APROXIMACIN DIAGNSTICA AL PACIENTE CON LUPUS

ERITEMATOSO SISTMICO
Carlos Jaime Velsquez Franco
Mdico Internista Reumatlogo
Profesor Asociado de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Escuela de Ciencias de la Salud.
Universidad Pontificia Bolivariana
Reumatlogo Clnica Universitaria Bolivariana y Hospital Pablo Tobn Uribe
Medelln, Colombia

INTRODUCCIN

El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmune inflamatoria crnica de etiologa
desconocida, que puede comprometer cualquier rgano o sistema. Afecta, fundamentalmente, a
mujeres en edad reproductiva. Aproximadamente, 500000 personas en Europa y 250000 en Estados
Unidos (proyecciones basadas en tasas de 30-50 por 100000 habitantes) tienen LES. Esta enfermedad
se caracteriza por perodos de relativa quiescencia y momentos de exacerbaciones. Tiene un
pronstico variable. Hasta 50% de los pacientes presentan dao orgnico permanente. Los pacientes
con LES desarrollan diferentes anormalidades inmunolgicas, en particular, la presencia de
autoanticuerpos que producen dao, entre los que se destacan los anticuerpos antinucleares:
anticitoplasmticos y antifosfolpidos.

El objetivo de esta revisin es proponer un enfoque fundamentalmente clnico y un uso apropiado de

las ayudas diagnsticas, basado en preguntas prcticas, para hacer un diagnstico adecuado y
temprano de LES por el mdico de primer nivel de atencin. Adems se har nfasis en los nuevos
criterios clasificatorios de la enfermedad, proferidos en 2012.

Se aclara que todas las figuras y fotos presentadas en este manuscrito son de propiedad del autor y
que cuentan con el consentimiento informado de los pacientes para su difusin y que para su posterior
publicacin debe solicitarse permiso al autor.

PREGUNTAS A RESOLVER

Cundo debe sospecharse LES ?

En general, para resolver esta pregunta, un punto de partida puede ser desde la epidemiologa. Esta
patologa es ms frecuente en mujeres jvenes, entre la segunda y tercera dcadas de la vida, con una
relacin hombre: mujer de 9:1.

Se debe sospechar LES cuando un paciente presente alguna caracterstica que afecte dos o ms
sistemas orgnicos, como aparece en la Tabla 1. La sospecha clnica aumenta cuando el compromiso
orgnico es simultneo y crnico (sntomas persistentes por ms de ocho semanas). A veces logran
identificarse factores precipitantes, tales como: embarazo y puerperio, infecciones, situaciones
estresantes, medicamentos, pero, en muchas ocasiones, no se identifican.

Como puede apreciarse en la Tabla 1, los sntomas de LES semejan mucho un proceso infeccioso; esto
obliga al mdico a descartar, desde el punto de vista clnico y paraclnico, en primer lugar, procesos
infecciosos relativamente comunes, como, por ejemplo: parvovirus B19, mononucleosis infecciosa,
hepatitis virales (B,C), VIH, infecciones bacterianas (la toma de hemocultivos ayuda a descartar esta
posibilidad).
 TABLA 1

SISTEMAS ORGNICOS COMPROMETIDOS Y MANIFESTACIONES CLNICAS EN EL LUPUS

ERITEMATOSO SISTMICO (LES)

SISTEMA ORGNICO MANIFESTACIONES CLNICAS

Constitucional Fatiga, fiebre (en ausencia de
infeccin), prdida de peso
Musculoesqueltico Artritis, artralgias, mialgias
Piel Eritema facial en "alas de mariposa",
fotosensibilidad, lesiones en
membranas mucosas, alopecia,
fenmeno de Raynaud, prpura,
urticaria, lesiones vasculticas
Renal Hematuria, proteinuria, presencia de
cilindros celulares, sndrome nefrtico
Gastrointestinal Nuseas, vmito, dolor abdominal
Pulmonar Dolor pleurtico, derrame pleural,
compromiso del parnquima
pulmonar, hipertensin pulmonar
Cardaco Pericarditis, endocarditis, miocarditis
Reticuloendotelial Linfadenopatas, hepatomegalia,
esplenomegalia
Hematolgico Anemia, trombocitopenia, leucopenia
Neuropsiquitrico Psicosis, convulsiones, sndrome
mental orgnico, mielitis transversa,
neuropatas craneales, neuropatas
perifricas

CULES SON LOS SNTOMAS MS FRECUENTES ?

