ENFOQUE DEL PACIENTE CON REACCIN

MEDICAMENTOSA
Jos Julin Aristizbal Hernndez
Mdico y Cirujano
Especialista en Toxicologa clnica
Docente interno Universidad Pontificia Bolivariana
Especialista clnico Clnica Universitaria Bolivariana
INTRODUCCION
Cuando se habla de reacciones medicamentosas, pueden incluirse trminos como alergias medicamentosas,
eventos adversos medicamentosos, problemas asociados a la farmacoterapia y efectos secundarios o
colaterales de los medicamentos, entre otros. A pesar de la cantidad de trminos es claro que cualquiera de
ellos siempre se est refiriendo a una situacin indeseable y por lo general involuntaria, que aparece durante
un tratamiento farmacoteraputico a un individuo. Cabe agregar que ninguna de estas situaciones se debe
confundir con lo sucedido en una intoxicacin medicamentosa, puesto que en esta se asume que hay una
sobredosis, mientras que las primeras se dan a las dosis aceptadas de los medicamentos, segn el tipo de
paciente.

DEFINICIONES
Para la OMS, un evento adverso es una situacin mdica temporal, asociada al uso de un producto medicinal,
pero en la que no necesariamente hay una causalidad directa, y desde 1972 afirma que una reaccin
medicamentosa corresponde a una respuesta nociva y no intencional a un medicamento, que aparece a las
dosis normalmente utilizadas en el ser humano para profilaxis, diagnstico, terapia o para la modificacin de
funciones fisiolgicas. En este orden de ideas podemos sacar dos conclusiones: una, que el concepto de evento
adverso abarca situaciones no necesariamente relacionadas en forma directa con la accin del medicamento,
sino con otras instancias como la disponibilidad, la dispensacin, la administracin, la prescripcin o el uso de
medicamentos, y dos, que el concepto de reaccin medicamentosa, s involucra la accin directa del
medicamento en el organismo.

Para Edwards y Aronson (2000), una reaccin medicamentosa es un fenmeno lesivo o displacentero
apreciable, generado por una intervencin con un producto medicinal, que predice un riesgo para futuras
administraciones y que obliga a la prevencin, a tratamientos especficos, a cambios en el esquema
teraputico o al retiro del producto. Adicional a las conclusiones ya mencionadas, resaltaremos las
caractersticas de las reacciones mencionadas por los autores, quienes las califican de lesivas, displacenteras y
apreciables, as mismo es necesario resaltar, adems, el riesgo que implica para futuras administraciones, de
que aparezca algo igual o peor.

Es importante hacer algunas anotaciones con respecto al trmino de alergia medicamentosa, ya que puede ser
incorrectamente interpretado por los pacientes e incluso por el mismo personal de la salud, cuando se le da
esta atribucin a cualquier situacin adversa con un medicamento. Cuando hablamos de alergia, nos estamos
refiriendo bsicamente a un fenmeno inmunolgico, derivado de la hipersensibilidad, en este caso, a un
frmaco. Esto es un fenmeno especfico a una molcula (teniendo en consideracin tambin a las reacciones
cruzadas), que genera un problema de salud que no es explicado por el mecanismo de accin del
medicamento. Situaciones como por ejemplo: nuseas y vmito por tramadol, acatisia por metoclopramida,
hipotensin por propranolol, etc., no deben ser llamadas respectivamente alergia al tramadol, a la
metoclopramida o al propranolol, puesto que no se trata de fenmenos de hipersensibilidad sino de los
efectos colaterales propios de la accin farmacolgica de estos medicamentos. Cuando un individuo es
especialmente sensible a la aparicin de estos fenmenos, puede llamrsele ms bien intolerante a cierto
medicamento, pero no alrgico. Si se comprueba que s hay un fenmeno de hipersensibilidad, como en el
caso de las reacciones anafilcticas, eventualmente s podra hablarse de alergia.

Las hipersensibilidades a medicamentos se pueden analizar a travs de la clasificacin de Gell y Coombs, que
las categoriza segn el componente inmunolgico que las explique, en cuatro clases: clase I, que son las
reacciones inmediatas, dependientes de IgE, como las anafilaxias, el angioedema o la urticaria; las clase II, que
son las reacciones citotxicas dependientes de anticuerpos (IgM o IgG), como la trombocitopenia por
heparinas; las clase III, que son las asociadas con complejos inmunes, como las vasculitis o la enfermedad del
suero, y finalmente las clase IV, que son las reacciones retardadas como los exantemas inducidos por
medicamentos.

