ENFOQUE DEL PACIENTE CON TRASTORNO

AFECTIVO BIPOLAR

Farid Numa Rodrguez

Mdico y Cirujano Universidad Pontificia Bolivariana
Especialista en Psiquiatra Clnica Universidad Pontificia Bolivariana
Docente interno Universidad Pontificia Bolivariana
Especialista clnico SAMEIN

GENERALIDADES
El presente texto pretende brindar informacin con respecto al abordaje inicial del trastorno afectivo bipolar
(TAB) en atencin primaria, dando herramientas para una aproximacin diagnstica adecuada, ajustada con los
nuevos criterios expuestos en el DSM 5, teniendo en cuenta posibles diagnsticos diferenciales y el inicio de
tratamiento farmacolgico hasta evaluacin del paciente en centros de salud mental.
El TAB (antes llamado enfermedad manaco-depresiva) es considerado como un trastorno mental grave, se
caracteriza por un estado de nimo cambiante que flucta entre dos polos completamente opuestos: la mana,
o fase de exaltacin, euforia y grandiosidad; y la depresin, o fase en la que predominan la tristeza, la inhibicin
y las ideas de muerte. Es una enfermedad crnica y recurrente del estado de nimo, que generalmente limita la
funcionalidad del paciente y en todo caso requiere un abordaje integral farmacolgico y psicosocial.
A partir del esquema inicial de la alternancia cclica entre la mana y la depresin, la presentacin clnica del
trastorno es muy heterognea siendo los casos clsicos (mana eufrica seguida de depresin inhibida y
restitucin ad integrum entre las fases, con buena respuesta al tratamiento y ausencia de comorbilidad) una
minora; lo ms frecuente es encontrarse cuadros complicados, asociados a ansiedad, abuso de sustancias,
formas atpicas, respuestas parciales a la monoterapia y con un deterioro cuanto menos funcional aun en estado
de eutimia.

El trastorno bipolar es una enfermedad de naturaleza biolgica compleja de origen familiar, donde otros
factores fisiolgicos o ambientales contribuyen a desencadenarla: estrs ambiental, falta de sueo, frmacos,
drogas, entre otras.

El factor gentico

Se considera que el trastorno bipolar es de origen familiar, el riesgo de padecer la enfermedad entre los
familiares de primer grado de los pacientes con TAB I es 7 veces superior con respecto a la poblacin general y
el riesgo de padecerlo en un gemelo monocigtico (aquellos que comparten el 100% de los cromosomas con su
hermano) es 60 veces superior a la poblacin general y 3 veces ms frecuente que en los gemelos dicigticos
(solo comparten el 50% de los cromosomas). Sin embargo, la concordancia no es del 100% como debera
suponerse si solo las causas genticas interviniesen en la aparicin del trastorno, lo que sugiere que otros
factores como los ambientales (biolgicos o no) podran interactuar con el riesgo gentico.

Se considera que la causa, como en la mayora de las enfermedades, no se debe a un solo gen y se piensa en
trminos de heterogeneidad gentica: diferentes casos pueden transmitirse por diferentes mecanismos
genticos y a veces, necesitarse para su expresin factores ambientales aadidos e incluso haber casos sin
determinacin gentica alguna.

Estudios bioqumicos

Las alteraciones genticas seran las responsables ltimas de producir una alteracin en el balance de
determinados neurotransmisores implicados en la regulacin del humor como son la noradrenalina, acetilcolina,
serotonina y GABA; sustancias encargadas de transmitir los mensajes de una neurona a otra en los circuitos
nerviosos que controlan el estado de nimo (cerebro lmbico).
Estudios moleculares

Estudios ms recientes han encontrado disfunciones en los llamados segundos mensajeros, molculas que
una vez activados por los neurotransmisores, considerados como primeros mensajeros, a travs de la protena
G, situada en la membrana celular, producen cambios tanto en la membrana como en el ncleo celular,
acomodando el funcionamiento de la neurona a su actividad y cuyo desajuste ocasionara los cambios en el
estado de nimo observados en la enfermedad.

El factor ambiental
Los pacientes bipolares son ms vulnerables al estrs ambiental tanto fsico (falta de sueo, cambios
estacionales, endocrinos (puerperio), exceso de actividad, consumo de estimulantes) como emocional
(conflictos familiares, problemas laborales) y pueden precipitar recadas tanto manacas como depresivas.
Debe tenerse en cuenta que actan como factores desencadenantes pero nunca constituyen la causa de la
enfermedad.

