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FACULTAD

DE MEDICINA

SEMILLERO DE POSGRADO EN MEDICINA


II Cohorte
Diplomatura de actualizacin en reas
clnicas y quirrgicas

Tema: Convulsiones en el adulto


Expositor: SanNago Acebedo Agudelo
Jornada: 3 Fecha: 25 de octubre de 2013
Crisis EPILPTICA
Denicin:
paroxs2ca, sntomas de alteracin de
cualquier funcin cerebral, origen en una
descarga anormal de la corteza cerebral.

Sinnimos

Fases
San2ago Acebedo-Universidad de An2oquia
Crisis CONVULSIVA: Elementos para una
denicin
En strictu sensu:
-Paroxs2ca
-Fenmenos motores
-Sntomas asociados
-Origen.

En sen2do amplio:
Crisis convulsiva sinnimo de crisis epilp2ca
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Epilepsia: Denicin
Grupo heterogneo de enfermedades y sndromes
especcos cuya caracters2ca principal es la presencia
de crisis paroxs2cas, recurrentes y estereo2padas de
disfuncin cerebral
-Dos o ms crisis no provocadas
-Una sola crisis, y alto riesgo de recurrencia (mayor
del 75%)
-Crisis reejas
Modicado ILAE.org sep2embre 2013

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Frecuencia de crisis convulsivas
Al menos una crisis durante toda la vida:


5 a 10 % de la poblacin general

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Epilepsia: Estudios de prevalencia

Prevalencia en Colombia:
Bogot; Medelln; Girn; EPIneuro.
(1 - 2 %)

Prevalencia en pases desarrollados:


(0.3 0.7%)

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Factores de riesgo para desarrollar
epilepsia
Antecedente familiar de epilepsia
Factores obsttricos
Infeccin de SNC
Enfermedades erup2vas de la infancia
Trauma2smo encefalocraneano (TEC)


Jimnez I, Mora O, Uribe CS. Factores de riesgo en epilepsia. Estudio epidemiolgico de casos y controles. Acta Med Col. 1991: 16:
5-17

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TIPOS DE CRISIS EPILPTICAS
I. Crisis focales:
-A. sin alteracin de la conciencia
-B. con alteracin de la conciencia
-C. que evolucionan a crisis convulsiva bilateral
II. Crisis generalizadas
Crisis no determinada: Espasmos epilp2cos
(espasmos infan2les)
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Crisis epilpNcas: I. Focales (parciales)
A. Sin alteracin de la conciencia (simples)

Motoras: Sin marcha, con marcha, versivas, posturales,
fonatorias.

Sensi@vas: Som2cas, visuales, audi2vas, olfatorias,
gusta2vas, ver2ginosas.
Autonmicas (con sntomas o signos vegeta@vos)
Psquicas: Disfsicas, dismnsicas, cogni2vas, afec2vas,
ilusiones, alucinaciones.
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Crisis epilpNcas: I. Focales (parciales)
B. Con alteracin de la conciencia (complejas)
Comienzo focal simple [Motor (Sin marcha, con marcha, versivas,
posturales, fonatorias), Sensi@vo (Som2cas, visuales, audi2vas,
olfatorias, gusta2vas, ver2ginosas), Autonmico, o Psquico
(Disfsicas, dismnsicas, cogni2vas, afec2vas, ilusiones, alucinaciones
estructuradas)], seguido de alteracin de la conciencia.
-Sin automa2smos
-con automa2smos
Alteracin de la conciencia desde el comienzo de la crisis.
-Sin automa2smos
-con automa2smos
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Crisis epilpNcas: I. Focales (parciales)
C. Con generalizacin (o sea que evoluciona a
convulsin bilateral tonicoclnica, tnica, o clnica)

Simple que se generaliza

Compleja desde el comienzo que se generaliza



Compleja, comienzo simple que se generaliza
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Crisis epilpNcas:
II. Crisis Generalizadas
A. Ausencias:
-Ausencias +picas
-Ausencias a+picas
-Ausencias con caracters2cas especiales: *Ausencia mioclnica
*Ausencias con mioclonia palpebral
B. Mioclnicas:
-Mioclnica
-Mioclnica atnica (ast2ca)
-Mioclnica tnica
C. Clnicas
D. Tnicas
E. Tnico-clnicas
F. Atnicas

