ENFOQUE DEL PACIENTE CON PATOLOGA DE

HOMBRO

Alejandro Meja Bustamante

Mdico y Cirujano Universidad Pontificia Bolivariana
Especialista en Ortopedia y Traumatologa Universidad Pontificia Bolivariana
Docente interno Universidad Pontificia Bolivariana
Especialista mdulo hombro Clnica Universitaria Bolivariana

GENERALIDADES
Las lesiones alrededor del hombro incluyen un nmero de patologas que se pudiesen diferenciar en su
incidencia segn la edad, es as como en pacientes jvenes son ms comunes las lesiones traumticas y con el
paso natural de los aos se asocia a lesiones con un carcter degenerativo o lesiones del manguito rotador. En
Estados Unidos se tiene reportes de lesiones deportivas 2.15 por cada 10 000 deportistas Colegiales (1),
mientras que se reportan unas 257 541 artroscopias para manguito rotador por ao, con unos procedimientos
realizados con ms frecuencia entre los 45 a 74 aos(2).

En este artculo nos dispondremos desarrollar el enfoque de las patologas ms comunes: inestabilidad del
hombro, Sndrome del manguito rotador su incidencia y patologas asociadas, as como en manejo general a
tener en cuenta por el mdico general.
INESTABILIDAD DEL HOMBRO
Con mayor frecuencia se presenta en pacientes jvenes, se tiene un estimado en E.U de una incidencia de 23,9
por cada 100 000 personas por ao, con una mayor presentacin entre los 20 a 29 aos, solo el 20% se
presentan por debajo de los 20 aos y es muy rara su presentacin en menores de 10 aos siendo menos del
2%(3), el 20% de las luxaciones ocurren en mayores de 60 aos(4).

Por la forma de la articulacin glenohumeral su estabilidad depende del principio de compresin y concavidad
que es dado por los msculos escapulares principalmente el manguito rotador como estabilizadores activos, el
reborde glenoideo o labrum y los ligamentos glenohumerales especialmente el glenohumeral inferior como
restrictores pasivos(5). Su principal etiologa es de origen traumtico en la mayora de los casos, siendo ms
comn la luxacin anterior en un 98% de los casos, el 2% restante corresponden a la luxacin posterior; la cual
es pasada por alto en un 60% de los casos, incluso ante los ojos entrenados de un especialista. En pacientes
jvenes se requieren traumas de mayor energa, estos pacientes cuentan con un manguito rotador sano por lo
que tienden a fallar los restrictores anteriores estticos (capsula, labrum y ligamento glenohumeral inferior
lesin de Bankart ), mientras que en los pacientes mayores el envejecimiento del manguito rotador y su
degeneracin hace que requieran traumas de menor energa y se asocian con mayor frecuencia a lesiones de
este, de tal manera que cuando las luxaciones son recurrentes en este grupo de edad se asocian a rupturas
masivas del manguito rotador.(4)

La recidiva tras el primer episodio est vinculada directamente con la edad del paciente es as como el
porcentaje de recidiva en menores de 20 aos se encuentra alrededor de un 94%, mientras que en mayores de
40 se encuentra alrededor del 14%(6).

Su presentacin suele ser llamativa; pero en los casos ms sutiles se encuentran pacientes que presentan
reduccin espontnea y posterior a esto presenta episodios de microinestabilidad o dolor. Incluso con ausencia
de trauma claro, pero con antecedente de choque elctrico o convulsiones frecuentemente estn asociados a
luxacin posterior del hombro lo que supone un reto diagnstico.