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS BIPOLARES (O TRASTORNOS AFECTIVOS

BIPOLARES)

Segn los episodios de exaltacin sean "manacos" o "hipomanacos" tenemos:

Trastorno afectivo bipolar tipo I, con episodios depresivos y manacos.

Trastorno afectivo bipolar tipo II, con episodios depresivos e hipomanacos.

El trastorno ciclotmico o ciclotimia es una alteracin crnica y con fluctuaciones, con periodos que
comportan sntomas hipomanacos y periodos que comportan sntomas depresivos. Ni unos ni otros
tienen la gravedad ni la cantidad suficiente como para hablar de una fase hipomanaca o de una fase
depresiva. Para muchos autores es una especie de "predisposicin" para otras enfermedades
(depresin, trastorno bipolar), y afecta a un 1% de la poblacin.
En la siguiente grfica se observa las diferentes formas de presentacin del TAB incluidos dentro el concepto de
espectro bipolar por Goodwin y colaboradores, de una manera sencilla pero ilustrativa.

Dentro de los diagnostico diferenciales a tener en cuenta estn:

Episodio maniaco inducido por sustancias: Tratamientos antidepresivos (frmacos o terapia

electroconvulsiva), por drogas de abuso (cocana, anfetaminas), o medicamentos como
corticoesteroides.
Episodio maniaco debido a una condicin mdica general: dentro de las cuales estara el
hiperadrenocorticolismo, hipertiroidismo, esclerosis mltiple, tumores cerebrales, accidente
cerebrovascular sobre todo los que comprometan regin frontal derecha y dienceflicos, epilepsia,
neurolues.
Esquizofrenia: Especialmente la esquizofrenia paranoide por compartir algunos sntomas con el episodio
maniaco, pero es la historia familiar de TAB, las caractersticas de los episodios previos, la presencia de
normalidad entre los episodios y el curso cclico aclaran un poco el diagnostico de TAB.
 Trastorno Esquizo-afectivo: Podra considerarse con un diagnstico intermedio entre esquizofrenia y
TAB, donde la historia clnica previa y familiar, pueden ayudar al diagnstico; pero hay casos dudosos,
donde se mezclan los elementos esquizofrnicos y maniacos, en los cuales este diagnstico sera
apropiado.
Trastornos de personalidad: Donde el trastorno lmite de personalidad (TLP) es el que ms nos puede
confundir, por los cambios marcados en el estado de nimo, pero son sus pobres relaciones
interpersonales, el pobre control de impulsos y con frecuencia la historia de maltrato en la infancia, lo
que lo diferencian de un TAB.

CRITERIOS SEGN DSM 5 PARA MANA, HIPOMANA Y DEPRESIN EN TAB.

Dentro de los cambios ms significativos incluidos en el DSM5 estn considerar el aumento de energa o
actividad como uno de los sntomas en el Criterio A de hipomana y mana, adems cambio la forma de
codificacin del trastorno, suprimiendo el cdigo diagnstico de TAB episodio Mixto y planteando la codificacin
diagnostica para trastorno bipolar I y sus subtipos, as: en episodio hipomanaco presente o episodio manaco
presente, se debe especificar si es: Con caractersticas mixtas, con caractersticas psicticas congruentes con el
estado de nimo o no congruentes con el estado de nimo, con caractersticas catatnicas, con ciclaje rpido,
con ansiedad (de moderada a severa), con gravedad de riesgo de suicidio, con patrn estacional, y en el inicio en
el periparto. Y para el trastorno bipolar I episodio de depresin ms reciente incluir todas las especificaciones
arriba indicadas ms las siguientes: con caractersticas melanclicas o con caractersticas atpicas. Para TAB II se
incluyen los mismos especificadores que para TAB I, ms: En remisin parcial o en remisin total y/o el criterio
de gravedad del episodio actual: en leve, moderado o grave.

Criterios para el episodio de mana

A. Un perodo bien definido de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y
un aumento anormal y persistente de la actividad motora dirigida a un objeto, que dura al menos 1 semana y
est presente la mayor parte del da, casi todos los das(o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin).
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo y aumento de la energa o actividad han persistido tres
(o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) en un grado significativo y
representan un cambio notorio del comportamiento habitual:

1. Autoestima exagerada o grandiosidad

2. Disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente
 descansado tras slo 3 horas de sueo)
3. Ms hablador de lo habitual o presin para mantener la conversacin.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est
acelerado
5. Distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcil hacia estmulos externos banales o
irrelevantes)
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el
trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora
7. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto
potencial para producir consecuencias graves (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a
compras, indiscreciones sexuales o inversiones
econmicas imprudentes)
C. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las
actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de
prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.ej. una droga, un
medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un tratamiento somtico
antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapia
electroconvulsiva) pero persisten en un grado totalmente sindrmico ms all del efecto fisiolgico de ese
tratamiento es prueba suficiente de un episodio maniaco y, en consecuencia, un diagnstico de TAB I.