(B a F pueden ocurrir en combinacin)
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Organizacin de las crisis ILAE 2009
Descriptores para las CRISIS FOCALES de acuerdo con el grado de compromiso durante las
crisis:
Sin compromiso de la conciencia o del estado de alerta:
-Con componente motor o autonmico observable. Esto corresponde burdamente con el
concepto de crisis parcial simple. (Focal motor y autonmica son trminos que pueden
abarcar adecuadamente este concepto dependiendo de las manifestaciones de la crisis).
-Produciendo fenmenos subje2vos sensoriales o psquicos exclusivamente. Esto corresponde al
concepto de un aura, trmino denido en el glosario de 2001 (2). Agregado: tambin
corresponde al concepto de crisis parcial simple con fenmenos subje2vos (sntomas)
exclusivamente, a diferencia del anterior en que hay signos.

Con compromiso de la conciencia o del estado de alerta. Esto corresponde de manera
gruesa al concepto de crisis parcial compleja. Se ha propuesto el trmino discogni2va para
denir este concepto en el glosario de 2001 (2)

Que evoluciona a crisis convulsiva bilateral (con componente tnico o clnico o tnico y
clnico). Esta expresin reemplaza el trmino crisis secundariamente generalizada
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Organizacin de las crisis ILAE 2009
CRISIS GENERALIZADAS
Tnicas-Clnicas (en cualquier combinacin):
-Tonicoclnicas
-tnicas
-clnicas
Ausencias
-Tpicas
-Afpicas
-Ausencias con caracters2cas especiales
*Ausencia mioclnica
*Mioclonia palpebral
Mioclnica
-Mioclnica
-Mioclnica atnica (ast2ca)
-Mioclnica tnica San2ago Acebedo-Universidad de An2oquia
Las epilepsias:

Organizacin en enfermedades y sndromes


especcos, segn la causa
la epilepsia es una enfermedad o un grupo
heterogneo de enfermedades
la crisis epilp2ca es solo un sntoma
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Causas de convulsiones y epilepsia segn la ILAE en el 2009
GenNcas [sin lesin estructural (idiop2cas): primarias, a
veces con agregacin familiar].


Estructurales/metablicas (sintom2cas): secundarias a
lesin estructural cerebral demostrable o a enfermedad
metablica o sistmica conocida.


Causa desconocida
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Causas de convulsiones y epilepsia en
neonatos, lactantes y preescolares
Neonatos:
hipoxia, hemorragia, infeccin SNC,
metablica, malformacin SNC, gen2ca.

Lactantes y preescolares:
Convulsiones febriles, causa gen2ca, infeccin
SNC, malformacin del SNC, trauma.
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Causas de convulsiones y epilepsia en edad
escolar y adolescencia
Edad escolar:
gen2ca, infeccin SNC, trauma,
malformacin

En adolescentes y adultos jvenes:
gen2ca, abuso de drogas, trauma, infeccin
SNC, tumor primario SNC
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Causas de convulsiones y epilepsia en
adultos
Entre los 30 y 44 aos de edad:
tumor cerebral, trauma, abs2nencia oh, abuso
de drogas, infeccin SNC, gen2ca
En adultos mayores:
ECV, tumor cerebral, sndromes de
abs2nencia, causa metablica, enf.
neurodegenera2va, infeccin SNC, gen2ca
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MANEJO DEL ADULTO CON
CONVULSIONES

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MANEJO DEL ADULTO CON CONVULSIN

Manejo INMEDIATO del adulto con convulsin


Crisis convulsiva aislada
Crisis convulsivas seriadas
Status epilep2cus

Manejo A LARGO PLAZO del paciente con convulsin


Manejo a largo plazo despus de una primera crisis convulsiva
Manejo del paciente con crisis convulsivas recurrentes

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MANEJO INMEDIATO
(DE URGENCIA)
DEL PACIENTE QUE CONVULSIONA

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Manejo inmediato del paciente con una crisis
convulsiva aislada
Proteja al paciente de golpes mientras observa la crisis,
haga el ABC de los primeros auxilios
Requiere atencin de urgencias: Si dura ms de 5
minutos (medicacin IV), si hubo trauma serio al caer,
si la inconciencia posictal es prolongada.
Haga una historia rpida: Epilepsia previa, toma
an2convulsivos, primera vez que convulsiona,
enfermedad previa, circunstancias, intoxicacin.
Ordene exmenes de laboratorio segn la historia.
(Tratamiento a largo plazo)