Todo paciente que ingrese a una sala de emergencia con sospecha de una luxacin requiere un estudio
imaginolgico bsico que consiste en una radiografa AP verdadera, una axilar o axilar modificada, y una lateral
de escapula, es importante tener completo el estudio para no pasar por alto la luxacin posterior, incluso en el
caso de la luxacin posterior los paciente llegan sin deformidad aparente y sus sntomas y signos podran ser
pocos excepto por el dolor y la prdida de la rotacin externa lo cual se convierte en un punto clave a la hora de
la evaluacin clnica. Es importante tanto como las imgenes la valoracin neurolgica previa a cualquier
maniobra de reduccin.(7)

Mltiples maniobras de reduccin han sido descritas con unos principios bsicos los cuales las dividen en
maniobras de traccin contratraccin y apalancamiento todas con resultados similares, las cuales se realizan
bajo sedacin, anestesia o inyeccin articular de anestsico. Luego de esto se debe descartar cualquier lesin
neurolgica asociada siendo la ms comn la lesin del nervio axilar con reportes entre 9.3 a 63%, dichas
lesiones son ms frecuentes en el grupo de pacientes mayores que en los jvenes(4), y un control radiogrfico
para descartar fracturas asociadas siendo la ms frecuente la fractura por impactacin o lesin de Hill-Sachs(7).
Es necesaria la inmovilizacin tras la reduccin idealmente con un dispositivo en rotacin externa que permite
una cicatrizacin ms adecuada del reborde labral.

Ahora bien el reto diagnstico y la decisin a seguir inician una vez conseguida la reduccin, ya que el
porcentaje de recidiva depende de la edad en pacientes ntrelos 14 a 20 aos se podra pensar en un manejo
quirrgico tras su primer episodio, al parecer pacientes menores de 14 no tienen tan alta la tasa de recidiva y su
manejo debera ser no quirrgico(3).

Paciente con luxacin recidivante tras un primer episodio traumtico se debe completar estudios con
resonancia magntica para la valoracin de la integridad del complejo capsulolabral y de ser necesario el uso de
tomografa para la valoracin de los defectos seos y de esta manera determinar el tipo de tratamiento
quirrgico a seguir (8)

LESIONES DE LA UNIN BICIPITOLABRAL (SLAP)

El SLAP (lesin superior y posterior del labrum de sus siglas en ingls) consiste en la lesin de la unin
bicipitolabral que permite que se presente disminucin de la estabilidad por la prdida de la compresin y
sobrecarga el complejo ligamentario del hombro (ligamentos glenohumerales), disminuyendo la tolerancia a las
fuerzas de rotacin microinestabilidad.

Se presenta en pacientes que presentan cargas en traccin, compresin directa o en pacientes con actividades
repetitivas lanzadores, tiene una presentacin difcil ya que en muchas ocasiones estn asociados a otras
patologas aproximadamente en un 88%, el dolor es el sntoma cardinal pero muchos pacientes presentan
sntomas mecnicos que aumentan con las rotaciones.
No hay una prueba al examen fsico especfica de esta patologa, usualmente los arcos de movilidad se
encuentran conservados y existen maniobras de provocacin de los sntomas la ms comn el test de Obrien.
El mtodo imaginolgico de eleccin es la artroresonancia pero se debe contar con radiologa bsica.

Su manejo inicia con el tratamiento ortopdico que consiste en estirar la capsula posterior y mejorar la
retraccin, en pacientes con falla al tratamiento alrededor de 3 meses se realiza manejo quirrgico; siendo la
artroscopia el mtodo de eleccin(9).

SNDROME DEL MANGUITO ROTADOR

La enfermedad del manguito rotador es la causa ms comn de discapacidad del hombro, con una prevalencia
que vara en un rango desde el 5 al 40% en estudios cadavricos, la prevalencia en lesiones completas en
menores de 60 aos es del 6% versus el 30% en mayores de 60(10).

En estudios imaginolgicos con resonancia magntica en pacientes asintomticos se ha encontrado una

prevalencia del 34% global, en mayores de 60 aos la prevalencia para rupturas completas y parciales
observada fue de un 26% y 28% mientras en el grupo entre 40 y 60 aos la prevalencia fue de un 4% y un 24%
respectivamente, por debajo de los 40 aos no se encontraron pacientes con rupturas completas solo un 4% con
rupturas parciales (Sher y cols.)(10). As tambin se ha observado en estudios de ultrasonido a pacientes por
encima de los 80 aos una incidencia del 51%.