Tal como se aprecia en la Tabla 1, el LES puede afectar cualquier rgano o sistema. Podra ayudar, en
este ejercicio diagnstico, conocer la frecuencia de los sntomas; los constitucionales, cutneos y
articulares son los ms comunes, como ilustra la Tabla 2.
 TABLA 2
FRECUENCIA DE SNTOMAS EN LES

COMPROMISO ORGNICO FRECUENCIA

(%)
Sntomas constitucionales 90-95
Mucocutneo 80-90
Musculoesqueltico 80-90
Serosas 50-70
Renal 40-60
Neuropsiquitrico 40-60
Citopenias autoinmunes 20-30

EXISTEN ALGUNAS PISTAS CLNICAS PARA LLEGAR AL DIAGNSTICO DE LES?

Cuando se hace la anamnesis y el examen fsico de estos sujetos, existen varios hallazgos clnicos
orientadores; se tratar de seguir un orden cefalocaudal y se har nfasis en el compromiso
mucocutneo, que es el ms frecuente desde la perspectiva clnica.

Alopecia: Es un sntoma muy frecuente en LES, al igual que en la poblacin general. La alopecia en LES
es difusa, no cicatricial; la zona frontal de implantacin del cuero cabelludo se empieza a ir hacia atrs
y las pregunta clave es, si en el desarrollo de esa alopecia, median maniobras de traccin (p.ej. Al
levantarse en la maana, la almohada est llena de pelo?. Si la respuesta a esta pregunta es
afirmativa, esto indica un signo inflamatorio y de actividad de la enfermedad y, con frecuencia, uno de
los primeros sntomas de LES. La alopecia que se presenta, por ejemplo, al lavarse el cabello o al
cepillarse, es muy comn y obedece a factores hormonales y nutricionales, principalmente (Figura 1).
Tambin es frecuente encontrar lesiones discoides en el cuero cabelludo, que son lesiones atrficas, a
veces con hiperpigmentacin en los bordes y taponamiento folicular (Figura 2).
Figura 1. Alopecia difusa, no cicatricial, con borde en bermelln del cuero cabelludo en LES

Figura 2. Lesiones discoides y alopecia asociada en LES

Pabellones auriculares: Es fundamental su evaluacin, en bsqueda de lesiones discoides (Figura 3).

Figura 3. Lesiones discoides en pabellones auriculares en paciente con LES

Eritema malar: Este es un franco eritema que, caractersticamente, respeta el surco nasogeniano; a
diferencia, por ejemplo, de la roscea o de la dermatomiositis (Figura 4).

Figura 4. Eritema malar en paciente con LES

lceras orales: Normalmente, debe objetivarse su presencia por el examinador, ya que son indoloras,
ubicadas en paladar duro.

Fotosensibilidad: Es un sntoma que, con frecuencia, en la prctica clnica, no se interroga

adecuadamente. La definicin ms aproximada es la presencia de un brote, frecuentemente presente
en zonas fotoexpuestas, ms la presencia de sntomas sistmicos (fatiga, artritis), que ocurra dentro de
las tres semanas siguientes a una exposicin solar prolongada y que persista por varios das o semanas.

Dolor pleurtico: Para el diagnstico de compromiso de serosas en LES, no es mandatoria la realizacin

de una imagen; el criterio clnico de aquel dolor que se aumenta con la tos o la inspiracin profunda o
que empeora con el decbito supino (en el caso de compromiso pericrdico) es altamente sugestivo de
LES.

Compromiso renal: Aunque su evaluacin es paraclnica, hay algunos sntomas que orientan a este
compromiso: uno de los ms precoces es la presencia de nicturia, reflejo de la afeccin precoz
tubulointersticial e hipostenuria secundaria; debe indagarse por la presencia de orina espumosa,
edema matutino de miembros inferiores o palpebral, oliguria y verificar la presencia de hipertensin
arterial.

Compromiso articular: A diferencia de la artropata inflamatoria ms comn, que es la artritis

reumatoide, en el LES hay ms artralgias que artritis y hay compromiso simultneo de grandes y
pequeas articulaciones.

Fenmeno de Raynaud: Tambin debe indagarse de la manera adecuada: debe tener, como mnimo,
la respuesta afirmativa a dos de las siguientes preguntas: Hay parestesias luego de la exposicin al fro
en los dedos de las manos? Hay cianosis, palidez y eritema reactivo con esta exposicin? (al menos
deben estar presentes dos fases, siendo obligatoria la presencia de palidez y siempre deben estar
presentes las parestesias). Este es un sntoma frecuente, presente, al menos en el 50% de estos
pacientes y puede ser uno de los ms precoces en esta entidad.
CULES AYUDAS DIAGNSTICAS AYUDAN A CONFIRMAR EL DIAGNSTICO DE LES?