Hay que tener en cuenta tambin aquellas reacciones que son inespecficas, con un diferente espectro de
gravedad, y que no son explicadas directamente por la accin de un medicamento ni tampoco por fenmenos
de hipersensibilidad. Tambin a aquellas reacciones que son completamente inesperadas e inexplicadas, que
usualmente son muy graves, y que son llamadas fenmenos idiosincrticos, como la hipertermia maligna, por
halotano y el sndrome neurolpetico maligno, por antipsicticos. Aqu tambin se pueden incluir reacciones
como la fiebre inducida por medicamentos.

TIPOS DE REACCIONES MEDICAMENTOSAS

Segn Rawlins y Thompson, las reacciones medicamentosas se dividen en dos clases, aquellas que son
comunes, asociadas a la dosis del medicamento, predecibles y de baja morbimortalidad (tipo A) y las que son
raras, no asociadas a la dosis del medicamento, inesperadas y de alta morbimortalidad (tipo B). En el ao 2000,
Edwards y Aronson amplan la clasificacin, y le dan denominaciones a las letras, a manera de mnemotecnias.
Las reacciones tipo A (augmented o aumentadas) y las tipo B (bizarre o raras), corresponden a la misma
asignacin previa, y adicionan las reacciones tipo C (chronic o crnicas), que son reacciones asociadas a la dosis
y al tiempo de exposicin al medicamento, las tipo D (delayed o retardadas), que son asociadas al tiempo de
exposicin al medicamento y eventualmente a la dosis (o a la dosis acumulada), las tipo E (end of use o de fin
de uso), que se dan al retiro de un medicamento y las tipo F (failure o fallo teraputico), que pueden estar
asociadas a la dosis y eventualmente, segn los autores, a interacciones medicamentosas.

Como ejemplos podran mencionarse en las reacciones tipo A, todas las situaciones adversas o colaterales que
apareceran con el aumento de la dosis de un medicamento, como por ejemplo, efectos anticolinrgicos por
antidepresivos tricclicos, bradicardia por betabloqueadores, somnolencia por benzodiacepinas, etc. En las
reacciones tipo B, se incluiran todas las reacciones de hipersensibilidad y las reacciones idiosincrticas, como
por ejemplo el sndrome neurolptico maligno por antipsicticos, que corresponde a una reaccin inesperada
no asociada a la dosis. En las reacciones tipo C podra incluirse como ejemplo, la supresin del eje hipotlamo-
hipfisis-suprarrenal, por el uso prolongado de esteroides a dosis altas. En las tipo D, la disquinesia tarda por
antipsicticos, el carcinoma de endometrio por la exposicin intrauterina a dietiletilbestrol o las discrasias
sanguneas por antineoplsicos. Lo curioso de este tipo de reaccin, es que cuando aparece, el paciente no
necesariamente est recibiendo en ese momento el medicamento, pero durante algn tiempo (atrs), lo
recibi. En las tipo E estaran todos los estados de deprivacin a medicamentos (por ejemplo a opioides) y los
fenmenos de rebote (por ejemplo con el retiro de antihipertensivos). Las reacciones tipo F son los fallos
teraputicos inesperados a una terapia.

Aunque casi todos los fenmenos de reacciones medicamentosas usualmente se asocian precisamente a los
medicamentos, no puede olvidarse que otras sustancias tambin pueden generar eventos adversos, no slo
como sustancia directa en determinada reaccin, sino como agentes que potencializan la capacidad txica de
otras molculas a travs de los fenmenos de interacciones medicamentosas. Entre estas otras sustancias
podamos incluir algunas medicinas alternativas, los productos naturistas, los herbales y componentes de la
dieta.

ENFOQUE CLNICO
En el enfoque de un paciente con una sospecha de reacciones medicamentosas, de primera mano es necesario
establecer las relaciones de causalidad entre el fenmeno observado y la posible relacin que tenga con una o
varias terapias medicamentosas. A menos que la causalidad sea muy evidente, es necesario primero descartar
otras causas orgnicas que puedan explicar la situacin, ya que estas suelen tener una relevancia clnica mayor
y por lo general, necesitan una terapia especfica. Adems al valorarse adecuadamente la atribucin de un
problema a un medicamento, evitaremos el retiro de un tratamiento para un paciente, lo que le puede
implicar una reduccin de las alternativas teraputicas o la necesidad de que se le cambien los medicamentos
(incluyendo la necesidad de terapias de segunda lnea) o que se le hagan tratamientos adicionales.

