimiento con sensacin de hormigueo. Si las crisis se hacen frecuentes y duraderas se
produce atrofia de partes blandas de los dedos.

Indicaciones quirrgicas. Los objetivos fundamentales del tratamiento quirrgico son aliviar el
dolor y conservar la estacin bpeda, sin influir desfavorablemente sobre la ya disminuida
expectativa de vida. Si un procedimiento es indicado por claudicacin y fracasa, el o los miembros
pueden quedar en peores condiciones que en el preoperatorio. Por otro lado, la morbimortalidad
de una amputacin mayor es superior a la de los procedimientos quirrgicos que pueden evitarla,
lo cual justifica un enfoque teraputico agresivo en la isquemia crtica. Tanto en la obstruccin
aortoilaca como en la infrainguinal, las indicaciones quirrgicas ms frecuentes son la
claudicacin intermitente invalidante y la isquemia crtica.

Bibliografa
Cirugia de Michans pag. 939-950

BANCO DE PREGUNTAS
INSUFICIENCIA ARTERIAL CRONICA

1.- en miembros inferiores el 90 a 95% de los casos de isquemia crnica son

secundarios qa patologas arteriales tipo obstructivos la mayora corresponde a
arteriopatias tipo:
a) Arteriopatias degenerativas
b) Arteriopatias inflamatorias
c) Arteriopatias traumaticas
d) Ninguna

2.- para detectarse la enfermedad de una arteriopatia obliterante debe estar

ocluido casi el ____ de la luz de un vaso para que pueda detectarse
clnicamente.
a) 70 %
b) 50 %
c) 30 %
d) 90 %
e) Ninguna

3.- la patogenia de la lesin arterial causada por el tabaquismo no esta clara aun,
pero probablemente consista en un efecto toxico producido en la intima por
________
a) Monxido de carbono y metabolitos del tabaco
 b) Interferon alfa
c) Citoquinas
d) Tromboxano
e) Nicotina
f) Ninguna

4.- el sntoma cardinal y el nico especifico de la enfermedad arterial perifrica

es:
a) Dolor agudo permanente
b) Dolor a la movilizacin
c) Claudicacin intermitente
d) Piel fra
e) Todas

5.- el entumecimiento del pie o de los dedos del pie al caminar es mas especifico
de la enfermedad arterial y es un equivalente de
a) Paralisis
b) Insuficiencia venosa
c) Claudicacin
d) Neuropata

6.- si se produce un aumento reciente de frialdad en los miembros o est es

unilateral o persiste despus de una noche de sueo debe sospecharse de una
a) Neuropata
b) Insuficiencia venosa
c) Insuficiencia arterial
d) Dficit electroltico

7.- cuando no pueden determinarse clnicamente la presencia o la intensidad de

un pulso perifrico puede utilizarse la tcnica de mayor conveniencia que es la
a) Tomografa contrastada
b) Arteriografa
c) Ultrasonidos doppler
d) Ninguna

8.- en los MMII las arteriopatias traumaticas de causa interna entre ellas el
sndrome del gastrocnemio consiste en atrapamiento de la arteria
a) Tibial posterior
b) Popltea
c) Peronea lateral
d) Ninguna
9.- entre las arteriopatias inflamatorias tenemos. Excepto
a) Esclerodermia
b) Artritis reumatoide
c) Lupus eritematoso
d) Panarteritis
e) Arteriopatia diabtica

10.- se conocen con ese nombre a un grupo de procesos que tienen en comn
cursar sin una obliteracin arterial primaria, afectar a los vasos menores y mas
distales de las extremidades, siendo su alteracin inicial de tipo nerovegetativo.
Nos referimos a:
a) Arteripatias inflamatorias
b) Arteriopatias vasomotoras
c) Arteriopatias traumaticas

11.- las crisis de vasoespasmo cursas en varias faces las cuales son
a) Palidez, cianosis y enrojecimiento
b) Palidez, enrojecimiento y dolor
c) Palidez, dolor e isquemia
d) Ninguno

12.- Los soplos auscultados sobre las arterias femorales indican una enfermedad
a) Aortoiliaca
b) Trombotica
c) Femoral
d) Degenerativa

13.- segn la Presentacin clnica de los pacientes con isquemia arterial crnica
de los miembros inferiores la clasificacin de Fontaine clasifica como isquemia
critica a partir del
a) Estadio II claudicacin intermitente grave
b) Estadio II claudicacin intermitente leve
c) Estadio III dolor en reposo
d) Estadio IV lesiones isqumicas

14.- Otra enfermedad obstructiva arterial es la tromboangitis obliterante, tambin

llamada enfermedad de
a) Enfermedad de payot
b) Enfermedad de fontaine
c) Enfermedad de Bourger

15.- La inyeccin de 30 mg de papaverina en el momento de medir presin media

(por puncin) en la arteria
femoral demuestra el estado funcional requerido. Si hay una cada del -
_________, significa que el eje aortoilaco no puede aportar suficiente volumen
sanguneo para restablecer el equilibrio hemodinmico provocado por la gran
vasodilatacin.
a) 30 % o ms
b) Menor a 20%
c) 50% o mas
d) Ninguna

16.-La vasodilatacin se debe en su mayor parte a una reduccin de la

estimulacin
a) Beta adrenrgica
b) Alfa adrenrgica
c) Parasimpaticomimetica
d) Ninguna
17.- el sndrome de Leriche consiste en
a) oclusin arterial aortoliaca localizada
b) oclusin arterial femoropoplitea
c) oclusin arterial aortoiliaca generalizada

18.- paciente de 55 aos de edad sexo femenino con antecedente de padecer

diabetes hace 5 aos medicada acude a servicio de emergencia refiriendo dolor
tipo compresivo acompaado de debilidad a nivel de la pantorrilla derecha y
posterior cada sin perdida del conocimiento que comenz mientras deambulaba
pero que cedi en el auto mientras acudia al consultorio en menos de 5 minutos.
Determine el diagnostico presuntivo

a) oclusin arterial femoropopltea

b) oclusin arterial aortoiliaca
c) neuropata perifrica
d) sndrome extrapiramidal

19.- paciente de sexo masculino 70 aos de edad refiere presentar episodios

continuos de dolor localizado a nivel de las pantorrillas en varias oportunidades
menores a cinco minutos de duracin con predominio lado izquierdo, presenta
leve cianosis a nivel de pantorrillas y pies en lado izquierdo. El primer estudio de
gabinete que se debe hacer es?
a) Ultrasonido doppler
b) Radiografia de miembros
c) Arteriografa contrastada
d) Resonancia magnetica

20.- paciente de sexo femenino de 45 aos de edad vendedora de jugos acude

a consulta por presentar dolor a nivel de miembros inferiores de forma bilateral
con predominio nivel de las pantorrillas adems de entumecimiento y frialdad de
la misma zona sin afectar a los pies adems de signos clnicos de diabetes
mellitus. Su impresin diagnostica es.
a) Neuropata diabtica
b) Oclusin arterial perifrica
c) Insuficiencia venosa perifrica
d) ninguna