Con la experiencia clnica y la evaluacin por Reumatologa, los hallazgos clnicos enfocados
adecuadamente, permiten hacer el diagnstico de LES. Las ayudas diagnsticas, especialmente el perfil
inmunolgico, ayudan a determinar pronstico y a establecer correlaciones clnicas en estos pacientes.

Uno de los paraclnicos que es solicitado muchas veces, innecesariamente y que lleva a un
sobrediagnstico de esta enfermedad y a generar angustia a los pacientes, son los anticuerpos
antinucleares (ANAs).

Slo debe solicitarse esta ayuda diagnstica cuando existe una alta probabilidad pre-test de
enfermedad autoinmune; en este caso, LES. Esta probabilidad pre-test podra definirse como la
simultaneidad de varios compromisos orgnicos (sndrome constitucional, alopecia, fotosensibilidad,
brote cutneo, dolor pleurtico, fenmeno de Raynaud, artritis, citopenias en el hemograma,
compromiso multiorgnico sin causa clara). Si slo se solicitan ANAs por la presencia de artralgias, el
valor predictivo positivo de stos en este contexto clnico es slo 11%; adems, existen muchas
enfermedades reumatolgicas y no reumatolgicas que cursan, frecuentemente, con ANAs positivos
(ver Tabla 3)

En el siguiente diagrama de flujo, se propone, partiendo de la base de una alta probabilidad clnica pre-
test y de presencia de anticuerpos antinucleares en diluciones significativas (ojal mayores de 1:160),
la solicitud de otros autoanticuerpos y los diagnsticos ms probables. Tambin debe verificarse la
validez de su resultado (deben estar reportados: la dilucin, el patrn y el sustrato; ste debe ser
clulas Hep-2 o Hep-2000).
Tabla 3. Enfermedades que cursan con anticuerpos antinucleares positivos
 Diagrama de flujo que sugiere el proceso diagnstico a partir del patrn de anticuerpos
antinucleares

La Tabla 4 ilustra la prevalencia de diferentes autoanticuerpos en LES y sus correlaciones clnicas

TABLA 4

PREVALENCIA DE AUTOANTICUERPOS Y CORRELACIONES CLNICAS EN LES

AUTOANTICUERPO PREVALENCIA CORRELACIN CLNICA

(%)

Anti-DNA 60 Especificidad para LES:

95%; nefritis

Anti-Sm 20-30 Especificidad para LES:

99%

Anti-RNP 30 Compromiso neurolgico;

 menos nefritis

Anti-Ro 30 Fotosensibilidad, lupus

cutneo subagudo, lupus
neonatal

Anti-La 20 Fotosensibilidad, lupus

cutneo subagudo, lupus
neonatal; menos nefritis

Anticuerpos 30 Trombosis venosa;

antifosfolpidos morbilidad gestacional

Un hallazgo fundamental es la presencia de hipocomplementemia (fracciones C3 y C4), presente entre

el 44-77% de los pacientes con LES; este hallazgo es reflejo del depsito de complejos inmunes en
diferentes tejidos; se correlaciona, especialmente, con compromisos: renal y hematolgico.

Aunque el perfil inmunolgico es clave para el diagnstico de esta enfermedad, la interpretacin

concienzuda y adecuada de exmenes rutinarios de qumica sangunea y urinaria es de gran valor en
estos sujetos:

Hemograma: Evaluar presencia de anemia, leucopenia, linfopenia y trombocitopenia. Se recomienda

evaluar los nmeros absolutos de estos recuentos celulares. En caso de estar presentes, hablan de
actividad de la enfermedad y la probable concomitancia con sndrome antifosfolpido, en el caso de la
trombocitopenia.

Funcin renal: Solicitar creatinina y uroanlisis, en bsqueda de: elevacin de azoados, hematuria,
proteinuria, leucocituria y cilindruria; si la proteinuria es presente, debe cuantificarse en orina de 24
horas; si sta es mayor a 500 mg y el sedimento es patolgico o hay presencia de hipertensin arterial
no explicada, es urgente y perentoria la remisin a Nefrologa para hacer una biopsia renal, que
permite establecer con precisin el tipo especfico de glomerulonefritis, los ndices de actividad y
cronicidad y definir el tratamiento especfico y el pronstico.
Velocidad de sedimentacin: Est frecuentemente elevada en LES y es indicio de actividad de la
enfermedad; a diferencia de otras enfermedades reumatolgicas o sistmicas autoinmunes, en LES no
se eleva, con frecuencia, la protena C reactiva, excepto si hay compromiso de serosas o articular
crnico. Si hay elevacin de la protena C reactiva en ausencia de estos compromisos orgnicos, debe
siempre tenerse presente la probabilidad de infeccin.