Uno de los componentes ms importantes en la bsqueda de la causalidad, es el de la temporalidad, es decir,

la relacin en el tiempo entre la aparicin del evento y el momento de inicio, de retiro o de duracin de un
tratamiento. Como se vio en la clasificacin de Edwards y Aronson, para algunas reacciones l establecer una
relacin de temporalidad es difcil, como por ejemplo en las reacciones tipo C (crnicas) o en las D
(retardadas). Por eso habra que tener mucha claridad en cuanto a los tiempos adecuados y a las
caractersticas de la reaccin para poder establecer la causalidad. Para las dems reacciones establecer esta
asociacin es un poco ms sencillo, sin embargo hay que tener presente que no todas las reacciones son
inmediatas, puesto que los tiempos de aparicin de las mismas pueden estar sujetas a cuestiones
farmacocinticas o farmacodinmicas. Tanto que hay reacciones que se presentan tiempo despus de haber
iniciado una terapia o incluso, despus de haberla suspendido. En definitiva, para establecer una reaccin de
temporalidad habra que responderse algunas preguntas:
 La reaccin aparece o empeora cuando se alcanzan estados estables de la concentracin del
medicamento o cuando se aumenta la dosis?
La reaccin disminuye o desaparece cuando la dosis es reducida o suspendida?
Si hay una interaccin sospechosa, se ajusta el tiempo de retiro o inicio del otro medicamento (o
sustancia)?
Si hay sospecha de alergia, el paciente ha estado expuesto previamente?
Si hay una alteracin congnita, la exposicin fue en la edad gestacional precisa?
Si hay una reaccin tumoral, el tiempo de latencia si ha sido suficiente?

Otros factores como el patrn y los estudios paraclnicos tambin pueden ayudar a establecer una relacin de
causalidad. En cuanto al patrn, es necesario ir a los vademcums para definir si lo que se observa es lo
caracterstico de una reaccin con ese medicamento, y para constatar qu tipo de reacciones genera el o los
medicamentos que el paciente recibe y cun frecuentes son las mismas, con el fin de establecer la asociacin
ms plausible. Hay que tener presente que medicamentos recientemente introducidos en el mercado, pueden
generar situaciones an no informadas en la literatura, de ah la importancia de notificar a los entes
reguladores este tipo de sospechas.

Los estudios paraclnicos son de utilidad tanto para el diagnstico de un problema medicamentoso, como para
la vigilancia del mismo. Hay que tener en consideracin que las reacciones medicamentosas son eventos
sistmicos, y que pueden afectar rganos diferentes a la piel. Las afecciones por este tipo de fenmenos
pueden generar compromisos a nivel heptico, renal, hematolgico, neurolgico, cardaco o muscular, entre
otros. De aqu que los paraclnicos a solicitar estaran dirigidos al rgano o sistema que usualmente
compromete un medicamento o grupo de medicamentos. Otros paraclnicos de eventual utilidad seran los
niveles sricos de medicamentos y los test de alergias.

Despus de haber hecho un anlisis clnico y paraclnico, finalmente la causalidad puede calificarse como
definida, probable, posible, improbable o descartada. Pueden tenerse tambin otras dos categoras
adicionales: condicionada, cuando se est a la espera de otros estudios o se vigilar en el tiempo, y no
clasificable, cuando no hay informacin suficiente ni para confirmarla ni para descartarla.
El rgano ms frecuentemente comprometido en las reacciones medicamentosas es la piel. No obstante hay
que tener en cuenta que los brotes o los exantemas por medicamentos son ms fciles de diagnosticar, son
ms evidentes y es ms sencillo establecer una relacin de causalidad. En ms del 90% de los casos hay algn
problema de hipersensibilidad asociado, y pueden ir desde eritemas benignos (que aparecen entre el 1 y el 3%
de los casos), hasta formas ms graves, de baja frecuencia (con tasas de menos de un caso por cada 100000
expuestos a medicamentos).