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Manejo inmediato del paciente con
crisis convulsivas seriadas
Denicin: Ms de dos crisis en 24 horas con
recuperacin del estado basal entre una y otra
Paciente conocido epilp2co y se sabe que recae
con crisis seriadas (benzodiazepina adicional)
Paciente epilp2co pero no es habitual que tenga
crisis seriadas (manejo como status)
Primera vez que convulsiona, o no se conoce la
historia del paciente (manejo como status)
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Status epilep2cus
Una urgencia mdica que requiere
manejo inmediato

Deniciones de status epilepNcus

Denicin terica: crisis epilp2ca de ms de
30 minutos de duracin o crisis convulsiva que
se repita sin recuperacin de la conciencia
Denicin opera2va: Convulsin de ms de 5
minutos, presenciada por el mdico.
Relacin de las deniciones con la
siopatologa
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Status epilepNcus:
Epidemiologa y ENologa
Frecuencia en EEUU: 40 a 60 por cada 100.000/ao
Extrapolacin a Colombia(18.000 casos al ao)
CAUSAS
En paciente epilp2co conocido o primera crisis en persona
con epilepsia: 35%
Lesin cerebral aguda: 20%
Trastorno sistmico, endocrino/metablico,
txico(abs2nencia,intoxicacin,frmacos): 20%
Criptognico: 25%
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Status epilepNcus: Clasicacin
Convulsivo vs No convulsivo
Status epilep:cus focal (parcial)
-Simple: motor; sensi2vo; vegeta2vo; psquico
-Complejo (psicomotor)
Status epilep:cus generalizado
-Estupor de ausencias
-TCG, Clnico, Tnico.
-Mioclnico (sin o con inconciencia)
-Status epilep2cus no convulsivo paciente en coma
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Status epilepNcus: Clasicacin
Status epilep2cus focal (parcial)
-Simple: motor; sensi2vo; vegeta2vo; psquico
-Complejo (psicomotor)
Status epilep2cus generalizado
-Estupor de ausencias
-TCG, Clnico, Tnico.
-Mioclnico (sin o con inconciencia)
-Status epilep2cus no convulsivo paciente en coma
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Status epilepNcus: DiagnsNco y tratamiento
Minuto 0 a 15 de atencin
Primeros auxilios-ABC
Preguntas iniciales
Oxgeno nasal
Establecer lnea venosa doble
Tiamina y piridoxina
Dextrosa
Tomar muestras de sangre
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Tratamiento intravenoso inicial
Minuto 5a 10de la atencin
Diazepam ampollas 10 mg/ 2 mL (Valium)
Dosis y velocidad: 2 mg/min, precauciones
Fenitona sdica 250 mg/5 mL (Epamin)
Dosis 20 mg/Kg de peso, precauciones,
contraindicaciones, velocidad de infusin 20 a
50 mg/min, dilucin en Sln salina hasta100 cc

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Dosis subsiguientes de diazepam y de
fenitona, o alterna2vas
Minuto 20 de atencin
Minuto 35 de atencin

Alterna2vas
Fenobarbital sdico
Valproato sdico
Opcin donde hay anestesilogo o
intensivista.
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Manejo con paciente intubado o en
cuidados intensivos
Minuto 45 de la atencin
Midazolam
Propofol
Pentotal

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Manejo de complicaciones
Depresin respiratoria, paro respiratorio
Broncoaspiracin- SDRA
Bradicardia, hipotensin, paro cardaco
Insuciencia renal aguda*
Hipertemia*
Acidosis metablica*
Edema cerebral
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Secuelas, mortalidad y pronsNco
Secuelas motoras
Secuelas neuropsicolgicas
Mortalidad alrededor del 20 %
Depende de:
-Duracin
-Causa
-Edad: En edades extremas, 30 a 50 %,
en menores de 18 aos, 8 a 12 %
en adultos 25 %
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MANEJO A LARGO PLAZO DEL
PACIENTE QUE CONVULSIONA

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Manejo a largo plazo (crnico)