QU DIAGNSTICOS DIFERENCIALES PODRAN PLANTEARSE EN LES?

Muchas enfermedades reumatolgicas y no reumatolgicas comparten las anormalidades clnicas y

serolgicas del LES. Los principales diagnsticos diferenciales se muestran en la Tabla 5. En los casos
de las enfermedades autoinmunes, la presencia de Sm es muy especfica de LES; en la fibromialgia hay
ausencia de compromiso orgnico, no hay artritis y el sntoma cardinal es el dolor osteomuscular
generalizado; en la prpura trombocitopnica idioptica, hay trombocitopenia persistente sin afeccin
de otras lneas celulares y otros rganos y los autoanticuerpos especficos de LES son negativos; en el
lupus inducido por medicamentos, los anticuerpos especficos son los anti-DNA de cadena simple (no
de doble cadena en LES) o anticuerpos antihistona y hay compromiso orgnico de hipersensibilidad
(pulmonar, heptico). En la artritis reumatoide temprana, el compromiso es casi exclusivo articular,
con sinovitis de pequeas articulaciones y con anticuerpos anticitrulina elevados; los mayores retos
diagnsticos son las neoplasias y las vasculitis, porque puede haber compromiso orgnico y pueden
compartir autoanticuerpos del LES; el estudio anatomopatolgico de los rganos comprometidos es,
con frecuencia, la ayuda diagnstica que permite hacer el diagnstico diferencial.

TABLA 5
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES EN LES

Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo

Sndrome de Sjgren
Sndrome antifosfolpido
Fibromialgia con ANAs positivos
Prpura trombocitopnica idioptica
Lupus inducido por drogas
AR temprana
Vasculitis
Neoplasias
 CRITERIOS CLNICOS
1. Lupus cutneo agudo, incluyendo: Eritema malar lpico (no cuenta si hay
lesiones lpicas discoides), lupus ampolloso, variante necrlisis epidrmica
txica de LES, brote maculopapular lpico, brote lpico fotosensible en
ausencia de dermatomiositis O lupus cutneo subagudo (lesiones no
induradas psoriasiformes y/o anulares policclicas que se resuelvan sin dejar
cicatriz, aunque ocasionalmente con despigmentacin posinflamatoria o
teleangiectasias)
2. Lupus cutneo crnico, incluyendo: Brote discoide clsico, localizado
(arriba del cuello), generalizado (arriba y abajo del cuello), lupus hipertrfico
(verrucoso), paniculitis (lupus profundus),lupus en mucosas, lupus
eritematoso tumidus, lupus saban, superposicin lupus discoide/liquen
plano
3. lceras orales: Paladar, boca, lengua O nasales, en ausencia de otras
causas, como: vasculitis, enfermedad de Behcet, infeccin (herpesvirus),
enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva, comidas cidas
4. Alopecia no cicatricial (adelgazamiento difuso o fragilidad del cabello con
cabellos fragmentados visibles) en ausencia de otra causas, como: alopecia
areata, medicamentos, deficiencia de hierro y alopecia andrognica
5. Sinovitis comprometiendo dos o ms articulaciones, caracterizada por
edema o derrame O dolor en dos o ms articulaciones y, al menos, 30
minutos de rigidez matinal
6. Serositis: Pleuresa tpica por ms de un da O derrames pleurales O frote
pleural
Dolor pericrdico tpico (dolor al decbito que mejora al incorporarse) por
ms de un da O derrame pericrdico O frote pericrdico O pericarditis por
electrocardiograma en ausencia de otras causas, como: infeccin, uremia y
pericarditis de Dressler
7. Renal: Relacin proteinuria/creatinuria (o proteinuria de 24 horas) que
representen protenas mayores a 500 mg en 24 horas O cilindros eritrocitarios
8. Neurolgico: Convulsiones, psicosis, mononeuritis mltiple, en ausencia de
otras causas conocidas, como: vasculitis primaria
Mielitis, neuropata cranial o perifrica, en ausencia de otras causas
conocidas, como: vasculitis primaria, infeccin y diabetes mellitus
 Estado confusional agudo en ausencia de otras causas, incluyendo:
txicas/metablicas, uremia, medicamentos
9. Anemia hemoltica
10. Leucopenia (menos de 4000/mm3 al menos una vez) en ausencia de otras
causas conocidas, como: sndrome de Felty, medicamentos e hipertensin
portal
O Linfopenia (menos de 1000/mm3 al menos una vez en ausencia de otras
causas conocidas, como: corticosteroides, medicamentos e infeccin
11. Trombocitopenia (menos de 100000/mm3) al menos una vez en ausencia
de otras causas conocidas, como: medicamentos, hipertensin portal y
prpura trombocitopnica trombtica

