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Aplicaciones clnicas de la terapia con

citotxicos

Dra. Bettina Mller


Oncloga Mdico
Instituto Nacional del Cncer/Clnica Alemana

CURSO DE ONCOLOGIA CLINICA - Instituto Nacional del Cncer


2015
Clasificacin de los tratamientos sistmicos

Por tipo de farmaco Por va de administracin:


usado: Oral
Hormonoterapia Parenteral (IV, SC, IM)
Quimioterapia
Terapias blanco Por lnea de tratamiento
1era lnea
Por esquema de 2da lnea
tratamiento: 3era lnea
Monoterapia
Poliquimioterapia
Generalidades citotxicos
Agentes que daan o destruyen clulas
Ms usados en Oncologa
Pueden ser mutagnicos y/o teratognicos
Historia del desarrollo de los
citotxicos

2013

TDM 1
Mecanismo de accin de las drogas
antineoplsicas

inhiben el crecimiento de las clulas


tumorales (citosttico)
inducen la muerte celular de las clulas
tumorales (citotxicos)
los agentes de la quimioterapia convencional
actan sobre el ciclo celular
afectan las clulas que se encuentran en
replicacin
Agentes que se unen al DNA Agentes que interfieren inhiben la sntesis
interrumpiendo la sntesis de componentes necesarios para la mitosis

Antimetabolitos
Usos Quimioterapia (QT)

Tipo Finalidad Ejemplos


QT definitiva Eliminar enfermedad Cncer testicular
macroscpica
QT adyuvante Eliminar micrometstasis Cncer de colon
QT neoadyuvante Eliminar micrometstasis Cncer de mama
Conservacin de rgano
QT perioperatoria Eliminar micrometstasis Cncer gstrico
Evaluar respuesta a tratamiento Osteosarcoma
Aumentar resecabilidad curativa
QT paliativa Mejorar la calidad de vida Cncer de ovario
Aumentar la sobrevida
Quimio/Radioterapia Aumentar la efectividad de la RT Cncer de laringe
Modelos matemticos de crecimiento
tumoral

Muerte
Deteccin clnica

Ref.: Varalta, N et al (2014). A prelude to the fractional calculus applied to tumor dynamic.
TEMA (So Carlos), 15(2), 211-221.
Considerar caractersticas de la
enfermedad y del paciente para las
decisiones teraputicas
Ciruga

Quimioterapia
adyuvante

Radioerapia

Quimioterapia
slidos

paliativa

Quimioterapia
paliativa
Terapias combinadas en tumores
Caractersticas de QT

Rango teraputico estrecho


Efectos colaterales importantes

Indice terapeutico:

TD50/ED50
TD05/ED50
(si toxicidad severa,
ejemplo: neutropenia
Febril)

Ref.: The Basic Science of Oncology 5th Ed I. Tannock, R Hill, R Bristow, L Harrington
Toxicidades que limitan la dosis
Tejidos con alta tasa de proliferacin:
Mdula sea
Mucosa intestinal
Toxicidad aguda
Folculo piloso
Gnadas
Tejidos con limitada o nula regeneracin:
Miocardio
Sistema nervioso
Rin Toxicidad tarda

Hgado
Monitorizacin de la toxicidad de la QT

Segn toxicidad esperada por el frmaco

Droga rgano blanco Exmen


Mayora citotxicos Mdula sea Hemograma
Irinotecan/Taxanos Hgado Pruebas hepticas
Cisplatino Tbulo renal Clearance creatinina
Doxorubicina Miocardio Fraccin de Eyeccin
Oxaliplatino Nervios perifricos Clnico

Se debe llegar a un balance entre el efecto antitumoral


deseado y los efectos txicos observados
Se requiere de medidas de soporte que permiten
contrarrestar los efectos txicos (EMESIS)
Por qu la mayora de las QT se dan cada 21 das?

Ref.: The Basic Science of Oncology 5th Ed I. Tannock, R Hill, R Bristow, L Harrington
Evaluacin de la utilidad de la QT

Sobrevida global
Calidad de vida Toxicidad
Sobrevida libre de recurrencia Costo econmico
PREGUNTAS?
Uso de Quimioterapia en algunos
cnceres especficos
1.- Quimioterapia curativa
Cncer testicular
2.- Quimioterapia adyuvante
Cncer de mama y de colon
3.- Quimioterapia perioperatoria
Cncer gstrico
4.- Quimioterapia paliativa
Cncer de ovario
Impacto de la QT sobre la mortalidad por
cncer testicular

La finalidad ltima de las


terapias en cncer es
disminuir la mortalidad
Aprobacin de Cisplatino

Gracias a la introduccin del


Cisplatino se redujo la
mortalidad por cncer de
testiculo a pesar de un
aumento en su incidencia
Grandes diferencias en relacin
incidencia/mortalidad
14.7%

4.0%

30.8%
El cncer de testculo est incluido a los
protocolos PANDA y canastas GES

Ref.: MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica CNCER DE TESTCULO EN PERSONAS DE 15 AOS Y


MS. SANTIAGO: Minsal, 2010.
Quimioterapia adyuvante en cncer de mama:
QT (con antraciclinas ej.: 4AC) vs observacin
Segn N de ganglios comprometidos