Dada esta presentacin algunos autores han encontrado un incremento con el paso de los aos, Yamaguchy y
cols. Encontraron que la edad promedio para tener el manguito sano bilateral se encuentra alrededor de los
48.7, una lesin unilateral a los 58.7 y bilateral a los 67.8. hay una posibilidad de presentar lesiones bilaterales
en un 35% la cual llega hacer incluso un 50% en pacientes por encima de los 66 aos(10).

Se encuentran teoras de la lesin que incluyen tanto factores extrnsecos como el pinzamiento subacromial y
ms reciente se ha inclinado la balanza por factores intrnsecos como el microtrauma repetitivo el cual pudiese
favorecer la degeneracin tendinosa, adems de la degeneracin per se y la disminucin del flujo sanguneo en
la zona critica del tendn(a 1.5cm de la insercin donde se encuentra una zona hipovascular del tendn) que
pudiesen llevar a el incremento de la degeneracin y la prdida de las resistencia haciendo susceptible al tendn
de presentar lesiones(11).
Se han encontrado mltiples factores de riesgo para presenta enfermedad del manguito rotador:

1. Fumar ya que la nicotina es un gran vasoconstrictor lo que lleva a una disminucin en la entrega de
oxgeno en el tendn en su zona critica que favorece la degeneracin y ruptura del mismo, adems
disminuye la respuesta de cicatrizacin y se ha sugerido un aumento en el tamao de la lesin y
aumento del ndice de ruptura en fumadores, fumadores alrededor de los 31 paquetes ao aumentan el
riesgo para presentar ruptura, incluso las lesiones ms grandes se presentan en este grupo de
pacientes(10).

2. Dislipidemia: se ha encontrado que la hipercolesterolemia en estudios in vitro afecta las propiedades

elsticas del tendn, dentro de estas observaciones se aprecia que los pacientes con lesiones del
manguito rotador presentan niveles sricos elevados de colesterol total en un 64% vs 28% en el grupo
de control.

3. Gentica: parece en algunas observaciones que el primer grado de consanguinidad presenta un riesgo
relativo de lesin del 2.42 y adems se observa entre los grupos de familiares una progresin de la
lesin a 5 aos del diagnstico inicial, adems presentan un mayor riesgo relativo de presentar lesiones
en pacientes menores de 40 aos.

Un alto porcentaje de los pacientes presentan lesiones asintomticas, 51% de estos paciente presentaran
sntomas alrededor de los 2.8 aos siguientes, los pacientes con sntomas recientes presentan un aumento del
tamao de su lesin en un 50% y que solo el 20% permanecen del mismo tamao sin evidencia de cicatrizacin
de la lesin(10). Al parecer una de las razones por las cuales se presentan los sntomas es posiblemente por la
prdida de la cinemtica normal del hombro.

Los pacientes son sintomticos con mayor frecuencia del lado dominante, a pesar de la presencia de la
bilateralidad y el 70% se presentan en pacientes sedentarios (11).

En cuanto a la evaluacin clnica numerosos test se encuentran descritos y permiten evaluar cada musculo de
manera individual:

Test de Gerber: descrito en despegue o lift off que es la capacidad de despegar la mano de la
porcin media lumbar en donde se encuentra ms activo el subescapular, y su otras descripcin
es en la falta de mantener la extremidad despegada en la rotacin interna de la porcin media
lumbar(12).
 Dficit de rotacin externa o lag: de rotacin externa:; nos ayuda a evaluar tanto supraespinoso
como infraespinoso, se sienta al paciente en la mesa de examen se hace flexin del codo a 90 y 20
de abduccin se lleva a rotacin externa mxima si hay un retroceso mayor a 5 se considera
positivo(12).

Test de pinzamiento: presentan mltiples descripciones estos cuentan con una gran sensibilidad
pero una pobre especificidad.

Test de Jobe: o test del supraespinoso se lleva la extremidad a 90 de abduccin en el plano de la

escapula (ngulo de 30) y con los pulgares sealando hacia abajo, es positivo ante debilidad o
dolor, incluso hay descripcin en dficit completo o drope arm que se asocia a una ruptura
completa de este musculo(12;13).