Manejo a largo plazo despus de una primera


crisis convulsiva

Manejo del paciente con crisis convulsivas


recurrentes
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Manejo a largo plazo: Paciente con
una primera convulsin
Riesgo de recurrencia
Consecuencias de una segunda convulsin
Consideracin de riesgos del tratamiento
versus benecios
Consideracin de aspectos del paciente y
familiares (temores, intereses)

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MANEJO A LARGO PLAZO: PACIENTE CON CRISIS
RECURRENTES seis requisitos.
1.Diagns2co sindrmico rme
2.Diagns2co correcto del 2po de crisis
3.Diagns2co e2olgico

4.Monoterapia
5.Educacin sobre el tratamiento: Duracin, efectos
secundarios, interacciones medicamentosas
6.Educacin sobre aspectos no farmacolgicos:

Hbitos de sueo, alimentacin, licor, ac2vidades


Uribe CS. Las epilepsias, estatus epilp2co. In: Uribe CS, Arana A, Lorenzana P, editores. Fundamentos de Medicina: Neurologa. 7 edicin. Medelln: CIB; 2010. P 385

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S es epilepsia?
Eventos paroxsNcos no epilpNcos
Crisis conversivas
Crisis de ansiedad
Movimientos involuntarios anormales
Trastornos paroxs2cos del sueo
Isquemia cerebral transitoria
Migraa
Equivalentes de migraa en nios
Trastornos paroxs2cos en lactantes
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Cul es el 2po de crisis?
Crisis focales Crisis generalizadas
Sin alteracin de conciencia Ausencias:
(simples) -Tpicas
-Motoras, -Afpicas
-Sensi2vas, Mioclnicas
-Vegeta2vas, Clnicas
-Psquicas Tnicas
Con alteracin de la Tonico-clnicas
conciencia (complejas) Atnicas
Con generalizacin Combinacin de las
anteriores
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Cul es la causa? Epilepsias frecuentes del adulto
Epilepsias focales Epilepsias generalizadas
GenNcas sin lesin estructural GenNcas sin lesin estructural
(IdiopNcas) (IdiopNcas)
Epilepsia rolndica Epilepsia de ausencias en la niez
Epilepsia benigna occipital Epilepsia mioclnica juvenil
Epilepsia con crisis TCG al despertar
Estructurales/metablicas Estructurales/metablicas
(SintomNcas) (SintomNcas)
Epilepsia del lbulo frontal Sndrome de West
Epilepsia del lbulo temporal Sndrome de Lennox Gastaut
-Mesial vs Lateral Sndrome de Dravet
Epilepsia del lbulo parietal
Epilepsia del lbulo occipital

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Elementos para el DIAGNSTICO
Historia clnica completa
EEG (electroencefalograma)
Exmenes de laboratorio
TAC de crneo
IRM cerebral
Imgenes funcionales (IRM funcional, sRM,
PET, SPECT)
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CONVULSIONES EN EL ADULTO

Historia clnica, examen osico y neurolgico completo


ANAMNESIS EXAMEN FSICO
Iden2cacin y fuente de la Examen vsico general
historia Examen neurolgico completo
Descripcin completa de las PLANTEAMIENTO
crisis: antes, durante y
despus /Frecuencia, Resumen incluyendo la
duracin , horario descripcin semiolgica de
las crisis (Dx semiolgico),
Revisin de sistemas dx topogrco-anatmico y
Antecedentes personales posible causa de las crisis
familiares y psicosociales (dx e2olgico presun2vo)
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Tratamiento farmacolgico
Acetazolamida Leve2racetam
Amital sdico (IV) Lorazepam (IV)
Bromuros Midazolam (IV)
Carbamazepina Nitrazepam
Clobazam Oxcarbazepina
Clonazepam (O;IV) Paraldehido
Clordiazepoxido Pentotal (IV)
Diazepam (IV) Pregabalina
Etosuccimida Primidona
Felbamato Propofol (IV)
Fenitona (O;IV) Runamida
Fenobarbital (O;IV) Tiagabina
Flunarizina Tiopental (IV)
Fosfenitona (IM;IV) Topiramato
Gabapen2na Valproato (O;IV)
Hidrato de cloral Vigabatrin
Lacosamida Xilocaina (IV)
Lamotrigina Zonisamida
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An2convulsivos En inves2gacin
Fluorofelbamato