Los exantemas medicamentosos corresponden a la mayora de las reacciones que comprometen la piel, y
pueden comprender lesiones maculares, papulares, urticariformes, purpricos, entre otros, con distribuciones
difusas o localizadas y con lesiones que pueden ser confluentes. Pueden ser inmediatos, cuando hay
fenmenos de hipersensibilidad tipo I o iniciar entre 4 a 14 das despus de iniciado el medicamento o incluso
uno a dos das despus de finalizado. Cuando el paciente ha tenido una reaccin previa a un medicamento, es
factible que al recibirlo nuevamente, vuelva a aparecer la reaccin, y tal vez, con un tiempo de latencia ms
corto. Ejemplos de medicamentos que con frecuencia generan este tipo de reacciones son las
aminopenicilinas, las sulfonamidas, los anticonvulsivantes, el alopurinol y la dipirona, entre otros.

Tambin puede haber reacciones ms graves como la pustulosis exantematosa aguda generalizada (PAEG), el
sndrome DRESS (reaccin medicamentosa con eosinofilia y sntomas sistmicos), el sndrome de Stevens
Johnson (SSJ) y la necrolisis epidrmica txica (NET). Los anticonvulsivantes, las sulfas, los AINEs, las penicilinas
y el alopurinol son medicamentos especialmente inductores de este tipo de reacciones.

Otros rganos y sistemas pueden verse seriamente comprometidos en reacciones medicamentosas, ya sea
como compromisos nicos o como parte de una alteracin ms generalizada. Entre ellos se pueden resaltar el
hgado, que puede ser afectado a diferentes niveles (hepatocelular, canalicular o ambos), por molculas como
el cido valprico, los antimicobacterianos, el alopurinol y la eritromicina, entre otros, y tambin hay que
tener en cuenta diversos productos naturistas y herbales que tambin han demostrado ser hepatotxicos. La
mdula sea tambin es un blanco usual, que se ve comprometida por algunas terapias con consecuencias tan
graves como la agranulocitosis y las aplasias medulares, inducidas por molculas como la dipirona, las sulfas y
la dapsona, entre otros. Tambin pueden verse afectados componentes celulares como los eritrocitos, que se
ven comprometidos en las anemias hemolticas por medicamentos como la dapsona, o en su capacidad de
transportar adecuadamente el oxgeno, como en las metahemoglobinemias inducidas por
nitrovasodilatadores. Tambin se puede ver alterada la funcionalidad de otras clulas como las plaquetas,
inducida por los AINEs, o en su nmero como en las trombocitopenias inducidas por heparinas. As mismo
pueden comprometerse el corazn y los vasos sanguneos, en situaciones como las arritmias inducidas por
medicamentos (supraventriculares o ventriculares, monomrficas y polimrficas) o como los cambios en el
tono vascular por accin directa sobre receptores autonmicos, o por disautonomas, como las inducidas por
los antipsicticos tradicionales. Otros rganos o sistemas comprometidos son el renal en el que se pueden
presentar problemas de nefrotoxicidad directa como aquella inducida por los aminoglucosidos y la anfotercina
B; el muscular, como en las rabdomiolisis por estatinas y el sistema nervioso, a nivel central como la depresin
de conciencia inducida por hipnosedantes y opioides, y a nivel perifrico como la neuropatia por isoniazida.

Despus de haber establecido una relacin de causalidad, se debe definir un manejo segn la gravedad de la
reaccin y segn la necesidad de la terapia que la est induciendo. Cuando son reacciones graves como la
anafilaxia, las hepatitis, las agranulocitosis u otras como PAEG, DRESS, SSJ o NET, sin importar la indicacin del
tratamiento, este debe ser retirado. Si su administracin es vital, entonces hay que reemplazarlo, e iniciar un
manejo de soporte, segn la necesidad. Cuando no se sabe cul es el medicamento que est induciendo la
reaccin, se debe iniciar con el retiro de los menos vitales, pero ms sospechosos, para finalmente retirar
aquellos que sean ms vitales y sospechosos, ofreciendo las alternativas y el soporte que sean necesarios. Hay
que tener en cuenta que algunas situaciones estn asociadas a interacciones (con medicamentos, con herbales
o con alimentos) o a los niveles sricos de los medicamentos. En este caso se debe entonces hacer los ajustes
necesarios, ya sea en las dosis o en los horarios de administracin, y evitar la poli y la automedicacin. Se debe
seguir entonces un estrecho seguimiento, clnico y paraclnico, segn el caso, para ver el comportamiento de la
reaccin con el retiro (o con el ajuste) del sospechoso, para as confirmar relaciones de causalidad y tomar
decisiones en cuanto a la terapia para el paciente. Durante la reaccin tambin puede ofrecrsela al paciente
tratamiento sintomtico, segn la reaccin. La mayora de las veces ste se le ofrece a los pacientes con
reacciones dermatolgicas, principalmente para el control del prurito, que se puede lograr con terapia
antihistamnica (antiH1 y antiH2), esteroides tpicos o sistmicos y sedantes con propiedades antihistamnicas,
como la doxepina.