EXISTEN CRITERIOS CLASIFICATORIOS PARA LES?

En 2012, el Systemic Lupus International Collaborating Clinics group (SLICC) revis y valid unos nuevos
criterios clasificatorios que permiten mejorar la relevancia y deteccin clnica precoz de varias
manifestaciones de la enfermedad no incluidas en los criterios del American College of Rheumatology
de 1997 e incorporan nuevo conocimiento de la enfermedad, ausente por ms de una dcada. Estos
criterios se derivaron de la evaluacin de ms de 700 escenarios clnicos por parte de expertos y se
validaron, lo que no ocurri con los ltimos criterios de 1997. Estos nuevos criterios tienen las
siguientes ventajas puntuales: la inclusin de varias manifestaciones cutneas y neurolgicas
frecuentes, la inclusin de la hipocomplementemia y la posibilidad de clasificar a pacientes como LES
cuando la nefritis lpica la confirma una biopsia renal, sin la necesidad de cumplir otros criterios
clnicos adicionales. Su aplicacin en otras cohortes mundiales (como GLADEL y LUMINA) ha
demostrado que estos nuevos criterios permiten un diagnstico ms temprano de LES. Recordar que
estos criterios clasificatorios no son diagnsticos y tan slo son una herramienta adicional en la
evaluacin de estos individuos; no tienen que estar presentes al mismo tiempo; se pueden ir
cumpliendo a lo largo del seguimiento. Se clasifica a un paciente con LES si cumple cuatro de los
criterios clnicos e inmunolgicos (incluyendo, al menos, un criterio clnico y uno inmunolgico) o si
tiene una nefritis lpica confirmada por biopsia renal y la presencia de ANAs o de anti-DNA (Tabla 6).
 TABLA 6

CRITERIOS CLASIFICATORIOS SLICC PARA LES

CRITERIOS INMUNOLGICOS
1. Nivel de anticuerpos antinucleares por encima del valor de referencia del
laboratorio
2. Nivel de anticuerpos anti-dsDNA por encima del rango de referencia del
laboratorio (o ms de dos veces el rango de referencia si se determinaron por
ELISA)
3. Anti-Sm: Presencia de anticuerpos contra el antgeno nuclear Sm
4. Positividad de anticuerpos antifosfolpidos, como se determina a
continuacin:
Resultado positivo para la prueba del anticoagulante lpico
Resultado falso positivo para la prueba rpida de reagina del plasma
Ttulos medios o altos de anticuerpos anticardiolipinas (IgA, IgG IgM)
Resultado positivo para la prueba de los anti-B2 glicoprotena 1 (IgA, IgG
IgM)
5. Complemento bajo (C3, C4, CH50)
6. Prueba de Coombs directo en ausencia de anemia hemoltica

CONCLUSIONES
La aproximacin diagnstica en lupus eritematoso sistmico es eminentemente clnica, especialmente
si hay compromiso simultneo mulstisistmico en mujeres en edad reproductiva. Si existe una alta
probabilidad clnica, la solicitud racional de qumica sangunea y urinaria y del perfil inmunolgico,
permite una confirmacin del diagnstico y la determinacin del pronstico, lo que lleva a un manejo
precoz que evite el dao orgnico irreversible y reduzca la mortalidad.
LECTURAS RECOMENDADAS

Guidelines for referral and management of Systemic Lupus Erythematosus in adults. American College
of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus Erythematosus Guidelines. Arthritis Rheum
1999; 42: 178596

Molina JF. El laboratorio en las enfermedades reumticas autoinmunes. Medicina y Laboratorio 2007;
13: 11-36.

Dallera M, Wofsy D. Clinical Features of Systemic Lupus Erythematosus. In: Kelleys Textbook of
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Petri M, Orbai AM, Alarcn GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR et al. Derivation and Validation of the
Systemic Lupus International Collaborating Clinics Classification Criteria for Systemic Lupus
Erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64: 267786