Carisbamato
Seletracetam
Brivaracetam
eslicarbazepina
Losigamone
Parampanel , talampanel
valrocemide
sanamide
soretolida
ganaxolona
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Monoterapia con un anNepilpNco mayor
Carbamazepina
Fenitona
Fenobarbital
Felbamato
Lacosamida
Lamotrigina
Leve2racetam
Oxcarbazepina
Primidona
Runamida
Topiramato
Valproato
Vigabatrin
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ANTICONVULSIVOS MAYORES
Carbamazepina simple y retard (CBZ)

Fenitona sdica (FNT)

Fenobarbital (FNB) y primidona

Valproato,cido valproico, divalproato de


sodio (VPA)
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AnNconvulsivos mayores de segunda
generacin
Oxcarbazepina (OBZ)
Lamotrigina (LTG)
Leve2racetam (LEV)
Topiramato (TPM)
Lacosamida (LCM)
Rinamida (RFM)
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Frmacos anNconvulsivos menores
Acetazolamida Pregabalina
Clobazam Tiagabina
Clonazepam Zonisamida
Clordiazepxido
Etosuccimida*
Flunarizina
Gabapen2na
Nitrazepam*
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Mecanismos de accin de los frmacos anNepilpNcos

Bloqueadores de canales de sodio


Bloqueadores de canales de calcio
Apertura canales de potasio (K+ )

Gabargicos: agonistas GABA, inhibidores


reversible e irreversible de gaba transaminasa.
An2glutamatrgicos

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Crisis focales

An2convulsivos de primera lnea: CBZ, FNT,


FNB
Nuevos: LTG, OBZ
An2convulsivos de segunda lnea:, VP, PMD,
TPM*, LEV*, GBP*, TG*, ZNS*, CNZ*, CLBZ*

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Crisis generalizadas tonicoclnicas,
tnicas, clnicas

An2convulsivos de primera lnea: valproato,


FNB, FNT, CBZ,

An2convulsivos de segunda lnea: PMD, LTG,


TPM*, ZNS*, FBM.

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Crisis de ausencias spicas
An2convulsivos de primera lnea: Valproato,
etosuccimida.

An2convulsivos de segunda lnea: CNZ,LTG,

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Crisis generalizadas: Ausencias aspicas,
mioclnicas, atnicas

An2convulsivos de primera lnea: Valproato

An2convulsivos de segunda lnea: CNZ, NTZ,


LTG, TPM*, FBM, VGB

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Duracin del tratamiento
Depende de la forma de epilepsia que se est
tratando.
Las epilepsias idiop2cas se tratan durante 2 a
5 aos, excepto EMJ.
Las epilepsias sintom2cas se tratan durante
2empo variable.
La terminacin del tratamiento an2convulsivo
se hace gradualmente.
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Ciruga de epilepsia
Se recomienda para epilepsia sintom2ca
farmacorresistente
No est indicada en pacientes con retraso
mental moderado o severo
Se requiere una evaluacin prequirrgica
detallada en la seleccin de los candidatos
Mejor prons2co en epilepsia refractaria del
lbulo temporal mesial que en epilepsia
neocor2cal
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Situaciones especiales

Epilepsia y escolaridad
Epilepsia y aspectos laborales
Epilepsia y licor
Epilepsia y conduccin de vehculos
Epilepsia y embarazo
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CONVULSIONES EN EL ADULTO

Bibliograva

Uribe CS, Acebedo S, Vallejo D. Las epilepsias, estatus epilp2co. In: Uribe CS,
Arana A, Lorenzana P, editores. Fundamentos de Medicina: Neurologa. 7 edicin.
Medelln: CIB; 2010. P 371-402
Acebedo S. Convulsiones en urgencias. In: Gmez L, Morales C, Isaza L, editores. El
Paciente Urgente. Medelln: CIB; 2010. P 275-282
Nario D, Mayor L. Enfoque diagns2co y tratamiento del paciente con epilepsia.
In: Archila P, Senior J, editores. Texto de Medicina Interna: Aprendizaje basado en
problemas. Bogot: Distribuna Editorial Mdica; 2013. P 1377-1388
Wyllie E, Cascino G, Gidal B, and Goodkin H. Wyllies Treatment of epilepsy:
principles and prac2ce 5th ed, Philadelphia: Lippincot Wlliams & Wilkins; 2011

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CONVULSIONES EN EL ADULTO

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