Para el personal asistencial, tanto desde la enfermera como desde la medicina general y especializada, es
importante adquirir destrezas en cuanto a la identificacin y el manejo de las reacciones medicamentosas ms
frecuentes y ms importantes, as mismo, debe tener la capacidad de identificar situaciones que favorezcan el
desarrollo de problemas asociados a los medicamentos, con el fin de instaurar medidas preventivas a tiempo.
Hoy en da al personal de la salud en general no se responsabiliza de la identificacin y notificacin de los
problemas asociados a la farmacoterapia, puesto que esta labor se ha venido interpretando como
responsabilidad exclusiva del personal del servicio farmacutico (qumicos, regentes y auxiliares de farmacia).
Si bien este personal es eje fundamental en los procesos de anlisis de los eventos adversos medicamentosos,
lo concerniente a la identificacin y a la notificacin de sospechas, debe trascender al resto de los servicios
hospitalarios y ambulatorios.
El reporte de las situaciones adversas con medicamentos se hace a travs de los programas institucionales de
Farmacovigilancia, o a travs de los entes territoriales. En nuestro pas, el INVIMA es el ente encargado de
regular todo este proceso. A travs de su pgina web se pueden reportar los eventos adversos, utilizando un
formato all disponible (el FORAM). Slo la participacin activa de todos los involucrados en el uso de los
medicamentos, hace que se incremente la seguridad de las terapias farmacolgicas. Desafortunadamente,
como ya se haba dicho, en nuestro pas no hay una buena cultura de reporte. Lo triste del asunto es que por la
negligencia en la identificacin y en el reporte de sospechas, se dejan de detectar a tiempo situaciones tan
graves como la falsificacin de medicamentos, o la presencia en el mercado de productos de baja calidad o
contaminados. La idea errnea de que la Farmacovigilancia es slo del servicio farmacutico, es el origen de
las falencias en la cultura del reporte de sospechas de problemas medicamentosos, lo que genera una
subsecuente dificultad para identificar los problemas asociados a los medicamentos.

Es as como podemos afirmar que una tarea del personal de la salud, en lo concerniente a la atencin de
problemas medicamentosos, es reconocerse como eje fundamental del proceso de identificacin y notificacin
de sospechas de los mismos, sin esperar a que se establezca una relacin de causalidad, puesto que esto es
responsabilidad de los programas institucionales y gubernamentales de Farmacovigilancia.
BIBLIOGRAFA

WHO. The Importance of Pharmacovigilance: Safety Monitoring of medicinal products. 2002. Disponible
en: http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/s4893e/s4893e.pdf. Consultado en enero de 2014.
Edwards IR, Aronson JK. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet 2000 Oct
7; 356: 1255-9.
Solensky R. Drug hypersensitivity. Med Clin N Am 2006; 90: 233-60.
Yates AB, deShazo RD. Allergic and nonallergic drug reactions. Southern medical Journal 2003 Nov; 96 (11):
1080-7.
Roujeau JC. Clinical heterogeneity of drug hypersensitivity. Toxicology 2005; 209: 123-9.
Bircher AJ. Symptoms and danger signs in acute drug hypersensitivity. Toxicology 2005; 209: 201-7.
Shepherd GM. Hipersensitivity reactions to drugs: evaluation and management. The Mount Sinai Journal
of Medicine 2003 Mar; 70 (2): 113-25.
Knowles SR, Shear NH. Recognition and management of severe cutaneous drug reactions. Dermatologic
Clinics 2007; 25: 245-53.
Cacoub P, Musette P, Descamps V et al. The DRESS syndrome: a literature review. The American Journal of
Medicine 2011; 124: 588-97.
Lee WM. Drug-induced hepatotoxicity. NEJM 2003; 349: 474-85.
Carey PJ. Drug-induced myelosupression. Drug Safety 2003; 26 (10): 691-706
Taber SS, Mueller BA. Drug-associated renal dysfunction. Critical Care Clinics 2006; 22: 357-74.