21-22%
beneficio
relativo
5-8.8%
beneficio
absoluto

EBCTCG, Lancet 2011


QT (con antraciclinas ej.: 4AC) vs observacin
Segn Receptor de Estrgeno

20-23%
beneficio
relativo
6.4-7.1%
beneficio
absoluto

EBCTCG, Lancet 2011


QT (con antraciclinas ej.: 4AC) vs observacin
Segn Edad

17-22%
beneficio
relativo
5.6-6%
beneficio
absoluto

EBCTCG, Lancet 2011


El beneficio absoluto obtenido depende del riesgo de
recurrencia/muerte por cncer de mama

La reduccin del riesgo proporcional no


depende de edad, RE, N, T o grado histolgico
La reduccin del riesgo absoluto depende del
prognstico (en el caso de la enfermedad
hormonosensible se debe considerar en
presencia de hormonoterapia
Oncotype y Mammaprint permiten identificar
un subgrupo de pacientes con firma gentica
de buen prognstico
QT con taxanos + antraciclinas vs el mismo (I) o
ampliado (D) esquema sin taxanos

35% beneficio
relativo vs obs
10% beneficio
absoluto vs obs

EBCTCG, Lancet 2011


Cncer de mama: Incidencia y
Mortalidad ltimos 35 aos
Incidencia Mortalidad

Chile

Chile

Tamoxifeno
CMF

Ref.: Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group, The Lancet 11 Enero 1992, Vol 339, N 8785,
Bonadonna et col. N Engl J Med 1981; 304:10-15, GLOBOCAN 2012 (IARC) , Section of Cancer Surveillance (2/11/2014)
Evolucin de la mortalidad por ciertos tumores malignos en mujeres.
Chile 1997 - 2011

Tumor maligno de la mama Tumor maligno del cuello del tero

Tumor maligno del del cuerpo del tero Tumor maligno de parte no especificada del tero

Tumor maligno del ovario

18,0

16,0

14,0

12,0

10,0

8,0

6,0

4,0

2,0

0,0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Desde 2004:
Desde 1995:
Garantas Explcitas
Programa PANDA
(AUGE/GES) Ref.: www.deis.cl,
accedido el 1 de Noviembre 2014
QT adyuvante en cncer de colon

Estudio Fase III


publicado en 1990
1 ao de 5FU/Levamisol
vs observacin
Excluy cncer de
recto, pero incluy RR:
Beneficio
absoluto a
rectosigmoides 0.67 3.5 aos:
[0.5-0.9] 16%
Extensin a serosa o
(p=0.0064)
tejido graso pericolnico
(B2) y/o N+ (C)
Ref.: Moertel et al, NEJM 1990, 322(6)
2014: Folfox adyuvante x 6
meses

Estudio MOSAIC
incluy pacientes con
cncer de colon
Estadio II y III
No incluy > 75 aos

Ref.: Andr et al, NEJM 2004, 350(23)


Beneficio claro en Estado III

Beneficio
relativo
~50% vs
obs

discutible en
Estado II
La otra cara de la moneda

Grado 1: Prdida de reflejo tendinosos profundos, parestesia leve


Grado 2: Prdida sensorial objetiva leve a moderada, parestesias moderadas
Grado 3: Prdida sensorial objetiva severa, parestesias que interfieren con ADL
30.7%

54.4%

57.7%
Listado de Prestaciones Especficas (MINSAL)
Cncer Colorectal en personas de 15 aos y ms
Herramientas para tomar decisiones
teraputicas en el paciente individual

St Gallen Adjuvant! Perfiles moleculares


Patologa Mama Mama Mama
Colon Colon
Pulmn
Biologa Tumor + + +++
Carga Tumoral ++ ++ -
Caractersticas ++ ++ -
paciente
Recomendacin +++ + +
tratamiento
Costo - - +++
Quimioterapia perioperatoria en cncer
gstrico
Estudio Fase III
publicado en 2006 Beneficio
absoluto a 5
3 ciclos aos 36.3 vs
23%=13.3%
preoperatorios y 3
ciclos postoperatorios
esquema
HR 0.75
Epirubicina+Cisplatino [0.6-0.93,
p=0.008]
+5FU (ECF)
Incluy pacientes con
cncer gstrico y GE
(85%) y esfago distal
(15%) Ref.: Cunningham et al, NEJM 2006, 355(1)
51.7% 36.8%

84.4% 70.5%
Terapia neoadyuvante en cncer gstrico

Ventajas Desventajas
Asegura terapia multimodal Posible sobretratamiento por
staging clnico inexacto

Permite downstaging evitando Posterga resolucin quirrgica


resecciones paliativas/R1

Evita ciruga agresiva en


pacientes de mal pronstico
(rpidamente progresivo)

Rpido tratamiento de
micrometstasis para asegurar
curacin
(MINSAL)
Cncer Gstrico en personas de 15 aos y
ms
26.7 25.1

Chile
Quimioterapia paliativa en cncer de ovario
Sobrevida Mediana

Clorambucil - Williams JCO 1985

CDDP-CPM - McGuire JCO 1996

CDDP-Paclitaxel -McGuire JCO 1996

CDDP-Paclitaxel - Du Bois JNCI 2003

Carbo-Paclitaxel - Du Bois JNCI 2003

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Acceso a drogas
antineoplsicas

Drogas recomendadas por NCCN Incluida en canasta GES


Carboplatino/Cisplatino Si
Docetaxel/Paclitaxel Si
Gemcitabina Si
Doxorubicina liposomal Si
Topotecan Si
Bevacizumab No
Preguntas?

Ref.: Matilde Prez (7.12.1916 -1.10.2014)