Criterios para el episodio hipomanaco

A. Un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o
irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o energa durante al menos 4 das consecutivos y
est presente la mayor parte del da, casi todos los das y que es claramente diferente del estado de nimo
habitual.
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo y aumento de la energa o actividad han persistido tres
(o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) en un grado significativo y
representan un cambio notoria del comportamiento habitual.

1. Autoestima exagerada o grandiosidad

2. Disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente
descansado tras slo 3 horas de sueo)
 3. Ms hablador de lo habitual o presin para mantener la conversacin.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est
acelerado
5. Distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcil hacia estmulos externos banales o
irrelevantes)
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el
trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora
7. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto
potencial para producir consecuencias graves (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras,
indiscreciones sexuales o inversiones
econmicas imprudentes)
C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del individuo cuando
est asintomtico.
D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por otras personas.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro importante en el funcionamiento
laboral o social o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos.
F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios hipomaniaco que estn claramente causados por un tratamiento antidepresivo (p. ej., un
medicamento, terapia electroconvulsiva) pero persisten en un grado totalmente sindrmico mas all del efecto
fisiolgico de ese tratamiento es prueba suficiente de un episodio hipomaniaco. Sin embargo se recomienda
precaucin porque uno o dos sntomas (particularmente el aumento de la irritabilidad, nerviosismo, o agitacin
despus del uso de antidepresivos) no se considera suficiente para el diagnstico de un episodio hipomaniaco,
ni indica necesariamente una ditesis bipolar.
Los criterios A-F constituyen un episodio hipomaniaco. Los episodios hipomaniacos son frecuentes en el TAB I
pero no son necesarios para el diagnstico de TAB I.

Criterios para el episodio de depresin

A. Cinco (o ms) de los sntomas siguientes han estado presentes durante el mismo periodo de tiempo de 2
semana y representan un cambio del funcionamiento anterior; al menos uno de los sntomas es (1) estado de
nimo deprimido o (2) perdida de inters o placer.
Nota: No incluir sntomas que se puedan atribuir claramente a una afeccin mdica.
 1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das, indicado por el relato subjetivo o
por observacin de otros.

2. Marcada disminucin del inters o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la mayor
parte del da, casi todos los das.

3. Prdida signicativa de peso sin estar a dieta o aumento de peso (modificacin de mas del 5% del peso
corporal en un mes), o disminucin o aumento del apetito casi todos los das.

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los das.

5. Agitacin o retraso psicomotores casi todos los das, (observable por otro, no solo la impresin subjetiva
del paciente)

6. Fatiga o prdida de energa casi todos los das.

7. Sentimientos de inutilidad, desvalorizacin o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser

delirantes) casi todos los das (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo).

8. Disminucin de la capacidad de pensar o concentrarse, o de tomar decisiones, casi todos los das
(indicada por el relato subjetivo o por observacin de otros).

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor de morir), ideacin suicida recurrente sin plan
especco o un intento de suicidio o un plan especco para llevarlo a cabo.

B. Los sntomas provocan malestar clnicamente signicativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en
otras esferas importantes.

C. Los sntomas no obedecen a los efectos siolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga de
abuso, una medicacin), ni a una enfermedad mdica general (por ejemplo hipotiroidismo).

D. Los sntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la prdida de un ser querido, los sntomas
persisten por ms de 2 meses o se caracterizan por visible deterioro funcional, preocupacin mrbida con
desvalorizacin, ideacin suicida, sntomas psicticos o retraso psicomotor
Especificador: CON CARACTERSTICAS MIXTAS

(Cuando sntomas de polo opuesto estn presentes durante un episodio afectivo)

A. Si se cumplen criterios para episodio manaco o hipomanaco y al menos 3 de los siguientes casi todos los
das durante el episodio

1. Disforia importante o nimo deprimido

2. Disminucin en inters o placer en todas o casi todas las actividades

3. Retardo psicomotor casi todo el da.

4. Fatiga o prdida de energa

5. Sentimientos de inutilidad o culpa inapropiados.

6. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente sin plan, o intento suicida o plan
suicida estructurado

B. Si se cumplen criterios para episodio depresivo mayor y por lo menos 3 de los siguientes sntomas casi
todos los das durante el episodio.