Las imgenes diagnosticas son primordiales para el estudio de esta patologa y todas tienen un grado vital de
importancia, se debe contar con imgenes de radiologa bsica como los son radiografa AP verdadera, axilar y
lateral de escapula, necesarios para valorar el espacio subacromial, el acromial, escape anterosuperior y la
artropata del manguito rotador, mtodos diagnsticos como la ultrasonografia a pesar de tener una buena
sensibilidad y especifidad es operador dependiente, la resonancia magntica que cuenta con una especificidad
y sensibilidad adecuada es el examen ideal diagnstico.

En cuanto al tratamiento cabe decir que a pesar de la historia natural de la enfermedad en la progresin de las
lesiones y su baja capacidad de cicatrizacin, el 60% de los pacientes presentan una disminucin del dolor y
aumento en la funcin con el manejo conservador (10). Se estima que el 49% de las lesiones aumentan de
tamao a los 29 meses y se correlaciona de manera adecuada con la persistencia del dolor. Ya que el riesgo de
progresin es tan alto se elige en pacientes jvenes con rupturas completas de 1 a 1.5 cm realizar tratamiento
quirrgico o en aquellos que exista falla en el manejo conservador, de no ser posible realizar seguimiento con
imgenes cada 1.5 aos para valorar la progresin(10).

Ahora bien, la capacidad de cicatrizacin del tendn a pesar de la reparacin tambin se ve afectada por la edad
del individuo es as como pacientes menores de 65 aos tienen una capacidad de cicatrizacin de un 86% vs los
mayores de 65 aos que solo hacen cicatrizacin en un 43%. Otros factores que afectan este proceso de
reparacin son el tamao de la lesin y la cronicidad de la misma.
Pacientes con lesiones pequeas menores de 1.5cm o parciales su eleccin es el manejo no quirrgico con
evaluacin con imgenes cada 18 meses, existe un segundo grupo de pacientes con lesiones completas menores
de 65 aos debe realizarse manejo quirrgico, pacientes menores de 50 aos con dichas lesiones deben ser
llevados de manera temprana a ciruga.

Los pacientes por encima de los 65 aos con rupturas crnicas y masivas se debe iniciar con manejo no
quirrgico y valoras su progresin artropata del manguito rotador ya que su tratamiento difiere de la
reparacin primaria debido a su pobre potencial de cicatrizacin.

Pacientes con rupturas crnicas llevan a el ascenso de la cabeza humeral y su subsecuente perdida de cartlago
incluso de prdida de la integridad articular dando como resultado el escape anterosuperior del hombro, incluso
la necrosis de la cabeza humeral configurando lo que se conoce como artropata por manguito rotador, en
dichos casos el manejo quirrgico ideal es la aplicacin de una prtesis de hombro.

TENDINITIS CALCIFICADA
Tiene una prevalencia del 2.7% a 7.3% en individuos asintomticos, se encuentran sntomas entre el 35 a 45% de
los pacientes que presentan las calcificaciones. Presenta una etiologa y patognesis no clara que induce la
acumulacin de cristales de calcio en el tendn. Algunas teoras hablan de la acumulacin de cristales de calcio
en zonas de isquemia, donde se produce metaplasia del tendn a fibrocartlago y su consiguiente acumulacin
de calcio. Los cristales consisten en carbonato de calcio e hidroxiapatita(14).

Se encuentra asociada a desordenes de la tiroides y diabetes, 30% de los pacientes son diabticos insulino
dependientes.

El tratamiento no quirrgico es exitoso en un 90% de los casos, los pacientes se benefician de una infiltracin de
esteroides aunque no es clara la forma en que promueven la resorcin de calcio. En cuanto al manejo
quirrgico se le propone en aquellos que se presenta un fallo teraputico es decir 6 meses de sntomas severos
y perdida de la funcin, donde se les realiza remocin de los cristales y sutura de la lesin restantes con
resultados adecuados(14).
REFERENCIAS

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2005/2006-2011/2012. Pediatrics 2014 Jan 13.

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