1. Estado de nimo elevado, expansivo

2. Autoestima elevada o grandiosidad

3. Logorreico

4. Fuga de ideas o taquipsiquia

5. Aumento de la actividad dirigida a la meta o energa

6. Mayor participacin o excesiva en actividades que tienen un alto potencial para producir consecuencias
graves

7. Disminucin de la necesidad de dormir

C. Sntomas mixtos son notados por otras personas y representan un cambio en el comportamiento usual

D. Para los que cumplen criterios para ambos episodios (maniaco y depresivo) simultneamente, se debe
rotular como Episodio Maniaco con caractersticas mixtas, debido al marcado deterioro y la gravedad clnica de
la mana.

E. El especificador sntoma mixto puede aplicarse a los episodios depresivos experimentados en el trastorno
depresivo mayor, los trastornos bipolar I, trastorno bipolar II y trastorno bipolar no clasificado

F. Los sntomas mixtos no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga
de abuso, un medicamento u otro tratamiento).

Abordaje teraputico.
Posterior al abordaje diagnstico, y definir tiempo de evolucin, caractersticas de los episodios, sintomatologa
o fase predominante, nos debemos plantear un plan teraputico que podemos dividir en tres fases;
Psicoeducacin, Psicofarmacolgico y Psicosocial, estas dos ltimas las encontraran en texto anexo Gua de
prctica clnica sobre el trastorno bipolar: tratamiento farmacolgico y psicosocial Med Clin (Barc).
2013;141(7):305.e1305.e10, ed. Elsevier.

Psicoeducacin:

Psicoeducar no consiste nicamente en informar a los pacientes bipolares acerca de la enfermedad que
padecen. La psicoeducacin est basada en el modelo mdico biopsicosocial y proporciona al paciente un
acercamiento terico y prctico hacia la comprensin y el afrontamiento de las consecuencias de su
enfermedad; donde los objetivos fundamentales son:

Aumentar conciencia de la enfermedad.

Disminuir estigmatizacin.
Aumentar la adherencia al tratamiento.
Evitar el abuso de sustancias.
Identificar sntomas de recada:
 Fomentar el manejo del estrs.
Aprender a enfrentar las consecuencias psicosociales de las recadas.
Prevenir conductas suicidas.
Mejorar funcionamiento interpersonal.
Manejo de sntomas subsindromicos, residuales y del deterioro.
Mejorar la calidad de vida.

Dentro de los sntomas tempranos de recada hacer nfasis al paciente que en caso de ocurrencia debe
consultar a su mdico primario o a su psiquiatra de ser posible. Los signos tempranos de descompensacin (o
alarma) en trastorno afectivo bipolar son:
1. Problemas al dormir o hipersomnia.
2. Prdida de apetito o hiperfagia.
3. Problemas al tratar de concentrarse o en tomar decisiones.
4. 4. Sentir que todo va lento o sentirse demasiado agitado como para no poder estar tranquilo.
5. Sentirse intil o culpable o tener muy baja la autoestima.
6. Prdida de energa o sentirse cansado todo el tiempo.
7. Pensamientos de suicidio o de muerte.

Tratamiento psicofarmacolgico y psicosocial.

Anexo Gua de prctica clnica sobre el trastorno bipolar: tratamiento farmacolgico y psicosocial Med Clin
(Barc). 2013;141 (7):305.e1305.e10, ed. Elsevier.
LECTURAS RECOMENDADAS.
- Diagnostic and statistical manual of mental disorder, fitth edition, DSM 5, American Psychiatric
Publishing.
- Manic-Depressive Illness, Bipolar disorders and recurrrent depression; Frederick K. Goodwin, Kay
Redfield Jamison; Second edition; Oxford University press.
- Trastorno afectivo bipolar, Jorge Tllez-Vargas, Sergio strejilevich, lvaro Camacho, Asociacin
Colombiana de Psiquiatra Biolgica.
- Depresin Bipolar gua completa; Rif S. El-Mallakh, S. Nassir Ghaemi; Editorial Ars Medica.
- Fundamentos de medicina, Psiquiatra; Quinta edicin, Corporacin para Investigaciones Biolgicas
(CIB).
- Bipolar disorder diagnosis: challenges and future direction; Mary L Phillips, David J Kupfer; The Lancet,
Volume 381, Issue 9878, 11-17 may 2013, pages 1663-1671.